aften
Advies
Bij aften kan in eerste instantie worden volstaan met een afwachtend beleid; aften zijn zelflimiterend. De aanpak bij (recidiverende) aften is gericht op symptoombestrijding. Overweeg bij problemen met eten, drinken of veel pijn door aften kortdurende pijnbestrijding met lidocaïne. Overweeg behandeling met lokale corticosteroïden alleen bij ernstige klachten die onvoldoende reageren op lidocaïne.
Behandelplan
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Bespreek afwachtend beleid: de patiënt kan bij milde klachten het spontane herstel zonder interventie afwachten.
- Adviseer uitlokkende factoren, zoals lokale traumata (bijten op wang, beschadiging door tandenborstel), droge mond en diverse geneesmiddelen, zo veel mogelijk te vermijden.
- Overweeg bij recidiverende aften over te stappen op poetsen met tandpasta zonder natriumlaurylsulfaat (SLS, natriumdodecylsulfaat, SDS). Verwijs voor meer uitleg naar Ik heb aften op Thuisarts.nl.
Ga naar de volgende stap bij problemen met eten en drinken of veel pijn door aften.
Toelichting
Bespreek dat er weinig bekend is over de ontstaanswijze van aften en de recidiefkans. Wel zijn er uitlokkende factoren bekend zoals lokale traumata en stress. Aften zijn (voor zover bekend) niet besmettelijk. Aften genezen vrijwel altijd spontaan binnen 10-14 dagen.
Medicatie, zoals fentanyl, sublinguale allergenen en enkele middelen bij kanker, kan aften als bijwerking hebben. Dit komt echter relatief weinig voor (zie tabel 4 van de NHG-behandelrichtlijn Aften 1). Bespreek indien een oorzakelijk verband tussen het gebruik en het ontstaan van (recidiverende) aften aannemelijk is, de noodzaak om de medicatie te continueren en eventuele alternatieven.
Natriumlaurylsulfaat (schuimmiddel in tandpasta) kan het mondslijmvlies gevoeliger maken. Hoewel niet zeker is dat overstappen op poetsen met tandpasta zonder natriumlaurylsulfaat (SLS, natriumdodecylsulfaat, SDS) een positief effect heeft, kan de patiënt het bij recidiverende aften proberen; bijwerkingen zijn niet te verwachten. Tandpasta met de enzymen amyloglucosidase, glucose-oxidase en/of lysozym heeft geen aangetoond effect en wordt daarom niet aanbevolen bij aften.
Het NHG ontraadt (een verwijzing voor) lasertherapie. Lasertherapie leidt mogelijk tot snellere genezing dan placebo, daarvoor is enig bewijs. Over de bijwerkingen bestaat onzekerheid. Daarnaast zijn er twijfels over de haalbaarheid en aanvaardbaarheid van de behandeling.
Het NHG ontraadt de toepassing van lokaal toegepaste kruidenmengsels als zelfzorgmedicatie, vanwege de onzekerheid over het bestaan van zowel positieve effecten als bijwerkingen.
-
Start medicamenteuze behandeling
Overweeg bij problemen met eten, drinken of veel pijn door aften kortdurende pijnbestrijding:
- lidocaïne (gel, aanstipvloeistof)
Stip met een wattenstokje alleen de aften aan, bv. kort voor de maaltijd of voor andere momenten van forse hinder, zoals de nacht.
Lidocaïne werkt binnen enkele seconden tot 5 minuten; het effect houdt ca. 1 uur aan.
Ga naar stap 3 bij ernstige hinder van aften en onvoldoende effect van lidocaïne, of bij contra-indicatie voor lidocaïne.
Let op
Gebruik de aanstipvloeistof niet overmatig en niet als mondspoeling, in verband met het risico op verslikken en bijtwonden.
Het NHG ontraadt het gebruik bij kinderen < 6 maanden; de veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld.
Toelichting
Lidocaïne aanstipvloeistof kan enige (directe) pijnverlichting geven bij problemen met eten en drinken of bij veel pijn door aften.
-
Stap over op een lokaal corticosteroïd
Alleen overwegen bij ernstige hinder van aften en onvoldoende effect van lidocaïne, of bij contra-indicatie voor lidocaïne:
Houd het gebruik zo kort mogelijk, maximaal 14 dagen; stop zodra de aften verdwenen zijn.
Toelichting
Wees terughoudend met lokale corticosteroïden voor de behandeling van aften. Overweeg triamcinolonacetonide (oromucosaal) alleen bij patiënten > 12 jaar met ernstige hinder van de aften en bij wie lidocaïne onvoldoende verlichting geeft, of met een contra-indicatie voor lidocaïne. Lokale corticosteroïden zijn niet geregistreerd voor de behandeling van aften.
Corticosteroïden zouden effectief zijn doordat ze de lokale ontstekingsreactie onderdrukken die geassocieerd wordt met de vorming van aften. Mogelijk verminderen hierdoor de ernst en duur van de aften.
Bespreek met de patiënt de voordelen (mogelijk, maar onzeker effect op de duur van de aften en pijn door de aften) en nadelen (mogelijk optreden van bijwerkingen, vooral bij langdurig gebruik, zoals in geval van frequent recidiverende aften).
Lokale antiseptica, zoals chloorhexidine, worden ontraden ter preventie van aften.
Toelichting
Het NHG ontraadt de toepassing van lokale antiseptica, zoals chloorhexidine (zelfzorgmiddel uitsluitend bij apotheek of drogist verkrijgbaar) ter preventie van aften, gezien de zeer lage kwaliteit van bewijs voor effectiviteit en mogelijke (ernstige) bijwerkingen.
Vitaminen (vitamine B12, multivitaminen) worden ontraden ter preventie van aften.
Toelichting
Het NHG ontraadt de toepassing van vitaminen ter preventie van aften; er zijn geen positieve effecten van multivitaminen beschreven en er is slechts bewijs van zeer lage kwaliteit over mogelijke effecten van vitamine B12. Bijwerkingen, of andere vitaminepreparaten zijn niet onderzocht.
Systemische behandeling met zink wordt ontraden ter preventie van aften.
Toelichting
Het NHG ontraadt systemische behandeling met zink ter preventie van aften, gezien de onzekerheid over zowel effect als bijwerkingen.
Lokaal tetracycline (bv. als mondspoeling) wordt ontraden als behandeling van aften.
Toelichting
Het NHG ontraadt de toepassing van tetracycline mondspoeling gezien de zeer lage kwaliteit van bewijs voor effectiviteit, terwijl er mogelijk wel bijwerkingen zijn. Het mogelijke risico op systemische opname en resistentie is niet in verhouding met het zelflimiterende karakter van de aandoening.
Achtergrond
Definitie
Het klassieke beeld van (recidiverende) aften (stomatitis aphthosa) kenmerkt zich door ronde of ovale oppervlakkige pijnlijke ulcera van de slijmvliezen van de lippen, wangen, mondbodem en (minder vaak) van het tandvlees, het gehemelte of de tong. De laesies, met een grijswitte pseudomembraan en een rode rand, zijn vaak niet groter dan een halve centimeter. De oorzaak en pathogenese van aften zijn onbekend. Lokale traumata (bijten op wang, beschadigende tandenborstel), stress, droge mond en diverse geneesmiddelen zoals fentanyl en bepaalde oncolytica zijn mogelijk uitlokkende factoren. Daarnaast komen aften vaker voor bij diverse auto-immuunziekten waaronder de ziekte van Behçet, systemische lupus erythematodes (SLE) en de ziekte van Crohn. Aften zijn voor zover bekend niet besmettelijk. Het beleid bij grote (> 10 mm) aften, herpetiforme aften (zeer kleine aften, die in groepjes kunnen samensmelten) en eventuele onderliggende ziekten van aften vallen buiten het bestek van deze indicatietekst.
Symptomen
Aften kunnen veel pijn en hinder geven en daardoor problemen met eten, drinken of slapen veroorzaken. Algemene ziekteverschijnselen passen niet binnen het typische beeld van aften.
Behandeldoel
De medicamenteuze behandeling is gericht op symptoombestrijding. Wees bij een atypisch beloop bedacht op de mogelijkheid van een onderliggende ziekte.
Uitgangspunten
Aften kunnen veel pijn en hinder geven. Bovendien recidiveren ze bij sommige patiënten regelmatig. Het beleid in de eerstelijnszorg richt zich op de hinder van aften tijdens een (actuele) episode en de preventie van recidieven met niet-medicamenteuze adviezen.
Veel, nogal uiteenlopende remedies pretenderen werkzaam te zijn. Daarvan is slechts een beperkt aantal onderzocht, waarbij met lage tot zeer lage bewijskracht geen tot marginale effectiviteit gevonden wordt op de mate en duur van pijn, snelheid van genezing en preventie van recidief-episoden van aften.
Bij aften kan in eerste instantie worden volstaan met een afwachtend beleid met niet-medicamenteuze adviezen. Vrijwel altijd genezen aften spontaan binnen 10–14 dagen zonder littekenvorming. Overweeg bij veel pijn lidocaïnegel voor oromucosaal gebruik voor kortdurende pijnverlichting. Wees in het algemeen terughoudend met lokale corticosteroïden; overweeg alleen bij patiënten (≥ 12 jaar) met ernstige hinder van de aften, bij wie lidocaïne niet voldoende verlichting geeft, of bij patiënten met een contra-indicatie voor lidocaïne.
Wees bij atypische kenmerken of als genezing binnen 2 weken uitblijft, bedacht op andere (ulcererende) aandoeningen. Wees bij recidiverende aften met additionele symptomen bedacht op andere of onderliggende aandoeningen, zoals een auto-immuunziekte (bv. SLE, coeliakie, inflammatoire darmziekten of de ziekte van Behçet).
Adviseer de patiënt contact op te nemen voor herbeoordeling bij een aspecifiek beloop van aften (bv. indien aften > 2 weken bestaan en er geen genezing is), aften frequent recidiveren, als de aften veel last geven of samengaan met andere ziekteverschijnselen. Consulteer bij niet-genezende laesies, frequent recidiverende aften met veel hinder of het vermoeden van onderliggende pathologie, afhankelijk van leeftijd een kinderarts, dermatoloog, mond-, kaak- en aangezichtschirurg, internist, reumatoloog of MDL-arts.