dementie

Advies

Een multifactoriële aanpak gericht op de behoeften van de individuele patiënt en mantelzorger staat voorop bij de behandeling van dementie. Het voorschrijven van cholinesteraseremmers of memantine heeft een beperkte plaats en is bij de meeste patiënten niet effectief.

Bij lichte tot matige Alzheimer-dementie kan in de tweedelijnszorg een proefbehandeling met cholinesteraseremmers overwogen worden, volgens het behandelprotocol. Bij patiënten met ernstige Alzheimer-dementie kan in de tweedelijnszorg eventueel een proefbehandeling met memantine overwogen worden.

Bij ‘Lewy body’-dementie of Parkinson-dementie met neuropsychiatrische symptomen heeft, indien medicamenteus behandeld wordt, de cholinesteraseremmer rivastigmine de voorkeur. Overweeg bij onvoldoende effect clozapine.

Probleemgedrag bij dementie vereist een methodische aanpak; consulteer hierbij laagdrempelig een specialist ouderengeneeskunde of een ouderenpsychiater.

In een crisissituatie bij dementie is het soms nodig kortdurend antipsychotica toe te dienen. Bij heftige agitatie, angst of agressie bij dementie heeft kortdurende medicamenteuze behandeling een plaats indien de patiënt ondanks de-escalerende technieken onderzoek of behandeling weigert en hiermee zichzelf of zijn omgeving schade berokkent. In crisissituaties zonder psychotisch gedrag komt een kortwerkende benzodiazepine (lorazepam) in aanmerking. In crisissituaties met psychotisch gedrag heeft haloperidol de voorkeur (niet bij ‘Lewy body’-dementie en de ziekte van Parkinson).

Behandelplan

Alzheimer-dementie (eerstelijnszorg)

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Uitleg en voorlichting aan patiënt en mantelzorger(s).
    • Opstellen van een individueel zorgbehandelplan, voor zowel de patiënt als de mantelzorger samen met alle betrokken zorgverleners.
    • Persoonlijke begeleiding in de vorm van casemanagement, zoals dit regionaal beschikbaar is voor patiënt en mantelzorger.
    • Niet-medicamenteuze interventies die aansluiten bij de behoefte en interesse van de patiënt en mantelzorger.
    • Doe een medicatiebeoordeling, met specifieke aandacht voor middelen die de cognitie verminderen.

    Zie voor de overige aandachtspunten de toelichting

    Bij een crisissituatie bij (Alzheimer-)dementie zie stappenplan Crisissituatie bij Dementie.

    Verwijs naar de tweedelijnszorg bij aanwijzingen voor een bijzondere vorm van dementie (anders dan de ziekte van Alzheimer of vasculaire dementie), zoals frontotemporale dementie, ‘Lewy body’-dementie of parkinsondementie.

    Bij probleemgedrag zie stappenplan Probleemgedrag.

    Verwijs bij complexe of multi-comorbiditeit, bij wilsonbekwaamheid, onvrijwillige zorg naar de specialist ouderengeneeskunde of ouderenpsychiater. Overweeg om deze bij probleemgedrag om advies te vragen.

    Toelichting

    Geef uitleg en voorlichting aan de patiënt en de mantelzorger over de aandoening en de prognose.

    Het individueel zorgplan (IZP) kan helpen om de zorg af te stemmen op de doelen, behoeften en wensen van de patiënt en diens naaste(n), en om inzicht te krijgen in de verschillende betrokken zorgverleners. In het zorgplan staat wie dit coördineert en wanneer er wordt geëvalueerd.

    Interventies bij de patiënt: Niet-medicamenteuze interventies en dagbesteding of –behandeling lijken zinvol als ze aansluiten bij de behoefte en interesse van de patiënt, bijdragen aan dagstructuur en de mantelzorger ontlasten. De effectiviteit van niet-medicamenteuze interventies, zoals ergotherapie aan huis, muziektherapie, sport of beweging, cognitieve training en communicatietraining, is onzeker. In een beperkt aantal onderzoeken werd een kleine klinische verbetering gevonden bij muziektherapie en bij ergotherapie, zoals Ergotherapie bij Dementerende Ouderen en hun Mantelzorgers Aan Huis (EDOMAH) 1. De Verenso-richtlijn geeft bij mensen met dementie en angstig gedrag, muziektherapie in overweging die op het individu is afgestemd 2.

    Interventies bij de mantelzorger: Vraag naar de 'volhoudtijd' om de mate van belasting van de mantelzorger in te schatten. Overweeg bij depressieve klachten of stress: cognitieve gedragstherapie, mindfulness. De effectiviteit van de meeste niet-medicamenteuze interventies voor mantelzorgers van patiënten met dementie is onzeker. Denk bij dergelijke interventies aan respijtzorg, groepsinterventie (lotgenotencontact), communicatietraining, sport/beweging, psycho-educatie 1.

    Overige aandachtspunten:

    • lichamelijke gezondheid; mondzorg, voeding en gewicht;
    • valpreventie (met name bij loopstoornissen);
    • toename van) cognitieve stoornissen;
    • gedrag, beleving en copingstijl;
    • periodieke medicatiebeoordeling;
    • familie en/of sociaal netwerk; belasting van de mantelzorger;
    • signalen van verwaarlozing of mishandeling; planning van de zorg in de toekomst.

    Bij probleemgedrag door een demente patiënt staan probleemanalyse en niet-medicamenteuze interventies voorop. Omdat het lastig kan zijn het type probleemgedrag vast te stellen en de juiste behandeling te beginnen, adviseert de NHG Standaard Dementie hiervoor een specialist ouderengeneeskunde of ouderenpsychiater laagdrempelig te consulteren 1.

De NHG-Standaard Dementie raadt het voorschrijven door huisartsen van cholinesteraseremmers of memantine af.

Toelichting

Tegenover veel kans op bijwerkingen hebben deze middelen geen overtuigend voordeel (gemeten op ADL, gedrag en cognitie), en slechts een mogelijke verbetering op globale indruk (beoordeeld door behandelaar en mantelzorger). Voor een proefbehandeling verwijst men naar een gespecialiseerde arts die ervaring heeft met deze middelen, of schrijft men deze in overleg met een gespecialiseerde arts voor.

Alzheimer-dementie (tweedelijnszorg)

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Uitleg en voorlichting;
    • Opstellen van een individueel zorgbehandelplan, met veel aandacht voor multifactoriële interventies voor zowel de patiënt als de mantelzorger samen met alle betrokken zorgverleners;
    • Psychosociale interventies voor patiënt en mantelzorger;
    • Niet-medicamenteuze interventies (zoals aanpassing van dagbesteding) bij probleemgedrag of neuropsychiatrische symptomen;
    • Doe een medicatiebeoordeling, met specifieke aandacht voor middelen die de cognitie verminderen.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van het niet-medicamenteuze beleid.

    Toelichting

    Geef uitleg en voorlichting aan de patiënt en de mantelzorger over de aandoening en de prognose. Stel een zorgplan op dat zoveel mogelijk is afgestemd op de behoeften van de patiënt en diens naaste(n), en evalueer dit regelmatig. Neem in het zorgplan de behoefte aan een zorgcoördinator of casemanager op.

    Psychosociale interventies bij de patiënt: Multicomponente psychosociale interventies, afgestemd op de behoefte van de patiënt, kunnen zorgen voor uitstel van opname in een verpleegtehuis. Daarnaast hebben de interventies een positief effect op de cognitie en het gedrag. Interventies dienen op de zorgbehoefte van de patiënt afgestemd te worden. Daarnaast lijkt lichamelijke beweging effectief in het verbeteren van de cognitie, lichamelijke conditie en de stemming van de patiënt.

    Psychosociale interventies bij de mantelzorger: Uit onderzoek blijkt dat voorlichting, cognitieve gedragstherapie, casemanagement, ondersteuning en respijtzorg, de depressieve gevoelens van de mantelzorger kunnen verminderen en de mantelzorger helpen de patiënt te begeleiden.

  2. Overweeg cholinesteraseremmer of memantine

  3. cholinesteraseremmer

    Bespreek en overweeg symptomatische behandeling bij lichte tot matige Alzheimer-dementie (MMSE 10-26) met één van de volgende middelen:

    Gebruik bij voorkeur rivastigmine in pleistervorm of galantamine in vertraagde afgifte 3.

    Bouw de behandeling zorgvuldig op en evalueer op effecten en bijwerkingen. Volg het behandelprotocol uit de richtlijn van de Vereniging voor klinische geriatrie (zie Toelichting).

    Let op

    Bij ernstig hartfalen, ‘sick sinus syndrome’, sinoatriaal en atrioventriculair blok, en syncope ten gevolge van ritmeproblemen in de voorgeschiedenis (tenzij hier al een pacemaker voor is gegeven) is een cholinesteraseremmer gecontra-indiceerd vanwege het risico op syncope en ritme- of geleidingsstoornissen.

    Toelichting

    Bespreek vóór de start van een behandeling mogelijke bijwerkingen met de patiënt. Indien bijwerkingen optreden opnieuw een afweging maken over de voor- en nadelen.

    De positieve effecten zijn gering en betreffen cognitief functioneren en algemeen dagelijks functioneren. Er zijn geen lange termijn studies; het is onduidelijk hoelang een eventueel effect aan zou kunnen houden. De geringe effecten op cognitie berusten op afvlakken van cognitieve achteruitgang en niet op verbetering. Het gevonden verschil ten opzichte van placebo lijkt bij ernstig aangedane patiënten klinisch niet relevant. Er is geen effect op neuropsychiatrische symptomen bij Alzheimerpatiënten aangetoond. De therapie dient periodiek geëvalueerd te worden volgens het behandelprotocol uit de richtlijn van de Vereniging voor klinische geriatrie, met als stopcriteria:

    • ernstige of hinderlijke bijwerkingen (frequent gastro-intestinale problemen na orale toediening en huidreacties na dermale toediening);
    • het niet bereiken van de minimale effectieve dosering;
    • een sterke verslechtering binnen enkele maanden van cognitie of algemene dagelijkse verrichtingen (ADL);
    • onvoldoende therapietrouw;
    • een slechte klinische conditie van de patiënt.

    De NHG-Standaard raadt het voorschrijven door huisartsen van cholinesteraseremmers of memantine af. Tegenover veel kans op bijwerkingen hebben deze middelen geen overtuigend voordeel (gemeten op ADL, gedrag en cognitie), en slechts een mogelijke verbetering op globale klinische indruk (beoordeeld door behandelaar en mantelzorger). Voor een proefbehandeling verwijst men naar een gespecialiseerde arts die ervaring heeft met deze middelen, of schrijft men deze in overleg met een gespecialiseerde arts voor 1.

    Er is geen bewijs dat cholinesteraseremmers een positief effect hebben bij patiënten met ernstige Alzheimer (MMSE-score <10), vasculaire dementie of fronto-temporale dementie. Behandeling met cholinesteraseremmers bij deze patiëntengroepen wordt dan ook afgeraden 3.

    Er is onvoldoende onderzoek beschikbaar waarin de cholinesteraseremmers onderling vergeleken worden. Daarom is het uitspreken van een voorkeur voor één van de cholinesteraseremmers op basis van effectiviteit, niet mogelijk. . Er is geen verschil in effectiviteit tussen tussen rivastigmine in pleister- of capsulevorm. Het bijwerkingenprofiel lijkt gunstiger voor de pleistervorm, met name ten aanzien van gastro-intestinale bijwerkingen 4..

  4. memantine

    Overweeg behandeling bij matig-ernstige tot ernstige dementie bij de ziekte van Alzheimer, waarbij het doelsymptoom de functionele status is met:

    Gebruik geen memantine bij lichte tot matige dementie bij de ziekte van Alzheimer.

    Volg het behandelprotocol uit de richtlijn van de Vereniging voor klinische geriatrie (zie Toelichting).

    Toelichting

    Memantine geeft kleine positieve effecten gemeten op de globale klinische indruk en functionele achteruitgang. De klinische relevantie is echter beperkt. Voor een effect op neuropsychiatrische symptomen bij dementie is weinig bewijs.

    De therapie dient periodiek geëvalueerd te worden volgens het behandelprotocol uit de richtlijn van de Vereniging voor klinische geriatrie, met als stopcriteria:

    • ernstige of hinderlijke bijwerkingen;
    • het niet bereiken van de minimale effectieve dosering;
    • een sterke verslechtering binnen enkele maanden van cognitie en/of algemene dagelijkse verrichtingen (ADL);
    • onvoldoende therapietrouw;
    • een slechte klinische conditie van de patiënt.

    De NHG-Standaard Dementie raadt het voorschrijven door huisartsen van cholinesteraseremmers of memantine af. Tegenover veel kans op bijwerkingen hebben deze middelen geen overtuigend voordeel (gemeten op ADL, gedrag en cognitie), en slechts een mogelijke verbetering op globale indruk (beoordeeld door behandelaar en mantelzorger). Voor een proefbehandeling verwijst men naar een gespecialiseerde arts die ervaring heeft met deze middelen, of schrijft men deze in overleg met een gespecialiseerde arts voor. Memantine heeft een gering positief effect bij een deel van de patiënten met ernstige Alzheimer (MMSE-score: 3–10). Het positieve effect werd niet gezien op de cognitie maar wel op de globale klinische indruk en algemene dagelijkse verrichtingen. De klinische relevantie van het effect is onduidelijk. Er is twijfel over het nut van de behandeling bij patiënten met ernstige Alzheimer 3.

    Bij patiënten met matige Alzheimer (MMSE-score: 10–20) heeft memantine een gering positief effect op het cognitief functioneren, dit effect is echter kleiner dan het effect van de cholinesteraseremmers waardoor memantine voor deze groep niet aangeraden wordt 3. .

'Lewy body'-dementie en Parkinson-dementie (tweedelijnszorg)

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Uitleg en voorlichting;
    • Opstellen van een individueel zorgbehandelplan, met veel aandacht voor multifactoriële interventies voor zowel de patiënt als de mantelzorger samen met alle betrokken zorgverleners;
    • Psychosociale interventies voor patiënt en mantelzorger;
    • Niet-medicamenteuze interventies (zoals aanpassing van dagbesteding) bij probleemgedrag of neuropsychiatrische symptomen;
    • Doe een medicatiebeoordeling, met specifieke aandacht voor middelen die de cognitie verminderen.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van het niet-medicamenteuze beleid.

    Toelichting

    Geef uitleg en voorlichting aan de patiënt en de mantelzorger over de aandoening en de prognose. Stel een zorgplan op dat zoveel mogelijk is afgestemd op de behoeften van de patiënt en diens naaste(n), en evalueer dit regelmatig. Neem in het zorgplan de behoefte aan een zorgcoördinator of casemanager op.

    Psychosociale interventies bij de patiënt: Multicomponente psychosociale interventies, afgestemd op de behoefte van de patiënt, kunnen zorgen voor uitstel van opname in een verpleegtehuis. Daarnaast hebben de interventies een positief effect op de cognitie en het gedrag. Interventies dienen op de zorgbehoefte van de patiënt afgestemd te worden. Daarnaast lijkt lichamelijke beweging effectief in het verbeteren van de cognitie, lichamelijke conditie en de stemming van de patiënt.

    Psychosociale interventies bij de mantelzorger: Uit onderzoek blijkt dat voorlichting, cognitieve gedragstherapie, casemanagement, ondersteuning en respijtzorg, de depressieve gevoelens van de mantelzorger kunnen verminderen en de mantelzorg helpen de patiënt te begeleiden.

  2. Start rivastigmine

    Bespreek en overweeg voor de symptomatische behandeling van dementie bij 'Lewy body'-dementie (DLB) of Parkinson-dementie (PDD) :

    Gebruik bij voorkeur rivastigmine in pleistervorm.

    Bouw de behandeling zorgvuldig op en evalueer op effecten en bijwerkingen.

    ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Let op

    Bij ernstig hartfalen, ‘sick sinus syndrome’, sinoatriaal en atrioventriculair blok, en syncope ten gevolge van ritmeproblemen in de voorgeschiedenis (tenzij hier al een pacemaker voor is gegeven) is een cholinesteraseremmer gecontra-indiceerd vanwege het risico op syncope en ritme- of geleidingsstoornissen.

    Toelichting

    Bespreek vóór de start van een behandeling mogelijke bijwerkingen met de patiënt. Indien bijwerkingen optreden, maak opnieuw een afweging over de voor- en nadelen van de behandeling.

    Het is aannemelijk dat rivastigmine (en mogelijk ook de andere cholinesteraseremmers) een beperkt effect heeft bij patiënten met PDD op globaal functioneren, cognitie van, gedragsproblemen en de ADL. De effecten op DLB zijn minder duidelijk. Bij patiënten met 'Lewy body'-dementie is er bewijs dat rivastigmine een gunstig effect heeft op neuropsychiatrische symptomen.

    Bij neuropsychiatrische symptomen bij patiënten met ‘Lewy body’-dementie of Parkinson-dementie is het gebruik van antipsychotica gecontra-indiceerd vanwege het verergeren van de motorische parkinsonklachten en de toename van slaperigheid. De richtlijn van de Vereniging voor klinische geriatrie adviseert offlabel te behandelen met een cholinesteraseremmer 3, bij voorkeur met rivastigmine in pleistervorm of galantamine in vertraagde afgifte.

    Wetenschappelijk is onvoldoende aangetoond hoe psychotische symptomen bij patiënten met ‘Lewy body’-dementie of Parkinson-dementie behandeld moeten worden 3. Zie voor meer informatie over de behandeling van neuropsychiatrische symptomen de richtlijn van Verenso ‘Probleemgedrag’ 2.

  3. Overweeg clozapine

    Bij ‘Lewy body'-dementie of Parkinson-dementie met neuropsychiatrische symptomen en onvoldoende effect van rivastigmine:

    Let op

    Regelmatige bloedcontroles zijn bij gebruik van clozapine nodig om het eventuele optreden van agranulocytose te detecteren 2. Zie voor meer informatie Richtlijn voor gebruik van Clozapine.

    Toelichting

    Bij neuropsychiatrische symptomen bij patiënten met ‘Lewy body’-dementie of Parkinson-dementie is het gebruik van antipsychotica gecontra-indiceerd vanwege het verergeren van de motorische parkinsonklachten en de toename van slaperigheid. , Als de psychotische symptomen ernstig zijn en niet reageren op rivastigmine kan overwogen worden offlabel te behandelen met clozapine 3.

    De keuze voor clozapine is gebaseerd op het sterkere wetenschappelijke bewijs voor clozapine voor vermindering van psychose bij de ziekte van Parkinson, vergeleken met andere antipsychotica 3.

    Zie voor meer informatie over de behandeling van neuropsychiatrische symptomen de richtlijn Probleemgedrag bij mensen met dementie van Verenso 2.

Voor memantine is geen effect gevonden bij patiënten met vasculaire dementie, frontotemporale dementie, 'Lewy body'-dementie en Parkinson-dementie. Gebruik bij deze vormen van dementie wordt dan ook afgeraden.

Probleemgedrag bij dementie (eerstelijnszorg)

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Stel op basis van de probleemanalyse en het behandeldoel een individueel zorgplan (IZP) vast of pas een bestaand zorgplan aan;
    • Spreek af wie verantwoordelijk is voor welk onderdeel van de behandeling;
    • Spreek af wanneer en op welke wijze de behandeling wordt geëvalueerd;
    • Doe een medicatiebeoordeling, met specifieke aandacht voor middelen die de cognitie verminderen.

    Ga naar stap 2 bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus behandelen.

    Toelichting

    Onder probleemgedrag wordt in de NHG-Standaard geen specifieke medicatie genoemd maar een methodische aanpak in zes fasen beschreven (onder verwijzing naar de richtlijn Probleemgedrag bij mensen met dementie 2 van Verenso):

    • Fase 1: stel het soort gedrag vast en of er sprake is van lijdensdruk of gevaar;
    • Fase 2: onderzoek;
    • Fase 3: stel met de omgeving en verzorging van de patiënt een probleemdefinitie op en maak een prioritering;
    • Fase 4: stel gezamenlijk een realistisch behandeldoel vast;
    • Fase 5: Behandel eerst niet-medicamenteus;
    • Fase 6: Evalueer: bij een gunstig effect of de behandeling moet doorgaan en wat nodig is om terugval te voorkomen. Bij een ongunstig effect ga terug naar een eerdere fase.

  2. Overweeg medicamenteuze behandeling/interventie

    Schrijf medicatie bij voorkeur voor in overleg met een specialist ouderengeneeskunde of ouderenpsychiater 1. Zie voor meer informatie de richtlijn Probleemgedrag bij mensen met dementie van Verenso 2.

    Overweeg een medicamenteuze interventie alleen te doen als de lijdensdruk of het gevaar onvoldoende verminderen met niet-medicamenteuze interventies 1, zie stappenplan Crisissituatie bij dementie.

Crisissituatie bij dementie

Het volgende stappenplan is van toepassing bij crisissituaties met heftige agitatie, angst of agressie.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Onderzoek of er sprake is van een delier.
    • Benader de patiënt de-escalerend:
      • blijf vriendelijk en rustig;
      • neem dezelfde positie aan als de patiënt (staand of zittend);
      • vermijd grote bewegingen of stemverheffing;
      • behoud voldoende afstand.
    • Doe een medicatiebeoordeling, met specifieke aandacht voor middelen die de cognitie verminderen.

    Ga naar stap 2 bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus behandelen.

    Toelichting

    Agitatie kan bij ouderen een symptoom zijn van een cognitieve stoornis (bv. dementie), maar ook van een delier. Een delier kan onder meer optreden bij het gebruik van tricyclische antidepressiva, anti-parkinsonmiddelen, anti-emetica of geneesmiddelen met anticholinerge activiteit. Ook kunnen infecties (pneumonie, urineweginfectie, sepsis, meningitis), metabole oorzaken (hypoglykemie), acuut trauma (schedelletsel) en intracerebrale aandoeningen (CVA, subarachnoïdale bloeding) er een oorzaak van zijn 4.

  2. Start medicamenteuze behandeling

    Maak bij crisissituaties bij (Alzheimer-)dementie onderscheid tussen situaties met en zonder psychotisch gedrag:

  3. Acute agressie of ernstige agitatie zónder psychotisch gedrag

    • lorazepam oraal (voorkeur) of
    • midazolam i.m. of nasaal (als orale toediening niet mogelijk is).

    Let op

    Bij parenteraal gebruik van benzodiazepinen is ademhalingsdepressie een belangrijke bijwerking. Daarom is het raadzaam na toediening de ademhaling, (indien mogelijk) saturatie, bloeddruk en pols te controleren 4.

    Toelichting

    Bij heftige agitatie, angst of agressie bij dementie heeft medicamenteuze behandeling een plaats indien de patiënt ondanks de-escalerende technieken onderzoek of behandeling weigert en hiermee zichzelf of zijn omgeving schade berokkent. In crisissituaties zonder psychotisch gedrag komt een kortwerkend benzodiazepine (lorazepam) in aanmerking 1.

    Het NHG adviseert bij alle oorzaken van agitatie, inclusief delier, de patiënt in eerste instantie met een oraal benzodiazepine te behandelen. Voor de huisarts is de parenterale toedieningsvorm minder toepasbaar, omdat de injectievloeistof gekoeld bewaard moet worden en regelmatig slecht verkrijgbaar is. Bij opslag buiten de koelkast is de werkzaamheid bij een temperatuur < 25 °C slechts gedurende 60 dagen gegarandeerd 4.

    Midazolam werkt snel, is lang houdbaar, intramusculair toe te dienen en heeft een beperkte werkingsduur. Omdat midazolam een brede indicatie heeft en huisartsen over het algemeen veel ervaring hebben met dit middel, is midazolam intramusculair, intraveneus of eventueel nasaal of oromucosaal het middel van keuze indien een snelle werking (sneller dan oraal) vereist is. Het heeft een kortere halfwaardetijd dan lorazepam, dus moet mogelijk vaker toegediend worden 4.

    Zie ook de achtergrond van bv. de indiatietekst Delier zonder Parkinson of 'Lewy-body'-dementie.

  4. Acute agressie of ernstige agitatie mét psychotisch gedrag

    Waarschuwing: Haloperidol is gecontra-indiceerd bij ‘Lewy body’-dementie, Parkinson-dementie en frontotemporale dementie vanwege de kans op extrapiramidale verschijnselen en een verlengd QT-interval 1 4. Zie voor behandeling het stappenplan ‘Lewy body’-dementie en Parkinson-dementie.

    Behandel alleen met psychofarmaca in acute situaties, als niet-medicamenteuze interventies (nog) niet voldoende effectief zijn. Schakel zo nodig de crisisdienst in of overleg met een specialist ouderengeneeskunde of ouderenpsychiater 1.

    Doseer zo laag en kortdurend als mogelijk. Hanteer een maximale behandelduur van drie maanden 4.

    Let op

    Gebruik van antipsychotica geeft kans op extrapiramidale symptomen, sufheid en de neiging om te vallen neem toe.

    In onderzoek is iets meer sterftekans en een groter risico van CVA bij patiënten met dementie gevonden tijdens het gebruik van (klassieke) antipsychotica.

    Toelichting

    Bij heftige agitatie, angst of agressie bij dementie heeft medicamenteuze behandeling een plaats indien de patiënt ondanks de-escalerende technieken onderzoek of behandeling weigert en hiermee zichzelf of zijn omgeving schade berokkent. In crisissituaties mét psychotisch gedrag heeft haloperidol de voorkeur (niet bij ‘Lewy body’-dementie en de ziekte van Parkinson) 1. Haloperidol heeft van de antipsychotica relatief de minste anticholinerge effecten.

    Soms zijn psychofarmaca nodig zonder dat de patiënt toestemming kan of wil geven 1. Dat kan het geval zijn:

    • indien de veiligheid van de patiënt en/of anderen in het geding is;
    • bij ernstige lijdensdruk;
    • bij afweer tegen zorg met gevaar voor de patiënt of anderen 1.

    De keuze voor een middel van voorkeur bij acute psychose of agitatie is door gebrek aan wetenschappelijk onderzoek in de eerstelijnszorg moeilijk te onderbouwen 4. Het NHG adviseert bij alle oorzaken van agitatie in eerste instantie oraal lorazepam; als orale toediening niet mogelijk is, midazolam (offlabel) intramusculair of nasaal 4. Haloperidol wordt aangeraden bij agressie of ernstige agitatie met psychotisch gedrag bij dementie 1.

    De richtlijn van de vereniging voor klinische geriatrie noemt haloperidol en risperidon als middelen van eerste keus bij agressie bij dementie, en risperidon als middel van eerste keus bij psychose bij dementie 3.

    De Verenso-richtlijn Probleemgedrag bij mensen met dementie 2 noemt haloperidol als eerstekeus medicatie bij (ernstig) psychotisch gedrag bij mensen met dementie, en risperidon als alternatief bij een contra-indicatie voor haloperidol, zoals extrapiramidale stoornissen 2. De achtergrond is dat er aanwijzingen zijn voor een klein positief effect van haloperidol op psychotisch gedrag bij mensen met dementie. Volgens de Verenso-analyse hebben atypische antipsychotica als risperidon, geen klinisch relevant effect op psychotisch gedrag bij mensen met dementie. Van alle psychofarmaca hebben klassieke antipsychotica (haloperidol) een klein effect op geagiteerd gedrag (incl. agressie) en risperidon op (alleen) agressie bij mensen met dementie 2.

    Ephor raadt echter haloperidol af bij kwetsbare ouderen vanwege hogere mortaliteit dan placebo. Volgens Ephor is haloperidol geen voorkeursmiddel voor de behandeling van agitatie bij dementie wegens onvoldoende bewijs voor effectiviteit bij ouderen en de hoogste mortaliteit van de antipsychotica. Ook voor de behandeling van psychose bij dementie vindt Ephor haloperidol geen voorkeursmiddel, wegens ontbreken van een significant effect ten opzichte van placebo 5. Ephor geeft als antipsychoticum de voorkeur aan risperidon wegens bewijs voor effectiviteit en minder extrapiramidale en bijwerkingen dan de typische antipsychotica 5.

    Risperidon is als enige antipsychoticum geregistreerd voor de kortdurende behandeling (< 6 weken) van aanhoudende agressie bij patiënten met matige tot ernstige ziekte van Alzheimer.

  5. Start probleemanalyse van het probleemgedrag

    Start een probleemanalyse van het acute probleemgedrag zodra de situatie dit toelaat, beoordeel daarbij ook de mogelijkheid van niet-medicamenteuze interventies 1.

Het gebruik van clorazepinezuur bij acute of ernstige agitatie zónder psychotisch gedrag wordt afgeraden 4.

Achtergrond

Definitie

Dementie is een verzamelnaam voor meerdere degeneratieve ziektebeelden welke worden gekenmerkt door een combinatie van stoornissen in voornamelijk cognitie, stemming en/of gedrag. De meest voorkomende oorzaken van dementie zijn de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie. Daarnaast komen ‘Lewy body’-dementie, Parkinson-dementie en frontotemporale dementie regelmatig voor. Wanneer dementie optreedt op vroege leeftijd, is meestal sprake van één soort dementie. Bij oudere patiënten is vaker sprake van een mengvorm van bovengenoemde ziektebeelden.

Probleemgedrag bij dementie is alle gedrag dat gepaard gaat met lijdensdruk of gevaar voor de patiënt zelf, of voor mensen in zijn of haar omgeving. Probleemgedrag wordt ingedeeld in vijf hoofdvormen: psychotisch, depressief, angstig, geagiteerd (incl. agressie en nachtelijke onrust) en apathisch gedrag.

Symptomen

Vaak worden de eerste tekenen van dementie niet door de patiënt zelf opgemerkt, maar is het de partner of mantelzorger die veranderingen opmerkt in cognitie of gedrag. Geheugenstoornissen staan vaak op de voorgrond, maar ook afasie, apathie, agnosie, apraxie, loopstoornissen en gewichtsverlies kunnen de eerste tekenen zijn van dementie. Ook neuropsychiatrische symptomen en probleemgedrag (zoals agressie, verminderde empathie, hulp afwijzen, omkering dag-nachtritme, overmatig oninvoelbaar huilen of lachen, ontremming met eten, seksuele ontremming, lichamelijke onrust, zwerfgedrag, verzamelwoede, neiging dingen te verstoppen en decorumverlies) komen regelmatig voor bij patiënten met dementie. Bij patiënten jonger dan 65 jaar zijn de eerste tekenen meestal verandering in gedrag, persoonlijkheid en functioneren. Er worden vijf frequent voorkomende vormen van dementie beschreven:

Alzheimer

De ziekte van Alzheimer kenmerkt zich door een langzame achteruitgang over een periode van maanden tot jaren. In het begin van de ziekte van Alzheimer komen vooral affectieve stoornissen voor, terwijl psychose, agitatie en agressie later in het beloop op de voorgrond staan. Vrijwel alle patiënten met de ziekte van Alzheimer zullen gedurende het ziektebeloop te maken krijgen met probleemgedrag, zoals apathie of dwalen. Probleemgedrag vormt een grote belasting voor de mantelzorger en is een sterke voorspeller voor opname in een verpleeghuis.

Vasculaire dementie

Bij vasculaire dementie is sprake van een schoksgewijze verslechtering met soms focale neurologische verschijnselen, vaak als uiting van (veelal kleine) herseninfarcten. Er kan korte of langere tijd sprake zijn van gelijk blijven of zelfs verbeteren van de cognitieve functies.

'Lewy body'-dementie

'Lewy body'-dementie uit zich vaak in fluctuaties in de cognitie, aandacht en alertheid. De patiënt heeft last van hallucinaties en kan tekenen vertonen van parkinsonisme.

Parkinson-dementie

Parkinson-dementie wordt, net als 'Lewy body'-dementie, gekenmerkt door verschijnselen van parkinsonisme, het optreden van hallucinaties en de aanwezigheid van Lewy-lichaampjes in de hersenen. Bij Parkinson-dementie verergeren de symptomen echter geleidelijk, terwijl deze bij 'Lewy body'-dementie vaak sterk blijven fluctueren.

Frontotemporale dementie

Bij frontotemporale dementie blijven de cognitieve functies betrekkelijk lang behouden. Er is sprake van een klinisch relevante achteruitgang in functioneren, stoornissen in de regulatie van gedrag (ontremd gedrag, verlies van sympathie of empathie, herhalend gedrag), emotionele vlakheid en een gebrek aan ziekte-inzicht. Daarnaast kunnen rigiditeit, akinesie en tremor voorkomen bij deze vorm van dementie.

Behandeldoel

Na de diagnose dementie is de behandeling erop gericht de patiënt, en zijn naasten, een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven te bieden in een voor de patiënt vertrouwde omgeving.

Uitgangspunten

Het gebruik van bepaalde geneesmiddelen zoals anticholinergica en psychofarmaca kan cognitieve symptomen veroorzaken. De uitslag van de Mini Mental State Examination (MMSE) is indicatief voor de ernst van de dementie. Bij een MMSE-score van 24 (uit 30) of lager moet gedacht worden aan dementie. Waar een lage score indicatief is voor dementie, sluit een hoge score dementie niet uit. Vooral patiënten met een hoog opleidingsniveau of de ziekte van Parkinson kunnen ondanks hoge scores op de MMSE toch aan dementie lijden. Hoe lager de MMSE-score hoe ernstiger de dementie, waarbij de ernst in drie categorieën wordt ingedeeld:

  • ernstig (≤ 9 punten),
  • matig (10-20 punten),
  • licht (21-26 punten).

Alzheimer-dementie en vasculaire dementie beginnen meestal na het 65e levensjaar en kunnen gediagnosticeerd worden door de huisarts. Het onderscheid is soms lastig te bepalen. Dit heeft echter geen verdere consequenties voor het beleid. Bij dementie vóór het 65e levensjaar of bij een vermoeden van Parkinson-dementie, ‘Lewy body’-dementie of frontotemporale dementie dient verwezen te worden voor nadere diagnostiek. Bij vasculaire dementie verdient het aanbeveling cardiovasculaire risicofactoren te behandelen volgens de geldende richtlijnen, waarbij de levensverwachting van de patiënt wordt meegewogen.

Voor dementie bestaat geen curatieve behandeling. Het beleid is erop gericht de patiënt zo lang mogelijk in de vertrouwde omgeving te laten verblijven. De zorgbehoefte wordt vastgelegd in een behandelplan, waarbij de mantelzorger en overige zorgverleners nauw betrokken zijn 1. Voor medicamenteuze behandeling dient te worden verwezen naar een gespecialiseerde arts met ervaring op dit gebied.

Bij probleemgedrag bij dementie is een methodische aanpak in zes fasen aangewezen, waarin o.a. het soort gedrag wordt vastgesteld: psychotisch, depressief, angstig, geagiteerd (incl. agressie en nachtelijke onrust) en apathisch gedrag. Het uitgangspunt is een niet-medicamenteuze behandeling.

Geneesmiddelen

antipsychotica, atypische Toon kosten

antipsychotica, klassieke Toon kosten

benzodiazepine-agonisten Toon kosten

cholinesteraseremmers, centraal werkend Toon kosten

NMDA-antagonisten Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NHG-Standaard Dementie, 2020. Via richtlijnen.nhg.org.
  2. 2 Verenso. Probleemgedrag bij mensen met dementie, 2018. Via verenso.nl.
  3. 3 NVKG. Richtlijn Dementie, 2023. Via richtlijnendatabase.nl
  4. 4 NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties, 2023. Via richtlijnen.nhg.org.
  5. 5 Ephor. Antipsychotica (bij agitatie/agressie en psychose bij dementie). Geraadpleegd april 2020, via ephorapp.nl.