spanningshoofdpijn
Advies
Bij spanningshoofdpijn kan zowel verandering van leefstijl als relaxatie-training effect hebben. Treedt spanningshoofdpijn op, dan kan kortdurend paracetamol of bij onvoldoende effect hiervan een NSAID gebruikt worden. Bij chronische spanningshoofdpijn is terughoudendheid geboden met gebruik van analgetica in verband met medicatieovergebruikshoofdpijn. Profylaxe met amitriptyline is een mogelijke alternatieve behandeling.
Behandelplan
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Geef uitleg en ga in op eventuele ongerustheid.
- Bespreek gewenste veranderingen in leefstijl en het belang van een beter evenwicht tussen belastbaarheid en belasting.
- Adviseer actief te blijven en zo veel mogelijk door te gaan met de dagelijkse activiteiten.
- Gebruik bij twijfel aan de indicatie een diagnostisch hoofdpijndagboek en/of verwijs naar de neuroloog.
Bij frequente en chronische spanningshoofdpijn
- Richt de behandeling op leren omgaan met de klachten en de lichamelijke, sociale en psychische gevolgen van de klachten;
- Overweeg psychosomatische oefentherapie (met name ontspanningstherapie) bij kinderen en volwassenen met aanwijzingen voor een gedragscomponent die de klachten in stand kan houden;
- Overweeg gedragspsychologische interventies bij kinderen en volwassenen als psychosociale problematiek mogelijk een rol speelt bij het in stand houden van de klachten bv. bij ernstig disfunctioneren of vermijden van activiteiten en/of psychische comorbiditeit (angst, depressie).
Ga bij onvoldoende effect naar stap 2 voor een aanvalsbehandeling of naar stap 4 voor een preventieve behandeling.
Toelichting
Leg uit dat spanningshoofdpijn vaak multifactorieel bepaald is en dat het vaak lastig is om een verband te leggen tussen oorzaak en gevolg.
Het doel van de behandeling is een gezonde omgang met de pijnklachten bij spanningshoofdpijn, en om te voorkomen dat de patiënt activiteiten gaat vermijden. Adviseer daarom actief te blijven en zo veel mogelijk door te gaan met de dagelijkse activiteiten, inclusief werk 1.
Het geven van uitleg, het bespreken van veranderingen in leefstijl en een beter evenwicht tussen belastbaarheid en belasting zijn belangrijk en kunnen een gunstig effect hebben. Bij onvoldoende effect, komt medicamenteuze behandeling in aanmerking (stap 2).
Gebruik het diagnostisch hoofdpijndagboek bij twijfel aan de indicatie. Er zijn aanwijzingen dat daarmee alsnog ongeveer een derde van spanningshoofdpijn als migraine gediagnosticeerd kan worden.
Gebruik het hoofdpijndagboek (versie behandeling) ter evaluatie van het effect van de behandeling.
-
Aanvalsbehandeling: geef paracetamol
Vóór de start met medicatie:
- Ga na welke middelen de patiënt gebruikt of gebruikt heeft voor de hoofdpijn. Controleer of de frequentie en dosering voldoende was;
- Behandel eerst mogelijke medicatieovergebruikshoofdpijn
- Gebruik eventueel het hoofdpijndagboek (versie behandeling) ter evaluatie van het effect.
Kortdurende aanvalsbehandeling: Paracetamol
- paracetamol (voorkeur)
Evalueer na 2 weken en vervolgens regelmatig; afhankelijk van medicatiegebruik, bijwerkingen en ernst van de hoofdpijn. Controleer bij chronisch medicatiegebruik minimaal eenmaal per jaar 1.
Ga bij onvoldoende effect naar stap 3.
Let op
Wijs bij overmatig gebruik (≥ 15 dagen/maand gedurende 3 maanden) op het risico van medicatieovergebruikshoofdpijn.
-
Geef NSAID
KIes één van de volgende NSAID's als kortdurende aanvalsbehandeling:
Kies het NSAID op basis van patiëntkarakteristieken (zie Let op).
Evalueer na 2 weken en vervolgens regelmatig; afhankelijk van medicatiegebruik, bijwerkingen en ernst van de hoofdpijn. Controleer bij chronisch medicatiegebruik minimaal eenmaal per jaar 1.
Let op
Contra-indicaties bij NSAID's: een vergroot gastro-intestinaal of cardiovasculair risico; een eerdere anafylactische reactie op een NSAID vanwege kruisovergevoeligheid.
Bij patiënten met meer kans op gastro-intestinale complicaties de NSAID’s gelijktijdig laten innemen met preventieve maagbescherming (protonpompremmer); maagbescherming.
Wijs bij overmatig gebruik (NSAID's ≥ 15 dagen/maand gedurende 3 maanden) op het risico van medicatieovergebruikshoofdpijn.
Kinderen
- Kies voor ibuprofen als een NSAID is geïndiceerd bij kinderen. Zie ook NSAID's bij kinderen in het Geneesmiddelenbulletin.
Zwangerschap en borstvoeding
- In de eerste twee trimesters van de zwangerschap is incidenteel gebruik van NSAID’s toegestaan. De voorkeur gaat uit naar diclofenac, ibuprofen of naproxen. In het derde trimester van de zwangerschap zijn NSAID’s gecontra-indiceerd 1.
- Tijdens borstvoeding kan ibuprofen worden gebruikt; diclofenac is tweede keus 1. Voor meer informatie zie Geneesmiddelgebruik rondom de zwangerschap
Toelichting
Zie: Pijn bij acute en chronische nociceptieve pijn.
-
Preventieve behandeling met amitriptyline
Evalueer de effectiviteit na minstens 6 weken op de maximale (te verdragen) dosering, eventueel met behulp van het hoofdpijndagboek (versie behandeling); bouw de behandeling bij onvoldoende effect in 2–4 weken af; halveer de dosering elke 1–2 weken 1.
Bouw de behandeling bij een goed effect na 3–6 maanden weer af in 2–4 weken; halveer de dosering elke 1–2 weken 1.
Let op
Overweeg een ECG vóór aanvang van de behandeling bij bestaande cardiovasculaire aandoeningen of bij ouderen (> 65 jaar). Let hierbij op ritme- en/of geleidingsstoornissen en op (oude) ischemische afwijkingen.
Toelichting
Overweeg amitriptyline als preventieve behandeling bij volwassenen met chronische spanningshoofdpijn met onvoldoende effect van niet-medicamenteuze behandelingen 1 2.
Het NHG adviseert met de patiënt een afweging te maken van voor- en nadelen:
- Voordelen: amitriptyline lijkt te zorgen voor minder frequente hoofdpijn en mogelijk minder analgeticagebruik.
- Nadelen: het effect op de ernst van de hoofdpijn is beperkt en amitriptyline heeft mogelijk bijwerkingen 1. De patiënt mag bij een dosis tot en met 75 mg (75 mg/dag is de max. amitriptyline-dosering bij profylaxe van spanningshoofdpijn) de eerste week niet autorijden (bij gebruik meer dan 75 mg/dag is het advies: ten minste 3 maanden niet autorijden).
Achtergrond
Definitie
(Spier)spanningshoofdpijn is een lichte tot matige, drukkende, meestal tweezijdige hoofdpijn, zonder misselijkheid of braken, die niet toeneemt bij lichamelijke inspanning en die enkele minuten tot dagen kan aanhouden. De hoofdpijn zit aan twee kanten rondom de schedel of in de nek.
Onderscheid wordt gemaakt tussen:
- weinig frequente spanningshoofdpijn (< 1 dag/maand);
- frequente spanningshoofdpijn (1–15 dagen/maand);
- chronische spanningshoofdpijn (≥ 15 dagen/maand).
Bij de chronische vorm bestaat er vaak overmatig gebruik van analgetica of coffeïne; zie medicatieovergebruikshoofdpijn.
Over de precieze oorzaak is niet veel bekend. Waarschijnlijk ontstaat spanningshoofdpijn door perifere pijnmechanismen en speelt centrale sensitisatie een rol bij het chronisch worden van de pijn. In welke mate spanningen, stress, toegenomen spierspanning en nekafwijkingen een rol spelen bij het ontstaan en het chronisch worden van de klachten, is onbekend 1.
In de tweedelijnszorg maakt men verschil tussen episodische en chronische spanningshoofdpijn en medicatieovergebruikshoofdpijn 2.
Symptomen
Symptomen van (spier)spanningshoofdpijn: lichte tot matige, drukkende of knellende, meestal tweezijdige hoofdpijn, zonder misselijkheid of braken, die niet toeneemt bij lichamelijke inspanning en die enkele minuten tot dagen kan aanhouden. De hoofdpijn zit aan twee kanten rondom de schedel of in de nek.
Behandeldoel
Het doel van de behandeling van (spier)spanningshoofdpijn is de aanvallen hanteerbaar te maken; met kortdurende medicatie de ernst van de hoofdpijn te verlichten; de duur ervan te verkorten; en bij onderhoudsbehandeling ook het aantal hoofdpijndagen per maand te verminderen.
Bij spanningshoofdpijn met disfunctioneren en/of ongerustheid is het primaire doel dat de patiënt leert omgaan met de klachten en de lichamelijke, sociale en psychische gevolgen.
Uitgangspunten
Behandel kinderen en volwassenen met frequente of chronische spanningshoofdpijn, bij wie voorlichting en leefstijladviezen onvoldoende werken, alleen kortdurend met paracetamol of een NSAID. Overweeg als alternatief bij volwassenen een kortdurende preventieve behandeling met amitriptyline. Bepaal de keuze van de (medicamenteuze) behandeling in samenspraak met de patiënt, op basis van comorbiditeit, persoonlijke voorkeur, eerdere ervaringen en gevoeligheid voor bijwerkingen.
De richtlijn van de NVN geeft aan dat van andere antidepressiva, zoals mirtazapine, enige aanwijzingen voor een gunstig effect als onderhoudsbehandeling zijn beschreven 2. Het NHG ontraadt offlabel mirtazapine bij chronische spanningshoofdpijn vanwege niet of nauwelijks verschil wat betreft hoofdpijnintensiteit en analgeticagebruik t.o.v. placebo (kwaliteit van bewijs zeer laag) en het veelvuldig optreden van bijwerkingen (slaperigheid overdag en invloed op rijvaardigheid) 1. Voor SSRI’s is geen bewijs voor een effect 2.