urinesteenaanval

Advies

De medicamenteuze behandeling van een urinesteenaanval bestaat uit pijnstilling en bevordering van de steenlozing. Ten aanzien van de acute pijnstilling heeft diclofenac intramusculair de voorkeur. Kies bij onvoldoende effect of een contra-indicatie morfine subcutaan of intramusculair. Geef hierna voor recidiverende pijn gedurende enkele dagen een NSAID (oraal of rectaal) of opioïd (oraal). Overweeg ter bevordering van de steenlozing offlabel kortdurend een α1-blokker (voorkeur tamsulosine). In de tweedelijnszorg wordt na beeldvorming een α1-blokker alleen aanbevolen bij distale ureterstenen.

Behandelplan

  1. Geef analgeticum (aanvalsbehandeling)

  2. Diclofenac (voorkeur)

    Toelichting

    NSAID’s zijn effectief bij de bestrijding van koliekpijn. Omdat snelle intreding van het effect gewenst is, heeft intramusculaire toediening van diclofenac de voorkeur. Het effect hiervan treedt na 10-30 minuten op. Hierna kan met orale of rectale toediening van een NSAID terugkerende pijn worden bestreden (zie stap 2).

    Naproxen is een alternatief voor diclofenac, met een gunstiger cardiovasculair risicoprofiel, maar een iets ongunstiger gastro-intestinaal risicoprofiel. De kans op renale bijwerkingen is gelijk voor diclofenac en naproxen. Naproxen is echter niet beschikbaar als injectie.

    Ephor geeft aan dat NSAID’s bij kwetsbare ouderen met grote terughoudendheid moeten worden toegepast. Kwetsbare ouderen zijn extra gevoelig voor de bijwerkingen van NSAID’s 3.

  3. Bij onvoldoende effect van, of een contra-indicatie voor diclofenac

    • morfine subcutaan of intramusculair (of indien nodig intraveneus 4)

    Let op

    Vooral bij ouderen met ernstige pijn vergroten opioïden de kans op een delier. Bovendien verloopt de eliminatie van morfine bij ouderen trager 5; overweeg de dosering te halveren.

    Toelichting

    Net als bij NSAID’s gaat bij opioïden de voorkeur uit naar parenterale toediening vanwege het sneller intreden van het effect. Volgens de NHG-behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties kan morfine eventueel nog intraveneus worden toegediend 4. Zie voor meer informatie ook Pijn. Hierna kan de patiënt met een oraal of rectaal analgeticum terugkerende pijn zelf behandelen, zie stap 2.

    Morfine wordt door Ephor geadviseerd als mogelijke behandeling van acute en chronische hevige pijn bij ouderen, vanwege bewijs van effectiviteit en een vergelijkbaar bijwerkingenprofiel als andere opioïden 5.

    Verwijs naar de informatie Niersteen op Thuisarts.nl. Instrueer de patiënt om normaal te blijven drinken. Het is niet bewezen effectief om in de acute fase niet te veel te drinken ter vermindering van de pijn, en in de fase na de lozing juist veel te drinken 6.

    Ga na de aanvalsbehandeling naar stap 2 voor de vervolgbehandeling.

  4. Geef analgeticum (vervolgbehandeling bij terugkerende pijn)

  5. NSAID (voorkeur)

    Kies één van de volgende middelen. Kies voor rectale toediening bij misselijkheid.

    Ga na of gelijktijdige maagbescherming is geïndiceerd, zie Maagbescherming.

    Behandel de eerste dagen na de koliekaanval op geleide van de pijn.

    Ga na start van de behandeling naar stap 3.

    Let op

    Wees voorzichtig bij verminderde nierfunctie en bij meer kans op ulcuslijden. Rectale toediening van NSAID’s vermindert de kans op maagschade niet.

    Toelichting

    Na de behandeling kan de patiënt terugkerende pijn van dezelfde of een nieuwe koliek, gedurende enkele dagen zelf behandelen met een NSAID. Omdat patiënten vaak misselijk zijn, heeft rectale toediening meestal de voorkeur. Diclofenac heeft als voordeel dat het rectaal iets sneller wordt opgenomen dan oraal. Naproxen wordt rectaal in het algemeen langzamer opgenomen dan oraal. Diclofenac heeft een relatief hoog cardiovasculair risico en naproxen een relatief hoog gastro-intestinaal risico. De kans op renale bijwerkingen is gelijk voor diclofenac en naproxen.

  6. Bij onvoldoende effect van, of een contra-indicatie voor een NSAID

    Behandel de eerste dagen na de koliekaanval op geleide van de pijn.

    Geef gelijktijdig een laxans (zie Obstipatie), behalve bij diarree.

    Ga na start van de behandeling naar stap 3.

    Let op

    Vooral bij ouderen met ernstige pijn vermeerderen opioïden de kans op een delier. Bovendien verloopt de eliminatie van morfine bij ouderen trager; overweeg de dosering te halveren 5.

    In verband met de kans op gewenning en bijwerkingen de dosering zo laag mogelijk houden en de behandeling zo snel mogelijk afbouwen, zie ook Pijn.

    Toelichting

    Obstipatie is een veelvoorkomende bijwerking van morfine. Om obstipatie te voorkomen is het belangrijk om gelijktijdig te starten met een laxans (tenzij er sprake is van diarree).

  7. Overweeg α1-blokker (bevordering van steenlozing)

    Overweeg een α1-blokker, in de tweedelijnszorg alleen bij distale ureterstenen:

    Start tijdens de acute fase of eventueel nog bij de controle na 5–7 dagen.

    Gebruik tot steenlozing of tot afsluiting van de episode (geen klachten en geen erytrocyturie).

    Instrueer de patiënt om bij koorts, mictieklachten of oncontroleerbare pijn opnieuw contact op te nemen.

    Toelichting

    Het NHG (2019) doet een zwakke aanbeveling voor de overweging van een korte behandeling met een α1-blokker bij het vermoeden van een urinesteen, zonder dat er vooraf beeldvorming wordt gedaan 6. De inschatting is dat de mogelijke kleine, maar relevante voordelen (een reductie van het aantal pijnepisoden, vermindering van de kans op ziekenhuisopnamen en meer kans op steenlozing) in de meeste gevallen zullen opwegen tegen de (beperkte) nadelen (bijwerkingen als duizeligheid of orthostatische hypotensie, vooral in combinatie met antihypertensiva). Waarschijnlijk bevordert een α1-blokker het lozen van de steen door het verlagen van de tonus van het gladde spierweefsel. De voorkeur gaat uit naar tamsulosine, omdat van deze α1-blokker de meeste onderzoeksresultaten beschikbaar zijn; de kwaliteit van het bewijs is echter laag. De NVU (2023) beveelt het overwegen van α1-blokkers alleen aan bij symptomatische distale ureterolithiasis, voor het gebruik bij proximale ureterolithiasis is er onvoldoende evidence. Het gebruik van een α1-blokker bij symptomatische distale ureterolithiasis kan zorgen voor een hoger percentage steenlozing en snellere passage van de steen (lage bewijskracht). Het toepassen van een α1-blokker bij de behandeling van ureterstenen zorgt niet voor minder kans op een ingreep om de steen operatief te verwijderen 2. Bespreek met de patiënt de voor- en nadelen van α1-blokkers vergeleken met een afwachtend beleid.

Rectale toediening van morfine wordt ontraden vanwege onvolledige en wisselende opname 1.

Scopolaminebutyl (oraal, rectaal of i.v.) wordt afgeraden bij een urinesteenaanval vanwege onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit 2.

Achtergrond

Definitie

Urinestenen ontstaan in de nieren door kristalvorming. De kristallen bestaan uit verschillende verbindingen, zoals calciumoxalaat, calciumfosfaat (waaronder struviet), urinezuur en cystine. Calciumoxalaat-kristallen komen het meest voor (bij ca. 70% van de gevallen). De struvietstenen ontstaan door een urineweginfectie met Proteus mirabilis. Men spreekt van nefrolithiase (niersteen) en urolithiase (ureter- en blaassteen) afhankelijk van waar de steen zich bevindt. Het is nog niet helemaal duidelijk waardoor urinestenen ontstaan; vooralsnog gaat men uit van een oververzadiging van bepaalde ionen en/of het lokaal ontbreken van stoffen of deeltjes die urinesteenvorming tegengaan. Er is meer kans op urinesteenvorming indien de aandoening voorkomt bij een eerstegraads familielid. Urinestenen komen voornamelijk voor bij volwassenen en vaker bij mannen. Ongeveer 50% krijgt binnen 7–8 jaar een tweede aanval.

Symptomen

De stenen kunnen obstructies vormen in de ureters. Dit kan leiden tot hydronefrose. Het klassieke symptoom van een urinesteenaanval is koliekpijn: krampende pijn van wisselende intensiteit. De pijn gaat gepaard met bewegingsdrang en vaak treedt tevens misselijkheid en braken op. De in het algemeen heftig krampende pijn kan in de flank gelokaliseerd zijn, maar ook aan de zijkant van de buik of in de onderbuik. Daarnaast worden er vaak erytrocyten in de urine aangetroffen (erytrocyturie).

Behandeldoel

Behandeling van een urinesteenaanval is gericht op het verminderen van de klachten en het bevorderen van een spontane lozing van de steen. Daarnaast moeten complicaties zoals infectie en stuwing worden voorkomen om de kans op nierschade te beperken.

Uitgangspunten

Verminderen van pijn

Bij acute koliekpijn is directe verlichting van de pijn gewenst, bij voorkeur met diclofenac intramusculair. Na de initiële behandeling wordt pijnbestrijding voorgeschreven waarmee de patiënt recidiverende pijn zelf kan bestrijden.

Bevorderen spontane lozing van de steen

Kleine stenen (< 5 mm) kunnen in principe veelal spontaan passeren 2. Bij een vermoeden van een urinesteen, kan het volgens het NHG zinvol zijn een korte behandeling met een α1-blokker in te stellen zonder beeldvorming vooraf (offlabel, lage bewijskracht). Waarschijnlijk bevordert deze het lozen van de steen door het verlagen van de tonus van het gladde spierweefsel. De voorkeur gaat uit naar tamsulosine 6. Volgens de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) kan het gebruik van een α1-blokker alleen overwogen worden bij de behandeling van distale ureterolithiasis, om een hoger percentage steenlozing en snellere passage van de steen te bewerkstelligen. Het zorgt niet voor minder kans op een ingreep om de steen operatief te verwijderen. De NVU ontraadt α1-blokkers bij proximale ureterstenen 2.

Controle en verwijzing

Controleer op persisterende/recidiverende klachten en erytrocyturie 5–7 dagen na de aanval en eventueel na 4 weken ook als de klachten zijn verdwenen. Daarnaast kan in sommige gevallen overleg met de uroloog of verwijzing noodzakelijk zijn, bv. bij een vermoeden van dubbelzijdig steenlijden of zwangerschap. Zie voor meer informatie over controle en verwijzen de NHG-Standaard Urinesteenlijden 6.

Geneesmiddelen

alfablokkers Toon kosten

NSAID's, systemisch Toon kosten

opioïden Toon kosten

parasympathicolytica, overige Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NHG-Standaard Pijn, 2018, aanpassing september 2024. Via richtlijnen.nhg.org.
  2. 2 NVU. Richtlijn Nierstenen. Geraadpleegd maart 2024, via richtlijnendatabase.nl.
  3. 3 Ephor. NSAID’s. Geraadpleegd augustus 2023, via ephorapp.nl.
  4. 4 NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties, 2024. Aanpassing oktober 2024, via richtlijnen.nhg.org.
  5. 5 Ephor. Morfine. Geraadpleegd augustus 2023, via ephorapp.nl.
  6. 6 NHG-Standaard Urinesteenlijden, 2016. Aanpassing 2019, via richtlijnen.nhg.org.