ertugliflozine
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Steglatro
(als L-pyroglutaminezuur)
Bijlage 2
Merck Sharp & Dohme bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 5 mg, 15 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 komt bloedglucoseverlagende medicatie in aanmerking, indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met het aanpassen van de leefstijl. Voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten is metformine eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende resultaat kan een kortwerkend sulfonylureumderivaat (voorkeur gliclazide) worden toegevoegd. De volgende stap conform de NHG-Standaard is (toevoeging van) insulinetherapie, of als alternatief een DPP4-remmer of GLP1-agonist. Bij patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, blijkend uit een voorgeschiedenis van hart- of vaatziekte, chronische nierschade en/of systolisch hartfalen, is een SGLT2-remmer eerste keus (alternatief GLP1-agonist). Voeg bij onvoldoende effect eerst metformine toe en vervolgens een GLP1-agonist.
SGLT2-remmers (dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine) hebben aangetoonde gunstige effecten op harde eindpunten (cardiovasculair en renaal) bij patiënten met een zeer hoog risico op HVZ. Van ertugliflozine is een eventuele meerwaarde vooralsnog onvoldoende aangetoond. Er is relatief weinig ervaring met canagliflozine.
Wees alert op het mogelijk optreden van ernstige bijwerkingen, namelijk (euglykemische) ketoacidose, amputatie aan de onderste ledematen en Fournier-gangreen. Van ketoacidose is een causaal verband aangetoond.
Aan de vergoeding van ertugliflozine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
Indicaties
Onvoldoende gereguleerde diabetes mellitus type 2 bij volwassenen, als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging:
- als monotherapie, wanneer het gebruik van metformine niet geschikt is vanwege intolerantie of contra-indicaties;
- als aanvulling op andere geneesmiddelen voor de behandeling van diabetes.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Diabetes mellitus type 2
Volwassenen (incl. ouderen)
Begindosering 5 mg 1×/dag 's ochtends. Indien deze dosering wordt verdragen, verhoog zo nodig naar 15 mg 1×/dag 's ochtends.
Bij gebruik in combinatie met insuline, of een middel dat de insuline-afgifte bevordert (zoals een sulfonylureumderivaat): overweeg een lagere dosis van de insuline of het insuline-afgiftebevorderende middel, om de kans op hypoglykemie te verminderen.
Verminderde nierfunctie: bij een creatinineklaring 45-59 ml/min: er is geen dosisaanpassing nodig; overweeg zo nodig een aanvullende glucoseverlagende behandeling vanwege mogelijk verminderde werkzaamheid op de bloedglucoseregulatie. Bij een creatinineklaring < 45 ml/min: start ertugliflozine niet. Staak het gebruik bij een creatinineklaring aanhoudend lager dan 30 ml/min, omdat de glucoseverlagende werkzaamheid waarschijnlijk afwezig is.
Verminderde leverfunctie: bij een lichte of matige leverfunctiestoornis is dosisaanpassing niet nodig. Gebruik bij ernstige leverfunctiestoornis wordt niet aanbevolen wegens ontbreken van gegevens.
Toediening
- De tablet met of zonder voedsel in de ochtend innemen.
- In geval van slikproblemen kan de tablet worden gebroken of fijngemalen.
- Een vergeten dosis innemen zodra hieraan wordt gedacht; geen twee doses op dezelfde dag innemen.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): urineweginfectie, vulvovaginale candidiasis, genitale schimmelinfectie bij de vrouw.
Vaak (1-10%): balanitiscandida, genitale schimmelinfectie bij de man. Hypoglykemie. Volumedepletie. Polyurie en frequenter urineren (incl. pollakisurie, sterke aandrang tot mictie, nachtelijke mictie). Dorst en polydipsie. Vulvovaginale jeuk. Abnormale waarden van serumlipiden. Stijging hemoglobine of bloed-ureum-stikstof (BUN).
Soms (0,1-1%): dysurie. Verhoogde bloedspiegel creatinine en verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid.
Zelden (0,01-0,1%): (euglykemische) diabetische ketoacidose, incl. levensbedreigende en fatale gevallen.
Verder zijn gemeld: Fournier-gangreen (necrotiserende fasciitis van het perineum).
Bijwerkingen gerelateerd aan volumedepletie (dehydratie, houdingsafhankelijke duizeligheid, (pre)syncope en (orthostatische) hypotensie) treden vooral op bij ouderen, een verminderde nierfunctie of diureticagebruik.
Interacties
Het diuretisch effect van diuretica kan toenemen en daarmee de kans op dehydratie en hypotensie.
De kans op hypoglykemie door gebruik van insuline of een middel dat de insuline-afgifte bevordert (zoals een sulfonylureumderivaat), kan toenemen.
Bij gebruik van een SGLT2-remmer worden metingen van 1,5-anhydroglucitol (1,5-AG) onbetrouwbaar; gebruik van een 1,5-AG assay voor het bepalen van de bloedglucoseregulatie wordt niet aanbevolen.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren in supratherapeutische doses schadelijk gebleken (zoals toxisch effect op de ontwikkeling en rijping van de nieren).
Advies: Gebruik ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend (bij de mens), ja (bij dieren).
Farmacologisch effect: Farmacologisch-gemedieerde effecten bij de zuigeling zijn niet uit te sluiten.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
Er zijn van dit middel geen contra-indicaties bekend.
Waarschuwingen en voorzorgen
Verminderde nierfunctie: de glucoseverlagende werkzaamheid is afhankelijk van de nierfunctie. Begin de behandeling niet bij een creatinineklaring < 45 ml/min. Staak de behandeling indien de creatinineklaring aanhoudend lager is dan 30 ml/min vanwege een verminderde werkzaamheid. Controleer de nierfunctie voorafgaand aan en periodiek tijdens de behandeling (ten minste jaarlijks). Controleer bij een creatinineklaring < 60 ml/min vaker, ten minste 2–4× per jaar.
In verband met de diuretische werking van ertugliflozine kan na aanvang van de behandeling, symptomatische hypotensie optreden, met name bij mensen met een verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 60 ml/min), leeftijd ≥ 65 jaar, diureticagebruik of een voorgeschiedenis van hypotensie. Corrigeer zo nodig vóór begin van de behandeling de volumestatus, en controleer daarna regelmatig op tekenen van volumedepletie. In geval van omstandigheden die kunnen leiden tot vochtverlies (zoals maag-darmziekte en vooral bij ouderen, warm weer), de volumestatus en elektrolytenbalans zorgvuldig monitoren. Overweeg tijdelijke onderbreking van de behandeling totdat het vochtverlies is gecorrigeerd.
Er zijn meldingen van diabetische ketoacidose (DKA) bij behandeling met SGLT2-remmers, soms bij alleen matig verhoogde bloedglucosewaarden. Wees voorzichtig bij risicofactoren, zoals een lage bètacelfunctiereserve, aandoening die leidt tot beperkte inname van voedsel of ernstige uitdroging, dosisverlaging van insuline en een verhoogde insulinebehoefte als gevolg van acute ziekte, operatie of alcoholmisbruik. Onderzoek de patiënt direct op ketoacidose bij het optreden van symptomen hiervan, ongeacht de bloedglucosespiegel (o.a. misselijkheid, braken, anorexie, buikpijn, extreme dorst, ademhalingsproblemen, verwardheid, ongewone vermoeidheid en slaperigheid). Bij verdenking op een DKA de behandeling met ertugliflozine direct staken, en niet meer herstarten indien geen andere duidelijke oorzaak van de DKA is gevonden.
Onderbreek de behandeling bij ziekenhuisopname voor een grote operatieve ingreep of ernstige acute ziekte. Monitoring van de ketonwaarde (bij voorkeur in bloed) wordt aanbevolen. Herstart de behandeling met ertugliflozine als de toestand van de patiënt stabiel is, en de ketonwaarde normaal.
Volgens de Nederlandse Obesitaskliniek (2022) een SGLT2-remmer bij diabetes type 2 een week vóór een bariatrische ingreep staken, omdat er postoperatief meer kans is op DKA. Het advies is deze postoperatief niet meer te herstarten.
Een toename van het aantal amputaties van de onderste ledematen (met name de teen) is waargenomen in langetermijnstudies met SGLT2-remmers bij diabetes type 2. Het is niet bekend of het hierbij gaat om een klasse-effect. Routinematige preventieve voetzorg is van belang.
Er zijn meldingen van Fournier-gangreen (necrotiserende fasciitis van het perineum) bij gebruik van SGLT2-remmers. Een urogenitale infectie of perineaal abces kan hieraan voorafgaan. Adviseer de patiënt met spoed medische hulp in te roepen bij symptomen als hevige pijn, gevoeligheid, erytheem of zwelling in het genitale of perineale gebied, in combinatie met koorts of malaise. Bij vermoeden van Fournier-gangreen het gebruik van de SGLT2-remmer staken en direct behandeling beginnen (incl. antibiotica en chirurgisch debridement).
SGLT2-remmers veroorzaken glucosurie en dit kan in verband worden gebracht met urineweginfecties. Overweeg tijdelijke onderbreking van de behandeling bij het behandelen van pyelonefritis of urosepsis.
Niet onderzocht
- Er is geen ervaring in klinisch onderzoek bij hartfalen NYHA-klasse IV;
- Gebruik bij ernstige leverfunctiestoornis wordt niet aanbevolen wegens ontbreken van gegevens;
- De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen tot 18 jaar zijn niet vastgesteld.
Overdosering
Neem voor informatie over een vergiftiging met ertugliflozine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Oraal bloedglucoseverlagend middel. Remt reversibel en selectief de natrium/glucose-cotransporter 2 (SGLT2) in de nier. Vermindert de renale glucosereabsorptie, zodat glucose wordt uitgescheiden met de urine en de glucoseplasmaspiegel afneemt. Gebruik leidt tot osmotische diurese en toename van het urinevolume.
Kinetische gegevens
| Overig | 'Steady-state' wordt na 4-6 dagen bereikt. |
| F | ca. 100%. |
| T max | ca. 1 uur, na een vetrijke maaltijd ca. 2 uur. |
| V d | ca. 1,2 l/kg. |
| Eiwitbinding | ca. 93,6%. |
| Metabolisering | vnl. via UGT1A9- en UGT2B7-gemedieerde O-glucuronidering tot twee inactieve metabolieten. Het CYP-gemedieerde (oxidatief) metabolisme is minimaal (12%). |
| Eliminatie | met de feces ca. 41% (waarvan ca. 34% onveranderd), met de urine ca. 50% (waarvan ca. 1,5% onveranderd). |
| T 1/2el | ca. 17 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
ertugliflozine hoort bij de groep SGLT2-remmers.