etonogestrel
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Implanon NXT
Bijlage 2
Organon Pharma BV
- Toedieningsvorm
- Implantaat voor subdermaal gebruik
- Sterkte
- 68 mg
- Verpakkingsvorm
- met wegwerpapplicator
Radiopaak (ondoorgankelijk voor röntgenstralen).
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bespreek bij een anticonceptiewens de voorkeur, verwachte therapietrouw en persoonlijke situatie van de vrouw. Begeleid haar bij het kiezen voor een passende methode op basis van kenmerken van de verschillende methodes zoals betrouwbaarheid, toepassing, invloed op het bloedingspatroon, (ernstige) bijwerkingen en contra-indicaties; zie tabel 1 en 3 van de NHG-Standaard Anticonceptie. De meest betrouwbare anticonceptiemethoden zijn (in willekeurige volgorde): combinatiepreparaten (pil, pleister, vaginale ring), de pil met alleen progestageen (desogestrel), het implantatiestaafje (etonogestrel), de prikpil (medroxyprogesteron) en de hormoonspiraal (levonorgestrel IUD) of koperspiraal. Bij combinatiepreparaten en bij de pil met alleen progestageen is de betrouwbaarheid afhankelijk van de therapietrouw.
Offlabel: Behandel endometriose-gerelateerde pijn farmacologisch met een analgeticum (paracetamol en/of een NSAID) en/of een gecombineerd hormonaal anticonceptivum of progestageen (oraal, IUD, implantaat). In de tweedelijnszorg kan een gonadoreline-agonist worden gegeven. Overweeg operatieve behandeling afhankelijk van individuele voorkeur, effectiviteit en risico’s.
Aan de vergoeding van etonogestrel zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
Indicaties
- Hormonale anticonceptie;
- Offlabel: endometriose.
Gerelateerde informatie
Doseringen
De implantatie en verwijdering dient altijd onder strikt aseptische omstandigheden plaats te vinden, en alleen door een arts die bekend is met de procedure (d.m.v. training), zo nodig onder supervisie. Volg de instructies voor het inbrengen en verwijderen van het implantaat op p. 5–14 van de officiële productinformatie CBG/EMA (zie link onder Zie ook). Raadpleeg voor video's waarin het inbrengen en verwijderen wordt getoond, de website Implanon NXT-video's.
Hormonale anticonceptie
Volwassenen
Per keer één implantaat subdermaal, vlak onder de huid aan de binnenzijde van de niet-dominante bovenarm, met de voorgevulde applicator inbrengen. De inbrengplaats betreft de huid over de triceps, op ongeveer 8–10 cm vanaf de epicondylus medialis en 3–5 cm onder de sulcus (plooi) tussen de biceps en de triceps (waarbij de arm gebogen is, en de hand gepositioneerd onder het hoofd). Deze locatie is bedoeld om de grote bloedvaten en zenuwen die in en rond de sulcus liggen, te vermijden. Zowel de arts als de vrouw moet het implantaat onder de huid kunnen voelen. In geval van twijfel de aanwezigheid van het implantaat controleren door tweedimensionale röntgenopname of CT-scan, echografie of MRI, en zonodig door een etonogestrel bepaling in het bloed (raadpleeg hiervoor de leverancier). Zolang de aanwezigheid niet is vastgesteld moet de vrouw een niet-hormonaal voorbehoedsmiddel gebruiken. Tijdstip van inbrengen van het implantaat is afhankelijk van voorafgaand anticonceptivumgebruik:
Geen hormonaal anticonceptivum in de voorafgaande maand: het implantaat op dag 1 tot uiterlijk dag 5 van de natuurlijke cyclus (dag 1 = eerste dag van de menstruatie) inbrengen.
Van een combinatie hormonaal anticonceptivum overschakelen: het implantaat bij voorkeur inbrengen op de dag ná het innemen van de laatste actieve tablet of op de dag waarop de vaginale ring of transdermale pleister wordt verwijderd. Het implantaat uiterlijk inbrengen op de dag na het tabletvrije, ringvrije, pleistervrije interval of van de laatste placebotablet.
Van een progestageenmethode overschakelen: van de minipil op een willekeurige dag overschakelen; het implantaat inbrengen binnen 24u na inname van de laatste tablet. Van een intra-uterien systeem overschakelen op de dag van verwijdering en van een injectiepreparaat op de dag waarop de volgende injectie zou worden gegeven.
Na een abortus of miskraam in het 1 e trimester: het implantaat kan binnen 5 dagen worden ingebracht. Aanvullende anticonceptieve maatregelen zijn dan niet nodig. Indien het implantaat later wordt ingebracht, dan tijdens de eerste 7 dagen aanvullend een condoom gebruiken. Indien inmiddels geslachtsgemeenschap heeft plaatsgevonden eerst zwangerschap uitsluiten.
Na een bevalling of een abortus in het 2 e trimester: het implantaat kan binnen 21 dagen na de partus of de abortus ingebracht worden. Aanvullende anticonceptieve maatregelen zijn dan niet nodig. Indien het implantaat later wordt ingebracht, dan tijdens de eerste 7 dagen aanvullend een condoom gebruiken. Indien inmiddels geslachtsgemeenschap heeft plaatsgevonden eerst zwangerschap uitsluiten.
Post partum: het implantaat kan binnen 21 dagen na de partus ingebracht worden, ongeacht of borstvoeding wordt gegeven. Aanvullende anticonceptieve maatregelen zijn dan niet nodig. Indien het implantaat later wordt ingebracht, dan tijdens de eerste 7 dagen aanvullend een condoom gebruiken. Indien inmiddels geslachtsgemeenschap heeft plaatsgevonden eerst zwangerschap uitsluiten.
Verwijdering implantaat: na 3 jaar (bij vrouwen met overgewicht evt. na 2 jaar) het implantaat verwijderen; indien direct een nieuw implantaat wordt ingebracht is een continue anticonceptieve werking gewaarborgd. Bij vervanging van het implantaat kan het nieuwe implantaat in dezelfde arm worden ingebracht via de incisie waardoor het vorige verwijderd werd, mits deze zich op de juiste plaats bevindt, dat wil zeggen 8-10 cm vanaf de epicondylus medialis en 3-5 cm onder de sulcus.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): onregelmatige menstruatie, waaronder bij ca. 20% amenorroe, alsmede veranderingen van de intensiteit en de duur van de bloedingen. Gevoelige of pijnlijke borsten. Vaginale infectie. Acne. Hoofdpijn. Gewichtstoename.
Vaak (1-10%): toegenomen eetlust. Alopecia. Duizeligheid. Opvliegers. Depressie, nervositeit, emotionele labiliteit, afname van libido. Buikpijn, misselijkheid, flatulentie. Gewichtsafname. Dysmenorroe, ovariumcyste. Influenza-achtige symptomen, pijn en huidreactie op de plaats van het implantaat, vermoeidheid.
Soms (0,1-1%): genitale jeuk, vaginale afscheiding, vulvovaginaal ongemak, vergrote borsten, afscheiding uit de tepel. Huiduitslag, jeuk, hypertrichose. Migraine, slaperigheid. Angstig gevoel, slapeloosheid. Diarree, obstipatie, braken. Dysurie, urineweginfecties. Faryngitis, rinitis. Oedeem, koorts, allergische reactie, rugpijn, artralgie, myalgie, skeletspierstelselpijn.
Verder zijn gemeld: klinisch relevante stijging van de bloeddruk met bijkomend idiopathische intracraniale hypertensie. Veneuze en arteriële trombo-embolie. Seborroe. Ectopische zwangerschap (zelden). Anafylactische reacties, urticaria, (verergering van) angio-oedeem. Lokale bloeduitstorting, irritatie, pijn, jeuk bij inbrengen/verwijderen van implantaat. Vasovagale reactie (zoals hypotensie, duizeligheid of syncope) bij inbrengen van het implantaat. Vorming van bindweefsel, littekens of abcessen op de plaats van het implantaat. Paresthesieën of vergelijkbare manifestaties kunnen optreden bij te diep of onjuist inbrengen. Zenuw- en vaatbeschadiging en migratie van het implantaat, mogelijk gerelateerd aan te diep of onjuist inbrengen. In zeldzame gevallen is het implantaat aangetroffen in de longslagader.
Interacties
Tijdens en tot 4 weken na gebruik van leverenzyminducerende stoffen (anti-epileptica zoals carbamazepine, felbamaat, fenobarbital, fenytoïne, oxcarbazepine, primidon, rufinamide, topiramaat; overige enzyminductoren zoals bosentan, griseofulvine, rifabutine, rifampicine, sint-janskruid) is het implantaat minder betrouwbaar. Indien deze interactie niet kan worden vermeden, het implantaat vervangen door een levonorgestrelbevattend spiraaltje, een koperhoudend spiraaltje of de prikpil. Een andere optie is het gebruik van condooms in combinatie met het implantaat; deze gebruiken tot ten minste 4 weken na staken van de inductor.
Veel combinaties van HIV-proteaseremmers en niet-nucleoside-reverse-transcriptaseremmers, incl. combinaties met HCV-remmers kunnen de spiegels van progestagenen zoals etonogestrel verlagen of verhogen; raadpleeg de voorschrijfinformatie van deze middelen.
Sterke of matige CYP3A4 remmers (o.a. ketoconazol, itraconazol, claritromycine) kunnen de plasmaspiegel van progestagenen verhogen.
Door gebruik van hormonale anticonceptiva kan de plasmaspiegel van lamotrigine dalen en die van ciclosporine stijgen.
Zwangerschap
Gezien de geregistreerde indicatie niet van toepassing.
Teratogenese: In het geval van accidenteel (door)gebruik tijdens de vroege zwangerschap zijn er geen aanwijzingen voor nadelige effecten.
Overig: Vóór inbrengen, zwangerschap uitsluiten. Bij optreden zwangerschap tijdens gebruik, het implantaat verwijderen.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, weinig.
Farmacologisch effect: In de meeste gevallen zijn er geen effecten gezien op de melkproductie of op de zuigeling.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.
Contra-indicaties
- actieve veneuze trombo-embolische aandoening;
- (voorgeschiedenis van) ernstige leveraandoening, zolang de leverfunctie niet is genormaliseerd;
- (voorgeschiedenis van) levertumor;
- (voorgeschiedenis van) geslachtshormoon-afhankelijke maligniteit, zoals mammacarcinoom;
- vaginale bloeding met onbekende oorzaak.
Waarschuwingen en voorzorgen
Controle: Vóór inbrengen van het implantaat lichamelijk onderzoek verrichten (incl. bloeddrukmeting). Laat de vrouw 3 maanden ná het inbrengen terugkomen voor controle, en verder op indicatie; bevestig dan of het implantaat nog aanwezig is door het te palperen. Instrueer de patiënte om dit ook af en toe zelf te controleren en om zo snel mogelijk contact op te nemen als zij het implantaat niet meer voelt.
Bij acute en chronische leveraandoeningen de vrouw doorverwijzen naar een gespecialiseerde arts.
Beperkte epidemiologische gegevens suggereren geen toegenomen kans op veneuze of arteriële trombo-embolie, er zijn echter wel gevallen post-marketing gemeld. Wees voorzichtig bij trombo-embolische aandoeningen in de anamnese. Bij optreden van trombose het implantaat verwijderen. Bij langdurige immobilisatie, overwegen om het implantaat te verwijderen.
Staak het gebruik bij optreden van hoge bloeddruk die onvoldoende op behandeling reageert.
Bij diabetes mellitus met name in het begin van het gebruik zorgvuldig controleren, omdat de perifere insulineresistentie en glucosetolerantie kan worden beïnvloed.
Bij predispositie voor melasma blootstelling aan zonlicht of UV-straling vermijden.
Depressie is gemeld; adviseer de vrouw contact op te nemen met de arts bij symptomen hiervan, ook kort na aanvang van de behandeling.
Vaak ontstaat een verandering in het menstruatiepatroon bij gebruik: het patroon in de eerste 3 maanden geeft vaak een goede indicatie voor het patroon in de tijd erna. Bij vaginale bloedingen kan evaluatie noodzakelijk zijn. Bij optreden van amenorroe of buikpijn, een extra-uteriene zwangerschap overwegen.
Bij gebruik van laaggedoseerde anticonceptiva zoals etonogestrel kunnen vergrote follikels optreden. Soms gaat dit gepaard met milde buikpijn; zelden is operatief ingrijpen noodzakelijk.
Naarmate het lichaamsgewicht hoger is, is de plasmaconcentratie van etonogestrel lager; bij vrouwen met overgewicht zou de anticonceptieve werking in het derde jaar daardoor minder kunnen zijn.
Er zijn meldingen geweest van gebroken of gebogen implantaten terwijl deze in de arm van de patiënte zaten (mogelijk gerelateerd aan externe krachten), en ook van migratie van een deel van een gebroken implantaat in de arm. Een gebroken implantaat dient volledig te worden verwijderd.
Insertie-gerelateerde complicaties: Indien het implantaat niet op de juiste wijze is ingebracht of ten gevolge van plaatselijke ontsteking, kan expulsie optreden. Door externe krachten (bv. betasten van het implantaat of contactsporten) en/of een te diepe initiële insertie, kan het implantaat migreren van de inbrengplaats. Lokaliseren van het implantaat is in dat geval moeilijker en verwijdering vereist dan mogelijk een grotere incisie of een operatie.
Veiligheid en effectiviteit zijn onderzocht bij vrouwen tussen 18–40 jaar.
Eigenschappen
Etonogestrel is de biologisch actieve metaboliet van het progestageen desogestrel. Het anticonceptieve effect berust op ovulatieremming en veranderingen in het cervixslijm die de passage van spermatozoa bemoeilijken. De ovariële activiteit wordt niet volledig onderdrukt: de gemiddelde estradiolspiegels blijven boven het niveau van de vroegfolliculaire fase. Ovulaties zijn in de eerste twee gebruiksjaren niet en tijdens het derde gebruiksjaar af en toe waargenomen. Na verwijdering van het implantaat keert de normale menstruatiecyclus snel terug. Het implantaat is een flexibel staafje met een lengte van 4 cm en een diameter van 2 mm en wordt niet afgebroken in het lichaam. Werking: binnen 1 dag worden ovulatieremmende concentraties bereikt.
Kinetische gegevens
| Overig | De afgiftesnelheid uit het implantaat is 60–70 microg per dag in week 5–6 en neemt af tot 35–45 microg per dag aan het einde van het eerste jaar, tot 30–40 microg per dag aan het einde van het tweede jaar en tot 25–30 microg per dag aan het einde van het derde jaar. |
| T max | 1–13 dagen. |
| V d | 3,1 l/kg. |
| Eiwitbinding | 95,5–99% vnl. aan albumine. |
| Metabolisering | tot sulfaten en glucuroniden. |
| Eliminatie | met de urine en feces (verhouding 1,5:1) als vrij en geconjugeerd steroïd. |
| T 1/2el | i.v. ca. 25 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
etonogestrel hoort bij de groep anticonceptiva, progestagenen.