valsartan
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Diovan Novartis Pharma bv
- Toedieningsvorm
- Drank
- Sterkte
- 3 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 160 ml
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 80 mg, 160 mg, 320 mg
Valsartan Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 40 mg, 80 mg, 160 mg, 320 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij hypertensie verlagen angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazidediuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.
Start bij hartfalen met matige (‘midrange’) of verminderde (‘reduced’) ejectiefractie (HFmrEF of HFrEF) met een ACE-remmer en geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum. Voeg een selectieve bètablokker toe als de patiënt klinisch stabiel is (met name geen tekenen van overvulling). Overweeg bij persisterende klachten ondanks adequate instelling, toevoeging van een aldosteronantagonist. Een combinatie van deze middelen verlicht de klachten en kan een vroegtijdige mortaliteit en de kans op ziekenhuisopname door hartfalen verminderen. De behandeling van hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF) is vooral symptomatisch; geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum en behandel eventuele cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire comorbiditeit.
ARB’s vormen een alternatief voor ACE-remmers wanneer deze niet worden verdragen. Het wordt ontraden om een ARB te starten als de patiënt al een ACE-remmer gebruikt.
Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.
Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.
Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. De patiënt krijgt levenslang acetylsalicylzuur in combinatie met een P2Y12-remmer gedurende in principe 12 maanden. Verder bestaat de behandeling in het algemeen uit een cholesterolverlager, een lipofiele selectieve β-blokker en een ACE-remmer.
Binnen de groep van Angiotensinereceptorblokkers bestaan grote prijsverschillen.
Indicaties
- Hypertensie bij volwassenen en kinderen ≥ 1 jaar.
- Hartfalen bij volwassenen, wanneer ACE-remmers niet gebruikt kunnen worden of als aanvullende therapie op een behandeling met ACE-remmers bij intolerantie voor β-blokkers als mineralocorticoïd-receptorantagonisten niet gebruikt kunnen worden.
- Behandeling van klinisch stabiele, volwassen patiënten met symptomatisch hartfalen of asymptomatische systolische linkerventrikeldisfunctie na een recent myocardinfarct (12 uur–10 dagen geleden).
Gerelateerde informatie
Doseringen
De tabletten van 40 mg hebben een breukgleuf om gehalveerd te worden.
De drank en tabletten zijn vanwege een verschil in biologische beschikbaarheid niet zondermeer uitwisselbaar; de systemische blootstelling resp. piekplasmaconcentratie zijn bij de oplossing circa 1,7× resp. 2,2× hoger dan bij de tablet. Bij overschakelen van tabletten naar drank de dosis (in mg) halveren; bij overschakelen van drank naar tabletten eenzelfde dosis als in drank toedienen, rekening houdende met de mogelijkheid van onderdosering. Bij (klinisch noodzakelijk) overschakelen de respons op de bloeddruk nauwkeurig volgen.
Hypertensie
Volwassenen (incl. ouderen)
Aanbevolen onderhoudsdosering: 80 mg 1×/dag, indien nodig (na 4 w.) verhogen tot 160 mg 1×/dag. Maximaal 320 mg 1×/dag.
Kinderen van 1–5 jaar
Drank: Begindosering: 1 mg/kg 1×/dag. Als een snellere verlaging van de bloeddruk nodig is, overweeg 2 mg/kg als begindosering. Pas daarna de dosering aan op geleide van de bloeddruk en tolerantie tot maximaal 4 mg/kg 1×/dag. Bij het bereiken van de leeftijd van 6 jaar in principe overstappen naar de dosering zoals aanbevolen voor die leeftijdsgroep; als echter al een hogere dosering wordt gebruikt dan voor de leeftijd van 6–18 jaar als hoogste dosering wordt aanbevolen en deze goed verdragen wordt, kan deze dosis worden aangehouden onder nauwlettende controle van de bloeddruk en tolerantie.
Kinderen van 6–17 jaar
Drank: Begindosering: bij een lichaamsgewicht < 35 kg: 20 mg (= 7 ml drank) 1×/dag, dosering aanpassen op geleide van de bloeddruk tot maximaal 40 mg (= 13 ml drank) 1×/dag. Bij een lichaamsgewicht ≥ 35 kg: 40 mg (13 ml drank); dosering aanpassen op geleide van de bloeddruk tot maximaal 80 mg (= 27 ml drank) 1×/dag. Schrijf bij een hogere benodigde dosering tabletten voor, daarbij rekening houden met de omrekeningsfactor. Zie ook het doseervoorschrift hierboven indien al vóór de leeftijd van 6 jaar met valsartan is gestart.
Tabletten: Begindosering: bij een lichaamsgewicht < 35 kg 40 mg 1×/dag en bij een lichaamsgewicht ≥ 35 kg 80 mg 1×/dag. Daarna dosering aanpassen op geleide van de bloeddruk en tolerantie, maximaal 80 mg 1×/dag bij lichaamsgewicht tussen 18–35 kg, maximaal 160 mg 1×/dag voor lichaamsgewicht tussen 35–80 kg en maximaal 320 mg 1×/dag voor lichaamsgewicht tussen 80–160 kg.
Hartfalen
Volwassenen (incl. ouderen)
Aanbevolen begindosering: 40 mg 2×/dag; daarna afhankelijk van het kunnen verdragen door de patiënt met intervallen van minstens twee weken de dosering verhogen tot 80 mg 2×/dag en daarna tot max. 160 mg 2×/dag, waarbij eventueel de dosering van gelijktijdig ingenomen diuretica wordt verminderd.
Symptomatisch hartfalen of asymptomatische systolische linkerventrikeldisfunctie na een recent myocardinfarct
Volwassenen (incl. ouderen)
De behandeling beginnen bij klinisch stabiele patiënten 12 uur na het myocardinfarct. Begindosering: 20 mg 2×/dag; hierna geleidelijk de dosering verhogen afhankelijk van het kunnen verdragen door de patiënt, waarbij gestreefd wordt om na twee weken 80 mg 2×/dag te gebruiken en om na drie maanden de maximale dosering van 160 mg 2×/dag te bereiken.
Verminderde nierfunctie
- Volwassenen: Bij een creatinineklaring > 10 ml/min is geen dosisaanpassing nodig. Vanwege onvoldoende ervaring voorzichtig zijn bij ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/min) en dialyse.
- Kinderen: Bij een creatinineklaring > 30 ml/min is geen dosisaanpassing nodig; gebruik bij een creatinineklaring < 30 ml/min of dialyse wordt ontraden vanwege onvoldoende gegevens.
Verminderde leverfunctie
- Voor zowel volwassenen als kinderen geldt: bij milde tot matige leverinsufficiëntie zonder galcirrose of cholestase maximaal 80 mg per dag. Gebruik bij een ernstige leverfunctiestoornis, biliaire cirrose of cholestase is gecontra-indiceerd.
Bijwerkingen
Bij de indicatie hypertensie
Soms (0,1-1%): buikpijn, hoest, vermoeidheid, vertigo.
Verder zijn gemeld: daling van de hemoglobinewaarde en van de hematocriet, neutropenie, trombocytopenie. Stijging van leverenzymwaarden (incl. bilirubine). Angio-oedeem, bulleuze dermatitis, huiduitslag, jeuk. Overige overgevoeligheidsreacties inclusief serumziekte, vasculitis. Stijging van de serumkaliumspiegel, hyponatriëmie. Spierpijn. Nierfunctiestoornis, nierfalen.
Bij kinderen van 1–6 jaar waren de meest gemelde bijwerkingen: braken, diarree, verminderde eetlust en hyperkaliëmie. Bij kinderen van 6–18 jaar is vaker buikpijn, misselijkheid, braken en duizeligheid gemeld dan bij volwassenen. Bij kinderen met een onderliggende chronische nierziekte is net als bij volwassenen met nierziekten vaker hyperkaliëmie gerapporteerd.
Bij de indicatie hartfalen/na een recent myocardinfarct
Vaak (1-10%): (orthostatische) hypotensie, (orthostatische) duizeligheid. Gestoorde nierfunctie, gestoorde leverfunctie.
Soms (0,1-1%): syncope, toename hartfalen. Hoest. Hyperkaliëmie, acuut nierfalen. Hoofdpijn, vermoeidheid, asthenie, vertigo. Misselijkheid, diarree. Angio-oedeem.
Verder zijn gemeld: overige overgevoeligheidsreacties inclusief serumziekte, vasculitis. Spierpijn. Stijging van de ureumconcentratie in het bloed. Trombocytopenie. Verhoogde leverfunctiewaarden. Hyponatriëmie. Bulleuze dermatitis, huiduitslag, jeuk.
Interacties
Gelijktijdige behandeling met een ACE–remmer en een ARB vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie; een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerde arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m² ) is het gebruik van valsartan in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.
Kaliumzouten en kaliumsparende diuretica zoals spironolacton, heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. trimethoprim, tacrolimus, ciclosporine) kunnen het effect op het serumkaliumgehalte versterken en leiden tot hyperkaliëmie, met name bij gestoorde nierfunctie en hartfalen; controle van de nierfunctie en de serumkaliumconcentratie wordt aanbevolen, met name bij pediatrische patiënten.
Het antihypertensief effect kan afnemen door gebruik van NSAID's; tevens is er meer kans op achteruitgang van de nierfunctie en op hyperkaliëmie.
Bij combinatie met lithium zijn reversibele verhogingen van lithiumconcentraties in serum en toxiciteit gemeld; als combinatie noodzakelijk is, de lithiumwaarden nauwkeurig bewaken.
Valsartan is een substraat voor transporteiwitten zoals OATP1B1/OATP1B3 en MRP–2; combinatie met uptake-transportremmers (rifampicine, ciclosporine) of efflux-transportremmers (ritonavir) kan de systemische blootstelling aan valsartan verhogen.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij gebruik van ARB's in het 2e en 3e trimester worden dezelfde effecten gezien als bij het gebruik van ACE-remmers, waaronder neonatale longhypoplasie, intra-uteriene groeivertraging, persisterende ductus arteriosus, schedelhypoplasie, ledemaatsafwijkingen en toegenomen sterfte.
Farmacologisch effect: Gebruik van ARB's tijdens het 2e en 3e trimester, kan leiden tot foetale en/of neonatale toxiciteit zoals gestoorde nierfunctie, nierfalen, oligohydramnion, hypotensie en hyperkaliëmie.
Advies: Gebruik tijdens het eerste trimester wordt niet aanbevolen; gebruik tijdens het 2e en 3e trimester is gecontra-indiceerd.
Overige: Bij kinderwens en zwangerschap instellen op een alternatieve therapie; aangeraden wordt de patiënte bij het begin van de behandeling al hierop te wijzen. Als blootstelling vanaf het 2e trimester heeft plaatsgevonden van de foetus een echoscopie verrichten van de nieren en de schedel. Neonaten nauwkeurig controleren op hypotensie.
Lactatie
Overgang in moedermelk: Onbekend.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden met name bij neonaten en prematuren.
Contra-indicaties
- Ernstige leverinsufficiëntie, biliaire cirrose en cholestase.
Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.
Waarschuwingen en voorzorgen
Hypotensieve reactie: Vooral bij ernstige volume- en/of zoutdepletie, hartfalen en renine-afhankelijke hypertensie is er meer kans op een hypotensieve reactie. Daarom bestaande volume- en/of natriumdepletie voor gebruik corrigeren. Wees voorzichtig bij aorta- of mitralisklepstenose of bij obstructieve hypertrofische cardiomyopathie vanwege het potentiële risico van verminderde coronaire en cerebrale doorbloeding door de verlaagde bloeddruk.
Hypotensie die tijdens anesthesie/operatie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-werking, kan worden gecorrigeerd door volumevergroting.
Er is meer kans op hyperkaliëmie bij een leeftijd > 70 jaar, diabetes mellitus, een gestoorde nierfunctie of plotseling verslechterende nierfunctie, dehydratie, metabole acidose, acuut hartfalen en cel-afbraak (ischemie, trauma, rabdomyolyse) en bij combinatie met andere kaliumverhogende medicatie (zie rubriek Interacties). Het risico op hyperkaliëmie kan hoger zijn bij kinderen van 1–6 jaar in vergelijking met kinderen van 6–18 jaar.
Bij een nierfunctiestoornis rekening houden met acute achteruitgang van de nierfunctie en deze daarom blijven controleren. Regelmatige controle van de nierfunctie is vooral aangewezen na een myocardinfarct en bij hartfalen. Vanwege onvoldoende ervaring voorzichtig zijn bij ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/min) en dialyse; gebruik bij kinderen met een creatinineklaring < 30 ml/min en bij pediatrische dialysepatiënten wordt om deze reden afgeraden.
Bij bilaterale stenose van de arteriae renales of bij unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier (bv. na niertransplantatie) is het mogelijk dat plasma-ureum- en creatininegehalte stijgen, gezien de hemodynamische effecten van valsartan; controle wordt aanbevolen.
Wees voorzichtig bij mild tot matig gestoorde leverfunctie (zie ook de rubriek Dosering).
Bij optreden van angio-oedeem de toediening onmiddellijk staken en niet opnieuw starten.
Valsartan niet gebruiken bij primair hyperaldosteronisme vanwege onvoldoende werkzaamheid.
ACE-remmers en ARB's zijn minder effectief tegen hypertensie bij mensen met een donkere huidskleur dan bij een lichte huidskleur.
Onderzoeksgegevens: Bij ernstig chronisch hartfalen is de veiligheid niet vastgesteld. Valsartan is niet onderzocht na een recente niertransplantatie, bij volwassenen met een creatinineklaring < 10 ml/min of dialyse. Bij kinderen is valsartan alleen onderzocht voor de indicatie hypertensie (1–18 jaar); tijdens behandeling de nierfunctie en serumkaliumconcentratie scherp controleren, met name bij gestoorde nierfunctie. De veiligheid en werkzaamheid zijn niet aangetoond bij kinderen < 1 jaar.
Hulpstoffen: Wees voorzichtig met sucrose (in de drank) bij diabetes mellitus, vanwege het suikergehalte.
Overdosering
Zie voor symptomen en behandeling het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Angiotensinereceptorblokker (ARB) die de effecten van angiotensine II op de bloeddruk, de bloeddoorstroming in de nieren, de proliferatie van gladde spiercellen en aldosteronafgifte antagoneert. Dit leidt onder andere tot vasodilatatie en een verminderde aldosteronsecretie. Valsartan verschilt van de ACE-remmers omdat het geen remming geeft van het ACE (=kininase II), het enzym dat bradykinine afbreekt. Antihypertensieve werking (bij herhaalde toediening): na 2 weken, max. na vier weken. Werkingsduur: 24 uur.
Kinetische gegevens
| Resorptie | snel en variabel. |
| F | 23% (tablet), 39% (drank). Bij de drank zijn systemische blootstelling en piekplasmaconcentratie ca. 1,7× en 2,2× hoger dan bij de tabletten. |
| T max | 2–4 uur (tablet), 1–2 uur (drank). |
| V d | 0,24 l/kg. |
| Eiwitbinding | 94–97%. |
| Metabolisering | ca. 20% wordt omgezet in metabolieten, < 10% in een inactieve hydroxymetaboliet. |
| Eliminatie | bi-exponentieel, vnl. onveranderd, met de feces 83% en urine 13%. Valsartan kan niet door hemodialyse worden verwijderd. |
| T 1/2el | 6 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
valsartan hoort bij de groep ARB's.