hartfalen, chronisch

Advies

Start bij hartfalen met matige (‘midrange’) of verminderde (‘reduced’) ejectiefractie (HFmrEF of HFrEF) met een ACE-remmer en geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum. Voeg een selectieve β-blokker toe als de patiënt klinisch stabiel is (met name geen tekenen van overvulling). Overweeg bij persisterende klachten ondanks adequate instelling, toevoeging van een aldosteronantagonist. Een combinatie van deze middelen verlicht de klachten en kan een vroegtijdige mortaliteit en de kans op ziekenhuisopname door hartfalen verminderen. De behandeling van hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF) is vooral symptomatisch; geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum en behandel eventuele cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire comorbiditeit.

Behandelplan

Dit behandelplan is gebaseerd op de NHG-Standaard Hartfalen (2021) voor de behandeling van hartfalen in de eerstelijnszorg 1. Voor de tweedelijnszorg, zie de gedetailleerde adviezen over behandeling van hartfalen in de Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure van de European Society of Cardiology (ESC) 2 en de Focused update for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 3. De NVVC heeft deze ESC-richtlijnen nog niet vertaald voor de Nederlandse situatie.

Hartfalen met verminderde (‘reduced’) LVEF (HFrEF) en hartfalen met matige (‘midrange’) LVEF (HFmrEF)

Controleer voorafgaand aan de behandeling of eGFR, natrium en kalium recent bepaald zijn; overleg zo nodig met de kaderhuisarts hart- en vaatziekten of de cardioloog bij afwijkende waarden.

Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Vermijd NSAID-gebruik.
- Geef leefstijladviezen over o.a. het bereiken van een gezond gewicht, stoppen met roken, zoutbeperking (kaliumbevattende zoutvervangers vermijden), voldoende bewegen, verbetering conditie en beperking alcoholinname.
- Adviseer vochtbeperking bij ernstig hartfalen (NYHA-klasse III–IV) tot 1,5–2 liter per dag.
- Adviseer jaarlijkse griep- en pneumokokkenvaccinatie bij ouderen.
Verwijs de patiënt voor meer informatie naar Thuisarts.nl.

Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling, zie stap 2.

Toelichting

Uitgangspunten zijn het verkrijgen van een optimale lichamelijke conditie, binnen de gegeven mogelijkheden, en vermijding van gedrag dat de ziekte nadelig kan beïnvloeden. De aanbevelingen berusten grotendeels op expertconsensus, wetenschappelijk bewijs is slechts zeer beperkt beschikbaar.

Het gebruik van NSAID’s kan leiden tot water- en zoutretentie.
Start combinatiehandeling

Start met een ACE-remmer (stap 2a) en bij tekenen van overvulling een lisdiureticum (stap 2b). Voeg als de patiënt klinisch stabiel is een β-blokker toe (stap 2c).
Start ACE-remmer (of alternatief: ARB)

Eerste keus:

Kies een middel uit de volgende groep:
- ACE-remmers
Voorkeur bij ouderen: 5
- enalapril
Dosis titreren tot streefdosis of maximaal door patiënt te verdragen dosis.

Tweede keus:

Kies één van de volgende middelen bij intolerantie of bijwerkingen ACE-remmer:
Dosis titreren tot streefdosis of maximaal door patiënt te verdragen dosis.

Let op

Controleer regelmatig de nierfunctie en serumelektrolyten.

Contra-indicaties voor ACE-remmers zijn: zwangerschap, angio-oedeem in voorgeschiedenis, tweezijdige nierarteriestenose, aortaklepstenose, uitgangswaarde van het serumkalium > 5 mmol/l en creatinineklaring < 10 ml/min.

Toelichting

ACE-remmers zijn geïndiceerd bij alle patiënten met chronisch hartfalen met een matige (LVEF 40–49%) of verminderde LVEF (LVEF < 40%), tenzij sprake is van specifieke contra-indicaties of ernstige bijwerkingen. Behandeling met ACE-remmers verlengt de verwachte overlevingsduur en doet de klachten verminderen, evenals de kans op ziekenhuisopname wegens acute verslechtering van hartfalen.

Volgens Ephor heeft bij HFrEF bij ouderen enalapril de voorkeur, wegens een significante verbetering op sterfte in vergelijking met placebo. Voor andere ACE-remmers is dit niet aangetoond 5.

Het NHG ontraadt benazepril voor de behandeling van hartfalen, omdat de aanbevolen dosering met de beschikbare doseereenheid niet realiseerbaar is en captopril vanwege het beperkte gebruiksgemak (3× daags doseren).
Voeg lisdiureticum toe

Bij tekenen van overvulling, kies één van de volgende middelen:
- bumetanide (mogelijk bij ouderen 5)
- furosemide (mogelijk bij ouderen 5)
Overweeg bumetanide bij patiënten die een hoge dosis lisdiureticum nodig hebben, vanwege het gebruiksgemak.

Dosering van het diureticum kan worden verlaagd als de patiënt voldoende is ontwaterd. Continueer vervolgens in de laagst mogelijke dosering.

Overweeg bij onvoldoende respons de dosering te verdelen over meerdere innamemomenten op de dag.

Ga naar de volgende stap als patiënt klinisch stabiel is (geen duidelijke tekenen van overvulling).

Toelichting

Gebruik van lisdiuretica bij hartfalen geeft een verlichting van de symptomen bij pulmonale en systemische veneuze stuwing. Als tegenreactie kunnen diuretica echter het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) activeren, wat juist leidt tot vergroting van het bloedvolume en stijging van de bloeddruk. De combinatie van diuretica en een ACE-remmer/ARB is daarom gebruikelijk. Bij optimale instelling op een RAAS-remmer en een β-blokker kan vaak worden volstaan met een lage dosis diureticum of zelfs met intermitterend gebruik op geleide van tekenen van overvulling.

Op basis van verschil in effectiviteit is er volgens het NHG geen voorkeur voor furosemide of bumetanide. Er is geen bewijs voor effect van het wisselen van een lisdiureticum bij lisdiuretica-resistentie. Bumetanide heeft als praktisch voordeel dat bij hoge doseringen met minder tabletten kan worden volstaan, wat mogelijk de therapietrouw bevordert.

Volgens Ephor is bij ouderen met hartfalen furosemide mogelijk; er is uitgebreide praktijkervaring bij ouderen en bewijs voor effectiviteit bij jongere patiënten. Goed uitgevoerd onderzoek bij ouderen ontbreekt. Er zijn geen aanwijzingen dat furosemide minder effectief is bij ouderen. Ook bumetanide is volgens Ephor mogelijk bij oedeem door hartfalen; er is bewijs van effectiviteit, uitgebreide praktijkervaring en farmacokinetisch onderzoek bij ouderen. De biologische beschikbaarheid van bumetanide is hoger en voorspelbaarder dan die van furosemide. Wees voorzichtig vanwege het risico op verhoogde plasmaspiegels maar ook een mogelijk verminderd diuretisch effect bij ouderen vanwege een gewijzigde farmacokinetiek en -dynamiek 5.
Voeg β-blokker toe

Voeg een β-blokker toe als de patiënt klinisch stabiel is (geen duidelijke tekenen van overvulling).

Kies één van de volgende middelen:
- bisoprolol (mogelijk bij ouderen 5)
- carvedilol
- metoprololsuccinaat mga (mogelijk bij ouderen 5)
- nebivolol (mogelijk bij ouderen 5)
Dosis titreren tot streefdosis of maximaal te verdragen dosis.

Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.
Let op

Bij sommige patiënten geven β-blokkers in de beginfase tijdelijk verergering van de klachten; verhoog de dosering dan langzaam tot de maximaal getolereerde dosis.

Verhoog de dosis niet bij:
- tekenen van exacerbatie (meer vochtretentie);
- symptomatische hypotensie (bv. duizeligheid bij opstaan);
- bradycardie (< 50/min).
Contra-indicaties voor gebruik van β-blokkers zijn: tweede- of derdegraads atrioventriculair blok, sicksinussyndroom zonder pacemaker, sinusbradycardie (< 50/min). Wees extra voorzichtig bij astma vanwege de kans op bronchospasmen.

Staak de β-blokker bij voorkeur niet in één keer, o.a. vanwege de kans op reflextachycardie die daardoor ontstaat.
Toelichting

Om met β-blokkers te starten dient de patiënt klinisch stabiel te zijn. Behandeling met β-blokkers verlengt de verwachte overlevingsduur en doet de klachten verminderen, evenals de kans op ziekenhuisopname wegens acute verslechtering van hartfalen.

Ephor adviseert bisoprolol, metoprololsuccinaat en nebivolol bij ouderen met hartfalen, omdat dit selectieve β-blokkers zijn. Carvedilol wordt niet aangeraden bij ouderen, omdat dit een niet-selectieve β-blokker is met een ongunstiger bijwerkingenprofiel bij ouderen en meer contra-indicaties 5.
Overweeg toevoegen aldosteronantagonist bij persisterende klachten

Kies één van de volgende middelen:
- spironolacton (eerstekeus 1, en mogelijk bij ouderen 5)
- eplerenon (tweedekeus bij anti-androgene of antiprogestagene bijwerkingen van spironolacton)
Overweeg de dosis te verdubbelen indien het hartfalen na 4–8 weken niet is verbeterd, de nierfunctie niet verslechtert en de serumkaliumconcentratie < 5 mmol/l blijft.

Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

Let op

Controleer regelmatig de nierfunctie en serumelektrolyten.

Bij nierinsufficiëntie kan het gebruik van spironolacton tot een stijging van serumkalium leiden, waardoor de kans op cardiale aritmie toeneemt.

Vermijd het gelijktijdig gebruik van eplerenon met sterke CYP3A4-remmers (o.a. ketoconazol, itraconazol, claritromycine) en sterke CYP3A4-inductoren (o.a. carbamazepine, sint-janskruid).

Toelichting

Overweeg toevoeging van een aldosteronantagonist bij patiënten die klachten houden ondanks adequate instelling op een RAAS-remmer, lisdiureticum en β-blokker. In principe geldt dat aldosteronantagonisten worden aanbevolen voor patiënten met een LVEF < 35%. Echter, voor die patiënten die niet in de tweedelijnszorg kunnen of willen behandeld worden en/of als een echocardiogram niet in eigen beheer van de huisarts kan worden aangevraagd, kan de huisarts overwegen om op basis van klachten een aldosteronantagonist toe te voegen.

Behandeling met een aldosteronantagonist verlengt mogelijk de verwachte overlevingsduur en vermindert mogelijk de kans op ziekenhuisopname wegens acute verslechtering van hartfalen, indien toegevoegd aan de basisbehandeling met een RAAS-remmer en een β-blokker.

Spironolacton heeft volgens het NHG de voorkeur, vanwege de aanzienlijk lagere kosten. Spironolacton kan echter anti-androgene of antiprogestagene bijwerkingen geven, zoals pijnlijke borsten, gynaecomastie of stemverlaging. Vervang in dat geval spironolacton door eplerenon, aangezien deze bijwerkingen minder vaak voorkomen bij eplerenon. Een nadeel van eplerenon is de mogelijke interactie met CYP3A4-remmers, zoals erytromycine, diltiazem, fluconazol, verapamil); bij gelijktijdig gebruik wordt een lagere dosering van eplerenon aanbevolen. Combinatie met sterke CYP3A4-remmers of inductoren vermijden 1.

Volgens Ephor is bij ouderen spironolacton mogelijk voor de behandeling van oedeem ten gevolge van chronisch hartfalen (met en zonder gestoorde ejectiefractie) en ernstig hartfalen (klasse III of IV); er is voldoende bewijs voor de effectiviteit 5.
Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

Overweeg in de tweedelijnszorg (in specifieke situaties) de volgende middelen, naast of in plaats van de standaardtherapie:
- digoxine
- ivabradine
- SGLT2-remmer: dapagliflozine of empagliflozine
- sacubitril/valsartan
- thiazide-diureticum: chloortalidon of hydrochloorthiazide
Zie voor meer informatie de ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2 en de Focused update for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 3.

Toelichting

Voor de behandeling van hartfalen in de tweedelijnszorg kunnen, naast of in plaats van de standaardtherapie, bovenstaande behandelopties worden overwogen. Zie voor gedetailleerde adviezen de ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2, de Focused update for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 3 of het Farmacotherapeutisch rapport 2023 sacubitril/valsartan chronisch hartfalen 6, het Farmacotherapeutisch rapport 2021 dapagliflozine chronisch hartfalen 7 en het Farmacotherapeutisch rapport 2021 empagliflozine chronisch hartfalen 8. De toepassing van bovenstaande middelen wordt door het NHG in de eerstelijnszorg ontraden, doorgaans omdat de meerwaarde volgens het NHG klein is en er wel (ernstige) bijwerkingen kunnen optreden, of omdat er weinig ervaring mee is, de meerwaarde klein is en onzekerheid bestaat over de bijwerkingen. Zie voor verwijsindicaties naar de tweedelijnszorg de NHG-Standaard Hartfalen 1.

Bij symptomatisch chronisch hartfalen met een verminderde ejectiefractie (LVEF ≤ 40%) kan in de tweedelijnszorg toevoeging van vericiguat aan de standaardbehandeling worden overwogen bij patiënten met een NT-proBNP waarde ≤ 5314 pg/ml, die gestabiliseerd zijn na een recente episode van decompensatie waarvoor een intraveneuze behandeling vereist was en die geen SGLT2-remmer gebruiken. Dit lijkt een positief effect te hebben op de mortaliteit bij deze patiëntenpopulatie en het vertraagt ook de toename van het hartfalen. Er is onvoldoende bewijs voor een toegevoegde therapeutische waarde van vericiguat bij patiënten met HFrEF die al behandeld worden met een SGLT2- remmer. 4

HFpEF: hartfalen met behouden (‘preserved’) LVEF

Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Vermijd NSAID-gebruik;
- Geef leefstijladviezen over o.a. het bereiken van een gezond gewicht, stoppen met roken, zoutbeperking (kaliumbevattende zoutvervangers vermijden), voldoende bewegen, verbetering conditie en beperking alcoholinname;
- Adviseer vochtbeperking bij ernstig hartfalen (NYHA-klasse III–IV) tot 1,5–2 liter per dag;
- Adviseer jaarlijkse griep- en pneumokokkenvaccinatie bij ouderen.
Verwijs de patiënt voor meer informatie naar Thuisarts.nl

Combineer niet-medicamenteuze adviezen zo nodig met medicamenteuze behandeling, zie stap 2.

Toelichting

Uitgangspunten zijn het verkrijgen van een optimale lichamelijke conditie, binnen de gegeven mogelijkheden, en vermijden van gedrag dat de ziekte nadelig kan beïnvloeden. De aanbevelingen berusten grotendeels op expertconsensus, wetenschappelijk bewijs is slechts zeer beperkt beschikbaar.

Het gebruik van NSAID’s kan leiden tot water- en zoutretentie.
Overweeg medicamenteus beleid
- Behandel overvulling met lisdiureticum bumetanide of furosemide (ook bij ouderen 5).
- Behandel eventueel aanwezige hypertensie, maar vermijd de calciumantagonisten diltiazem en verapamil vanwege hun negatief inotrope effect.
- Behandel cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire morbiditeit, zie o.a. coronairlijden, hypercholesterolemie (niet-familiair), diabetes mellitus type 2, COPD.
Toelichting

Het beleid is een aanbeveling, niet gebaseerd op resultaten van onderzoek. Van geen enkele behandeling is tot op heden overtuigend aangetoond dat de morbiditeit en vroegtijdige mortaliteit worden verminderd bij patiënten met HFpEF. Streef daarom naar symptoomverlichting en verbetering van kwaliteit van leven. Optimale titratie van lisdiuretica is belangrijk bij overvulling. Indien de overvulling is verdwenen, de dosering verlagen of staken om ondervulling te voorkomen.

Volgens Ephor is bij ouderen met hartfalen furosemide mogelijk; er is uitgebreide praktijkervaring bij ouderen en bewijs voor effectiviteit bij jongere patiënten. Goed uitgevoerd onderzoek bij ouderen ontbreekt. Er zijn geen aanwijzingen dat furosemide minder effectief is bij ouderen. Ook bumetanide is volgens Ephor mogelijk bij oedeem door hartfalen; er is bewijs van effectiviteit, uitgebreide praktijkervaring en farmacokinetisch onderzoek bij ouderen. De biologische beschikbaarheid van bumetanide is hoger en voorspelbaarder dan die van furosemide. Wees voorzichtig vanwege het risico op verhoogde plasmaspiegels maar ook een mogelijk verminderd diuretisch effect bij ouderen vanwege een gewijzigde farmacokinetiek en -dynamiek 5.

Achtergrond

Deze tekst is gebaseerd op de NHG-Standaard Hartfalen (2021) voor de behandeling van hartfalen in de eerstelijnszorg. Voor gedetailleerde adviezen over de behandeling van hartfalen in de tweedelijnszorg zie ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2 en de Focused update for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 3. De NVVC heeft deze ESC-richtlijnen nog niet vertaald voor de Nederlandse situatie.

Definitie

Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart, waarbij de pompfunctie is verminderd of alleen kan worden gehandhaafd met een verhoogde intracardiale druk.

Met diverse oorzaken en symptomen is hartfalen een heterogene aandoening. In de klinische presentatie van hartfalen onderscheidt men nieuw ontstaan hartfalen (acuut of geleidelijk ontstaan), tijdelijk hartfalen (eenmalig of recidiverend) en chronisch hartfalen (stabiel langzaam progressief of acute exacerbatie).

De diagnostische classificatie van hartfalen volgens internationale richtlijnen is gebaseerd op de linkerventrikelejectiefractie (LVEF), en wordt meestal bepaald met echocardiografie.

HFpEF: hartfalen met behouden (‘preserved’) LVEF (≥ 50%)
HFmrEF: hartfalen met matige (‘midrange’) LVEF (40–49%)
HFrEF: hartfalen met verminderde (‘reduced’) LVEF (< 40%)

Bij HFrEF en HFmrEF is de contractiekracht van het linker ventrikel onvoldoende, waardoor de ejectiefractie is verlaagd (systolische disfunctie). Bij HFpEF is de ejectiefractie niet afgenomen, maar is de vulling van het linker ventrikel vertraagd en verminderd door toegenomen stijfheid van het myocard. Het gevolg is onvoldoende slagvolume van het hart bij inspanning of hoge hartfrequentie (diastolische disfunctie).

Hartfalen is meestal een chronische, progressieve ziekte. Onder de juiste behandeling kunnen patiënten een tijd stabiel blijven, maar op termijn nemen de beschadiging en disfunctie van de hartspier toe.

Symptomen

Hartfalen leidt tot aspecifieke klachten, zoals dyspneu, verminderde inspanningstolerantie en vermoeidheid, die het dagelijks functioneren beperken en toenemen in de loop van de tijd. Specifiekere symptomen van hartfalen bij lichamelijk onderzoek zijn meestal het gevolg van overvulling:

longen: crepitaties, demping bij percussie en verminderd ademgeruis basaal, soms rhonchi en piepen;
verhoogde centraalveneuze druk (uitgezette halsvenen);
oedeem van enkels en/of sacrum;
toegenomen buikomvang (vergrote lever, ascites).

Soms ervaren patiënten ook ’s nachts klachten, zoals kortademigheid bij platliggen (orthopneu) of vaker plassen (nycturie). Daarnaast is vaak sprake van comorbiditeit, zoals hypertensie, diabetes mellitus, coronairlijden, obesitas of COPD. Dit draagt bij aan een onzeker ziektebeloop van afwisselende exacerbaties en stabiele perioden.

Om de ernst van het hartfalen aan te geven wordt in de praktijk de New York Heart Association (NYHA)-classificatie gehanteerd, waarin de klassen I, II, III en IV achtereenvolgens een toenemende mate van ernst aangeven (tabel 1). De classificatie is een momentopname, en kan variëren in de tijd. Aan de hand van de NYHA-klasse kan o.a. de prognose worden bepaald en of een patiënt geschikt is om auto te rijden.


Klasse	Symptomen bij inspanning
I	Geen beperking van het inspanningsvermogen. Normale lichamelijke activiteit veroorzaakt geen overmatige vermoeidheid, palpitaties of dyspneu.
II	Enige beperking van het inspanningsvermogen. In rust geen klachten, maar normale lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, palpitaties en/of dyspneu.
III	Ernstige beperking van het inspanningsvermogen. In rust geen of weinig klachten, maar lichte lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, palpitaties en/of dyspneu.
IV	Geen enkele lichamelijke inspanning mogelijk zonder klachten; ook klachten in rust.

NYHA-classificatie; indeling op basis van klachten bij inspanning

Behandeldoel

De hoofddoelen van behandeling van hartfalen zijn:

het verminderen van klachten en verhogen van de kwaliteit van leven;
het reduceren van vroegtijdige mortaliteit;
het reduceren van het risico op ziekenhuisopname voor hartfalen.

Uitgangspunten

Bij hartfalen is het van belang om de mogelijke oorzaken of uitlokkende factoren vast te stellen en deze zo nodig te behandelen. De oorzaak kan een bepaalde comorbiditeit zijn, cardiovasculair (zoals hypertensie, ischemische hartziekte, klepafwijkingen, atriumfibrilleren of andere ritme- en geleidingsstoornissen, diabetes mellitus) of niet-cardiovasculair (zoals anemie, longziekte, nierinsufficiëntie, schildklierfunctiestoornis). Gebruik van bepaalde geneesmiddelen kan ook een rol spelen, bijvoorbeeld negatief inotrope geneesmiddelen (verapamil, diltiazem, klasse I-antiaritmica), middelen die leiden tot zout- en waterretentie (NSAID’s, corticosteroïden) en recente chemotherapie. Indien de patiënt dergelijke middelen gebruikt, het gebruik heroverwegen. Indien het niet mogelijk is om de onderliggende oorzaak van hartfalen weg te nemen of bij onvoldoende verbetering, dan wordt een symptomatische behandeling ingezet om de klachten te verlichten.

De prognose van hartfalen is zeer variabel en afhankelijk van de ernst van de klachten, oorzaak, leeftijd, comorbiditeit en reeds gebleken snelheid van progressie. Vroege diagnose en adequate behandeling verbeteren de prognose, maar het individuele effect is doorgaans moeilijk te voorspellen. Het medicamenteuze beleid wordt bepaald op basis van het type hartfalen. Hierbij is het van belang patiënten te blijven indelen op basis van de oorspronkelijke ejectiefractie, omdat dit bepalend is voor (het doel van) het medicamenteuze beleid. Als een patiënt bijvoorbeeld een LVEF van 30% had, maar deze met medicatie gestegen is naar 52%, is er nog steeds sprake van HFrEF. In tegenstelling tot bij HFrEF zijn voor HFpEF de behandelmogelijkheden vooralsnog teleurstellend voor wat betreft het effect op de mortaliteit en morbiditeit. Wel is goede symptomatische behandeling mogelijk. Voor patiënten met HFmrEF (LVEF 40–49%) zijn er uit de literatuur steeds meer aanwijzingen dat zij over het algemeen ‘mild’ HFrEF hebben, en goed reageren op de medicatie zoals aanbevolen voor patiënten met HFrEF. Het NHG adviseert dan ook HFmrEF hetzelfde te behandelen als HFrEF.

In principe wordt de medicamenteuze behandeling van hartfalen gestart door de cardioloog. De huisarts kan bij een sterk vermoeden van hartfalen, na doorverwijzing naar of consultatie van de cardioloog of overleg met kaderarts hart- en vaatziekten, de medicatie starten of bij patiënten die niet in het ziekenhuis willen of kunnen worden behandeld de medicatie instellen zonder dat de cardioloog de diagnose hartfalen heeft gesteld. Patiënten met HFpEF worden doorgaans behandeld en begeleid door de huisarts of kaderarts hart- en vaatziekten.

Het advies is om bij hartfalen in de eerstelijnszorg te streven naar de maximale dosering van de ACE-remmer of ARB en β-blokker, omdat patiënten met hartfalen die hoge doseringen van deze middelen verdragen, de beste prognose hebben.

Binnen de geneesmiddelgroepen die geregistreerd zijn voor hartfalen en die kunnen worden toegepast in de eerstelijnszorg (ACE-remmers, lisdiuretica, angiotensinereceptorblokkers, β-blokkers) zijn er geen relevante onderlinge verschillen tussen geneesmiddelen wat betreft effectiviteit, veiligheid, bijwerkingen en toepasbaarheid. Het NHG geeft aan dat het feit dat geneesmiddelen geregistreerd zijn voor hartfalen voldoende is om uit te gaan van aangetoonde effectiviteit en geeft om die reden niet specifiek de voorkeur aan alleen de middelen binnen een groep die in grote RCT’s zijn onderzocht 1. De ESC geeft daarentegen wel de voorkeur aan geneesmiddelen bij hartfalen die in grote studies zijn onderzocht 2. In deze tekst worden de voorkeursmiddelen van het NHG aangehouden. Patiënten met hartfalen komen doorgaans ook in aanmerking voor cardiovasculair risicomanagement, of hebben behandeling nodig vanwege hartklachten zoals angina pectoris. Het is handig om bij comorbiditeit (zoals hypertensie, angina pectoris) middelen te geven die werkzaam zijn voor beide aandoeningen. Het heeft de voorkeur om met een beperkt aantal geneesmiddelen uit een groep ervaring op te doen.

Voorlichting over de aandoening en het belang van de behandeling zijn nodig om de patiënt in staat te stellen adequaat om te gaan met zijn ziekte. Zelfmanagement is een belangrijk onderdeel van een succesvolle behandeling; het levert een belangrijke bijdrage aan de kwaliteit van leven en verbetert de prognose. Een effectieve vorm van zelfmanagement kan worden verkregen met een flexibel diureticumbeleid; de patiënt verhoogt of verlaagt dan tijdelijk de dosis diuretica binnen een tevoren afgesproken dosisgebied, gebaseerd op klachten en eventuele bekende of voorspelbare problemen met de vochtbalans. De patiënt weegt zichzelf hiervoor dagelijks en neemt een vooraf afgesproken extra dosis bij snel toegenomen lichaamsgewicht of bij overmatige natriuminname en doseert lager bij diarree, braken, koorts, warm weer etc.

Stel de patiënt in op basis van een zorgvuldige titratie van de doseringen en regelmatige controle van serumelektrolyten en de nierfunctie. Bij alle patiënten met hartfalen is frequente controle noodzakelijk. De frequentie is afhankelijk van de individuele situatie. Controleer vaker tijdens instelling op de juiste doseringen van ACE-remmer/ARB, diureticum en β-blokker. Bij de medicamenteuze behandeling is maatwerk van belang en dient in samenspraak met de patiënt de afweging gemaakt te worden in hoeverre bepaalde bijwerkingen opwegen tegen een positiever effect op de overleving.