Geneesmiddelenoverzicht nitraten

Deze hoofdrubriek bevat 6 rubrieken:

nicorandil

oraal

  • Ikorel

Toon indicaties

Toon geneesmiddelen

nitraten

Werking

Werkingsmechanisme

Nitraten worden in gladde spiercellen van de vaatwand omgezet in o.a. stikstofmonoxide (NO). Hierdoor ontstaat:

  • vasodilatatie van veneuze capaciteitsvaten. Door deze vaatverwijding daalt de centraal veneuze druk en neemt de toevoer van bloed naar het hart af;
  • vasodilatatie van arteriolen (in mindere mate). Hierdoor daalt de perifere weerstand;
  • vasodilatatie van coronaire vaten.

Nicorandil is behalve een nitraat, ook nog een kaliumkanaalopener. Voor meer informatie, zie nicorandil#eigenschappen.

Meer informatie

In het vaatendotheel worden diverse vaatverwijdende stoffen gesynthetiseerd en afgegeven. Eén van deze stoffen is de endothelium-derived relaxing factor (EDRF). EDRF is een endogeen nitraat dat overeenkomt met stikstofmonoxide (NO). EDRF wordt door gezond vaatendotheel afgegeven, o.a. als reactie op weefselhypoxie. Na activering van guanylaatcyclase door NO neemt in de gladde spiercel de cGMP-concentratie toe, waardoor vaatverwijding optreedt.

Effect

  • Daling van de einddiastolische druk in het linkerventrikel (voorbelasting). Hierdoor neemt de zuurstofbehoefte van het myocard af en verbetert de subendocardiale bloedstroom;
  • Daling van de systemische vasculaire weerstand (nabelasting);
  • Toename van de coronaire bloedvoorziening.

Bij continue toediening van nitraten treedt tolerantie op; dit is het verlies van effect tijdens aanhoudende behandeling.

Meer informatie

De klinische oorzaak van tolerantie is nog niet geheel duidelijk; waarschijnlijk wordt tolerantie veroorzaakt door meerdere mechanismen. Volgens één hypothese is de hoeveelheid SH-groepen die nodig is om nitraten om te zetten tot NO, verminderd. In een andere benadering zou activering van neurohumorale tegenmechanismen, zoals endotheline-1, het sympathicus- en renine-angiotensinesysteem een rol spelen, als reactie op het nitraatgebruik. Ook is waargenomen dat na een aantal dagen continu nitroglycerinegebruik het plasmavolume is toegenomen, waardoor het gunstige effect op de voorbelasting wordt tegengegaan. In een vierde hypothese wordt nitraattolerantie veroorzaakt door een toegenomen aanmaak van vrije radicalen in het endotheel.

Tolerantie treedt op na 12–24 uur continue toediening. Ter preventie van intolerantie is een nitraatvrije periode van 8–12 uur per etmaal nodig. Dit betekent voor de praktijk een asymmetrisch doseerschema, waarin de doses niet gelijkmatig over de dag zijn verdeeld. Meestal valt de nitraatvrije periode samen met de nacht. Als de klachten voornamelijk 's nachts optreden, kan overdag een nitraatvrije periode aangehouden worden.

Typerende bijwerkingen

Relatief frequent

  • (orthostatische) hypotensie;
  • hartkloppingen;
  • (reflex)tachycardie;
  • hoofdpijn;
  • slaperigheid;
  • gevoel van zwakte.

Meer informatie

Hypotensie is een veelvoorkomende bijwerking van nitraten; dit wordt veroorzaakt door dilatatie van arteriën en venen. Dit kan geassocieerd zijn met (reflex)tachycardie, hartkloppingen en soms zelfs een circulatoire collaps.

Hoofdpijn wordt veroorzaakt worden door dilatatie van de cerebrale vaten. Dit neemt vaak af na enkele dagen en na dosisverlaging. Nitraten kunnen migraine en andere vormen van hoofdpijn ook verergeren.

Minder frequent

  • hypoxemie;
  • blozen;
  • allergische huidreacties zoals contacteczeem, huiduitslag, jeuk (met name op de plaats van de pleister), branderig gevoel, erytheem.

Meer informatie

Een mogelijke verklaring voor het optreden van hypoxemie is vasodilatatie van pulmonale arteriën leidend tot relatieve hypoventilatie in sommige delen van de longen.

Toepasbaarheid

Ouderen

Volgens Ephor 1 kan isosorbidedinitraat, hoewel er geen bewijs is voor effectiviteit bij ouderen, gebruikt worden bij een acute angina pectoris aanval op basis van ruime praktijkervaring met het middel, klein interactiepotentieel en goed gebruiksgemak. Ephor noemt isosorbidedinitraat tevens een mogelijk middel als onderhoudsbehandeling van angina pectoris en als adjuvante behandeling in het kader van de onderhoudsbehandeling van hartfalen. Dit op basis van enig bewijs voor effectiviteit bij ouderen, ruime praktijkervaring met het middel en een klein interactiepotentieel. Er is geen dosisaanpassing vereist op basis van alleen de leeftijd. Ephor 2 noemt tevens isosorbidemononitraat als een mogelijk middel als profylaxe en onderhoudsbehandeling van angina pectoris wegens het gebruiksgemak, het kleine interactiepotentieel en ruime praktijkervaring met het middel. Het voordeel ten opzichte van isosorbidedinitraat is de afwezigheid van een first-pass-effect, waardoor de biologische beschikbaarheid hoog is. Ephor adviseert een zo laag mogelijke (effectieve) dosis te handhaven vanwege een mogelijk sterkere respons van ouderen op isosorbidemononitraat. Het bijwerkingenprofiel van deze middelen voor ouderen is ongunstig, o.a. orthostatische hypotensie, duizeligheid en daardoor een verhoogde valneiging.

Volgens de productinformatie van de fabrikanten kunnen in principe alle nitraten bij ouderen toegepast worden zonder aanpassing van de dosis, zie geneesmiddelteksten. Ouderen kunnen wel gevoeliger zijn voor bijwerkingen zoals hypotensie of syncope. Zie ook Typerende bijwerkingen.

Nierfunctiestoornis

Volgens de productinformatie kunnen alle nitraten worden toegepast bij een verminderde nierfunctie, zonder dosisaanpassing (zie geneesmiddelteksten). In de productinformatie van sommige isosorbidemononitraat-preparaten staat wel het advies om voorzichtig te zijn bij toepassing bij een ernstig verminderde nierfunctie. Nitraten worden geëlimineerd door de nieren, voornamelijk als metabolieten.

Leverfunctiestoornis

Health Base 3 geeft aan dat:

  • isosorbidemononitraat bij alle gradaties van levercirrose veilig is, zonder dosisaanpassing;
  • nicorandil en nitroglycerine kunnen worden gebruikt bij alle gradaties van levercirrose zonder dosisaanpassing, hoewel hiermee minder ervaring is bij levercirrose dan met isosorbidemononitraat;
  • isosorbidedinitraat gebruikt kan worden bij een Child-Pughscore van 5–9. De relatief weinig gegevens laten geen toename van schadelijke effecten zien, maar wel een verhoogde blootstelling. Health Base adviseert daarom de dosering van isosorbidedinitraat oraal bij een Child-Pughscore van 5–9 te halveren. De sublinguale dosis hoeft niet aangepast te worden omdat dit een eenmalige dosering is, de parenterale dosis ook niet omdat dit gedoseerd wordt op geleide van effect en bijwerkingen. Bij een Child-Pughscore van 10–15 is de veiligheid van isosorbidedinitraat onbekend. De sublinguale en parenterale toediening kunnen ook bij ernstige levercirrose toegepast worden zonder dosisaanpassing, voor de orale toediening is geen dosisadvies beschikbaar.

Volgens de productinformatie kunnen echter alle nitraten toegepast worden bij een verminderde leverfunctie, zonder dosisaanpassing. In de productinformatie van sommige isosorbidemononitraat-preparaten staat wel het advies om voorzichtig te zijn bij toepassing bij een ernstig verminderde leverfunctie. Alle nitraten worden in de lever gemetaboliseerd tot inactieve metabolieten, met uitzondering van isosorbidedinitraat. Dit wordt in de lever gemetaboliseerd tot twee actieve metabolieten. Zie geneesmiddelteksten.

Zwangerschap

Lareb 4 adviseert nitraten alleen toe te passen tijdens de zwangerschap als behandeling met een nitraat echt noodzakelijk is, omdat er onvoldoende gegevens zijn over gebruik van nitraten tijdens de zwangerschap. Kies bij voorkeur voor een middel waarvan meer bekend is over de veiligheid tijdens zwangerschap.

De adviezen in de productinformatie komen grotendeels overeen met bovenstaand advies van Lareb.

Lactatie

Lareb 5 geeft aan dat er waarschijnlijk geen nadelige effecten bij de zuigeling optreden na eenmalige inname van oromucosale of sublinguale nitraten; veiligheidshalve kan de eerste voeding na inname worden vervangen. Chronisch gebruik van nitraten wordt ontraden, vanwege de kans op hypotensie en omdat nitraten methemoglobinemie kunnen veroorzaken. Zuigelingen tot 6 maanden zijn extra gevoelig voor de effecten van nitraten.

De adviezen in de productinformatie komen grotendeels overeen met bovenstaand advies van Lareb.

Toelichting

Nitraten hebben een korte halfwaardetijd. Bij kortdurend sublinguaal of oromucosaal gebruik zijn nadelige effecten bij de zuigeling niet waarschijnlijk.

Kinderen

In het kinderformularium 6 is bij hypertensieve crisis een kinderdosering beschikbaar voor parenteraal nitroglycerine. Voor de andere middelen is geen kinderdosering opgenomen. In de productinformatie van de verschillende nitraten is geen dosisinformatie opgenomen voor gebruik bij kinderen.

Kosten

Kosten laden…

Vergelijken

nitraten vergelijken met een andere geneesmiddelgroep.

Zie ook

Indicaties

Bronnen

  1. 1 Ephor. Isosorbidedinitraat. Geraadpleegd november 2023, via ephorapp.nl
  2. 2 Ephor. Isosorbidemononitraat. Geraadpleegd februari 2024, via ephorapp.nl
  3. 3 Stichting Health Base. Geneesmiddelen bij levercirrose Nitraten. Geraadpleegd november 2023, via geneesmiddelenbijlevercirrose.nl.
  4. 4 Lareb. Nitraten tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd november 2023, via lareb.nl.
  5. 5 Lareb. Nitraten tijdens de borstvoeding. Geraadpleegd november 2023, via lareb.nl.
  6. 6 NKFK. Kinderformularium. Geraadpleegd november 2023, via kinderformularium.nl.
  7. 7 Aronson JK, et al. (eds). Meyler's side effects of drugs. 16th ed. Amsterdam: Elsevier, 2016.
  8. 8 Brunton LL, et al. (eds). Goodman and Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill, 2011.