hypercholesterolemie (niet-familiair)

Advies

Bij hypercholesterolemie is een statine de eerste keus ter verlaging van het LDL-cholesterol; atorvastatine, rosuvastatine of simvastatine (minder potent) heeft de voorkeur. Intensiveer de lipidenverlagende therapie wanneer de streefwaarde niet bereikt wordt, door het ophogen van de dosis als de maximumdosering nog niet bereikt is of door te switchen naar een potentere statine. Bij onvoldoende effect van een statine in de maximale (te verdragen) dosering kan bij een patiënt ≤ 70 jaar of bij een vitale oudere met hart- en vaatziekte (HVZ) ezetimib worden toegevoegd.

Behandelplan

Stel voor iedereen bij wie een vergroot risico op hart- en vaatziekten (HVZ) wordt vermoed, een cardiovasculair risicoprofiel op en schat het tienjaarsrisico op ziekte en sterfte door HVZ. Indeling vindt, afhankelijk van de leeftijd, plaats in risicocategorieën: laag risico, matig verhoogd risico, hoog risico of zeer hoog risico op fatale en niet-fatale hart- en vaatziekten binnen 10 jaar. Zie voor een schatting van het risico figuur 2 en tabel 1 en 2 van de Praktische handleiding CVRM bij de NHG-Standaard 1. Bij iedereen met een verhoogd LDL-cholesterol zijn leefstijlinterventies aanbevolen. Het besluit om te starten met cholesterolverlagende therapie is afhankelijk van het uitgangsrisico, de leeftijd en van een LDL-cholesterolwaarde boven de streefwaarde. Bij ouderen > 70 jaar geldt een restrictiever voorschrijfadvies (o.a. door een hogere LDL-streefwaarde) 2. De calculatoren van U-prevent kunnen helpen bij de besluitvorming over het starten van medicatie, aangezien deze middels een persoonlijk risicoprofiel behandeleffecten op de kans op een hartinfarct, beroerte of cardiovasculaire sterfte berekenen, zie ook U-prevent.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Advies bij alle mensen met een verhoogd risico op HVZ:

    Bij hoog of zeer hoog risico op HVZ en indien overwogen wordt toch te behandelen bij een matig verhoogd risico, ga naar stap 2.

    Toelichting

    Ga met de patiënt na met welke leefstijlfactor(en) de meeste winst te behalen is, en/of welke leefstijlfactor(en) de patiënt het meest haalbaar acht om aan te pakken. Langdurige begeleiding van gedragsverandering is effectiever dan kortdurende. Stoppen met roken is veruit de belangrijkste maatregel om het risico op HVZ te verminderen. Psychosociale ondersteuning wordt aanbevolen bij een hoog of zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Reductie van zowel psychosociale stress, depressie als angststoornissen kan een gedragsverandering op leefstijlfactoren stimuleren. Daarmee kan zowel de kwaliteit van leven als de prognose verbeteren. Bij een laag risico op HVZ op basis van de risicocategorieën uit tabel 1 of aan de hand van de SCORE2(OP) uit de Praktische handleiding CVRM, beperkt de behandeling zich meestal tot niet-medicamenteus. Bij een matig verhoogd risico op HVZ op basis van de risicocategorieën is medicamenteuze behandeling doorgaans eveneens niet aangewezen. Houd bij jonge mensen met een matig verhoogd risico rekening met het hogere lifetimerisico, zie bijlage lifetimerisico in de Praktische handleiding CVRM 1. Zie voor leefstijladviezen ook de Praktijkhandleiding Leefstijl van het NHG.

  2. Start statine

    Keuze en dosering van de statine is afhankelijk van de LDL-streefwaarde, de leeftijd en het risico op HVZ en sterfte, zie de Toelichting.

    Gewenste LDL-daling < 40%

    Gewenste LDL-daling ≥ 40%

    Of overweeg direct te starten met een combinatie van een statine en ezetimib bij patiënten ≤ 70 jaar met HVZ, zie stap 4.

    Bij chronisch gebruik van CYP3A4-remmende of –inducerende middelen

    Controleer iedere 3 maanden het LDL-cholesterol- of het non-HDL-cholesterolgehalte tot het bereiken van de streefwaarde.

    Continueer het gebruik bij het bereiken van de streefwaarde en als de patiënt de statine verdraagt. Controleer het LDL-cholesterolgehalte van het bloed alleen op indicatie zoals bij bijwerkingen, het ontstaan van ziekte en gebruik van medicatie die van invloed kan zijn op het cholesterol (jaarlijkse controle niet nodig).

    Staak de statine bij hinderlijke statinegerelateerde bijwerkingen (zoals spierklachten) 4 weken en herstart in de hoogste te verdragen dosering (doseer eventueel om de dag) of switch van statine.

    Ga naar stap 3 bij onvoldoende effect.

    Let op

    • Routinecontrole van lever- en/of CK-waarden is niet geïndiceerd.
    • Bepaal de CK-waarden tijdens de behandeling alleen bij verhoogd risico op myotoxiciteit (bv. door langdurige interacties) of bij vermoeden van myotoxiciteit (forse spierpijn, krachtverlies, donkerbruine urine (myoglobulinurie)). Spierpijn kan ook voorkomen zonder verhoging van de CK-waarden; anamnese is belangrijker dan de bepaling.
    • Bij stijging van de CK-waarden > 5× ULN zonder bekende andere oorzaak (infectie, grote inspanning) de behandeling staken. Overweeg als de symptomen verdwijnen en het CK normaliseert: herstart van de statine of start van een ander statine in de laagste dosering, onder zorgvuldige controle.

    Toelichting

    Voor simvastatine is aangetoond dat het effectief en veilig het cardiovasculaire risico verlaagt, zowel bij patiënten met HVZ als patiënten die vanwege andere redenen meer kans op HVZ hebben. Dit geldt waarschijnlijk ook voor equipotente doseringen van andere statinen, zoals atorvastatine, rosuvastatine of pravastine.

    Gebruik van een statine is meestal geïndiceerd bij:

    • Zeer hoog risico op HVZ (bij doorgemaakte HVZ, diabetes mellitus (DM) met ernstige eindorgaanschade of bij ernstige chronische nierschade) op basis van de risicocategorieën (zie tabel 1 van de Praktische handleiding 1).
    • Hoog risico op HVZ op basis van de risicocategorieën, zie tabel 1 van de Praktische handleiding 1 (zoals bij langer bestaande of slecht gereguleerde diabetes, matige chronische nierschade, aangetoonde familiaire hypercholesterolemie of een sterk verhoogde bloeddruk) of een berekende SCORE2(-OP) van ≥ 7,5% bij een leeftijd < 50 jaar, ≥ 10% bij een leeftijd van 50–69 jaar, ≥15% bij een leeftijd ≥ 70 jaar.

    De LDL-streefwaarden hangen o.a. af van de leeftijd en of de patiënt HVZ heeft doorgemaakt. De streefwaarden zijn nadrukkelijk bedoeld om richting te geven aan het te volgen beleid, hiervan kan afgeweken worden. De genoemde leeftijdsgrens is geen absolute grens; betrek hierbij ook de kwetsbaarheid/vitaliteit van de patiënt. De NHG-Standaard geeft de volgende aanbevelingen:

    • Streef naar een LDL-cholesterol < 1,8 mmol/l bij patiënten met doorgemaakte HVZ ≤ 70 jaar.
    • Streef naar een LDL-cholesterol < 2,6 mmol/l bij overige patiënten.

    Bij vitale ouderen met hart- en vaatziekten adviseert het NHG een LDL-cholesterolstreefwaarde van 2,6 mmol/l. Bij goed verdragen van de medicatie en een extra hoog risico op HVZ kan een lagere streefwaarde overwogen worden. Bij kwetsbare ouderen met doorgemaakte HVZ is er geen hard bewijs voor de LDL-streefwaarde en geeft de richtlijn geen specifieke streefwaarde voor deze patiënten. Afhankelijk van de mate van kwetsbaarheid, prognose en wens van de patiënt wordt soms wel een statine gestart. In de praktijk wordt dan meestal de normale streefwaarde bij ouderen (< 2,6 mmol/l) aangehouden. Bij kwetsbare ouderen zonder HVZ wordt medicamenteuze verlaging van het LDL-cholesterol afgeraden en is het advies om lipidenverlagende medicatie te stoppen.

    Een LDL-cholesterolgehalte van achtereenvolgens 1,8 en 2,6 mmol/l correspondeert met een non-HDL-cholesterol van 2,6 en 3,4 mmol/l.

    Het gunstige effect van statinen op het verminderen van morbiditeit en mortaliteit is onzeker bij ouderen zonder bekende HVZ; met name bij kwetsbare ouderen is er weinig bewijs. Bij mensen zonder HVZ neemt het bewijs dat medicamenteuze preventie effectief is af, naarmate de leeftijd stijgt. Bij ouderen met HVZ is er wel voldoende bewijs voor effectiviteit van de behandeling. Behandel vitale ouderen met HVZ met cholesterolverlagers, tenzij ernstige bijwerkingen dit niet toelaten. Overweeg het geven van lipidenverlagende medicatie aan kwetsbare ouderen alleen na een (recent) 'vasculair event' en met een voldoende hoog geschatte resterende levensverwachting. Houd hierbij rekening met de 'time-to-benefit' (voor statinen ca. 2 jaar) en de wens van de patiënt.

    Ephor ontraadt het gebruik van statinen als primaire preventie van HVZ bij een leeftijd > 75 jaar, omdat er weinig bewijs is voor een gunstig effect. Als besloten wordt toch een statine voor te schrijven, zijn atorvastatine en rosuvastatine middelen van keuze. Bij een leeftijd van 65–75 jaar is er volgens Ephor wel voldoende bewijs voor effectiviteit. Als secundaire preventie van HVZ bij ouderen hebben volgens Ephor atorvastatine, pravastatine en simvastatine de voorkeur vanwege aangetoonde effectiviteit bij ouderen 5. In het geval van een geringe resterende levensverwachting valt te overwegen de statine niet te starten of te staken. Zie voor meer informatie Statines starten na een myocardinfarct bij 80-plussers? . Voor de overweging voor het continueren of stoppen van statinen bij patiënten ≥ 70 jaar, zie het Kennisdocument Statines. Dit document is onderdeel van de multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen.

    Atorvastatine en simvastatine worden omgezet door het enzym CYP3A4 in de darmwand en lever. Comedicatie van deze statinen met CYP3A4-remmers kunnen hinderlijke en ernstige bijwerkingen, zoals myopathie en rabdomyolyse, versterken; comedicatie met inductoren kan de effectiviteit verlagen. Soms kan het statine tijdelijk gestaakt worden (bv. tijdens een korte antibioticumkuur). Bij chronisch gebruik van een CYP3A4-remmer of inductor zijn pravastatine en rosuvastatine alternatieven omdat deze niet of nauwelijks door CYP-enzymen worden afgebroken.

    Van de statinegebruikers klaagt 5–10% over myalgie. Rabdomyolyse is echter zeer zeldzaam. In de praktijk is het beleid bij myalgie door statinegebruik zonder sterke CK-stijging, gebaseerd op trial-and-error: verschillende statinen kunnen worden geprobeerd, het statine kan gestaakt en na 4 weken herstart worden, of een statine wordt in een lagere dosering of in een lagere toedieningsfrequentie (zoals om de dag) gegeven, waarna de dosering weer geleidelijk wordt verhoogd. Zie voor meer informatie Statinegerelateerde bijwerkingen uit de richtlijn (Erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn 6.

  3. Intensiveer de lipidenverlagende therapie

    Controleer iedere 3 maanden het LDL-cholesterol- of het non-HDL-cholesterolgehalte tot het bereiken van de streefwaarde.

    Continueer het gebruik bij het bereiken van de streefwaarde en als de patiënt de statine verdraagt. Controleer het LDL-cholesterolgehalte alleen op indicatie zoals bij bijwerkingen, het ontstaan van ziekte en gebruik van medicatie die van invloed kan zijn op het cholesterol (jaarlijkse controle niet nodig).

    Staak de statine bij hinderlijke statinegerelateerde bijwerkingen (zoals spierklachten) 4 weken en herstart in de hoogste te verdragen dosering (doseer eventueel om de dag) of switch van statine.

    Ga bij onvoldoende effect naar stap 4.

    Let op

    • Routinecontrole van lever- en/of CK-waarden is niet geïndiceerd.
    • Bepaal de CK-waarden tijdens de behandeling alleen bij verhoogd risico op myotoxiciteit (bv. door langdurige interacties) of bij vermoeden van myotoxiciteit (forse spierpijn, krachtverlies, donkerbruine urine (myoglobulinurie)). Spierpijn kan ook voorkomen zonder verhoging van de CK-waarden; anamnese is belangrijker dan de bepaling.
    • Bij stijging van de CK-waarden > 5× ULN zonder bekende andere oorzaak (infectie, grote inspanning) de behandeling staken. Overweeg als de symptomen verdwijnen en het CK normaliseert: herstart van de statine of start van een ander statine in de laagste dosering, onder zorgvuldige controle.

  4. Voeg ezetimib toe

    Overweeg bij niet bereiken LDL-streefwaarde toevoegen van:

    Overweeg toevoegen van ezetimib bij een leeftijd ≤ 70 jaar met daarbij eerder vastgestelde HVZ; ook bij een leeftijd ≤ 70 jaar zonder eerder vastgestelde HVZ kan toevoegen van ezetimib overwogen worden als voldoende LDL-reductie met een statine niet haalbaar blijkt. Overweeg ezetimib bij een leeftijd > 70 jaar alleen bij vitale ouderen met HVZ.

    Controleer iedere 3 maanden het LDL-cholesterol- of het non-HDL-cholesterolgehalte tot het bereiken van de streefwaarde.

    Continueer het gebruik bij het bereiken van de streefwaarde en als de patiënt de geneesmiddelen verdraagt. Controleer het LDL-cholesterol- of het non-HDL-cholesterolgehalte alleen op indicatie zoals bij bijwerkingen, het ontstaan van ziekte en gebruik van medicatie die van invloed kan zijn op het cholesterol (jaarlijkse controle niet nodig).

    Ga bij onvoldoende effect bij patiënten met een hoog of zeer hoog risico naar stap 5 (verwijzing naar tweedelijnszorg).

    Toelichting

    Combinatietherapie van een statine met ezetimib is veilig en effectief (ca. 9–20% LDL-verlaging vergeleken met alleen een statine bij patiënten met HVZ) maar het additionele risicoverlagende effect op HVZ is beperkt (relatieve risicoreductie 7 tot 8%). Een verlaging van het risico op mortaliteit door HVZ bij de combinatie van een statine met ezetimib, vergeleken met alleen een statine, is niet aangetoond. De kosten van ezetimib zijn laag. Daarbij is combinatiebehandeling van een statine + ezetimib weinig belastend vanwege de beschikbaarheid van combinatietabletten.

    Bij kwetsbare ouderen zonder HVZ wordt medicamenteuze verlaging van het LDL-cholesterolgehalte afgeraden en wordt bij patiënten die reeds lipidenverlagende medicatie gebruiken, geadviseerd deze medicatie te stoppen.

  5. Overweeg parenteraal alternatief tweedelijnszorg

  6. PCSK9-remmer

    Voeg bij patiënten met een hoog tot zeer hoog risico, een PCSK9-remmer toe wanneer de LDL-streefwaarde niet bereikt wordt:

    Controleer iedere 3 maanden het LDL-cholesterol- of het non-HDL-cholesterolgehalte tot het bereiken van de streefwaarde.

    Continueer het gebruik bij het bereiken van de streefwaarde en als de patiënt de medicatie verdraagt. Controleer het LDL-cholesterol- of het non-HDL-cholesterolgehalte alleen op indicatie zoals bij bijwerkingen, het ontstaan van ziekte en gebruik van medicatie die van invloed kan zijn op het cholesterol (jaarlijkse controle niet nodig).

    Toelichting

    Een PCSK9-remmer heeft volgens het NHG alleen een plaats, in combinatie met maximaal te verdragen orale lipidenverlagende therapie, in de tweedelijnszorg bij hoogrisicopatiënten:

    • patiënten ≤ 70 jaar met een hoog geschatte recidiefkans op hart- en vaatziekte, zoals patiënten met uitgebreid of progressief vaatlijden, patiënten met diabetes mellitus met een hart- en vaatziekte, en patiënten met familiaire hypercholesterolemie met een hart- en vaatziekte.
    • patiënten ≤ 70 jaar zonder hart- en vaatziekte, maar met familiaire hypercholesterolemie met een hoog of zeer hoog cardiovasculair risico en/of diabetes mellitus en/of chronische nierschade.

    PCSK9-remmers kunnen het LDL-cholesterol met ca. 53% verlagen en verlagen het relatief risico op HVZ met 15–20%. Het risico op overlijden door HVZ was gedurende de looptijd van de trials waarschijnlijk gelijk bij gebruik van een PCSK9-remmer t.o.v. gebruik van een statine (met of zonder ezetimib). De ervaring met PCSK9-remmers in de praktijk is nog gering en de veiligheid is onderzocht in trials met een beperkte mediane follow up (één tot twee jaar). Over langetermijnveiligheid is nog weinig bekend, maar in observationele onderzoeken met langere follow-up (ca. 4 jaar) worden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd. De kosten van PCSK9-remmers zijn niet precies bekend vanwege het prijsarrangement tussen overheid en fabrikanten, maar zijn waarschijnlijk hoog 2.

  7. PCSK9-syntheseremmer

    Controleer iedere 3 maanden het LDL-cholesterol- of het non-HDL-cholesterolgehalte tot het bereiken van de streefwaarde.

    Continueer het gebruik bij het bereiken van de streefwaarde en als de patiënt de medicatie verdraagt. Controleer het LDL-cholesterol- of het non-HDL-cholesterolgehalte alleen op indicatie zoals bij bijwerkingen, het ontstaan van ziekte en gebruik van medicatie die van invloed kan zijn op het cholesterol (jaarlijkse controle niet nodig).

    Toelichting

    De PCSK9-syntheseremmer inclisiran heeft een plaats in de behandeling bij (zeer-)hoogrisicopatiënten als toevoeging aan de combinatie van een maximaal te verdragen dosis statine en ezetimib, indien hiermee onvoldoende effect wordt bereikt. Het verlaagt het (LDL-)cholesterol, een effect op de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit is nog niet vastgesteld 7. Inclisiran wordt niet specifiek genoemd in de richtlijnen 1 2 6.

Bempedoïnezuur heeft een plaats in de behandeling bij (zeer-)hoogrisicopatiënten als toevoeging aan de combinatie van een maximaal te verdragen dosis statine en ezetimib, indien hiermee onvoldoende effect wordt bereikt en de patiënt niet in aanmerking komt voor een behandeling met een PCSK9-remmer. Bempedoïnezuur verlaagt het LDL-cholesterol. In een studie naar cardiovasculaire uitkomstmaten is een 13% reductie gezien met bempedoïnezuur t.o.v. placebo in het optreden van hart- en vaatziekten na een mediane follow-up van 40,6 maanden 2 3.

Omega-3-vetzuren (Vazkepa®) (icosapent–ethyl): de behandeling van patiënten met een hoog cardiovasculair risico en hypertriglyceridemie en een vastgestelde cardiovasculaire aandoening of diabetes mellitus met minstens één andere cardiovasculaire risicofactor, richt zich op het verlagen van het cardiovasculaire risico. De eerste stap is het verlagen van het LDL-cholesterol (LDL-C) met statinen (atorvastatine, rosuvastatine of simvastatine) eventueel in combinatie met ezetimib. Als dit leidt tot stabilisatie van de LDL-C spiegel, maar met vooralsnog een verhoogde nuchtere triglyceride-waarde (1,7–5,6 mmol/l), dan kan icosapent-ethyl ingezet worden als aanvulling op de statinebehandeling. Icosapent-ethyl heeft een statistisch significant en een klinisch relevant effect op de samengestelde uitkomstmaat cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct, niet-fataal CVA, coronaire revascularisatie en instabiele angina pectoris 4.

Er is geen effect aangetoond van het omega-3-vetzuurpreparaat Omacor® op het risico op hart- en vaatziekten in monotherapie of in aanvulling op een statine. Het gebruik van visoliesupplementen ter verlaging van het LDL-cholesterol wordt afgeraden 1.

Fibraten hebben geen plaats bij CVRM. Ze worden primair gebruikt voor verlaging van het triglyceriden- en verhoging van het HDL-cholesterolgehalte. Toevoeging van fibraten wordt geadviseerd om de plasmatriglyceridenconcentratie te verlagen indien deze > 10 mmol/l is, ter preventie van met name pancreatitis. Verwijzing naar een specialistisch centrum is aangewezen in zeldzame gevallen van een ernstige en/of onverklaarde hypertriglyceridemie 2.

Acipimox heeft op basis van effectiviteit en bijwerkingen geen plaats in de behandeling van hypercholesterolemie.

Fluvastatine wordt vanwege zwakkere lipidenverlagende werking alleen aangeraden als andere statinen niet verdragen worden 1.

Galzuurbindende harsen verlagen het LDL-cholesterol- en totaal cholesterolgehalte, maar verhogen vaak de plasmatriglyceridenconcentratie en worden meestal slecht verdragen. Om deze redenen worden galzuurbindende harsen afgeraden voor de behandeling van hypercholesterolemie 2.

Achtergrond

Definitie

Voor de risicoschatting op HVZ wordt bij hypercholesterolemie het non-HDL-cholesterol (= totaal cholesterol - HDL-cholesterol) gebruikt; voor de monitoring van de behandeling wordt de LDL-cholesterolconcentratie of de non-HDL-cholesterolconcentratie gebruikt.

Deze tekst gaat over niet-familiaire hypercholesterolemie; zie voor informatie over familiaire hypercholesterolemie het NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie en de NIV-richtlijn Erfelijke dyslipidemie in de 2e en 3e lijn 6.

Symptomen

De meeste patiënten hebben geen klachten of symptomen van hypercholesterolemie. Peesxanthomen of een arcus lipoïdes bij een leeftijd jonger dan veertig jaar, kan een teken zijn van familiaire hypercholesterolemie (FH).

Behandeldoel

Het doel van de behandeling van hypercholesterolemie is het risico op ziekte en sterfte door hart- en vaatziekte, op de langere termijn te verminderen. Omdat een verhoogd cholesterolgehalte één van de risicofactoren voor hart- en vaatziekten is, maakt de behandeling altijd onderdeel uit van cardiovasculair risicomanagement.

Uitgangspunten

Cardiovasculair risicomanagement

Door opportunistische screening (bv. bij mensen die de huisarts consulteren) en systematische screening (bv. het oproepen van mensen van een bepaalde leeftijd) worden in Nederland mensen opgespoord met een vermoedelijk verhoogd risico op HVZ zoals mensen met een belaste familie-anamnese, vermoeden van erfelijke dyslipidemie, aanwezigheid van risicofactoren (zoals roken, obesitas, hypertensie of hypercholesterolemie) of comorbiditeit. De huisarts stelt voor deze mensen een cardiovasculair risicoprofiel op: een overzicht van factoren als leeftijd, geslacht, leefstijl, psychosociale risicofactoren, systolische bloeddruk, 'body mass index' (BMI) aangevuld met middelomtrek, lipidenspectrum, glucose (bij voorkeur nuchter) en nierfunctie. Aan de hand hiervan schat de huisarts het tienjaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ, waarna voor de patiënt een risicocategorie kan worden aangewezen (laag verhoogd risico, matig verhoogd risico, hoog risico of zeer hoog risico).

Bij veel mensen kan een risicocategorie worden aangewezen zonder dat hun risico kwantitatief geschat hoeft te worden met een risicoscore (zie figuur 2 en tabel 1 van de Praktische handleiding bij de NHG-Standaard CVRM 1). Bij anderen tussen 40–80 jaar kan een risicoschatting worden uitgevoerd met behulp van de SCORE2(OP)-risicotabel (zie tabel 2 NHG Praktische handleiding CVRM). Het tienjaarsrisico bij ouderen > 80 jaar is altijd hoog. Bij patiënten met reumatoïde artritis en bij patiënten met milde chronische nierschade (matig verhoogde albuminurie: eGFR ≥ 60 ml/min/1,73m² met ACR 3–30 mg/mmol of milde tot matige nierinsufficiëntie: eGFR 45–59 ml/min/1,73m² met ACR < 3 mg/mmol) moet de risicoscore met 1,5 worden vermenigvuldigd. In het geval dat het geschatte risico dichtbij een behandelgrens ligt, kunnen de volgende factoren doorslaggevend zijn om te reclassificeren: psychosociale risicofactoren (m.n. mentale gezondheid en sociaal-economische positie) of, indien bekend, de CAC-score (calciumscore, calciumgehalte in de kransslagaders 1).

Het geschatte risico valt, afhankelijk van de leeftijd, in verschillende risicocategorieën. De risicocategorieën zijn sturend, maar niet bindend voor het verdere beleid, zoals het voorschrijven van medicatie. Zo hebben jonge mensen vrijwel altijd een laag absoluut risico op HVZ, maar kan medicatie soms wel aangewezen zijn. Overweeg bij relatief jonge patiënten het gebruik van de hartleeftijd (cardiovasculaire risicoleeftijd) en/of het lifetimerisico. Daarentegen hebben ouderen vrijwel altijd een hoog absoluut risico, maar is medicatie bij hen niet altijd geïndiceerd.

Medicamenteuze behandeling

Weeg bij de patiënt de voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling nauwkeurig af aan de hand van het LDL-cholesterol en het geschat tienjaarsrisico op hart- en vaatziekte volgens SCORE2(-OP). Het beleid wordt mede bepaald door patiëntfactoren zoals leeftijd, vitaliteit, levensverwachting, comorbiditeit, motivatie voor leefstijlaanpassingen of het gebruik van medicatie 2.

Statinen zijn eerste keus als er een indicatie bestaat voor verlaging van LDL-cholesterol en non-HDL-cholesterol. Bij onvoldoende effect kan ezetimib, en in de tweedelijnszorg bij patiënten ≤ 70 jaar daarna een PCSK9-remmer worden toegevoegd.

Het gunstige effect van statinen op het verminderen van morbiditeit en mortaliteit is niet aangetoond bij (m.n. kwetsbare) ouderen zonder HVZ. Bij ouderen mét HVZ is er wel voldoende bewijs voor effectiviteit van behandeling. Overweeg deze patiënten te behandelen met cholesterolverlagers tenzij ernstige bijwerkingen of kwetsbaarheid dit niet toelaten. Houd bij polyfarmacie rekening met interacties en neem in overweging of de zogenoemde 'time-to-benefit' binnen de levensverwachting van de patiënt valt. Voor statinen geldt dat gemiddeld na ongeveer 2 jaar een significant cardiovasculair morbiditeits- en mortaliteitsvoordeel wordt gezien. Bij ouderen kan een hogere LDL-streefwaarde worden aangehouden. Bij kwetsbare ouderen zonder HVZ wordt verlaging van het LDL-cholesterol afgeraden; staak als deze patiënten reeds lipidenverlagende medicatie gebruiken deze medicatie. Zie voor meer informatieStatines starten na een myocardinfarct bij 80-plussers? . Voor de overweging voor het continueren of stoppen van statinen bij patiënten ≥ 70 jaar, zie het Kennisdocument Statines. Dit document is onderdeel van de multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen.

Geneesmiddelen

fibraten Toon kosten

galzuurbindende harsen Toon kosten

lipidenverlagende middelen, combinatiepreparaten Toon kosten

lipidenverlagende middelen, overige Toon kosten

nicotinezuurderivaten Toon kosten

PCSK9-antilichamen Toon kosten

statinen Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NHG. Praktische handleiding bij de NHG-standaard CVRM. 2024. Via richtlijnen.nhg.org.
  2. 2 NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. 2019, laatste aanpassing sept 2024. Via richtlijnen.nhg.org.
  3. 3 Zorginstituut Nederland. GVS-advies bempedoïnezuur (Nilemdo®) voor de behandeling van 2 vetstofwisselingsziekten, 2022. Via zorginstituutnederland.nl.
  4. 4 Zorginstituut Nederland. GVS-advies icosapent-ethyl (Vazkepa®) bij de behandeling van volwassenen met een hoog risico op hart- en vaatziekten, 2022. Via zorginstituutnederland.nl.
  5. 5 Ephor. Statines. Geraadpleegd december 2024, via ephorapp.nl.
  6. 6 NIV. Richtlijn Erfelijke dyslipidemie in de 2e en 3e lijn, 2018. Via richtlijnendatabase.nl.
  7. 7 Zorginstituut Nederland. GVS-advies inclisiran (Leqvio®) bij de behandeling van hypercholesterolemie, 2021. Via zorginstituutnederland.nl.