ACE-remmers

Meer informatie

Angiotensine I (AT I) is een tussenproduct afkomstig van het door de lever geproduceerde angiotensinogeen, dat onder invloed van renine wordt omgezet tot AT I. Behalve door ACE wordt AT I ook nog door andere enzymen (bv. chymase in het hart en de vaatwand) in AT II omgezet. Bij langdurige behandeling kunnen AT II-plasmaconcentraties terugkeren tot het oorspronkelijke niveau van vóór de behandeling zonder dat het bloeddrukverlagende effect verloren gaat. Er wordt verondersteld dat de remming van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (= RAAS) in de weefsels (vaatwand, hart, nieren) meer verantwoordelijk is voor de bloeddrukverlagende werking dan de remming van het RAAS in het plasma. Tevens speelt lokaal geproduceerd AT II hierbij een rol, dat werkt groeibevorderend op de vaatwand en hartspier.

Bradykinine bevordert de vorming van vaatverwijdende stoffen als de 'endothelium derived relaxing factor' (EDRF = NO = stikstofmonoxide) en prostaglandine E₂ en I₂. Bovendien speelt het bij ontstekingen een belangrijke rol. Remming van ACE veroorzaakt door toename van bradykinine en door afname van AT II, zowel indirect als deels ook direct, de twee belangrijkste effecten: vaatverwijding en groeiremming van het hartventrikel en de gladde spiercellen in de vaatwand. In hoeverre door ACE-remming de toegenomen hoeveelheid bradykinine bijdraagt aan de (o.a. antihypertensieve) werking is onduidelijk. Dit additionele bloeddrukverlagende effect is renine-onafhankelijk.

Meer informatie

(Orthostatische) hypotensie in het begin van de behandeling, met name na een eerste dosis en na dosisverhoging, kan bij alle ACE-remmers optreden. Het komt vaker voor bij hoge reninespiegels (renovasculaire hypertensie, hartfalen) en bij bestaande natriumdepletie of hypovolemie, zoals het geval kan zijn bij diureticagebruik en lage zoutinname. Symptomen als duizeligheid, zwakte en zelden syncope kunnen hierbij optreden. In samenhang met hypotensie zijn ook tachycardie, angina pectoris, myocardinfarct en CVA gemeld. Daarom wordt aangeraden te beginnen met een lage dosering en deze voorzichtig te verhogen om hypotensieve reacties te vermijden.

ACE-remmers hebben een paradoxale invloed op de nierfunctie. Aan de ene kant kunnen ze bij nefropathie de proteïnurie verbeteren en een verdere achteruitgang van de nierfunctie afremmen. Aan de andere kant kunnen ACE-remmers de nierfunctie doen afnemen, speciaal bij een al verminderde nierfunctie of stenose in een nierarterie. Lokaal angiotensine II zorgt voor vernauwing van de postglomerulaire arteriolen en onderhoudt bij verminderde perfusiedruk de in belangrijke mate renale autoregulatie. In het algemeen blijft bij gebruik van ACE-remmers de nierfunctie onaangetast, maar bij arterievernauwingen in de nier (soms dubbelzijdig), en bij een pre-existente nierfunctiestoornis, is grote terughoudendheid geboden. De intraglomerulaire druk zal afnemen, evenals de glomerulaire filtratie. Indien eenzijdig nierlijden met arteriestenose klinisch niet wordt onderkend, kunnen ACE-remmers de nierfunctie ernstig, soms irreversibel, beschadigen. Bij eenzijdige nierarteriestenose kan functieverlies van deze ene nier optreden, zonder dat de creatinineconcentratie oploopt. Met name bij gegeneraliseerde atherosclerose dient men bedacht te zijn op nierarteriestenose(n). Volg de nierfunctie bij deze hoogrisico-groep en bij ouderen.

Bij een verminderde aldosteronsecretie kan het plasmakaliumgehalte toenemen, vooral bij diabetes of een verminderde nierfunctie.

Bijwerkingen als hypotensie, verslechtering van de nierfunctie en toename van het serumkalium treden vooral op bij behandeling van hartfalen, een situatie waarin het cardiovasculaire en renale systeem meer afhankelijk is van RAAS.

Bij oudere patiënten moet men – vooral bij hartfalen – met een zeer lage dosering beginnen. Ook de combinatie met een diureticum moet dan zeer voorzichtig worden toegepast. Er kan hier ernstige hypotensie ontstaan, omdat de afname van het effectief circulerende volume niet meer door het hart wordt gecompenseerd.

Prikkelhoest is een algemene bijwerking van ACE-remmers. In 5–20% van de patiënten veroorzaakt een ACE-remmer een droge hoest. Deze hoest reageert niet op hoestprikkeldempende middelen. Het is dus belangrijk deze hoest als bijwerking te herkennen. Men veronderstelt dat deels accumulatie van bradykininen en mogelijk ook van prostaglandinen en 'substance P' in de luchtwegen voor deze hoest verantwoordelijk is. De droge hoest ontstaat meestal binnen een maand nadat met een ACE-remmer is begonnen en verdwijnt veelal binnen 4 dagen na staken van de behandeling. Bij de meeste patiënten houdt het tijdens de behandeling aan; zelden verdwijnt het spontaan, soms wel na dosisreductie.

Soms treden allergische huidreacties op zoals exantheem en jeuk. Angio-oedeem met zwelling van het gezicht, de lippen, tong, glottis en/of larynx is een zeldzame (0,1–0,5%) maar mogelijk fatale bijwerking en wordt door sommigen aan bradykinine-opeenhoping toegeschreven. Bij circa 60% treedt angio-oedeem snel na het begin (≤ 7 dagen) van de behandeling op, soms binnen 48 uur. Er zijn echter ook gevallen beschreven waarin het angio-oedeem pas na jaren optrad. Na stoppen van de ACE-remmer verdwijnt het angio-oedeem binnen enkele uren. Afrikaanse Amerikanen hebben 4,5× meer kans op angio-oedeem dan Kaukasiërs. Intestinaal angio-oedeem is zelden ook gemeld bij gebruik van een ACE-remmer 1 2.