COPD, aanvalsbehandeling

Toelichting

Bij een acute longaanval is ter directe bestrijding van (ernstige) acute dyspneuklachten, afhankelijk van de ernst en de beschikbare toedieningswijze, een SAMA, een SABA of een combinatie van beide geïndiceerd. Als er geschikte vernevelapparatuur beschikbaar is, heeft een combinatiepreparaat om praktische redenen de voorkeur. Het doel is om bij zeer ernstige longaanvallen of instabiliteit een mogelijk additioneel effect te bewerkstelligen, ondanks gebrek aan bewijs hiervoor. Volgens het NHG weegt de mogelijke meerwaarde op tegen het geringe risico op bijwerkingen. Een SABA werkt sneller dan een SAMA; na 90 minuten is er geen verschil.

Het inbrengen van de infuusnaald heeft meer prioriteit dan het toedienen van prednisolon of dexamethason..

Toelichting

Verwijs de patiënt ook in geval van:

• onvoldoende verbetering binnen een half uur;
• onvoldoende zorgmogelijkheden thuis;
• ernstige interfererende comorbiditeit;
• bij risicofactoren voor een ernstig beloop:
  • leeftijd ≥ 65 jaar;
  • fors verhoogde ademhalingsfrequentie;
  • eerdere ziekenhuisopname.

Toelichting

Omdat matig tot ernstig zieke patiënten het meeste baat hebben bij antibiotica, adviseert het NHG de behandeling van een longaanval met antibiotica te reserveren voor kwetsbare patiënten of patiënten met: ernstig COPD, een voorgeschiedenis van longaanvallen waarvoor steeds antibiotica nodig was, of klinische infectieverschijnselen (temperatuur > 38 °C of algemeen ziekzijn) 1 2. Voor de keuze van het antibioticum verwijst het NHG naar hun Standaard Acuut Hoesten 3. Hierin wordt toegelicht dat amoxicilline het middel van eerste keus is vanwege toenemende resistentie tegen doxycycline en macroliden (richtlijn uit 2011). De keuze van het antibioticum is empirisch en wordt mede bepaald door de vraag of ambulante behandeling mogelijk is. Dit kan volgens het NHG worden ingeschat op basis van risicofactoren voor een ernstig beloop:

• leeftijd ≥ 65 jaar;
• ademhalingsfrequentie ≥ 30/min;
• systolische bloeddruk < 90 mmHg;
• desoriëntatie in tijd, plaats of persoon;
• nierfunctiestoornis en/of risico van een Legionella-infectie.

Onderzoek naar de behandeling van een longaanval van COPD met klinische infectieverschijnselen ontbreekt; de meerwaarde voor antibiotica is onzeker. Volgens het NHG is er is geen overtuigend bewijs dat Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis bij COPD vaak de oorzaak van een pneumonie zijn, de behandeling hoeft volgens het NHG daarom niet specifiek op deze verwekkers gericht te zijn. Er is onvoldoende onderzoek naar de optimale duur van de antibioticakuur. Een duur van 7–10 dagen is volgens het NHG gebruikelijk 1.

SWAB geeft amoxicilline+clavulaanzuur of doxycyline (beide gedurende 7 dagen) aan als mogelijke middelen bij een COPD-longaanval. Volgens de SWAB is de resistentie van H. influenzae voor doxycycline een stuk lager dan voor amoxicilline. Bij een β-lactamallergie noemt SWAB doxycycline (7 d.), claritromycine (7 d.) of azitromycine (3 d.) als mogelijke middelen 5.

De NVALT-richtlijn Diagnostiek en behandeling COPD-longaanval in het ziekenhuis adviseert antibiotica bij patiënten die opgenomen zijn i.v.m. een COPD-longaanval als er klinisch (koorts en sputumconversie) en/of radiologische tekenen zijn van bacteriële infectie. Overweeg antibiotica indien er sprake is van een verlaagd bewustzijn, desoriëntatie, een ademhalingsfrequentie hoger dan 30 per minuut, hoge leeftijd, relevante comorbiditeit, ernstig verlaagd FEV₁. De NVALT adviseert in principe te starten met doxycycline (5–10 dagen), vanwege het resistentiepatroon van H. influenzae in Nederland anno 2016, en indien hiervoor contra-indicaties zijn met amoxicilline+clavulaanzuur, tenzij er gegronde redenen zijn om hier van af te wijken 4.

Zie voor de meest recente resistentiecijfers Nethmap 6.