Advies
De behandeling van een delier bestaat vooral uit het borgen van een veilige omgeving en het behandelen van de oorzaak (uitlokkende factor). Behandel een alcoholonthoudingsdelier met een benzodiazepine. Voeg haloperidol toe indien het delier persisteert.
Behandelplan
Dit stappenplan gaat over de behandeling van een delier dat alcoholonthouding met zekerheid als enige oorzaak heeft. Als er geen sprake van een onthoudingsdelier is, volg dan de richtlijnen voor de behandeling van een delier. Voor de behandeling van delier zonder Parkinson of ‘Lewy body-dementie, zie delier, zonder parkinson of ‘Lewy body’-dementie. Voor de behandeling van delier bij Parkinson of ‘Lewy body-dementie, zie delier bij Parkinson/’Lewy body’-dementie.
Een delier is een ernstig symptoom van alcoholonthouding. Start bij een alcoholonthoudingsdelier op korte termijn tevens met thiamine (vitamine B1-)suppletie. Voor meer informatie over alcoholonthoudingssyndroom, zie Problematisch alcoholgebruik.
Als de oorzaak van het delier (bij somatisch zieke patiënten) niet duidelijk is, is er weinig wetenschappelijk houvast. In de praktijk wordt dan vaak een benzodiazepine met haloperidol gecombineerd. Zie voor het beleid bij somatisch zieke patiënten de richtlijnen van de NVvP 1 of NVKG 2.
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Waarborg een veilige omgeving:
- Betrek naasten bij het zorgproces en geef uitleg over de tijdelijke aard van het toestandsbeeld;
- Beperk het aantal prikkels tot een minimum;
- Bied oriëntatie, herkenningspunten en zintuiglijke hulp.
Daarnaast:
- Bewaak vocht-, voedsel- en medicatie–inname;
- Evalueer delier-inducerende (anticholinerge) geneesmiddelen (staken/verlagen);
- Behandel oorzakelijke (uitlokkende) factoren zoals: infecties, uitdroging, obstipatie, urineretentie, elektrolytstoornis, intoxicaties, onthouding/onttrekking.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).
Let op
Screen op Cholinerg Rebound Syndroom bij een snelle afbouw en het abrupt staken van anticholinerge medicatie, zeker bij toename van delier-symptomen.
Toelichting
Het beeld van een delier kan beangstigend zijn voor patiënt en diens naasten, zeker omdat het moeilijk kan zijn om contact te maken met de patiënt als gevolg van de aanwezige denkstoornis. Ook kan het gedrag agressief, teruggetrokken of veranderd zijn door wanen en hallucinaties. Naasten van de patiënt zijn vaak een ‘reddingslijn’ naar de realiteit, waardoor regelmatig bezoek wordt aangemoedigd.
Prikkels kunnen de patiënt verwarren en het delier in stand houden maar het is belangrijk om oriëntatiepunten te bieden, zoals een kalender, foto’s en een klok. Continue (’s nachts gedempte) verlichting zorgt dat de patiënt zich kan oriënteren. Een dag-nachtritme biedt structuur. Verminderd gehoor of zicht kan een delier verergeren waardoor zintuiglijke hulp, indien nodig, belangrijk is. In principe worden géén vrijheidsbeperkende maatregelen/fixatie toegepast 3. Zie voor meer informatie en communicatieadviezen de NHG-Standaard Delier 3 en thuisarts.nl Delier.
Het afbouwen van anticholinerge medicatie heeft de voorkeur ten opzichte van het abrupt staken 2.
-
Start een benzodiazepine-agonist
Geef bij enkel een alcoholonthoudingsdelier, één van de volgende middelen oraal:
- clorazepinezuur
- diazepam
- lorazepam (offlabel)
- oxazepam
Als orale toediening niet mogelijk is en de patiënt onderzoek of behandeling weigert en hiermee zichzelf of zijn omgeving schade berokkent:
- lorazepam (parenteraal) (offlabel)
- midazolam (i.m. of nasaal) (offlabel)
Controleer regelmatig het effect van de behandeling. Bouw de benzodiazepine af bij voldoende onderdrukking van de verschijnselen.
Ga naar stap 3 bij een persisterend delier.
Let op
Een belangrijke bijwerking bij het parenteraal gebruik van benzodiazepinen is ademhalingsdepressie. Controleer daarom na toediening de ademhaling (en indien mogelijk saturatie), bloeddruk en pols.
Bij hoge doseringen kunnen bij ouderen paradoxale reacties zoals acute opwinding optreden 4.
Toelichting
Benzodiazepinen zijn veilig en effectief in het voorkomen en behandelen van een delier tijdens alcoholonthouding. 1 2 Volgens het NHG en Ephor hebben kortwerkende benzodiazepinen (zonder actieve metabolieten) zoals lorazepam (oraal of parenteraal), in het algemeen de voorkeur boven langwerkende zoals diazepam, vanwege mogelijk overmatige sedatie. Dit geldt met name bij ouderen en patiënten met een verminderde leverfunctie 1 3 4. Aan de andere kant wordt ook gepleit voor het gebruik van langwerkende benzodiazepinen, omdat deze middelen hun eigen onttrekking tegengaan 1 2. Zo geeft de NVVP bij alcoholonthoudingsdelier de voorkeur aan diazepam, vanwege het snelle effect en de langere werkingsduur, waardoor een nieuwe doses enige tijd later gegeven kan worden. Dit is specifiek nuttig bij patiënten die wantrouwig of moeilijk te instrueren zijn 1.
De NHG-Standaard Delier adviseert bij ouderen met een delier ten gevolge van alcoholonttrekking met hevige angst of onrust, het kortwerkende benzodiazepine lorazepam oraal of parenteraal, op geleide van de symptomen 3. Als snelle werking noodzakelijk is en als orale toediening niet mogelijk is, kan in de eerstelijnszorg ook midazolam i.m. of nasaal gegeven worden 5. Soms is toediening van midazolam met behulp van een intranasaal 'mucosal atomization device' (MAD) een optie. Zie voor details de NHG-Behandelrichtlijn 5.
-
Voeg haloperidol toe
Geef tevens indien symptomen persisteren ondanks de beperkte wetenschappelijke onderbouwing:
Toelichting
De NHG-Standaard Delier beveelt aan om bij ouderen met een delier ten gevolge van alcoholonthouding haloperidol toe te voegen indien symptomen persisteren 3. Volgens Ephor is haloperidol in het algemeen veilig en (gering) effectief in het behandelen van een delier bij ouderen 6. De NVvP stelt dat een antipsychoticum (bij voorkeur haloperidol) ter aanvulling gegeven kan worden bij onvoldoende effect van benzodiazepinen 1.
Achtergrond
Definitie
Het alcoholonthoudingsdelier is onderdeel van het alcoholonthoudingssyndroom. Het wordt veroorzaakt door het staken of minderen van langdurig overmatig alcoholgebruik 7. Zie daarnaast ook de definitie voor delier.
De behandeling van een benzodiazepine- of GHB-onthoudingsdelier is te vinden via de handleiding Detoxificatie van psychoactieve middelen 7.
Symptomen
Delier bij alcoholonthouding is per definitie een ernstig symptoom van het alcoholonthoudingssyndroom en kan in 1–5% van de gevallen fataal zijn 7. Een delier door alcoholonthouding is klinisch niet goed te onderscheiden van een delier door andere oorzaken.
Delier kan zich in verschillende vormen uiten 8:
- hyperactief delier: gekarakteriseerd door verhoogde alertheid, desoriëntatie, agitatie, stemmingslabiliteit, hevige emoties, bizarre en angstaanjagende hallucinaties en wanen. Het kan gepaard gaan met weigering om aan de behandeling mee te werken. Dit type wordt snel herkend omdat de omgeving er veel last van heeft.
- hypoactief delier (‘stil delier’): gekarakteriseerd door verminderde alertheid, apathie, spaarzame spraak, traagheid en lethargie die bijna stuporeus is. Doordat de verzorging geen problemen oplevert, wordt dit beeld vaak pas laat herkend.
- gemengd delier: gekarakteriseerd door een snelle afwisseling van het hyper- en hypoactieve delier. Dit treft ook mensen bij wie het activiteitsniveau normaal is, ook al zijn het bewustzijn en de aandacht gestoord.
Bijkomende kenmerken zijn een verstoorde slaap-waakcyclus en versterkte en wisselende emoties, die voorkomen wanneer prikkels en omgevingsgeluiden ontbreken, zoals ’s nachts 8.
Een delier kan ook gespecificeerd worden op basis van tijdsduur: een acuut delier heeft een duur van uren of dagen en een persisterend delier een duur van weken of maanden 8.
Behandeldoel
Het doel van de behandeling is drieledig: het waarborgen van een veilige omgeving, het behandelen van de uitlokkende factoren en, zo nodig medicamenteuze symptoombestrijding 3.
Uitgangspunten
Alleen wanneer met zekerheid kan worden gesteld dat de alcoholonthouding de enige oorzaak is van het delier, is het advies dit delier primair te behandelen met benzodiazepinen. Overweeg het toevoegen van haloperidol bij een persisterend delier 3.
Het alcoholonthoudingsdelier is bij somatisch zieken doorgaans moeilijk te onderscheiden van een ander delier, doordat vaak sprake is van meerdere mogelijke somatische oorzaken van het aanwezige delier. Als de oorzaak van het delier (bij somatisch zieke patiënten) niet duidelijk is, is er weinig wetenschappelijk houvast. In de praktijk wordt dan vaak een benzodiazepine met haloperidol gecombineerd. Zie voor het beleid bij somatisch zieke patiënten de richtlijnen van de NVvP 1 of NVKG 2.
Iedere patiënt met een delier én een voorgeschiedenis van alcoholmisbruik moet aanvullend thiamine krijgen 2.