problematisch alcoholgebruik
Advies
Geef bij langdurig problematisch alcoholgebruik thiaminesuppletie. Behandel matige tot ernstige alcoholonthoudingsverschijnselen met een benzodiazepine, bij voorkeur met lorazepam (offlabel). Terugvalpreventie bestaat uit psychosociale begeleiding, eventueel medicamenteus ondersteund met acamprosaat, disulfiram (voorkeur), of naltrexon bij het doel alcoholabstinentie, of nalmefeen of naltrexon bij het doel minder drinken.
Behandel een acute alcoholintoxicatie volgens het lokale ziekenhuisprotocol.
Behandelplan
De medicamenteuze behandeling van problematisch alcoholgebruik bestaat uit thiaminesuppletie (bij een insufficiënt dieet) en een benzodiazepine bij (matig) ernstige onthoudingsverschijnselen. Indien geïndiceerd en bij voldoende motivatie kan in een verslavingsinstelling medicamenteuze terugvalpreventie worden begonnen.
Thiaminesuppletie
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Geef voorlichting over o.a. mogelijke aanleg, verantwoord alcoholgebruik, invloed op de rijvaardigheid, risico’s tijdens zwangerschap en borstvoeding en risico op (ernstige) onthoudingsverschijnselen bij stoppen na langdurig overmatig alcoholgebruik. Verwijs ook naar Thuisarts.nl: Alcohol.
- Bied ondersteunende gesprekken.
- Bied de mogelijkheid tot online zelfhulpprogramma’s (e-mental health) te vinden via trimbos.nl en Thuisarts.nl.
Ga naar stap 2 bij (een vermoeden van) een insufficiënt dieet in de eerstelijnszorg. Ga in de tweedelijnszorg altijd naar stap 2.
Toelichting
Problematisch alcoholgebruik is een drinkpatroon dat leidt tot lichamelijke klachten en/of psychische of sociale problemen en dat verhindert dat bestaande problemen adequaat worden aangepakt. De geconsumeerde hoeveelheid alcohol is niet leidend voor de diagnose.
Bespreek of, en welke naasten betrokken worden bij de behandeling en stel samen met de patiënt het behandelplan op 1.
-
Start thiaminesuppletie
- thiamine (vitamine B1)
Oraal, intramusculair of (hooggedoseerd) intraveneus (bij risicofactoren voor of symptomen van een Wernicke-encefalopathie).
Start óók suppletie als de patiënt nog alcohol drinkt.
Bouw in de loop van 1 maand af wanneer gestopt is met alcoholinname én er een sufficiënt voedingspatroon is.
Geef inde tweedelijnszorg daarnaast vitamine B-complex forte gedurende 28 dagen 1.
Bouw af wanneer gestopt is met alcoholinname én er een sufficiënt voedingspatroon is.
Toelichting
Thiaminesuppletie is volgens het NHG in de eerstelijnszorg geïndiceerd bij (een vermoeden op) een insufficiënt dieet bij problematisch alcoholgebruik en tijdens alcoholontwenning 1. De NVvP adviseert bij overmatig alcoholgebruik in de tweedelijnszorg thiaminesuppletie altijd te starten, omdat hiermee een Wernicke encefalopathie kan worden voorkomen 2. Thiaminebepaling voorafgaand aan suppletie heeft geen toegevoegde waarde. Overdosering treedt niet op 1.
Verwijs in de eerstelijnszorg naar een verslavingskliniek voor een i.v. of i.m. behandeling met een hoge dosis thiamine bij aanwijzingen voor of een verhoogd risico op Wernicke-encefalopathie (zelfverwaarlozing, loopstoornissen, cognitieve stoornissen of polyneuropathie).
Vitamine B1-deficiëntie kan neurologische problemen veroorzaken zoals polyneuropathie, Wernicke-encefalopathie en het Korsakov-syndroom, die zich vooral kunnen openbaren bij het plotseling staken of verminderen van alcoholgebruik.
Alcoholonthoudingsverschijnselen
De behandeling van matig ernstige of ernstige onthoudingsverschijnselen (zie Definitie en Symptomen) kan in principe plaatsvinden in de huisartsenpraktijk, tenzij sprake is van een indicatie voor klinische detoxificatie (bv. bij ernstige (niet medicamenteus te onderdrukken) onthoudingsverschijnselen, delier en/of onttrekkingsinsulten). Zie voor alle verwijscriteria de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik 1. Lichte onthoudingsverschijnselen behoeven geen behandeling 2.
Voor het beleid bij een alcoholonthoudingsdelier, zie: delier bij alcoholonthouding.
-
Start een benzodiazepine-agonist
Bij (matig) ernstige onthoudingsverschijnselen
Voorkeur eerstelijnszorg 1
- lorazepam oraal (offlabel)
Voorkeur tweedelijnszorg 2
Bij ouderen of ernstige leverfunctiestoornis
In uitzonderlijke gevallen waarbij acute sedatie nodig is of orale medicatie niet mogelijk is
Bij een insult (thuissituatie)
Bij een insult (in het ziekenhuis)
- midazolam nasaal (offlabel)
Start zodra de onthoudingsverschijnselen zichtbaar worden.
Controleer regelmatig het effect van de behandeling.
Bouw de benzodiazepine af bij voldoende onderdrukking van de verschijnselen.
Overweeg verwijzing naar een verslavingsinstelling bij onvoldoende onderdrukking van onthoudingsverschijnselen.
Toelichting
Bij (matig) ernstige onthoudingsverschijnselen is er een indicatie voor medicamenteuze behandeling 1 2. Bij lichte onthoudingsverschijnselen bleek ondersteuning en bewaken van onthoudingsverschijnselen even werkzaam als het toedienen van geneesmiddelen. Bij lichte onthoudingsverschijnselen is er daarom geen noodzaak voor medicamenteuze behandeling 1.
Zowel volgens het NHG als de NVVP is er geen verschil in werkzaamheid tussen de verschillende benzodiazepinen. De keuzen zijn gebaseerd op farmacokinetiek en ervaring. Lorazepam is volgens het NHG eerstekeusmiddel voor de behandeling van alcoholonthoudingsverschijnselen. Relatief kortwerkende benzodiazepinen zonder actieve metabolieten, zoals lorazepam, hebben volgens het NHG in de eerstelijnszorg in het algemeen de voorkeur boven langwerkende, vanwege mogelijke overmatige sedatie. Dit geldt met name bij ouderen en patiënten met een verminderde leverfunctie 1.
De NVVP adviseert juist om in de tweedelijnszorg bij een (ongecompliceerd) alcoholonthoudingssyndroom te kiezen voor een langwerkende benzodiazepine, zoals diazepam. Volgens de NVVP hebben langwerkende benzodiazepinen mogelijk een lager misbruikpotentieel en bieden ze mogelijk meer comfort dan kortwerkende benzodiazepinen. Bij leverfunctiestoornissen of ouderen geeft de NVVP, net als het NHG, wel de voorkeur aan lorazepam of oxazepam, omdat deze middelen geen actieve metabolieten hebben 2.
De NVVP adviseert om een benzodiazepine te starten zodra onthoudingsverschijnselen zichtbaar worden en niet te wachten tot een bepaalde Bloed Alcohol Concentratie (BAC) bereikt is 2.
Bij een epileptisch insult is voor gebruik in het ziekenhuis en de thuissituatie midazolam nasaal en buccaal een mogelijk middel 2. Diazepam rectaal kan in de thuissituatie ook worden overwogen 1. Zie voor meer informatie (Dreigende) status epilepticus.
Controleer regelmatig het effect van de behandeling. De NVVP adviseert om gebruik te maken van de Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-Ar) als instrument voor monitoring 2. De CIWA-Ar geeft een maat voor de ernst van de alcoholonthouding en kan worden ingezet om farmacotherapeutische behandeling van onthoudingsverschijnselen mee in te stellen 2.
Carbamazepine heeft geen voorkeur bij behandeling van alcoholonthoudingssyndroom.
Toelichting
Carbamazepine heeft een gunstig effect op alcoholonthoudingsverschijnselen, maar de toepassing wordt beperkt door mogelijke bijwerkingen die kunnen ontstaan bij deze patiënten, omdat carbamazepine voornamelijk in de lever wordt gemetaboliseerd 2.
Medicamenteuze terugvalpreventie
Medicamenteuze terugvalpreventie is bij volwassenen een behandeling die plaatsvindt in een verslavingsinstelling, en wordt bij voorkeur gegeven in combinatie met een psychosociale behandeling en/of gestructureerde medische begeleiding. Zie voor informatie o.a. de NVVP-richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol, deel 6: Psychologische behandeling 2.
Wees terughoudend met medicamenteuze terugvalpreventie bij jongeren (12-20 jaar). Ga voorafgaand aan de start van de therapie na in samenspraak met de patiënt of het doel abstinentie van alcohol of minder drinken is. Volledige abstinentie heeft in eerste instantie altijd de voorkeur 2.
-
Start eerstekeusmiddel
-
Bij het doel abstinentie van alcohol
Kies één van de volgende middelen op basis van patiëntkenmerken, bijwerkingen en contra-indicaties 2:
Evalueer bij bereiken van de juiste dosering na 4–6 weken het effect en pas zo nodig de behandeling aan.
Indien de behandeling succesvol is, deze 6–12 maanden voortzetten.
Ga bij onvoldoende effect naar stap 2.
Let op
Besteed speciale aandacht aan de disulfiram-alcoholreactie; wanneer tijdens of kort na het gebruik van disulfiram toch een grote hoeveelheid alcohol wordt gedronken, kan dit leiden tot ernstige bijwerkingen, waaronder hartritmestoornissen en hartfalen, ernstige ademhalingsdepressie, insulten of bewusteloosheid.
Toelichting
Acamprosaat vermindert de hunkering naar alcohol 3. Waarschijnlijk is acamprosaat bij patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol (toegevoegd aan een psychologische behandeling) effectief in het handhaven van abstinentie van alcohol en het verminderen van het aantal drinkdagen. De omvang van het effect is klein 2.
Disulfiram is een aversief middel. Het zorgt door remming van het enzym aldehyde-dehydrogenase en daarmee stijging van de aceetaldehydeconcentratie in het bloed, voor zeer onaangename effecten bij inname van alcohol. Bijvoorbeeld rood aanlopen, bonzende hoofdpijn, hevige transpiratie, braken en versnelde hartslag. Het effect van disulfiram bij alcohol berust voornamelijk op de psychologische werking: de angst voor het ervaren van negatieve effecten in het geval tóch alcohol gedronken zou worden. Disulfiram is effectief in het handhaven van abstinentie van alcohol, maar alleen wanneer de medicatie met ondersteuning/onder supervisie van derden (zoals vriend, familielid of behandelaar) wordt ingenomen; therapietrouw is immers van groot belang voor het effect. De omvang van het effect is in dat geval groot 2. Het heeft meer contra-indicaties, bijwerkingen en interacties dan acamprosaat en naltrexon en mag daarom alleen onder zorgvuldige begeleiding voorgeschreven worden 3.
Naltrexon in de standaarddosering (50 mg/dag) vermindert de belonende effecten van alcohol en de trek in alcohol 3. Het is aangetoond dat naltrexon een klein effect heeft in het voorkomen van terugval (ongeacht de hoeveelheid) ná abstinentie.
Wees terughoudend met een gecombineerde farmacologische behandeling. In uitzonderlijke gevallen kan een combinatie van geneesmiddelen met een verschillend werkingsmechanisme worden overwogen. Bv. disulfiram in combinatie met een middel dat de hunkering naar alcohol vermindert (bv. acamprosaat). Dit wordt toegepast om het risico op terugval te verminderen vanuit twee verschillende werkingsmechanismen en kan worden ingezet om riskante momenten te overbruggen 2.
-
Bij het doel minder drinken
Kies één van de volgende middelen:
Evalueer bij bereiken van de juiste dosering na 4–6 weken het effect en pas zo nodig de behandeling aan.
Indien de behandeling succesvol is, deze 6–12 maanden voortzetten.
Ga bij onvoldoende effect naar stap 2.
Toelichting
Naltrexon in de standaarddosering (50 mg/dag) vermindert de belonende effecten van alcohol en de trek in alcohol 3. Het is aangetoond dat naltrexon een klein effect heeft in het voorkomen van terugval (ongeacht de hoeveelheid) ná abstinentie.
Nalmefeen is een ‘on demand’ geneesmiddel: het wordt ingenomen wanneer de patiënt verwacht in een situatie te komen waarin de verleiding om alcohol te drinken moeilijk te weerstaan zal zijn. Waarschijnlijk heeft nalmefeen een klein effect op het bewerkstelligen van 'gecontroleerd' alcoholgebruik (zowel op de totale alcoholconsumptie als op het aantal dagen zwaar drinken) bij volwassenen met een stoornis in het gebruik van alcohol die op dit moment alcohol drinken en niet eerst geabstineerd zijn 2.
-
Stap over op topiramaat (offlabel)
- topiramaat (offlabel)
Evalueer bij bereiken van de juiste dosering na 4–6 weken het effect en pas zo nodig de behandeling aan.
Indien de behandeling succesvol is, deze 6–12 maanden voortzetten.
Toelichting
Het is aangetoond dat topiramaat een klein tot gemiddeld effect heeft op het bevorderen van abstinentie en het verminderen van zwaar drinken bij volwassenen met een stoornis in het gebruik van alcohol 2.
Achtergrond
Definitie
Problematisch alcoholgebruik is een patroon van alcoholconsumptie dat leidt tot lichamelijke klachten en/of psychische of sociale problemen en dat verhindert dat bestaande problemen adequaat worden aangepakt. De hoeveelheid geconsumeerde alcohol is niet leidend voor de diagnose. Indien wordt voldaan aan de DSM-5-criteria, spreekt men van een ‘Stoornis in het gebruik van alcohol’.
De Gezondheidsraad adviseert in de Richtlijnen Goede Voeding 2015 in het algemeen om niet te drinken of in ieder geval maximaal één glas per dag en niet dagelijks.
Een alcoholintoxicatie is het gevolg van overmatig alcoholgebruik in een kort tijdsbestek. Acute alcoholintoxicatie herstelt spontaan maar kan tot bewustzijnsdaling en ademhalingsdepressie leiden, waarvoor behandeling in het ziekenhuis nodig is 1. De behandeling van een alcoholintoxicatie wordt in deze tekst buiten beschouwing gelaten. Zie hiervoor het lokale ziekenhuisprotocol, de NHG-Standaard Problematisch Alcoholgebruik of de monografie op toxicologie.org.
Het alcoholonthoudingssyndroom wordt veroorzaakt door het staken of minderen van langdurig overmatig alcoholgebruik. Er kan sprake zijn van lichte, matig ernstige of ernstige alcoholonthoudingsverschijnselen, zie ook Symptomen.
Bij een Wernicke-encefalopathie leidt een ernstig thiamine-gebrek als gevolg van zelfverwaarlozing tot cellulair energietekort, focale acidose door intracellulaire toename van lactaat en glutamaat, en uiteindelijk tot celdood. Als gevolg hiervan treden puntbloedingen in de hersenen op. Onbehandeld ontwikkelt 85% van de patiënten met een Wernicke-encefalopathie, het Korsakov-syndroom.
Symptomen
Chronisch overmatig alcoholgebruik kan somatische gevolgen hebben zoals verstoord gewicht en vitaminedeficiënties, leverproblemen (o.a. hepatitis), letsels door (verkeers)ongevallen, maligniteiten, gastro-intestinale problemen, hart- en vaatziekten, neurologische en cognitieve problemen (o.a. door vitamine B1-deficiëntie), urogenitale problemen (nierstenen, retentieblaas) en huidafwijkingen.
Bij het alcoholonthoudingssyndroom worden de volgende onthoudingsverschijnselen onderscheiden:
- Lichte onthoudingsverschijnselen: slapeloosheid en prikkelbaarheid. Deze duren hooguit enkele dagen.
- Matig ernstige onthoudingsverschijnselen: daarnaast ook misselijkheid, braken, overactiviteit, tachycardie, koorts, zweten, lichtschuwheid, hoofdpijn, angst, verhoogde prikkelbaarheid of tremoren. Deze kunnen leiden tot duidelijke stress of vermindering in het functioneren op sociaal niveau, werk of ander gebied. De verschijnselen zijn het hevigst van de tweede tot de vierde dag van onthouding. Daarna treedt verbetering op. Echter, de verschijnselen kunnen in meer of mindere mate wel 3-6 maanden aanhouden.
- Ernstige onthoudingsverschijnselen: daarnaast ook hallucinaties, insulten en delier. Een insult treedt vaak binnen 48 uur op en een delier na 3-5 dagen. Zie ook Delier bij alcoholonthouding.
Het Wernicke-encefalopathie wordt gekenmerkt door het vaak acuut optreden van symptomen: bewustzijnsveranderingen (bv. verwardheid, geheugenproblemen), loop- en balansstoornissen (ataxie) en oogbewegingsstoornissen (nystagmus, dubbelzien).
Het Korsakov-syndroom kenmerkt zich door ernstige geheugen- en uitvoeringsstoornissen.
Behandeldoel
De behandeldoelen bij het alcoholonthoudingssyndroom zijn primair het voorkómen van complicaties zoals een insult of delier en het onderdrukken van onthoudingsverschijnselen. Daarna volgt terugvalpreventie waarbij het doel is om (ernstig) alcoholgebruik te voorkomen en vermindering dan wel abstinentie te handhaven.
Uitgangspunten
Medicamenteuze behandeling bij problematisch alcoholgebruik bestaat uit suppletie van thiamine (en evt. andere vitaminen). Bij aanwijzingen voor of een verdenking op een acute Wernicke-encefalopathie is directe verwijzing noodzakelijk voor een intraveneuze behandeling met een hoge dosis thiamine. Wernicke-encefalopathie manifesteert zich klinisch vaak als een delier. Het herkennen hiervan is van groot belang voor de juiste behandeling 3.
Bij matig-ernstige onthoudingsverschijnselen is een benzodiazepine geïndiceerd. Bij lichte onthoudingsverschijnselen is er geen noodzaak voor medicamenteuze behandeling 1. Vanwege veel kans op verslaving aan benzodiazepinen bij patiënten met een stoornis in het alcoholgebruik, is het van belang benzodiazepinen niet langer voor te schrijven dan noodzakelijk voor de periode van detoxificatie 2. Begeleiding tijdens alcoholonthouding is erg belangrijk. Houd laagdrempelig contact met de patiënt en diens naasten, indien deze betrokken zijn bij de behandeling. Een alcoholonthoudingssyndroom kan in principe door de huisarts behandeld worden, tenzij er een indicatie is voor klinische detoxificatie 1. Zie de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik en de NVVP-richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol voor de verwijscriteria.
Start terugvalpreventie na de onthoudingsfase. Deze bestaat bij alle volwassen patiënten uit medicatie in combinatie met een evidence-based psychologische behandeling en/of gestructureerde medische begeleiding ('medication management'). Medicatie voor het voorkomen van een terugval kan andere maatregelen om een terugval te voorkomen enigszins ondersteunen 3. Medicamenteuze terugvalpreventie wordt normaliter door, of in overleg met een verslavingsarts gestart. Het NHG heeft dan ook als aanbeveling om patiënten die hiervoor in aanmerking komen te verwijzen naar de verslavingszorg; er is onvoldoende bewijs dat toepassing van medicamenteuze terugvalpreventie in de huisartsenpraktijk effectief is 1. Kies afhankelijk van de individuele situatie en voorkeur van de patiënt een middel dat helpt om alcoholgebruik te stoppen of te verminderen 3. Er zijn 4 middelen voor terugvalpreventie geregistreerd: acamprosaat, disulfiram, nalmefeen en naltrexon.
Effecten van medicamenteuze ondersteuning van terugvalpreventie zijn:
- Het verminderen van de subjectieve/fysiologische, bekrachtigende effecten van alcohol (acamprosaat, naltrexon en nalmefeen);
- Het ontmoedigen van alcoholgebruik door het induceren van een farmacologische reactie na alcoholconsumptie (disulfiram), met een psychologisch effect voor de gebruiker als gevolg 3;
- Topiramaat, en in uitzonderlijke gevallen evt. baclofen (bij het doel abstinentie) of gabapentine (bij het doel minder drinken) kunnen overwogen bij onvoldoende effect van de eerstekeusmiddelen. De toepassing is offlabel 2.