Advies
Van geen enkel medicament is de werkzaamheid aangetoond bij de behandeling van (draai)duizeligheid (vertigo). Gebruik van medicatie, specifiek gericht op de duizeligheid, wordt daarom niet aanbevolen. Zo nodig kan bij ernstige misselijkheid en braken een anti-emeticum (metoclopramide of domperidon) gegeven worden.
Behandelplan
De behandeling van duizeligheid is vooral niet-medicamenteus en bestaat voornamelijk uit voorlichting en oefeningen/manoeuvres. Voor bètahistine, cinnarizine, flunarizine, piracetam of sulpiride is de werkzaamheid niet aangetoond. Bij ernstige misselijkheid en braken kan een anti-emeticum gegeven worden. Zie voor uitgebreide informatie de uitgangspunten.
Achtergrond
Definitie
Er wordt onderscheid gemaakt tussen draaiduizeligheid (vertigo), klachten die bestaan uit een licht gevoel in het hoofd of het gevoel flauw te vallen (presyncope), en bewegingsonzekerheid, disbalans, onbalans of onvast ter been zijn (disequilibrium). De drie vormen van duizeligheid kunnen, met name bij ouderen ook tegelijkertijd of afwisselend aanwezig zijn.
Draaiduizeligheid duidt op een stoornis in het vestibulaire apparaat. De term vertigo wordt meestal als synoniem van draaiduizeligheid gebruikt, maar soms wordt duizeligheid in bredere zin bedoeld. De vier meest voorkomende syndromen van draaiduizeligheid zijn:
- benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD);
- neuritis vestibularis;
- de ziekte van Ménière;
- vestibulaire migraine.
Let op! Draaiduizeligheid kan ook een uiting zijn van een CVA/TIA. Zie voor meer informatie de NHG-Standaard Beroerte. Bij acute (draai)duizeligheid in combinatie met recent opgetreden vasculaire, neurologische of psychiatrische klachten is nader onderzoek aangewezen.
Een licht gevoel in het hoofd of het gevoel bijna flauw te vallen komt ook voor bij een groot aantal andere ziektebeelden van zowel vasculaire, cardiale (ritme- en geleidingsstoornissen), neurologische als psychiatrische oorsprong of als bijwerking van medicatie.
Bewegingsonzekerheid komt vooral bij oudere patiënten tijdens lopen of staan voor, en wordt meestal veroorzaakt door gewrichtsaandoeningen, spierklachten of aandoeningen van het bewegingsapparaat.
Bij een deel van de patiënten is het niet mogelijk tot een verklaring van de duizeligheid te komen en spreekt men van aspecifieke duizeligheid.
Symptomen
Bij een patiënt met draaiduizeligheid kunnen vegetatieve verschijnselen voorkomen, zoals misselijkheid en braken, bleekheid, algeheel onwelbevinden en angst. Ook kan een nystagmus zichtbaar zijn. Bij de ziekte van Ménière is er vaak gelijktijdig sprake van gehoorvermindering en oorsuizen (tinnitus).
Patiënten die zich licht in het hoofd voelen, kunnen ook het gevoel hebben dat ze bijna flauwvallen of zich zweverig voelen, met vasovagale klachten zoals transpireren en bleekheid. De klachten kunnen orthostatisch zijn.
Behandeldoel
Het beperken van de klachten door de kennis van de patiënt over beloop en uitlokkende factoren te vergroten en zo nodig (vaak bij acute draaiduizeligheid) het behandelen van misselijkheid en braken. Zie hiervoor de indicatietekst misselijkheid en/of braken.
Uitgangspunten
Voorlichting over uitlokkende factoren en het beloop staan centraal (zie de NHG-Standaard Duizeligheid 1). Vooral bij ouderen is het van belang daarbij ook aandacht te besteden aan bijkomende klachten die in combinatie met duizeligheid tot vallen kunnen leiden, zoals visusproblemen, algehele lichamelijke conditie, houding en kracht, valpreventie in en rond het huis en sociale isolatie. Zie voor het verwijzen naar een gespecialiseerde arts, de NHG-Standaard Duizeligheid 1.
Bij geïsoleerde duizeligheidsklachten is geen plaats voor analgetica. Vermijd overconsumptie van aanvalsmedicatie om medicatie-afhankelijke hoofdpijn te voorkomen.
Vertigomiddelen zoals bètahistine, flunarizine of cinnarizine worden door het NHG niet aanbevolen voor de behandeling van draaiduizeligheid, omdat de effectiviteit bij draaiduizeligheid onvoldoende/niet is aangetoond. Naast voorlichting is de behandeling van de vier meest voorkomende oorzaken van draaiduizeligheid als volgt:
- Bij BPPD kunnen eventueel oefeningen (zoals de Epley (canalith repositie) manoeuvre) worden geadviseerd 1 2;
- Bij neuritis vestibularis kan bij zeer heftige duizeligheid kortdurende bedrust noodzakelijk zijn. Bij ernstige misselijkheid en braken kan een anti-emeticum (metoclopramide of domperidon) gegeven worden. Behandeling met corticosteroïden wordt niet aanbevolen omdat de effectiviteit bij neuritis vestibularis niet is aangetoond. Ook kan gebruik van corticosteroïden geaard gaan met (ernstige) bijwerkingen. Het vertigomiddel flunarizine, wat geregistreerd is voor vestibulaire vertigo, heeft volgens het NHG vanwege beperkt bewijs voor effectiviteit en het bijwerkingsprofiel géén plaats in de huisartsenpraktijk;
- Voor de ziekte van Ménière zijn er behalve voorlichting geen specifieke adviezen. Bètahistine is geregistreerd voor de behandeling van de ziekte van Ménière; echter het NHG raadt gebruik als aanvalspreventie of als proefbehandeling niet aan, omdat de effectiviteit niet is aangetoond. Bijkomende misselijkheid en braken kan met een anti-emeticum (metoclopramide of domperidon) worden behandeld 1. De NVKNO-richtlijn wijst op het belang van goede begeleiding in het omgaan met de symptomen en eventueel het aanpassen van de levensstijl 2;
- De behandeling van duizeligheidsaanvallen bij vestibulaire migraine is gebaseerd op de behandeling van migraine. Zie hiervoor de indicatietekst migraine. Behandel misselijkheid en braken zo nodig met een anti-emeticum (metoclopramide of domperidon). Bij langdurige (> 3 maanden, arbitrair) klachten van draaiduizeligheid kan vestibulaire revalidatie overwogen worden;
- Bij klachten van draaiduizeligheid > 1 maand of een perifere vestibulaire aandoening zoals neuritis vestibularis, BPPD of ziekte van Ménière is vestibulaire revalidatie een optie. Dit kan de patient onder begeleiding (oefen- of fysiotherapeut) of zelfstandig uitvoeren met behulp van filmpjes en oefenmateriaal op Thuisarts.nl. Dat bestaat uit het dagelijks uitvoeren van verschillende oefeningen met hoofdbewegingen met de ogen open of dicht, gedurende een periode van zes tot twaalf weken.
Bij duizeligheid/licht in het hoofd voelen ten gevolge van orthostatische of vasovagale klachten wordt voorlichting gegeven over uitlokkende factoren en hoe deze zijn te vermijden. Wanneer er een vermoeden is dat duizeligheid wordt veroorzaakt door het gebruik van geneesmiddelen, moet de behandeling hiermee worden heroverwogen of de dosering worden aangepast, vooral bij oudere patiënten. Behandeling van hypertensie vermindert het optreden van orthostatische hypotensie. Zie voor meer informatie de NHG-Standaard Duizeligheid 1. Voor de behandeling van duizeligheid ten gevolge van orthostatische hypotensie ter preventie van duizeligheid en valincidenten, zie de NVKNO-richtlijn Duizeligheid bij ouderen.
Behandel een onderliggende psychische stoornis zoals angst of depressie. Er is geen specifieke behandeling beschikbaar voor vasovagale klachten. Stel bij klachten van orthostatische hypotensie de bloeddruk goed in, beoordeel het medicatiegebruik en pas dit zo nodig en mogelijk (i.o.m. andere behandelaren) aan.
Geef bij bewegingsonzekerheid algemene leefstijladviezen (zie de NHG-Zorgmodules Leefstijl). Behandel onderliggende oorzaken zoals visuele, gehoor, cardiovasculaire, neurologische en orthopedische problematiek en polyfarmacie.
Bij aspecifieke duizeligheid is bij jongere patiënten met relatief kort bestaande klachten in eerste instantie een afwachtend beleid gerechtvaardigd. Ga na of er bijdragende factoren zijn. Omdat het placebo-effect bij duizeligheidsklachten groot is, bestaat het risico dat patiënten onterecht denken baat te ondervinden van medicatie. In het algemeen nemen de klachten binnen een maand spontaan af. Overweeg om oudere patiënten met progressieve duizeligheidsklachten met comorbiditeiten of ernstige functiebeperkingen te verwijzen.
Zie voor overige verwijsindicaties de NHG-Standaard Duizeligheid 1.