misselijkheid en/of braken
Advies
Misselijkheid en braken veroorzaakt door een gastro-enteritis gaan meestal vanzelf over. De behandeling van dehydratie door braken bestaat uit rehydreren met ORS (‘oral rehydration solution’). Overweeg alleen een eenmalige dosis ondansetron (offlabel) als aanvulling op ORS bij kinderen met (een verhoogd risico op) dehydratie bij wie het braken toediening van ORS bemoeilijkt.
Behandelplan
Dit stappenplan bespreekt het beleid bij misselijkheid en braken veroorzaakt door een gastro-enteritis. Voor misselijkheid en braken bij reisziekte, als gevolg van zwangerschap of door chemo- en radiotherapie gelden andere behandeladviezen; zie hiervoor respectievelijk: Reisziekte, zwangerschapsbraken of misselijkheid en braken bij chemo- en radiotherapie.
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Geef voorlichting: leg uit dat het beloop meestal ongecompliceerd is. Er gelden geen voedingsrestricties;
- Adviseer meer dan normaal te drinken in kleine beetjes, ook bij braken;
- Adviseer extra aandacht te besteden aan hygiëne;
- Bij braken binnen 4 uur na inname van medicatie en bij braken in combinatie met diarree: overweeg risico op verminderde absorptie;
- Verwijs naar Thuisarts.nl: buikgriep
Voor eventuele dosisaanpassingen van orale geneesmiddelen na braken, zie de betreffende geneesmiddelpagina's of de bijsluiter. Als deze informatie bij kinderen ontbreekt, volg dan het stroomdiagram op het Kinderformularium van het NKFK via herdoseren na braken.
-
Geef ORS ('oral rehydration solution')
Alleen bij (een verhoogd risico op) dehydratie bij volwassenen of kinderen.
- Bij een verhoogd risico op dehydratie: geef ORS bij elke periode van braken. Dosering: < 6 jaar 10 ml/kg/keer; > 6 jaar: tot 300 ml/keer.
- Bij dehydratie: herstel de vochtbalans binnen 3 tot 4 uur. Geef om de paar minuten een klein slokje ORS, eventueel met een lepel in een zittende houding om verslikken te voorkomen. Dosering: 10-25 ml/kg/uur. Volg na verbetering het schema bij een verhoogd risico op dehydratie.
Als rehydratie met ORS niet mogelijk is of herhaaldelijk wordt geweigerd, maak dan gebruik van water, appelsap (verdund, bv. 1:1) of andere verdunde vruchtensappen.
Toelichting
Verdund appelsap of andere verdunde vruchtensappen zijn geen gelijkwaardig alternatief voor ORS. De kwaliteit van bewijs voor de effectiviteit van verdund appelsap als vervanging van ORS bij kinderen met (een verhoogd risico op) dehydratie als gevolg van een gastro-enteritis is zeer laag, door een gebrek aan onderzoek hiernaar.
-
Overweeg eenmalige toevoeging ondansetron (offlabel)
Alleen bij kinderen (3 maanden-18 jaar) met (een verhoogd risico op) dehydratie, en alleen als de ORS-rehydratie bemoeilijkt wordt door zeer frequent braken, of meermaals braken direct na ORS-toediening.
- ondansetron (tablet of stroop) (offlabel)
Toelichting
Bespreek de voor- en nadelen van het toevoegen van ondansetron aan ORS-rehydratie.
- Mogelijk verlaagt een eenmalige dosis ondansetron ten opzichte van placebo de kans op een ziekenhuisopname binnen 8 uur bij brakende kinderen met een veronderstelde gastro-enteritis. Daarnaast resulteert ondansetron mogelijk in meer kans op stoppen met braken binnen 8 uur;
- De bijwerkingen van een eenmalige dosis ondansetron zijn waarschijnlijk beperkt maar wel relevant, namelijk de mogelijke kans op toename van diarree en de kans op ernstige bijwerkingen (dosisafhankelijke QT-tijdverlenging) bij kinderen met risicofactoren hiervoor (o.a. hartfalen, bradycardie, aangeboren lang-QT-intervalsyndroom).
De toepassing is offlabel. Benadruk dat rehydratie het primaire doel is van de behandeling en niet zozeer het stoppen van het braken zelf. Een goede bereiding en zo goed mogelijke toediening van ORS blijven essentieel voor het bereiken van rehydratie.
Ondansetron is beschikbaar in een (smelt)tablet en stroop. De tabletten zijn niet deelbaar en komen daarom alleen in aanmerking voor kinderen met een gewicht > 27 kg. Bij een eenmalige dosis van de stroop is deze toedieningsvorm doorgaans duurder dan de (smelt)tablet.
Andere anti-emetica dan ondansetron zoals metoclopramide, domperidon en dexamethason, worden ontraden bij kinderen.
Toelichting
Er is gebrek aan bewijs voor de effectiviteit en kans op ernstige bijwerkingen, die vooral op jonge leeftijd voorkomen.
Ontraad een anti-emeticum als behandeling van ongecompliceerde misselijkheid en braken bij volwassenen. Overweeg domperidon of metoclopramide bij volwassenen alléén in uitzonderlijke gevallen.
Toelichting
Medicamenteuze behandeling voor misselijkheid en braken bij een ongecompliceerde gastro-enteritis bij volwassenen, wordt niet aanbevolen door het gebrek aan bewijs voor effectiviteit en het risico op bijwerkingen. Geef alleen in uitzonderlijke gevallen een anti-emeticum, bv. bij reizen, ouderen met diabetes mellitus en een verhoogd risico op dehydratie. Licht dan de patiënt goed in over de bijwerkingen en houd de duur zo kort mogelijk. Domperidon en metoclopramide hebben de voorkeur op basis van ervaring en het feit dat deze middelen geregistreerd zijn voor de behandeling van misselijkheid en braken.
Achtergrond
Definitie
Misselijkheid is een onaangenaam gevoel in de buik met braakneigingen. Braken is het krachtig uitstoten van de maaginhoud via de mond. Misselijkheid en braken treden vaak, maar niet altijd, in combinatie met elkaar op.
Bij een gastro-enteritis worden misselijkheid en braken opgewekt doordat serotonine- (5HT3) en dopaminereceptoren vanuit vagale afferente zenuwbanen in het maag-darmkanaal worden geprikkeld. De meest voorkomende verwekkers van gastro-enteritis zijn virussen. Bij voedselvergiftiging zijn het de toxinen van bacteriën zoals Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens en Bacillus cereus die de klachten veroorzaken. Bronnen van deze verwekkers zijn o.a. schaaldieren, kip, rundvlees, melk en salades.
Dehydratie is de vermindering van de hoeveelheid lichaamsvocht, meestal uitgedrukt in de procentuele afname van het lichaamsgewicht.
Symptomen
Misselijkheid en braken kunnen gepaard gaan met speekselvloed, bleekheid, zweten, tachycardie en diarree.
Persisterende klachten van misselijkheid en braken kunnen leiden tot een verminderde inname van voedsel en vocht en uiteindelijk tot dehydratie. Dehydratie kan leiden tot ondervulling en elektrolytstoornissen, met dorst, sufheid, zwakte, verwardheid, hypotensie en flauwvallen tot gevolg. Dehydratie gaat gepaard met een verhoogde mortaliteit.
Behandeldoel
Het doel is vermindering van de kans op dehydratie door misselijkheid en braken.
Uitgangspunten
Aan misselijkheid en braken als ingangsklacht in de huisartsenpraktijk ligt zelden een ernstige diagnose ten grondslag. Meestal is er sprake van een beginnende virale gastro-enteritis en herstellen de klachten van misselijkheid en braken zich spontaan binnen een aantal dagen. Voedselvergiftiging geeft binnen enkele uren na het eten van besmet voedsel misselijkheid en braken. De klachten zijn over het algemeen binnen 24 uur voorbij. Een gastro-enteritis gaat bijna altijd gepaard met diarree. Zie voor het beleid acute diarree.
Wat betreft de medicamenteuze behandeling is het van belang onderscheid te maken tussen patiënten zonder dehydratie en patiënten met dehydratie of een verhoogd risico hierop. Alleen bij de laatste groep zijn medicamenteuze behandeladviezen geïndiceerd. ORS geldt hierbij als basis. Overweeg bij kinderen alleen een eenmalige dosis ondansetron (offlabel) als er sprake is van (een verhoogd risico op) dehydratie én als daarbij de ORS-rehydratie bemoeilijkt wordt door zeer frequent braken, of meermaals braken direct na ORS-toediening. Het eenmalig toevoegen van ondansetron aan ORS-rehydratie verlaagt mogelijk de kans op een ziekenhuisopname en persisterend braken binnen 8 uur na toediening.
Spreek in het algemeen controle af na 1 tot 3 dagen, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de mate van ziek-zijn. Bij een verhoogd risico op dehydratie (bv. bij jonge kinderen en ouderen) de patiënt na ongeveer 4 uur controleren (telefonisch). Beoordeel de patiënt opnieuw bij geen verbetering. Bij dehydratie opnieuw beoordelen na 4 uur rehydratietherapie. Bij klinische verbetering de patiënt opnieuw na 4 uur controleren (telefonisch).
Verwijs naar de kinderarts bij kinderen jonger dan 3 maanden met (een vermoeden van) dehydratie. Andere verwijscriteria zijn:
- een ernstig algemeen ziek-zijn of risico op een ernstiger beloop (bv. als gevolg van comorbiditeit);
- rehydratiepoging zonder verbetering of met klinische achteruitgang;
- dehydratie die niet thuis behandeld kan worden;
- ernstige dehydratie of twijfel aan de diagnose of vermoeden van een andere oorzaak.