acute diarree

Advies

Bij acute diarree is in veel gevallen medicatie niet geïndiceerd. Bij dehydratie of een groter risico hierop wordt rehydratievloeistof (ORS) gebruikt. Als diarree om praktische redenen als hinderlijk wordt ervaren, kan loperamide worden toegepast. Bij ernstige infectieuze diarree, diarree bij immuungecompromitteerde patiënten of een Clostridioides difficile-infectie (CDI) is antibiotische behandeling aangewezen.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Geef voorlichting over het natuurlijke beloop.
    • Geef adviezen over eten en drinken; de patiënt mag eten waar hij trek in heeft en wat goed valt, en meer dan normaal drinken in kleine hoeveelheden is noodzakelijk.
    • Geef voorlichting over hygiëne, zoals handen wassen na toiletgebruik en voor het eten.
    • Geef advies over een verminderde absorptie van geneesmiddelen.
    • • Geef advies over het aanpassen van geneesmiddelgebruik. Verwijs naar Ik heb diarree op thuisarts.nl.

    Ga naar stap 2 bij

    • (hoger risico op) dehydratie (2a);
    • diarree die om praktische redenen (zoals bij reizen of langdurige werkzaamheden) hinderlijk is (2b);
    • een indicatie voor antibiotica (2c).

    Toelichting

  2. Start medicamenteus beleid

  3. ORS

    Bij dehydratie, ook als de patiënt braakt:

    Volwassenen en kinderen:

    • ORS 15-25 ml/kg per uur gedurende 4 uur

    Geef om de paar minuten een klein slokje ORS, zo nodig met een lepeltje of een speen.

    Als na 4 uur geen duidelijke verbetering optreedt, is dit een indicatie voor ziekenhuisopname voor parenterale rehydratie en eventueel verdere diagnostiek.

    Bij verbetering volgt de dosering zoals hieronder beschreven 1.

    Bij een verhoogd risico op dehydratie:

    Bij risicogroepen (kinderen < 2 jaar; ouderen > 70 jaar met comorbiditeit): na elke waterdunne ontlasting, totdat deze niet meer dun is:

    • < 6 jaar: ORS 10 ml/kg
    • ≥ 6 jaar: ORS tot max. 300 ml

    Let op

    Toelichting

  4. Loperamide

    Als diarree om praktische redenen hinderlijk is (niet < 3 jaar en bij een CDI):

    Kies:

    Staak het gebruik als binnen 48 uur geen verbetering optreedt.

    Toelichting

  5. Antibiotica

    Onbekende verwekker

    Geef bij een onbekende verwekker (en geen verdenking op een Clostridioides difficile-infectie) alleen bij ernstig zieke patiënten met acute infectieuze diarree (hoge koorts, bloederige diarree en hevige buikkrampen (dysenterie) bij reizigers, of community acquired of bij diarree bij immuungecompromitteerde patiënten (ongeacht de ernst):

    Als intraveneuze toediening nodig is (offlabel):

    Start gelijktijdig fecesonderzoek en bij een indicatie voor opname ook een bloedkweek 2.

    Clostridioides difficile

    Staak bij sterke verdenking op Clostridioides difficile-infectie zo mogelijk het uitlokkende antibioticum (indien gebruikt), isoleer de patiënt en verricht diagnostiek op toxine-producerende Clostridioides difficile. Start pas met antibiotica als de diagnose bevestigd is. Alleen bij uitzondering (bv. bij verdenking op een klinisch zeer ernstige CDI) de behandeling al starten, voordat de diagnose bevestigd is.

    Geef bij een klinisch opgenomen patiënt met een ongecompliceerde eerste episode:

    Als er tevens sprake is van antibioticagebruik anders dan voor CDI, of een kwetsbare patiënt (zie toelichting), geef dan als eerste keus:

    Geef bij een ambulante, niet-kwetsbare patiënt met een ongecompliceerde eerste episode:

    In overige situaties, kies op basis van recidiefstatus en ziekte-ernst; zie voor meer informatie de SWAB-richtlijn Antimicrobiële therapie voor acute infectieuze diarree 2.

    Andere bekende verwekker

    Volg bij een bekende verwekker anders dan Clostridioides difficile de behandeladviezen per verwekker van de SWAB-richtlijn Antimicrobiële therapie voor acute infectieuze diarree. Zie ook het stroomdiagram op pag. 5 van de SWAB-richtlijn 2.

    Toelichting

Het gebruik van adsorbentia zoals geactiveerde kool, en van adstringentia zoals tannalbumine, wordt afgeraden vanwege het ontbreken van gegevens over de effectiviteit bij acute diarree en de kans op bijwerkingen 1.

Achtergrond

Definitie

Diarree is het drie of meer malen per 24 uur lozen van ongevormde ontlasting. Bij een acute diarree zijn de klachten nieuw en bestaan deze niet langer dan 14 dagen. Bij een langere duur spreken we over persisterende of chronische diarree.

Acute diarree kan worden veroorzaakt door een ontsteking, bijwerking van een geneesmiddel, lactose-intolerantie of het overmatig gebruik van zoetstoffen. Is de oorzaak een ontsteking, dan is deze een gevolg van infectie met een virus, bacterie of parasiet. De oorzaak kan ook niet-infectieus zijn, zoals een inflammatoire darmaandoening.

De belangrijkste oorzaak van acute diarree is een infectie van het maag-darmkanaal (gastro-enteritis). De termen acute diarree en acute gastro-enteritis worden daarom vaak door elkaar gebruikt.

De meest voorkomende virale verwekkers zijn norovirussen bij volwassenen, en het rotavirus bij jonge kinderen en ouderen. Bacteriële verwekkers behoren vaak tot Campylobacter-soorten. Infecties met enterotoxische en enteroaggregatieve Escherichia coli-bacteriën (ETEC resp. EAEC) treden vaak op tijdens of direct na een reis, het zijn de meest voorkomende verwekkers van reizigersdiarree. Minder vaak wordt acute diarree veroorzaakt door een parasiet. De toxineproducerende bacterie Clostridioides difficile (voorheen: Clostridium difficile) behoort tot de zeldzamere oorzaken van diarree. Tijdens of direct na, maar zelfs tot drie maanden na gebruik van antibiotica (vooral clindamycine) kan colitis door C. difficile optreden, vooral na ziekenhuisopname 1. Andere risicofactoren zijn hoge leeftijd, ernstige ziekte en gebruik van maagzuurremmers.

Symptomen

Diarree kan leiden tot vermindering van de hoeveelheid lichaamsvocht (dehydratie), waardoor ondervulling en elektrolytstoornissen ontstaan, met als gevolg dorst, sufheid, zwakte, verwardheid, hypotensie en flauwvallen.

Als diarree gepaard gaat met koorts, bloed in de ontlasting en buikkrampen kan dit wijzen op de aanwezigheid van een pathogeen micro-organisme, met een ernstiger beloop van de ziekte, of op ander onderliggend lijden zoals een inflammatoire darmziekte.

Behandeldoel

Doel is preventie van dehydratie en andere complicaties zoals (verdere) achteruitgang van de nierfunctie, en elektrolytstoornissen.

Uitgangspunten

Acute diarree komt zeer veel voor en gaat meestal vanzelf over. Aanvullend onderzoek naar bacteriële verwekkers en behandeling met antibiotica zijn zelden nodig. Wanneer de diarree langer duurt dan twee à drie weken, spreken we van chronische diarree. Nadere diagnostiek is dan noodzakelijk.

Preventie van dehydratie is belangrijk bij de behandeling van acute diarree. De volgende groepen lopen een hoger risico op dehydratie: kinderen jonger dan 2 jaar, in het bijzonder onder de 3 maanden, en ouderen boven de 70 jaar, in het bijzonder bij aanwezigheid van comorbiditeit (hartfalen, verminderde nierfunctie). ORS (oral rehydration solution), een rehydratievloeistof, is het meest effectieve en veilige middel bij diarree. Loperamide komt alleen in aanmerking in situaties waarin diarree om praktische redenen als hinderlijk wordt ervaren.

Het gebruik van antimicrobiële middelen bij acute infectieuze diarree (uitgezonderd door een CDI) zonder bijkomende ziekteverschijnselen wordt ontraden, omdat deze geen toegevoegde waarde hebben en kunnen leiden tot bijwerkingen en resistentie. Antimicrobiële middelen zijn alleen aangewezen bij ernstig zieke patiënten met acute infectieuze diarree (hoge koorts, bloederige diarree en hevige buikkrampen (dysenterie)) of bij diarree bij immuungecompromitteerde patiënten. Bij verdenking op een Clostridioides difficile-infectie moet het uitlokkende antibioticum (indien gebruikt) zo mogelijk worden gestopt, de patiënt geïsoleerd en diagnostiek worden ingezet op toxine-producerende Clostridioides difficile. Volg bij de overige bekende verwekkers, de behandeladviezen per verwekker van de actuele richtlijn Antimicrobiële therapie voor acute infectieuze diarree, van de SWAB 2.

Ook bij reizigersdiarree is preventie van dehydratie het hoofddoel. Afhankelijk van de gezondheid van de reiziger en het risico op diarree in het gebied van bestemming, kan het belangrijk zijn de GGD of het Landelijk Centrum Reizigersadvisering advies te vragen over de juiste maatregelen.

Voor een overzicht van wanneer consultatie van, en verwijzing naar de internist of kinderarts geïndiceerd is, zie de NHG-Standaard 1.

Voor aanbevelingen bij diarree in de palliatieve fase, zie de richtlijnen Diarree in de palliatieve fase en Dehydratie en vochttoediening in de palliatieve fase via palliaweb.

Geneesmiddelen

antibacteriële middelen, overige Toon kosten

antidota, overige Toon kosten

antiprotozoïca, overige Toon kosten

glycopeptiden Toon kosten

motiliteitsremmende middelen Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NHG-Standaard Acute diarree, 2014. Laatste aanpassing mei 2024. Via richtlijnen.nhg.org.
  2. 2 SWAB. richtlijn Antimicrobiële therapie voor acute infectieuze diarree, 2023. Via swab.nl.
  3. 3 LCI-richtlijn Clostridioides difficile. Geraadpleegd januari 2025, via LCI richtlijnen (rivm.nl).