Advies
Bij acute diarree is in veel gevallen medicatie niet geïndiceerd. Bij dehydratie of een groter risico hierop wordt rehydratievloeistof (ORS) gebruikt. Als diarree om praktische redenen als hinderlijk wordt ervaren, kan loperamide worden toegepast. Bij ernstige infectieuze diarree, diarree bij immuungecompromitteerde patiënten of een Clostridioides difficile-infectie (CDI) is antibiotische behandeling aangewezen.
Behandelplan
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Geef voorlichting over het natuurlijke beloop.
- Geef adviezen over eten en drinken; de patiënt mag eten waar hij trek in heeft en wat goed valt, en meer dan normaal drinken in kleine hoeveelheden is noodzakelijk.
- Geef voorlichting over hygiëne, zoals handen wassen na toiletgebruik en voor het eten.
- Geef advies over een verminderde absorptie van geneesmiddelen.
- • Geef advies over het aanpassen van geneesmiddelgebruik. Verwijs naar Ik heb diarree op thuisarts.nl.
Ga naar stap 2 bij
- (hoger risico op) dehydratie (2a);
- diarree die om praktische redenen (zoals bij reizen of langdurige werkzaamheden) hinderlijk is (2b);
- een indicatie voor antibiotica (2c).
Toelichting
Het natuurlijke beloop van acute diarree is meestal gunstig; de gemiddelde genezingsduur is 4 tot 7 dagen; dehydratie komt zelden voor. Bij braken binnen 4 uur na inname van geneesmiddelen of bij hevige diarree is er kans op onvolledige absorptie.
Bij aanhoudend braken en diarree zal, vanwege een verminderde vullingsstatus, de toedieningsvorm of de dosering van andere medicatie mogelijk moeten worden aangepast of gestaakt. Denk hierbij aan 1:
- RAAS-remmers en (kaliumsparende) diuretica (risico op hypotensie en hyperkaliëmie) en andere antihypertensiva (risico op hypotensie);
- Anti-epileptica (risico op te hoge of te lage spiegels);
- Lithium (risico op intoxicatie);
- Digoxine (risico op te lage spiegels bij beperkte opname of juist op intoxicatie bij verminderde nierfunctie of hypokaliëmie);
- Corticosteroïden;
- Anticoagulantia;
- Analgetica;
- SSRI’s (risicofactor voor ernstige dehydratie bij ouderen);
- Bloedglucoseverlagende middelen (o.a. risico op hypoglykemie bij SU-derivaten en op lactaatacidose bij metformine);
- Orale anticonceptiva (aanvullende anticonceptieve maatregelen nemen).
Adviseer de patiënt om contact op te nemen op de dag dat klachten van diarree ontstaan.
Voor meer informatie over medicatiegebruik en dehydratie, zie Medicatiegebruik en dreigende dehydratie bij hitte - NHG.
Als een patiënt met community-acquired of reizigersdiarree niet tot weinig ziek is, is er geen indicatie voor behandeling met antibiotica. Geef antibiotica bij aanhoudende koorts/dysenterie, bij immuungecompromitteerden en bij een Clostridioides difficile-infectie (CDI) 2.
-
Start medicamenteus beleid
-
ORS
Bij dehydratie, ook als de patiënt braakt:
Volwassenen en kinderen:
- ORS 15-25 ml/kg per uur gedurende 4 uur
Geef om de paar minuten een klein slokje ORS, zo nodig met een lepeltje of een speen.
Als na 4 uur geen duidelijke verbetering optreedt, is dit een indicatie voor ziekenhuisopname voor parenterale rehydratie en eventueel verdere diagnostiek.
Bij verbetering volgt de dosering zoals hieronder beschreven 1.
Bij een verhoogd risico op dehydratie:
Bij risicogroepen (kinderen < 2 jaar; ouderen > 70 jaar met comorbiditeit): na elke waterdunne ontlasting, totdat deze niet meer dun is:
- < 6 jaar: ORS 10 ml/kg
- ≥ 6 jaar: ORS tot max. 300 ml
Let op
ORS niet mengen met voedsel of andere dranken. Naast ORS kan naar behoefte ander drinken en voedsel worden genomen.
Toelichting
Een behandeling met ORS in de gangbare dosering (natriumgehalte 60–90 mmol/l, glucosegehalte 75–111 mmol/l) is veilig en effectief. Braken is geen reden om niet te beginnen met ORS; het vocht wordt zeer snel opgenomen en netto neemt de patiënt altijd meer op dan hij uitbraakt. Indien het braken is afgenomen kan de hoeveelheid ORS per keer langzamerhand vergroot worden en de frequentie verlaagd [2]. De voorkeur gaat uit naar kant-en-klare producten boven zelfbereide oplossingen van glucose, zout en water, omdat door zelf bereiden fouten in de samenstelling kunnen ontstaan, waardoor het gebruik schadelijk kan zijn. De aanbevolen osmolariteit, met name bij kinderen, ligt rond de 245 mmol/l. ORS bekort de duur van de diarree niet. ORS is niet geregistreerd als geneesmiddel.
Het gebruik van sportdranken, frisdranken of kippenbouillon is geen goed alternatief voor ORS.
-
Loperamide
Als diarree om praktische redenen hinderlijk is (niet < 3 jaar en bij een CDI):
Kies:
Staak het gebruik als binnen 48 uur geen verbetering optreedt.
Toelichting
Als diarree om praktische redenen als hinderlijk wordt ervaren, zoals bij langdurige reizen of dringende werkzaamheden, kan het gebruik van loperamide worden overwogen. Loperamide vermindert de duur en de frequentie van de diarree. Het gebruik van diarreeremmers wordt afgeraden bij een infectie met Clostridioides difficile vanwege het risico op een toxisch megacolon 3.
-
Antibiotica
Onbekende verwekker
Geef bij een onbekende verwekker (en geen verdenking op een Clostridioides difficile-infectie) alleen bij ernstig zieke patiënten met acute infectieuze diarree (hoge koorts, bloederige diarree en hevige buikkrampen (dysenterie) bij reizigers, of community acquired of bij diarree bij immuungecompromitteerde patiënten (ongeacht de ernst):
- ORS + azitromycine
Als intraveneuze toediening nodig is (offlabel):
- erytromycine (systemisch) en ceftriaxon of
- erytromycine (systemisch) en cefotaxim
Start gelijktijdig fecesonderzoek en bij een indicatie voor opname ook een bloedkweek 2.
Clostridioides difficile
Staak bij sterke verdenking op Clostridioides difficile-infectie zo mogelijk het uitlokkende antibioticum (indien gebruikt), isoleer de patiënt en verricht diagnostiek op toxine-producerende Clostridioides difficile. Start pas met antibiotica als de diagnose bevestigd is. Alleen bij uitzondering (bv. bij verdenking op een klinisch zeer ernstige CDI) de behandeling al starten, voordat de diagnose bevestigd is.
Geef bij een klinisch opgenomen patiënt met een ongecompliceerde eerste episode:
- vancomycine (oraal)
Als er tevens sprake is van antibioticagebruik anders dan voor CDI, of een kwetsbare patiënt (zie toelichting), geef dan als eerste keus:
Geef bij een ambulante, niet-kwetsbare patiënt met een ongecompliceerde eerste episode:
- metronidazol (oraal)
In overige situaties, kies op basis van recidiefstatus en ziekte-ernst; zie voor meer informatie de SWAB-richtlijn Antimicrobiële therapie voor acute infectieuze diarree 2.
Andere bekende verwekker
Volg bij een bekende verwekker anders dan Clostridioides difficile de behandeladviezen per verwekker van de SWAB-richtlijn Antimicrobiële therapie voor acute infectieuze diarree. Zie ook het stroomdiagram op pag. 5 van de SWAB-richtlijn 2.
Toelichting
Kwetsbare groepen waarvoor een recidief CDI ernstige gevolgen kan hebben, zijn:
- Patiënten die een intensief medisch traject doorlopen (bv. hemodialyse, (geplande) chemotherapie);
- Immuungecompromitteerden;
- Patiënten die langdurig zijn opgenomen of in een verpleeghuis verblijven.
Het gebruik van adsorbentia zoals geactiveerde kool, en van adstringentia zoals tannalbumine, wordt afgeraden vanwege het ontbreken van gegevens over de effectiviteit bij acute diarree en de kans op bijwerkingen 1.
Achtergrond
Definitie
Diarree is het drie of meer malen per 24 uur lozen van ongevormde ontlasting. Bij een acute diarree zijn de klachten nieuw en bestaan deze niet langer dan 14 dagen. Bij een langere duur spreken we over persisterende of chronische diarree.
Acute diarree kan worden veroorzaakt door een ontsteking, bijwerking van een geneesmiddel, lactose-intolerantie of het overmatig gebruik van zoetstoffen. Is de oorzaak een ontsteking, dan is deze een gevolg van infectie met een virus, bacterie of parasiet. De oorzaak kan ook niet-infectieus zijn, zoals een inflammatoire darmaandoening.
De belangrijkste oorzaak van acute diarree is een infectie van het maag-darmkanaal (gastro-enteritis). De termen acute diarree en acute gastro-enteritis worden daarom vaak door elkaar gebruikt.
De meest voorkomende virale verwekkers zijn norovirussen bij volwassenen, en het rotavirus bij jonge kinderen en ouderen. Bacteriële verwekkers behoren vaak tot Campylobacter-soorten. Infecties met enterotoxische en enteroaggregatieve Escherichia coli-bacteriën (ETEC resp. EAEC) treden vaak op tijdens of direct na een reis, het zijn de meest voorkomende verwekkers van reizigersdiarree. Minder vaak wordt acute diarree veroorzaakt door een parasiet. De toxineproducerende bacterie Clostridioides difficile (voorheen: Clostridium difficile) behoort tot de zeldzamere oorzaken van diarree. Tijdens of direct na, maar zelfs tot drie maanden na gebruik van antibiotica (vooral clindamycine) kan colitis door C. difficile optreden, vooral na ziekenhuisopname 1. Andere risicofactoren zijn hoge leeftijd, ernstige ziekte en gebruik van maagzuurremmers.
Symptomen
Diarree kan leiden tot vermindering van de hoeveelheid lichaamsvocht (dehydratie), waardoor ondervulling en elektrolytstoornissen ontstaan, met als gevolg dorst, sufheid, zwakte, verwardheid, hypotensie en flauwvallen.
Als diarree gepaard gaat met koorts, bloed in de ontlasting en buikkrampen kan dit wijzen op de aanwezigheid van een pathogeen micro-organisme, met een ernstiger beloop van de ziekte, of op ander onderliggend lijden zoals een inflammatoire darmziekte.
Behandeldoel
Doel is preventie van dehydratie en andere complicaties zoals (verdere) achteruitgang van de nierfunctie, en elektrolytstoornissen.
Uitgangspunten
Acute diarree komt zeer veel voor en gaat meestal vanzelf over. Aanvullend onderzoek naar bacteriële verwekkers en behandeling met antibiotica zijn zelden nodig. Wanneer de diarree langer duurt dan twee à drie weken, spreken we van chronische diarree. Nadere diagnostiek is dan noodzakelijk.
Preventie van dehydratie is belangrijk bij de behandeling van acute diarree. De volgende groepen lopen een hoger risico op dehydratie: kinderen jonger dan 2 jaar, in het bijzonder onder de 3 maanden, en ouderen boven de 70 jaar, in het bijzonder bij aanwezigheid van comorbiditeit (hartfalen, verminderde nierfunctie). ORS (oral rehydration solution), een rehydratievloeistof, is het meest effectieve en veilige middel bij diarree. Loperamide komt alleen in aanmerking in situaties waarin diarree om praktische redenen als hinderlijk wordt ervaren.
Het gebruik van antimicrobiële middelen bij acute infectieuze diarree (uitgezonderd door een CDI) zonder bijkomende ziekteverschijnselen wordt ontraden, omdat deze geen toegevoegde waarde hebben en kunnen leiden tot bijwerkingen en resistentie. Antimicrobiële middelen zijn alleen aangewezen bij ernstig zieke patiënten met acute infectieuze diarree (hoge koorts, bloederige diarree en hevige buikkrampen (dysenterie)) of bij diarree bij immuungecompromitteerde patiënten. Bij verdenking op een Clostridioides difficile-infectie moet het uitlokkende antibioticum (indien gebruikt) zo mogelijk worden gestopt, de patiënt geïsoleerd en diagnostiek worden ingezet op toxine-producerende Clostridioides difficile. Volg bij de overige bekende verwekkers, de behandeladviezen per verwekker van de actuele richtlijn Antimicrobiële therapie voor acute infectieuze diarree, van de SWAB 2.
Ook bij reizigersdiarree is preventie van dehydratie het hoofddoel. Afhankelijk van de gezondheid van de reiziger en het risico op diarree in het gebied van bestemming, kan het belangrijk zijn de GGD of het Landelijk Centrum Reizigersadvisering advies te vragen over de juiste maatregelen.
Voor een overzicht van wanneer consultatie van, en verwijzing naar de internist of kinderarts geïndiceerd is, zie de NHG-Standaard 1.
Voor aanbevelingen bij diarree in de palliatieve fase, zie de richtlijnen Diarree in de palliatieve fase en Dehydratie en vochttoediening in de palliatieve fase via palliaweb.