(dreigende) status epilepticus

Medicamenteus ingrijpen is nodig bij een aanvalsduur vanaf 5 minuten. Bij patiënten met epilepsie waarbij de aanvallen altijd lang duren kan men direct couperen. Al buiten het ziekenhuis couperen beschermt tegen ademhalingsdepressie en andere complicaties, verlaagt de kans op intensivecare-opname en verkort de duur van ziekenhuisopname 2 .

Midazolam is een eerstekeusmiddel 1 2 . Midazolam oromucosaal moet in de juiste dosis opgetrokken worden uit een kant-en-klare wegwerpspuit. Voor de nasale toediening is een kant-en-klare neusspray beschikbaar, maar deze is beperkt houdbaar. Ook kan de gewenste hoeveelheid midazolam opgezogen worden uit een ampul en via een een ’intranasal mucosal atomization device’ (MAD) nasaal gegeven worden. Een MAD is een los plastic opzetstukje dat op een gewone injectiespuit wordt geplaatst, waarna het geneesmiddel nasaal kan worden toegediend 2. Intraveneuze toediening van midazolam werkt sneller dan intramusculaire, oromucosale of nasale toediening, maar dit weegt vaak niet op tegen het tijdverlies door het aanbrengen van een infuusnaald 2.

Diazepam rectaal is een geschikt alternatief in de huisartsenpraktijk om de epileptische aanval te couperen, maar is in sommige situaties sociaal minder wenselijk 2.

Overweeg na toedienen van de aanvalsmedicatie, zuurstoftoediening bij respiratoir falen indien dit mogelijk en beschikbaar is; voor de huisarts heeft dit geen prioriteit. De effectiviteit van zuurstoftoediening tijdens een epileptische aanval is niet goed onderzocht en de praktische uitvoerbaarheid hiervan in de eerstelijnszorg is beperkt 2].

Recept voor noodmedicatie

Diazepam rectaal kan in de thuissituatie als noodmedicatie om praktische reden ook eerste keus zijn 2. Midazolam nasaal (via een MAD) moet eerst in de juiste dosering worden opgetrokken uit een ampul voor i.v.-gebruik. Dit geeft kans op doseringsfouten 2. Voor volwassenen en oudere kinderen is midazolam nasaal of oromucosaal, vanwege de toedieningsvorm sociaal beter aanvaardbaar dan diazepam rectaal 1 2. De NVN adviseert daarom in plaats van diazepam rectaal, midazolam voor nasale of oromucosale toediening te verstrekken, indien er een indicatie is voor noodmedicatie 1.

I.v. midazolam of lorazepam heeft de voorkeur als er een i.v.-toegang aanwezig is. Uit het beschikbare tweedelijnsonderzoek blijkt dat diazepam, lorazepam en midazolam effectief zijn om een status epilepticus te couperen.

Fenytoïne, valproïnezuur en levetiracetam (alle intraveneus) zijn alle drie eerstekeusmiddel om een voortdurende convulsieve status epilepticus te couperen en/of om recidief te voorkomen wanneer het benzodiazepine is uitgewerkt. De keuze voor één van de drie middelen kan deels bepaald worden door bepaalde (relatieve) contra-indicaties. Wanneer de convulsieve status epilepticus effectief is onderdrukt en men wel intraveneus wil opladen, hebben valproïnezuur of levetiracetam de voorkeur omdat fenytoïne geen eerstekeus-middel is voor langdurende behandeling 1. Dit geldt niet tijdens de zwangerschap, waar alleen levetiracetam de voorkeur heeft, omdat baby’s blootgesteld aan valproïnezuur meer risico lopen op misvormingen en ontwikkelingsproblemen.

Medicamenteus ingrijpen is nodig bij een aanvalsduur vanaf 5 minuten 1 2. Geef bij kinderen midazolam oromucosaal of nasaal. Midazolam kan ook intramusculair worden toegediend en eventueel intraveneus; deze behandelingen zijn even effectief. Midazolam oromucosaal is bij kinderen even effectief als, of mogelijk iets effectiever dan, diazepam rectaal. Midazolam oromucosaal moet in de juiste dosering opgetrokken worden uit een kant-en-klare wegwerpspuit. Voor de nasale toediening is een kant-en-klare neusspray beschikbaar, maar deze is beperkt houdbaar. Ook kan de gewenste hoeveelheid midazolam opgezogen worden uit een ampul en via een ‘intranasal mucosal atomization device’ (MAD) nasaal gegeven worden. Een MAD is een los plastic opzetstukje dat op een gewone injectiespuit wordt geplaatst, waarna het geneesmiddel nasaal kan worden toegediend 2.

Overweeg na toedienen van de aanvalsmedicatie, zuurstoftoediening bij respiratoir falen indien dit mogelijk en beschikbaar is; voor de huisarts heeft dit geen prioriteit. De effectiviteit van zuurstoftoediening tijdens een epileptische aanval is niet goed onderzocht en de praktische uitvoerbaarheid hiervan in de eerstelijnszorg is beperkt 2.

Recept voor noodmedicatie

Diazepam rectaal kan in de thuissituatie als noodmedicatie om praktische reden eerste keus zijn, bv. vanwege meer gebruiksgemak bij jonge kinderen, de eenvoudiger instructies voor juist gebruik aan ouders/verzorgers, en de eenvoudigere dosering van de rectiole (waardoor er bij een recidief bij een ouder geworden kind minder kans is op een foute dosering). Midazolam nasaal (via een MAD) moet, voordat het kan worden toegediend, in de juiste dosering bovendien eerst worden opgetrokken uit een ampul voor i.v. gebruik 2.

Volgens de NVN is midazolam nasaal een eerstekeusmiddel voor gebruik als noodmedicatie in de thuissituatie, omdat het sneller werkt dan diazepam rectiole en door patiënten beter wordt verdragen. Bij neusverkoudheid is buccale toediening een alternatief 1.

Zonder intraveneuze toegang kan beter met nasaal, oromucosaal of intramusculair midazolam worden gecoupeerd, direct gevolgd door het aanbrengen van een i.v.-toegang. Midazolam i.m. is bij kinderen mogelijk effectiever dan lorazepam i.v.. I.v. midazolam of lorazepam heeft de voorkeur als er een i.v.-toegang aanwezig is 1.

Levetiracetam (intraveneus) is een voorkeurmiddel om een voortdurende convulsieve status epilepticus te couperen en/of om recidief te voorkomen wanneer het benzodiazepine is uitgewerkt. Als onderhoudsbehandeling bij kinderen heeft levetiracetam i.v. de voorkeur, op basis van bekende bijwerkingen, veiligheid en overwegingen van gemak in de praktijk. Van belang zijn de korte toedieningstijd (tijdwinst) en het ontbreken van hemodynamische en respiratoire bijwerkingen. Daarnaast zijn voor levetiracetam geen absolute contra-indicaties en fatale complicaties bekend, zoals die er wel zijn voor fenytoïne en valproaat. Wanneer de convulsieve status epilepticus effectief is onderdrukt en men wel intraveneus wil opladen, hebben valproïnezuur of levetiracetam de voorkeur omdat fenytoïne geen eerstekeusmiddel is voor langdurende behandeling 1.