Advies
Een cutane herpesinfectie verloopt in het algemeen niet ernstig en geneest meestal spontaan. Doorgaans kan volstaan worden met lokale behandeling met een indifferent middel met zinkoxide of zinksulfaat (eventueel met lidocaïne). Geef bij pijn paracetamol. Start bij acute herpes zoster neuralgie laagdrempelig met amitriptyline (bij ouderen nortriptyline). Orale antivirale behandeling met een nucleoside-analogon (aciclovir, famciclovir of valaciclovir) komt bij de herpesinfecties alleen in bepaalde situaties in aanmerking. Gezien het gebruiksgemak en de kosten gaat de voorkeur in het algemeen uit naar valaciclovir. De antivirale behandeling is slechts zinvol indien gestart binnen een bepaalde termijn na het verschijnen van de eerste symptomen. De lengte van deze termijn hangt af van het type infectie (herpes simplex of zoster, primo-infectie of recidief) en de immuunstatus van de patiënt.
Behandelplan
Herpes genitalis
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Hygiënische maatregelen zijn belangrijk, zoals:
- veilig seksueel contact hebben,
- vermijden de blaasjes aan te raken,
- handen wassen na toiletbezoek.
Toelichting
Bij herpes genitalis geldt dat de besmettelijkheid het grootst is vlak voor, tijdens en vlak na de symptomatische periode. Overdracht van het herpesvirus vindt vooral plaats via seksueel contact (genitaal, anaal of oraal). Kans op transmissie van man naar vrouw is groter dan van vrouw naar man. Het actief opsporen van seksuele contacten (uit het verleden) is niet zinvol omdat effectieve preventie ontbreekt, het informeren van (vaste) seksuele contacten wel 1.
-
Start medicamenteuze behandeling bij primo-infectie
-
Bij niet-zwangere immuuncompetente volwassenen
Bij geringe klachten
Geef lokale behandeling met een indrogende pasta of crème:
- zinkoxide (vaselinecrème of smeersel) of
- zinksulfaat (vaselinecrème)
Overweeg pijnstilling:
- lokaal met lidocaïnezinkoxide (smeersel) of
- systemisch met paracetamol of een NSAID conform de NHG-Standaard Pijn.
Bij ernstige klachten
Geef een oraal nucleoside-analogon gedurende 5 dagen:
- valaciclovir (voorkeur 1) of
- aciclovir of
- famciclovir
Indien na 5 dagen nog nieuwe blaasjes ontstaan, de kuur verlengen 2 3.
Overweeg pijnstilling:
- lokaal met lidocaïnezinkoxide (smeersel) of
- systemisch met paracetamol of een NSAID conform de NHG-Standaard Pijn.
-
Bij immuungecompromitteerde patiënten
Geef een oraal nucleoside-analogon gedurende 10 dagen of tot re-epithalisatie van de laesies optreedt:
- valaciclovir (voorkeur) of
- aciclovir of
- famciclovir
Indien na 10 dagen nog nieuwe blaasjes ontstaan, de kuur verlengen 2 3.
Overweeg pijnstilling:
- lokaal met lidocaïnezinkoxide (smeersel) of
- systemisch met paracetamol of een NSAID conform de NHG-Standaard Pijn.
-
Bij zwangeren
Bij geringe klachten en zwangerschapsduur < 34 weken
Geef lokale behandeling met een indrogende pasta of crème:
- zinkoxide (vaselinecrème of smeersel) of
- zinksulfaat (vaselinecrème)
Overweeg pijnstilling:
- lokaal met lidocaïnezinkoxide (smeersel)
- systemisch met paracetamol
Bij ernstige klachten en zwangerschapsduur < 34 weken
Overweeg, afhankelijk van de ernst van de infectie en de conditie van de zwangere, een oraal nucleoside-analogon 1 of intraveneus aciclovir 2 3:
- aciclovir (voorkeur bij oraal gebruik 1, enige optie indien intraveneuze toediening is aangewezen) of
- valaciclovir (alternatief bij oraal gebruik 2 3)
Geef bij oraal gebruik gedurende 5 dagen 1 2 3.
Overweeg pijnstilling:
- lokaal met lidocaïnezinkoxide (smeersel)
- systemisch met paracetamol
Overweeg (in overleg met gynaecoloog of verloskundige), als er sprake was van een primo-infectie (of recidief) bij < 34 weken amenorroeduur, om gedurende de laatste 4 weken van de zwangerschap, de zwangere profylactisch (ten aanzien van de neonaat) te behandelen met een therapeutische dosering van aciclovir, om besmetting van de pasgeborene te voorkomen 1.
Verwijs bij zwangerschap ≥ 34 weken en een primo-infectie naar de gynaecoloog voor een sectio caesarea om herpes neonatorum te voorkomen 1. Sectio caesarea wordt geadviseerd bij > 28 weken amenorroe en < 6 weken tot de bevalling 2 3. Overleg met de gynaecoloog of diagnostiek en behandeling alvast gestart moet worden 1. Zie voor meer informatie over het partusbeleid LCI-richtlijn Herpessimplexvirusinfecties 2 of de Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen 3.
Let op
Wees alert op eventuele secundaire bacteriële infecties en behandel deze 1.
Toelichting
Zink bevordert het indrogen van de blaasjes en vermindert de jeuk. Zinkoxidevaselinecrème is beter afwasbaar dan het smeersel. Zinksulfaatvaselinecrème geeft geen vlekken 1.
De indicaties voor behandeling met antivirale middelen bij herpes genitalis zijn ernstige klachten bij een primo-infectie en frequente en/of hinderlijke recidieven. Bij het vermoeden van een primo-infectie wordt het starten van therapie doorgaans uitsluitend op de klinische presentatie gedaan, en wel het liefst binnen 5 dagen na start van de symptomen of zolang de herpesinfectie nog in progressie is 1, omdat diagnostiek in de praktijk niet snel mogelijk is 2 3. Primo-infecties geven meestal meer klachten dan recidieven. Besluit bij een primo-infectie met milde klachten in samenspraak met de patiënt of een behandeling wordt gestart of dat het beloop wordt afgewacht 2 3. Immuungecompromitteerde patiënten hebben meer kans op een ernstiger beloop 2. Deze patiënten worden bij een primo-infectie doorgaans met hogere doseringen aciclovir of afgeleide middelen, en gedurende langere tijd behandeld 1 2 3.
Antivirale middelen beperken de duur en de ernst van de ziekteverschijnselen evenals de duur van de uitscheiding van het virus. Bij een primo-infectie wordt de genezingstijd met ca. 4 dagen verkort, de aanwezigheid van pijnklachten met ca. 2 dagen. De duur van de virusuitscheiding neemt af met een week. Aciclovir, valaciclovir en famciclovir zijn in verschillende onderzoeken met elkaar vergeleken en bleken alle drie effectief bij de behandeling van een primo-infectie 1. Valaciclovir en famciclovir hebben een lagere toedieningsfrequentie als voordeel, vergeleken met aciclovir. Binnen de groep nucleoside-analoga bestaan grote prijsverschillen, zie ook het kostenoverzicht. Het NHG geeft vanwege het gebruiksgemak en de kosten de voorkeur aan valaciclovir 1.
Therapie met nucleoside-analoga (aciclovir en afgeleide middelen) onderdrukken de replicatie van het virus, maar hebben geen effect op het latent aanwezige virus zodat na stoppen van de behandeling HSV-reactivatie kan optreden. Dit wil zeggen dat alleen de duur en de ernst van de klachten erdoor worden bekort, virusuitscheiding wordt beperkt en ook wordt mogelijk het transmissierisico verkleind. Dit dient vooraf goed met de patiënt te worden besproken 2 3.
Tijdens de zwangerschap adviseert het NHG om als een herpes genitalis-infectie behandeld moet worden, te kiezen voor aciclovir. Dit omdat er veel minder veiligheidsgegevens zijn over het gebruik van valaciclovir dan van aciclovir tijdens de zwangerschap 1. Volgens Lareb kan oraal aciclovir veilig gebruikt worden, ook valaciclovir kan waarschijnlijk veilig gebruikt worden. Door de zeer beperkte hoeveelheid gegevens (< 30 gevolgde zwangerschappen) is het volgens Lareb onbekend of famciclovir tijdens de zwangerschap veilig gebruikt kan worden. Er is beperkte ervaring met de toepassing van intraveneus aciclovir. Voor ernstige infecties kan aciclovir intraveneus worden toegepast, volgens Lareb 4 en de LCI 2.
-
Geef medicamenteuze behandeling bij recidief
-
Bij immuuncompetente volwassenen
Bij geringe klachten
Geef lokale behandeling met een indrogende pasta of crème:
- zinkoxide (vaselinecrème of smeersel) of
- zinksulfaat (vaselinecrème)
Bij ernstige klachten
Geef zo snel mogelijk, en in ieder geval binnen 48 uur na het ontstaan van de eerste tekenen, een oraal nucleoside-analogon gedurende 3-5 dagen 1:
- valaciclovir (voorkeur 1) of
- aciclovir of
- famciclovir
Overweeg pijnstilling:
- lokaal met lidocaïnezinkoxide (smeersel) of
- systemisch met paracetamol of een NSAID, conform de NHG-Standaard Pijn.
-
Bij immuungecompromitteerde volwassenen
Geef zo snel mogelijk, en in ieder geval binnen 48 uur na het ontstaan van de eerste tekenen, een oraal nucleoside-analogon gedurende 5 dagen:
- valaciclovir (voorkeur 1) of
- aciclovir of
- famciclovir
Overweeg pijnstilling:
- lokaal met lidocaïnezinkoxide (smeersel) of
- systemisch met paracetamol of een NSAID, conform de NHG-Standaard Pijn.
Overweeg bij frequente recidieven een kortere therapie voor een recidief 2 3
- valaciclovir (voorkeur 1) gedurende 3 dagen of
- aciclovir gedurende 2 dagen of
- famciclovir gedurende 1 dag
-
Bij zwangeren
Ondersteunende behandeling:
Bij geringe klachten
Geef lokale behandeling met een indrogende pasta of crème:
- zinkoxide (vaselinecrème of smeersel) of
- zinksulfaat (vaselinecrème)
Overweeg pijnstilling:
- lokaal met lidocaïnezinkoxide (smeersel)
- systemisch met paracetamol
Bij een zwangerschapsduur < 34 weken en ernstige klachten
Overweeg, afhankelijk van de ernst van de infectie en de conditie van de zwangere, een oraal nucleoside-analogon 1 of intraveneus aciclovir 2 3:
- aciclovir (voorkeur bij oraal gebruik 1, enige optie als intraveneuze toediening is aangewezen) of
- valaciclovir (alternatief bij oraal gebruik)
Geef bij oraal gebruik gedurende 5 dagen 1 2 3.
Overweeg pijnstilling:
- lokaal met lidocaïnezinkoxide (smeersel)
- systemisch met paracetamol
Overweeg (in overleg met gynaecoloog of verloskundige), als er sprake was van een recidief, onafhankelijk van de zwangerschapsduur, om gedurende de laatste 4 weken van de zwangerschap, de zwangere profylactisch (ten aanzien van de neonaat) te behandelen met een therapeutische dosering van aciclovir, om besmetting van de pasgeborene te voorkomen 1.
Na vroegtijdig breken van de vliezen < 34 weken, geef gedurende 5 dagen 3:
- aciclovir (oraal, voorkeur) of
- valaciclovir
Let op
Start bij ernstige klachten binnen 48 uur na het ontstaan van de eerste verschijnselen met antivirale therapie. Bij ernstige klachten die frequent recidiveren is het goed als de patiënt antivirale therapie in huis heeft om bij een volgende episode direct te kunnen starten 2 3.
Wees alert op eventuele secundaire bacteriële infecties en behandel deze 1.
Toelichting
Zink bevordert het indrogen van de blaasjes en vermindert de jeuk. Zinkoxidevaselinecrème is beter afwasbaar dan het smeersel. Zinksulfaatvaselinecrème geeft geen vlekken 1.
De indicaties voor behandeling met antivirale middelen bij herpes genitalis zijn frequente en/of hinderlijke recidieven, en ernstige klachten bij primo-infecties. Antivirale middelen beperken de duur en de ernst van de ziekteverschijnselen evenals de duur van de uitscheiding van het virus. Bij een recidief wordt de genezingstijd verkort met ongeveer een dag, de tijd tot verdwijnen van de symptomen met ten minste een halve dag. De duur van de virusuitscheiding neemt af met anderhalve dag 1. Valaciclovir en famciclovir hebben een lagere toedieningsfrequentie als voordeel, vergeleken met aciclovir. Binnen de groep van nucleoside-analoga bestaan grote prijsverschillen, zie ook het kostenoverzicht. Het NHG geeft vanwege het gebruiksgemak en de kosten de voorkeur aan valaciclovir 1.
Therapie met nucleoside-analoga (aciclovir en afgeleide middelen) onderdrukken de replicatie van het virus, maar hebben geen effect op het latent aanwezige virus zodat na stoppen van de behandeling HSV-reactivatie kan optreden. Dit wil zeggen dat alleen de duur en de ernst van de klachten erdoor worden bekort, virusuitscheiding wordt beperkt en ook mogelijk het transmissierisico wordt verkleind. Dit dient vooraf goed met de patiënt te worden besproken 2 3.
Tijdens de zwangerschap adviseert het NHG om als een herpes genitalis-infectie behandeld moet worden, te kiezen voor aciclovir. Dit omdat er veel minder veiligheidsgegevens zijn over het gebruik van valaciclovir dan van aciclovir tijdens de zwangerschap 1. Volgens Lareb kan oraal aciclovir bij een herpes-genitalis-infectie tijdens de zwangerschap veilig gebruikt worden, ook valaciclovir kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. Door de zeer beperkte hoeveelheid gegevens is het volgens Lareb onbekend of famciclovir tijdens de zwangerschap veilig gebruikt kan worden 4.
Het NHG adviseert om, als er sprake was van een recidief bij een amenorroeduur < 34 weken, te overwegen gedurende de laatste 4 weken van de zwangerschap de zwangere profylactisch (ten aanzien van de neonaat) te behandelen met een therapeutische dosering van aciclovir, om besmetting van de pasgeborene te voorkomen 1. De LCI-richtlijn 2 en de Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen 3 geven dit advies onafhankelijk van de amenorroeduur ten tijde van het recidief.
Bij vroegtijdig breken van de vliezen > 34 weken zwangerschap heeft aanwezigheid van de laesies geen invloed op neonatale mortaliteit of morbiditeit 2 3.
Zwangeren met een recidief kunnen vaginaal bevallen 1. Zie voor meer informatie over het partusbeleid LCI-richtlijn Herpessimplexvirusinfecties 2 of de Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen 3.
-
Overweeg onderhoudsbehandeling (recidiefprofylaxe)
Bij frequente ernstige recidieven (> 6×/jaar) met veel klachten:
- valaciclovir (voorkeur 1) of
- aciclovir of
- famciclovir
Evalueer na 6–12 maanden en overweeg dan samen met de patiënt om de medicatie op proef te staken 1.
Hervat de medicatie bij frequente recidieven na staken (≥ 2 episoden in korte tijd), en evalueer het vervolgens jaarlijks 1.
Let op
Wees alert op eventuele secundaire bacteriële infecties en behandel deze 1.
Toelichting
Antivirale therapie voor recidiverende herpes genitalis reduceert het aantal recidieven met 70–80% en verkort de duur van de laesies 2 3.
In verband met het gebruiksgemak (enige middel met toedieningsfrequentie van 1×/dag) en de kosten, gaat volgens het NHG de voorkeur uit naar valaciclovir 1. Binnen de groep van nucleoside-analoga bestaan grote prijsverschillen, zie ook het kostenoverzicht.
Herpes simplex/labialis
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Geef algemene adviezen over besmettelijkheid en hygiëne.
- Adviseer het knuffelen, kussen en verzorgen van zuigelingen tot de leeftijd van ca. 4 weken te vermijden om de kans op herpes neonatorum te verminderen (laesies bedekken met een pleister of evt. een mondmasker).
- Adviseer uitlokkende factoren (zoals zonlicht, stress en vermoeidheid) indien mogelijk te vermijden om recidieven te voorkomen.
- Raad aan in de zon een lippenbalsem met UV-filter te gebruiken.
- Overweeg toepassing van hydrocolloïdpleister.
Toelichting
Preventie en niet-medicamenteuze adviezen zijn erg belangrijk om een recidief te voorkomen en om anderen niet te besmetten. Vanaf het eerste stadium (roodheid en tinteling) is een koortslip besmettelijk, en vooral zolang er blaasjes ontstaan en deze openbarsten. De besmettelijkheid neemt af zodra de blaasjes indrogen en er een korstje op komt. Adviseer het aanraken van de laesies te vermijden en de handen regelmatig te wassen. Vermijd zoenen en oraal seksueel contact. Gebruik een eigen handdoek en reinig eet- en drinkgerei goed 2 5.
Er is een speciale hydrocolloïdpleister op de markt om op de koortslip aan te brengen. Deze bestrijdt niet het virus, maar wel de verschijnselen. Ook dekt de pleister de koortslip af, waardoor deze minder zichtbaar is en de verspreiding van het virus wordt tegengegaan. Door afsluiting van de koortslip en absorptie van het vocht wordt de kans op een korstje verminderd. De pleisters zijn echter niet geschikt voor delen van het gezicht met gezichtsbeharing 6.
-
Start medicamenteuze behandeling
-
Bij een primo-infectie
Lokale behandeling
- Bij blaasjes: indifferente vaselinecrème/gel met zinksulfaat (eerste keus), of zinkoxide (cutaan) (tweede keus).
- Bij korstjes: indifferente vetcrème bv. vaseline-cetomacrogolcrème.
- Bij (hevige) pijnklachten: eventueel lidocaine/zinkoxide of lidocaïne (vaselinecrème).
Bij een actuele maligniteit of bij immuungecompromitteerde patiënten zie stap 2c.
-
Bij een recidief
Lokale behandeling
- Bij blaasjes: indifferente vaselinecrème/gel met zinksulfaat (eerste keus), of zinkoxide (cutaan) (tweede keus).
- Bij korstjes: indifferente vetcrème bv. vaseline-cetomacrogolcrème.
- Bij (hevige) pijnklachten: eventueel lidocaine/zinkoxide of lidocaïne (vaselinecrème).
- Overweeg in de vroege fase aciclovir (cutaan).
Bij een actuele maligniteit of bij immuungecompromitteerde patiënten zie stap 2c.
Bij zeer frequente ernstige en/of hinderlijke recidivering (meerdere malen per maand) zie stap 3.
Oraal nucleoside-analogon
Uitsluitend bij zeer ernstige klachten bij eerdere episoden en onvoldoende effect van lokale behandeling.
Start zodra de branderigheid optreedt óf zo snel mogelijk na het verschijnen van de huiduitslag (uiterlijk < 48 uur) met:
- valaciclovir gedurende 1 dag (eerste keus) of
- aciclovir gedurende 5 dagen (tweede keus)
Bij kinderen < 12 jaar
Overleg bij kinderen < 12 jaar met zeer ernstige klachten en bij wie orale behandeling met antivirale middelen wordt overwogen, met een kinderarts.
Let op
Crème/gel voorzichtig op blaasjes aanbrengen en niet uitsmeren om verspreiding van het virus te voorkomen.
Toelichting
Indifferente vaselinecrèmes/gels met zinksulfaat of zinkoxide kunnen de blaasjes sneller doen indrogen. De voorkeur gaat uit naar zinksulfaatvaselinecrème of -gel, aangezien deze kleurloos zijn. Zinkoxidepasta of smeersel is ook geschikt, maar tweede keus vanwege de witte kleur. Bij korstjes kan een indifferente vetcrème ook verzachtend werken. Overweeg bij duidelijke pijnklachten lidocaïne/zinkoxidesmeersel of lidocaïnevaselinecrème. Voordeel van de combinatie met zinkoxide is de additieve indrogende werking bij blaasjes, nadeel is de witte kleur 5.
Aciclovircrème kan worden overwogen in de vroege fase, d.w.z. starten zodra de kenmerkende branderigheid optreedt en vóór het stadium van blaasjes- en korstvorming. Het blaasjesstadium wordt gemiddeld met iets minder dan een dag verkort; een effect op de pijnklachten is niet aangetoond. De effectiviteit van een antivirale crème lijkt niet veel groter dan van een indifferente crème of gel 5.
Orale antivirale middelen worden bij ongecompliceerde infecties bij gezonde personen niet aanbevolen wegens zeer beperkt bewijs van effectiviteit en de kans op bijwerkingen. Alleen bij een recidief is aangetoond dat vroeg inzetten van orale antivirale middelen de genezingsduur van de laesies met gemiddeld een dag kan verkorten; bewijs voor het verkorten van de pijnklachten is echter zeer beperkt. Uitsluitend bij een recidief koortslip, indien de patiënt bij eerdere episoden zeer ernstige klachten (uitgebreide laesies, veel pijn, langdurige klachten) had en lokale behandeling onvoldoende effect had, kan orale behandeling met valaciclovir worden overwogen. De voorkeur gaat uit naar valaciclovir boven aciclovir vanwege de lagere toedieningsfrequentie 5.
-
Bij een actuele maligniteit of bij immuungecompromitteerde patiënten
Overleg met de behandelend specialist over de gewenste behandeling en preventie. In de tweedelijnszorg kan een langere (en hoger gedoseerde) behandeling aangewezen zijn. Zie hiervoor de SWAB advies-pagina’s Herpes simplex, mucocutaan 7 en Herpes simplex stomatitis 8.
Toelichting
Herpes simplex/labialis kan ernstig verlopen bij 5:
- immuungecompromitteerde patiënten (door HIV, chemotherapie, orgaantransplantatie);
- patiënten met constitutioneel eczeem, omdat dit kan leiden tot eczema herpeticum, waarvan een complicatie meningitis is;
- patiënten met een actuele maligniteit.
-
Overweeg profylaxe met oraal nucleoside-analogon
Uitsluitend bij zeer frequente (meerdere keren per maand) en hinderlijke of uitgebreide recidieven in samenspraak met de patiënt en voorlichting over bijwerkingen:
- valaciclovir gedurende 3-4 maanden (voorkeur) of
- aciclovir gedurende 3-4 maanden (offlabel)
Evalueer na 2-3 weken.
Let op
Bij zeer frequente ernstige recidieven kan er sprake zijn van een EEM (erythema exsudativum multiforme), een toxisch-allergische reactie op de herpesinfectie.
Toelichting
Er is beperkt bewijs dat langdurig gebruik van orale nucleoside-analoga de kans op een recidief koortslip vermindert. Gezien het goedaardige beloop van een koortslip, de beperkte klinische meerwaarde (ca. 0,1 tot 0,2 minder episoden per patiënt per maand) en de mogelijke bijwerkingen van orale nucleoside-analoga is terughoudendheid op zijn plaats. Alleen bij zeer frequente (meerdere keren per maand) en hinderlijke of uitgebreide recidieven en na goede voorlichting over bijwerkingen kan in samenspraak met de patiënt een lange preventieve kuur van 3-4 maanden met aciclovir (offlabel) of valaciclovir worden overwogen. Valaciclovir heeft hierin de voorkeur omdat het er voor geregistreerd is en vanwege de lagere toedieningsfrequentie. Aciclovir is eveneens onderzocht en heeft lage kosten, maar moet wel vaker toegediend worden 5.
Gordelroos (Herpes zoster)
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Bij contact met personen die geen waterpokken hebben gehad of personen met een verminderde cellulaire afweer:
- Adviseer de patiënt de handen met zeep te wassen na contact met de blaasjes;
- Adviseer personen met verminderde cellulaire afweer om contact op te nemen bij mogelijke besmetting.
Toelichting
Herpes zoster is besmettelijk tot de laatste blaasjes zijn ingedroogd. Bij personen die geen waterpokken hebben gehad kan besmetting resulteren in waterpokken. Bij volwassenen kan een waterpokkeninfectie ernstiger verlopen en kunnen orale antivirale middelen nodig zijn. Zwangere vrouwen lopen een groter risico op complicaties indien zij in het verleden geen waterpokken hebben doorgemaakt (meer informatie: waterpokken en zwangerschap op rivm.nl). De infectie is verder gevaarlijk voor patiënten met een gestoorde cellulaire afweer (bepaalde behandelingen bij leukemie en andere hematologische maligniteiten, HIV-infectie met een aantal CD4-T-lymfocyten < 500/mm³, bij chemotherapie met ernstige beenmergsuppressie of gebruik van immunosuppressiva) die daardoor waterpokken kunnen oplopen 9.
-
Start medicamenteuze behandeling
-
In het algemeen
Overweeg lokale behandeling met een indifferente zalf bij een jeukende of irriterende huiduitslag:
- zinkoxide (zalf) of
- cetomacrogolzalf, lanettezalf of koelzalf.
Overweeg pijnstilling:
- Bij branderigheid en/of pijn: paracetamol
- Bij hevige zenuwpijn (laagdrempelig): amitriptyline (bij ouderen nortriptyline).
Toelichting
Bij jeuk en irritatie kan een indifferente zalf verlichting geven 9 10. Zink bevordert het indrogen van de blaasjes en vermindert de jeuk en irritatie 9. Bij branderigheid en pijn kan initieel paracetamol worden geprobeerd. Bij hevige zenuwpijn zijn reguliere analgetica zoals paracetamol en NSAID's echter nauwelijks effectief en kan laagdrempelig amitriptyline (bij ouderen nortriptyline) worden toegepast 10. NSAID’s bij voorkeur vermijden omdat deze over het algemeen niet werkzaam zijn bij acute gordelroospijn én vanwege een (gering) verhoogd risico op ernstige dermatologische infectieuze complicaties (abcessen en weke-deleninfecties, zoals cellulitis) 10.
-
Bij herpes zoster in het gelaat (elke leeftijd en ernst)
Geef een oraal nucleoside-analogon gedurende 7 dagen:
- aciclovir of
- famciclovir of
- valaciclovir
Behandeling zo spoedig mogelijk starten, maar in ieder geval binnen 72 uur na uitbreken van de eruptie of zolang er nog nieuwe blaasjes ontstaan.
Let op
Verwijs bij herpes zoster ophthalmicus mét een rood oog óf het teken van Hutchinson naar de oogarts. Verwijs bij alarmsymptomen (pijn in het oog, daling of verandering van het gezichtsvermogen, lichtschuwheid) dezelfde dag, zonder alarmsymptomen binnen één week. Ondanks orale antivirale middelen treden oogcomplicaties meestal na een week (soms langer) op, deze hebben specifieke behandeling en controle nodig 9.
Toelichting
De NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos adviseert voor de eerstelijnszorg een restrictief beleid in de toepassing van orale nucleoside-analoga bij herpes zoster. Volgens de Behandelrichtlijn deze middelen alleen inzetten bij herpes zoster in het gelaat, ongeacht leeftijd en ernst, ter preventie van oculaire complicaties 9. De LCI-richtlijn is minder restrictief in de toepassing van de nucleoside-analoga, volgens deze richtlijn kunnen ze worden ingezet bij 11:
- lokalisatie in het trigeminusgebied;
- ernstige pijn;
- prodromale pijn langer dan één week voor het ontstaan van de huidafwijkingen;
- herpes zoster oticus;
- personen ouder dan 50 jaar.
Volgens het SWAB-advies Herpes zoster is de toepassing van de orale nucleoside-analoga geïndiceerd bij 12:
- kort bestaande ziekte;
- immuungecompromitteerden;
- ernstige infecties;
- lokalisatie in het dermatoom van de nervus ophthalmicus (start behandeling bij voorkeur i.v.) of wanneer er meerdere dermatomen zijn aangedaan.
Mogelijk reduceren bij herpes zoster ophthalmicus de orale antivirale middelen de kans op oogcomplicaties.
Een herpes zoster oticus kan naast postherpetische neuralgie ook blijvende klachten van een facialisparese, vertigo, een verminderd gehoor of tinnitus geven. Verwijs dezelfde dag naar de KNO-arts of kinderarts in verband met de eventuele intraveneuze toediening van antivirale middelen en/of corticosteroïden 9.
Bij de overige patiënten (volgens NHG: patiënten met een herpes zoster met een lokalisatie buiten het gelaat) is de aandoening zelflimiterend en volstaat behandeling met een indrogend middel en eventueel analgetica. Meestal drogen de blaasjes binnen 7-10 dagen in, waarmee ook de besmettelijkheid verdwijnt. Antivirale middelen hebben mogelijk een gering effect op de ernst van de acute pijn en de genezingsduur van de huidafwijkingen. Aciclovir is bij immuuncompetente patiënten niet effectief ter preventie van postherpetische neuralgie (PHN) bij gordelroos; dit geldt waarschijnlijk ook voor de andere nucleoside-analoga die minder goed (famciclovir) of niet (valaciclovir) zijn onderzocht. Of bepaalde subgroepen (bv. oudere patiënten, met meer risicofactoren voor PHN) mogelijk wel baat hebben bij de antivirale middelen ter preventie van PHN is niet vastgesteld 9 11.
-
Bij gestoorde cellulaire immuniteit (tweedelijnszorg)
Ongeacht de lokalisatie van de herpes zoster:
Overleg met de behandelend specialist over het te volgen beleid i.v.m. eventuele intraveneuze behandeling met een virostaticum; zie ook de Toelichting bij stap 1.
- intraveneuze behandeling met een virostaticum (aciclovir)
Toelichting
Patiënten met een gestoorde cellulaire immuniteit lopen meer kans op intracellulaire infecties door o.a. virussen. Bij deze patiëntencategorie wordt in bepaalde gevallen gekozen voor intraveneuze behandeling met een virostaticum, ter preventie van levensbedreigende virusdisseminatie 9 13.
Achtergrond
Definitie
Deze inleiding gaat over de behandeling van de volgende drie uitingsvormen van herpes-infecties: herpes genitalis, herpes labialis en herpes zoster. Voor de behandeling van waterpokken (veroorzaakt door varicella zoster) en de zesde ziekte (roseola, veroorzaakt door het humaan herpesvirus type 6) wordt verwezen naar de LCI-richtlijn Waterpokken en thuisarts.nl. De resterende humane herpesvirussen zijn het Epstein-Barr-virus (EBV), het cytomegalovirus (CMV) en het Kaposi-sarcoom-herpesvirus; deze worden hier niet besproken.
Herpes genitalis is een seksueel overdraagbare aandoening, veroorzaakt door het herpes-simplexvirus type 1 of 2 (HSV-1 en HSV-2).
Herpes simplex is een vaak recidiverende uitslag van huid en slijmvliezen, veroorzaakt door het HSV-1. De uitslag is meestal gelokaliseerd op of rond de lippen of het mondslijmvlies en wordt dan ook wel herpes labialis, koortslip of koortsuitslag genoemd. Besmetting met HSV-2 kan ook een koortslip geven, maar veroorzaakt zelden een recidief.
Herpes zoster is de secundaire manifestatie van een eerdere infectie met het varicella-zostervirus (VZV). Na de primaire infectie, welke zich meestal op de kinderleeftijd manifesteert als waterpokken, trekt het virus zich terug in de sensibele ganglia. Door afname van de cellulaire afweer tegen het virus, kan het weer actief worden en zich via de betrokken sensibele zenuw verspreiden; zodoende bevinden de blaasjes en het erytheem zich meestal in één of meer dermatomen. Karakteristiek is het een begrensde, eenzijdige huidaandoening, gekenmerkt door gegroepeerde blaasjes en erytheem, met meestal hieraan voorafgaande pijn. Specifieke uitingen zijn de herpes zoster ophthalmicus (in het verzorgingsgebied van de eerste tak van de nervus trigeminus) en herpes zoster oticus (verzorgingsgebied nervus facialis en soms ook nervus vestibulocochlearis).
Symptomen
Herpes genitalis verloopt vaak asymptomatisch. Tijdens een primo-infectie kan de prodromale fase gepaard gaan met koorts, malaise, spierpijn, gevolgd door:
- bij vrouwen: pijn, jeuk, dysurie, fluor, lymfadenopathie;
- bij mannen: urethritis, balanitis.
Na ongeveer een week verschijnen met helder vocht gevulde blaasjes, die vervolgens kapot gaan waarbij ulcera en erosies ontstaan.
Bij herpes simplex/labialis (koortslip) ontstaan eerst lichte zwelling en roodheid, vervolgens ontstaan blaasjes, die uiteindelijk indrogen tot korstjes. De blaasjes bevinden zich meestal op of rond de lippen of het mondslijmvlies en worden vaak voorafgegaan door plaatselijke branderige pijn. Incidenteel kan herpes simplex ook op andere plekken van de huid optreden. Na één tot twee weken treedt bij gezonde (immuuncompetente) personen spontane genezing op zonder littekens.
Bij herpes zoster (gordelroos) zijn de huidlaesies meestal beperkt tot één of enkele naast elkaar gelegen dermatomen. Voorafgaand aan het zichtbaar worden van de laesies kunnen er prodromale verschijnselen zijn, zoals pijn, tintelingen, overgevoeligheid van de huid en jeuk. De laesies zelf gaan vaak gepaard met hevige zenuwpijn en paresthesieën. Verder kunnen koorts, algehele malaise en pijnlijke regionale lymfadenopathie optreden. De laesies bevinden zich meestal (80-90%) op de romp (gordelroos) aan één zijde van het lichaam en soms in het gelaat (10-20%). De meest voorkomende complicatie is persisterende pijn (> 3 maanden) na doorgemaakte gordelroos; postherpetische neuralgie (PHN), die bij oudere patiënten langdurig kan blijven bestaan. Bij herpes zoster in het gelaat kunnen oculaire complicaties optreden, zoals keratitis, conjunctivitis, uveïtis, ptosis of episcleritis. Zeldzamer zijn scleritis, retinitis of neuritis optica. Een herpes zoster oticus kan naast postherpetische neuralgie ook blijvende klachten van een facialisparese, vertigo, een verminderd gehoor of tinnitus geven.
Behandeldoel
De behandeling is gericht op het bestrijden van de infectie en symptomen, het genezen van de huidlaesies, het voorkomen van verdere verspreiding en preventie van complicaties, zoals secundaire (bacteriële) infecties.
Uitgangspunten
Niet-medicamenteuze adviezen zijn erg belangrijk in verband met de besmettelijkheid van met name herpes genitalis en herpes labialis. Herpes zoster is alleen besmettelijk voor mensen die niet eerder waterpokken hebben gehad. Zwangere vrouwen lopen een groter risico op complicaties indien zij in het verleden geen waterpokken hebben doorgemaakt.
Behandeling van herpes genitalis, herpes simplex/labialis en herpes zoster is gericht op symptoombestrijding door middel van indroging van de blaasjes, vermindering van jeuk en irritatie met behulp van indifferente middelen met zinkoxide of zinksulfaat. Voeg hier eventueel lokaal lidocaïne aan toe. Wanneer lokale pijnbestrijding onvoldoende effect heeft, kan tevens systemische pijnbestrijding worden gegeven. Paracetamol is dan eerste keus. Bij neuropathische pijn in het kader van een herpes zoster neuralgie zal dit niet effectief zijn, het advies is dan om laagdrempelig te starten met amitriptyline (nortriptyline bij ouderen).
Behandeling met een (oraal) nucleoside-analogon (aciclovir, famciclovir of valaciclovir) is alleen geïndiceerd bij:
- zwangeren met herpes genitalis;
- patiënten met ernstige symptomen van herpes genitalis;
- frequente ernstige recidieven bij herpes genitalis of labialis;
- immuungecompromitteerde patiënten;
- in het gelaat gelokaliseerde herpes zoster.
In verband met het gebruiksgemak (lagere toedieningsfrequentie) gaat de voorkeur uit naar valaciclovir of (m.u.v. bij herpes labialis) famciclovir. Op basis van de kosten gaat de voorkeur tussen deze twee uit naar valaciclovir 1.
Herpes bij neonaten, herpes zoster oticus, herpes zoster ophthalmicus mét een rood oog óf het teken van Hutchinson en complicaties bij volwassenen worden in de tweedelijnszorg behandeld. Verwijs bij een herpes zoster ophthalmicus met alarmsymptomen (pijn in het oog, daling of verandering van het gezichtsvermogen, lichtschuwheid) dezelfde dag naar de oogarts, zonder alarmsymptomen binnen één week.
Vaccinatie tegen gordelroos kan worden toegepast, met name ter preventie van postherpetische neuralgie, aangezien gordelroos meestal restloos geneest. Shingrix® is een recombinant zostervaccin (RZV) en is geregistreerd voor personen ≥ 50 jaar én voor personen ≥ 18 jaar met een verhoogd risico op gordelroos. De Gezondheidsraad heeft in 2019 in eerste instantie geadviseerd om ouderen op de leeftijd van 60 jaar te vaccineren met RZV ter preventie van gordelroos, maar deze vaccinatie is nog niet opgenomen in het rijksvaccinatieprogramma, o.a. vanwege onvoldoende duidelijkheid over de kosteneffectiviteit 13.
Er is naast het RZV al langer een levend verzwakt zostervaccin beschikbaar voor preventie van gordelroos (Zostavax®). Dit is minder effectief, de werkingsduur is korter en het is gecontra-indiceerd bij patiënten met verminderde weerstand.