Advies
Bij de behandeling van migraineaanvallen gaat op grond van de bijwerkingen, de voorkeur uit naar paracetamol in voldoende hoge dosering. Tweedekeusmiddelen met een vergelijkbare werkzaamheid, maar meer bijwerkingen, zijn NSAID's (ibuprofen, naproxen) en derdekeus orale triptanen (sumatriptan, rizatriptan, zolmitriptan). Bij misselijkheid en braken kan zo nodig tegelijk met de pijnstiller een anti-emeticum (domperidon, metoclopramide) worden ingenomen. Bij twee of meer aanvallen per maand is profylaxe te overwegen.
Behandelplan
Gebruik bij twijfel aan de indicatie een diagnostisch hoofdpijndagboek en/of verwijs naar de neuroloog.
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Adviseer bezigheden te staken en rust te nemen bij de eerste verschijnselen;
- Geef voorlichting over het belang van een gezonde leefstijl;
- Informeer de patiënt bij het stellen van de diagnose over het verhoogde cardiovasculaire risico én herhaal dit (eenmalig) bij de jaarlijkse evaluatie van de behandeling rond de leeftijd van 40 jaar;
- Overweeg om bij patiënten met migraine ≥ 40 jaar een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen.
Bij vrouwen met migraine met aura:
- Anticonceptie: ontraad combinatiepreparaten, zoals de combinatiepil. Zie voor meer informatie de NHG-Standaard Anticonceptie.
Toelichting
-
Geef paracetamol en eventueel een anti-emeticum
Vóór starten met medicatie
- Ga na welke medicatie eerder is gebruikt en controleer of de frequentie en dosering voldoende was.
- Behandel eerst mogelijke medicatieovergebruikshoofdpijn.
- Gebruik eventueel het hoofdpijndagboek ter evaluatie van de effecten.
Paracetamol
Bij migraine zonder hevige misselijkheid
- paracetamol oraal
Bij migraine met hevige misselijkheid
- paracetamol rectaal
Start bij begin hoofdpijn in voldoende hoge dosering.
Gebruik eventueel het hoofdpijndagboek (versie behandeling) om het effect van de medicatie te evalueren.
Beoordeel na 2–3 aanvallen de effectiviteit. Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect en staak paracetamol.
Dopamine-receptorantagonist
Voeg bij misselijkheid of braken indien nodig één van de volgende anti-emetica toe (oraal/rectaal) aan het analgeticum:
- metoclopramide (oraal of rectaal)
- domperidon (oraal)
Innemen gelijktijdig of bij voorkeur 10–15 minuten vóór het analgeticum 3.
Tijdens de zwangerschap kan metoclopramide worden gebruikt; domperidon wordt afgeraden 3.
Tijdens de lactatie heeft domperidon de voorkeur boven metoclopramide.
Beoordeel na 2–3 aanvallen de effectiviteit 3.
Let op
Toelichting
-
Geef NSAID en eventueel een anti-emeticum
NSAID
Bij migraine zonder hevige misselijkheid: NSAID oraal
Kies één van de volgende middelen:
- ibuprofen (systemisch) (voorkeur)
- naproxen (voorkeur) (offlabel)
- eventueel: diclofenac
- eventueel acetylsalicylzuur (offlabel)
Bij migraine met hevige misselijkheid als begeleidend symptoom: NSAID rectaal
- naproxen rectaal (offlabel)
- diclofenac rectaal
Start bij begin hoofdpijn in voldoende hoge dosering. Bij aanhoudende of terugkerende hoofdpijn indien nodig de NSAID herhalen: ibuprofen na 6 uur en naproxen na 12 uur.
Ga na of gelijktijdige maagbescherming is geïndiceerd, zie Maagbescherming.
Gebruik eventueel het hoofdpijndagboek (versie behandeling om het effect van de medicatie te evalueren.
Beoordeel na 2–3 aanvallen de effectiviteit.
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect en staak de NSAID.
Dopamine-receptoragonist
Voeg bij misselijkheid of braken indien nodig één van de volgende anti-emetica toe (oraal/rectaal) aan het analgeticum:
- metoclopramide (oraal of rectaal)
- domperidon (oraal)
Innemen gelijktijdig of bij voorkeur 10–15 minuten vóór het analgeticum 3.
Tijdens de zwangerschap kan metoclopramide worden gebruikt; domperidon wordt afgeraden 3.
Tijdens de lactatie heeft domperidon de voorkeur boven metoclopramide.
Beoordeel na 2–3 aanvallen de effectiviteit 3.
Let op
Toelichting
-
Geef oraal triptaan
Indien nodig, kies bij misselijkheid of braken voor toevoegen van een anti-emeticum aan het triptaan, zie stap 2b.
Kies één van de volgende middelen:
- sumatriptan (voorkeur)
- rizatriptan (voorkeur)
- zolmitriptan (voorkeur)
- almotriptan
- eletriptan
- frovatriptan
- naratriptan
Innemen bij begin van de hoofdpijn. Indien nodig na minimaal 2 uur een tweede tablet innemen of voor combinatie met een NSAID kiezen (stap 6). Alleen sumatriptan en zolmitriptan kunnen bij een volgende aanval in hogere dosering ingenomen worden.
Gebruik eventueel het hoofdpijndagboek (versie behandeling om het effect van de medicatie te evalueren.
Beoordeel na 2–3 aanvallen de effectiviteit.
Ga naar de volgende stap in geval van bijwerkingen en bij onvoldoende effect van het triptaan in de maximale dosering.
Let op
Toelichting
-
Wissel van triptaan
Probeer bij onvoldoende respons in elk geval de 3 triptanen van voorkeur.
Triptaan:
- sumatriptan (voorkeur)
- rizatriptan (voorkeur)
- zolmitriptan (voorkeur)
- almotriptan
- eletriptan
- frovatriptan
- naratriptan
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.
Toelichting
-
Overweeg combinatiebehandeling
Bij onvoldoende effect van alleen paracetamol, NSAID of triptaan:
- Paracetamol en NSAID (voorkeur)
Als een triptaan wel effect heeft, maar de aanval komt binnen 24 uur terug
- NSAID en triptaan
Bij onvoldoende effect van de combinatie paracetamol en NSAID
- Paracetamol of NSAID en triptaan (offlabel)
Let op
Toelichting
Lasmiditan is een alternatief voor triptanen, bv. na falen van 2-3 triptanen. Het heeft een vergelijkbaar effect als triptanen maar meer centrale bijwerkingen en minder risico van vasoconstrictie. triptanen 1.
Rimegepant is geen vergoede zorg. Het is nog onvoldoende onderzocht als aanvalsbehandeling bij therapieresistente migraine. 2
Achtergrond
Deze achtergrondinformatie geldt voor de aanvalsbehandeling en profylaxe van migraine bij volwassenen en kinderen in het algemeen.
Definitie
Migraine is een vaak familiair voorkomende, neurovasculaire aandoening met heftige aanvalsgewijze, eenzijdige hoofdpijn. De hoofdpijnaanvallen kunnen 4–72 uur aanhouden en de dagelijkse activiteiten belemmeren.
Onderscheid moet worden gemaakt met andere vormen van hoofdpijn, o.a. spanningshoofdpijn, medicatieovergebruikshoofdpijn en clusterhoofdpijn, naast hoofdpijn veroorzaakt door andere aandoeningen.
Verder wordt onderscheid gemaakt tussen episodische migraine en chronische migraine. Bij episodische migraine is er sprake van minder dan 14 dagen hoofdpijn per maand, gemeten over een periode drie maanden. Chronische migraine is gedefinieerd als minimaal 15 dagen per maand hoofdpijn waarvan minstens 8 dagen migraine. Episodische migraine kan overgaan in chronische migraine. De meeste patiënten met chronische migraine gebruiken teveel hoofdpijnmedicatie. Hierdoor gaat chronische migraine meestal samen met medicatieovergebruikshoofdpijn. Ook comorbide depressie komt vaak voor bij chronische migraine. Comorbide depressie en allodynie (een lichte pijnprikkel wordt als een heftige pijn ervaren) tijdens een migraineaanval zijn factoren die het risico op chronische migraine vergroten 4.
Bij > 50% van de vrouwen met migraine is er een relatie tussen migraine en menstruatie. Meestal treden ook aanvallen op tussen de menses en dan is sprake van ‘menstruatie-gerelateerde migraine’ 3 4. Menstruele migraine is migraine waarbij de aanval begint op de eerste dag van de menstruatie, of maximaal twee dagen ervoor of erna, en waarbij er geen aanvallen tussen de menses voorkomen. Dit komt weinig voor (< 10% van de vrouwen met migraine). Tijdens de overgang nemen de aanvallen soms toe en na de overgang verdwijnen de aanvallen vaak 3.
Symptomen
De migrainehoofdpijn bij volwassenen is een eenzijdige hoofdpijn, die 4–72 uur duurt, is vaak pulserend, verergert bij inspanning en verhindert de dagelijkse activiteiten, zoals werk. Het gaat vaak gepaard met misselijkheid en/of licht- of geluidsovergevoeligheid.
Bij een derde van de patiënten wordt de hoofdpijnaanval voorafgegaan door een aura. Dat is een reversibel focaal neurologisch symptoom dat zich kan uiten in één of meer neurologische symptomen zoals visusstoornissen (flikkerende sterretjes die zich over het gezichtsveld uitbreiden, donkere vlekken), eenzijdige tintelingen en/of een doof gevoel in de vingers, hand, gelaat of rond de mond. De hoofdpijn begint binnen een uur na het ontstaan van de aurasymptomen. Bij migraine met aura treedt met name bij vrouwen vaker een ischemisch CVA, hersenbloeding of myocardinfarct op.
Daarnaast treden bij 20% van de patiënten enkele uren tot twee dagen vóór een aanval, zogenaamde prodromale verschijnselen op, zoals vermoeidheid, depressieve gevoelens, hypomane stemming, trek in bepaalde voedingsmiddelen, spierpijn (bv. een stijve nek) of (over)gevoeligheid voor geuren of geluiden.
Na de hoofdpijnaanval kunnen in de postdromale fase vermoeidheid en concentratieproblemen vooral de eerste 2 dagen aanwezig blijven.
Bij kinderen is de hoofdpijn vaker bilateraal (meestal frontotemporaal) gelokaliseerd en kan de aanval 2–72 uur duren 3.
Bij menstruele migraine komt vaak misselijkheid en braken voor, en geen aura.
Bij patiënten met migraine treden hart- en vaatziekten vaker op (herseninfarct, hersenbloeding en myocardinfarct; en mogelijk atriumfibrilleren en veneuze trombo-embolie). Dit verband is het duidelijkst voor migraine met aura en is het sterkst bij vrouwen.
Behandeldoel
Aanvalsbehandeling
Het doel van de aanvalsbehandeling van migraine is de aanvallen hanteerbaar te maken door de ernst van de hoofdpijn te verlichten en de duur ervan te verkorten.
Onderhoudsbehandeling/profylaxe
Het doel van de onderhoudsbehandeling is het verlagen van de aanvalsfrequentie, het aantal hoofdpijndagen, het aantal dagen met migraine, en de ernst van de migraine.
Uitgangspunten
Aanvalsbehandeling
Een aanvalsbehandeling moet men direct bij het begin van de hoofdpijn starten en als de patiënt – op grond van eerdere ervaring – zeker weet dat het om een migraineaanval gaat.
Uitgangspunt is te starten met geneesmiddelen waarvan de effectiviteit is bewezen, die weinig bijwerkingen geven. Bij onvoldoende effect wordt overgegaan op de overige middelen die vaak meer bijwerkingen geven en duurder zijn. Bij misselijkheid of braken neemt men gelijktijdig of bij voorkeur 10–15 minuten vóór de pijnstiller een anti-emeticum: metoclopramide (oraal of rectaal) of domperidon (oraal) 3.
De aanvalsbehandeling van menstruele migraine is dezelfde als bij ‘gewone’ migraine 3.
Onderhoudsbehandeling/profylaxe
Bij meer dan twee migraine-aanvallen per maand is, in overleg met de patiënt, profylaxe of onderhoudsbehandeling van migraine aangewezen. Na minimaal 6 maanden wordt de profylaxe beoordeeld op werkzaamheid. De profylaxe van episodische migraine is verschillend van die van de behandeling van chronische migraine.
Profylaxemedicatie kan tot circa 20–50% reductie van de aanvallen leiden. In onderzoeken wordt een halvering van het aantal aanvallen als succesvol beschouwd. De NHG-Standaard raadt aan om met de patiënt een gewenst doel af te spreken. Op dit doel wordt de dosering getitreerd en kan men het effect na 3 en 6 maanden beoordelen. Om bijwerkingen te voorkomen wordt gestart met een lage dosering en die opgebouwd. Voor de aanvallen die optreden tijdens de profylaxe kan de aanvalsbehandeling worden gebruikt. Bij een goed effect wordt de profylaxe voortgezet gedurende 6 tot 12 maanden. Daarna wordt de medicatie op proef afgebouwd. Indien de klachten weer toenemen kan de behandeling herstart worden 3.
De NVN vindt dat er in de tweedelijnszorg binnen de middelen voor de onderhoudsbehandeling van episodische migraine onvoldoende argumenten zijn voor een voorkeur op grond van de effectiviteit. De middelen voor de onderhoudsbehandeling hebben ten opzichte van placebo in het algemeen maar een beperkt effect: minder dan 1–2 dagen afname in het aantal hoofdpijndagen per maand; wel is er de eerste maanden een aanzienlijke behandelrespons mede vanwege een aanzienlijk placebo-effect 4. Bij de keuze van het middel kan het bijwerkingenprofiel en de comorbiditeit (epilepsie, depressie, hoge bloeddruk) een rol spelen 4.
Bij chronische migraine dient men eerst na te gaan of er sprake is van medicatieovergebruikshoofdpijn (MOH). Bij frequent gebruik van analgetica (zeker bij ≥ 15 dagen/maand) kan er sprake zijn van MOH. Dit is het geval bij overmatig gebruik van paracetamol of NSAID's ≥ 15 dagen/maand of van triptanen, ergotamine, opiaten ≥ 10 dagen/maand gedurende 3 maanden. Bij MOH is de eerste stap om te stoppen met het gebruik van alle hoofdpijnmedicatie gedurende een periode van 2–3 maanden (detoxificatie) 3 4. Vervolgens zal na de detoxificatie in de meeste gevallen de aanvalsfrequentie zijn afgenomen en de chronische migraine zal episodische migraine zijn geworden. Mogelijk is preventieve medicatie daarna niet meer nodig; indien nodig kan men starten met profylaxe bij migraine.
Bij menstruele migraine is de profylaxe anders dan bij gewone migraine (zie stappenplan <profylaxe menstruele migraine>).
Bij een zwangerschapswens de migraineprofylaxe staken of deze niet starten, omdat bij de meeste zwangerschappen de frequentie en de ernst van migraine beduidend afneemt 4.