Samenstelling

Samenstelling

Advies

Een acute rinosinusitis geneest vrijwel altijd vanzelf. Pijnstillers (paracetamol), stomen en de nasale toediening van een zoutoplossing of een decongestivum kunnen verlichting geven van de klachten. Antibiotica zijn doorgaans niet nodig. Geef antibiotica bij vermoeden van een bacteriële ontsteking en ernstig ziek zijn en overweeg antibiotica bij een verminderde weerstand en bij koorts die langer dan 5 dagen aanhoudt of opnieuw optreedt. Voor de keuze van antibiotica wanneer deze aangewezen zijn, zie acute rinosinusitis.

Bij de behandeling van otitis media acuta gaat de voorkeur uit naar een afwachtend beleid met adequate pijnbestrijding. Is na 3 dagen het effect op pijn en/of koorts onvoldoende dan wordt gestart met een antimicrobiële behandeling met amoxicilline. Bij risicogroepen (zie otitis media acuta, behandelplan) en bij forse algemene ziekteverschijnselen direct beginnen met een antimicrobiële behandeling.

Bij acute faryngotonsillitis is bestrijding van de pijn met paracetamol, eerste keus. Antibiotica zijn zelden geïndiceerd. Bij ernstige faryngotonsillitis, bij immuundeficiëntie of op advies van de GGD kan gekozen worden voor een oraal smalspectrum penicilline zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline. Bij een penicilline-overgevoeligheid is azitromycine gedurende 3 dagen eerste keus. Bij een peritonsillair infiltraat of bij onvoldoende effect van een behandeling met smalspectrum penicillinen wordt gekozen voor amoxicilline/clavulaanzuur.

Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica doorgaans aangewezen. De verwekker ervan bepaalt de keuze voor een antibioticum, zie tabel 9 van de SWAB-richtlijn CAP. Bij een onbekende verwekker bepaalt de ernst van de CAP, de initiële keuze van het antibioticum:

• bij een milde pneumonie bij volwassenen en kinderen is oraal amoxicilline eerste keus;

• behandel een matig-ernstige pneumonie bij voorkeur met intraveneus benzylpenicilline of amoxicilline;

• behandel een ernstige pneumonie op een verpleegafdeling met intraveneus cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim;

• geef bij een ernstige pneumonie op de IC intraveneus ciprofloxacine gecombineerd met cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim, óf monotherapie met intraveneus moxifloxacine.

Probeer met hygiënische maatregelen uitbreiding van bacteriële huidinfecties of besmetting van anderen tegen te gaan. Behandel oppervlakkige bacteriële huidinfecties met een lokaal antimicrobieel middel. Bij impetigo en impetiginisatie heeft lokaal fusidinezuur de voorkeur. Bij diepe huidinfecties zijn meestal orale antibiotica geïndiceerd of is operatief ingrijpen noodzakelijk. Bij orale antimicrobiële behandeling heeft een smalspectrum-penicilline de voorkeur. Macroliden zijn een alternatief wanneer bijvoorbeeld penicillinen niet worden verdragen. Bij bijtwonden heeft een breedspectrum-penicilline de voorkeur.

De behandeling van een infectieuze endocarditis (IE) bestaat uit langdurige behandeling met i.v.-antibiotica. Benzylpenicilline komt in aanmerking bij IE die veroorzaakt is door streptokokken (S. bovis of viridans-groep); als monotherapie bij voldoende gevoeligheid óf in combinatie met gentamicine bij verminderde penicilline-gevoeligheid. Zie voor uitgebreide (keuze-)informatie de SWAB-richtlijn Infectieuze endocarditis/2019. Zie voor de adviezen van de ESC Guidelines for the management of endocarditis.

Seksueel overdraagbare aandoeningen: Behandel syfilis met i.m.-benzathinebenzylpenicilline of i.v.-benzylpenicilline, afhankelijk van het stadium. Bij een penicilline-allergie is doxycycline een alternatief. Overweeg bij neurosyfilis of oculaire syfilis bij een patiënt met een (mogelijk) IgE-gemedieerde penicilline-allergie, penicilline-desensibilisatie gevolgd door behandeling met benzylpenicilline i.v. Geef ceftriaxon als alternatief bij een niet-IgE-gemedieerde allergie.

Advies

Bij acute faryngotonsillitis is bestrijding van de pijn met paracetamol, eerste keus. Antibiotica zijn zelden geïndiceerd. Bij ernstige faryngotonsillitis, bij immuundeficiëntie of op advies van de GGD kan gekozen worden voor een smalspectrum-penicilline zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline. Bij een penicilline-overgevoeligheid is azitromycine gedurende 3 dagen eerste keus. Bij een peritonsillair infiltraat of bij onvoldoende effect van een behandeling met smalspectrum-penicillinen wordt gekozen voor amoxicilline/clavulaanzuur. Flucloxacilline is minder effectief dan feneticilline, omdat feneticilline ook effect heeft op een deel van de anaerobe mond-keelflora. Verder zijn Groep A-streptokokken (GAS) veel gevoeliger voor feneticilline dan voor flucloxacilline.

Een acute rinosinusitis geneest vrijwel altijd vanzelf. Pijnstillers (paracetamol), stomen en de nasale toediening van een zoutoplossing of een decongestivum kunnen verlichting geven van de klachten. Antibiotica zijn doorgaans niet nodig. Geef wel antibiotica bij vermoeden van een bacteriële ontsteking én ernstig ziek zijn. Overweeg antibiotica bij een verminderde weerstand en bij koorts die langer dan 5 dagen aanhoudt of opnieuw optreedt. Voor de keuze van antibiotica wanneer deze aangewezen zijn, zie acute rinosinusitis.

Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica doorgaans aangewezen. De verwekker ervan bepaalt de keuze voor een antibioticum, zie tabel 9 van de SWAB-richtlijn CAP. Bij een onbekende verwekker bepaalt de ernst van de CAP, de initiële keuze van het antibioticum:

• bij een milde pneumonie bij volwassenen en kinderen is oraal amoxicilline eerste keus;

• behandel een matig-ernstige pneumonie bij voorkeur met intraveneus benzylpenicilline of amoxicilline;

• behandel een ernstige pneumonie op een verpleegafdeling met intraveneus cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim;

• geef bij een ernstige pneumonie op de IC intraveneus ciprofloxacine gecombineerd met cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim, óf monotherapie met intraveneus moxifloxacine.

Oraal of i.v. flucloxacilline is eerste keus in de behandeling van CAP veroorzaakt door een meticillinegevoelige S. aureus (MSSA).

Bacteriële huidinfecties: probeer met hygiënische maatregelen uitbreiding van bacteriële huidinfecties of besmetting van anderen tegen te gaan. Behandel oppervlakkige bacteriële huidinfecties met een lokaal antimicrobieel middel. Bij hardnekkige klachten van een folliculitis komt flucloxacilline in aanmerking. Bij impetigo en impetiginisatie heeft lokaal fusidinezuur de voorkeur en is oraal flucloxacilline een alternatief. Bij diepe huidinfecties (zoals cellulitis, erysipelas en ecthyma-ulcus) zijn meestal orale antibiotica geïndiceerd of is operatief ingrijpen noodzakelijk. Bij orale antimicrobiële behandeling heeft een smalspectrum-penicilline (zoals flucloxacilline) de voorkeur. Macroliden zijn een alternatief wanneer bijvoorbeeld penicillinen niet worden verdragen. Bij een furunkel met het risico van een gecompliceerd beloop, meer kans op endocarditis, bij aanwezigheid van een kunstgewricht of bij een verminderde weerstand of onvoldoende genezing, komt flucloxacilline in aanmerking. Bij bijtwonden heeft een breedspectrum-penicilline de voorkeur.

De basis van de behandeling van otitis externa is goede reiniging van de gehoorgang door uitspuiten met lauw water, gevolgd door oordruppels die zowel een zuur als een corticosteroïd bevatten. Bij een trommelvliesperforatie komen aluminiumacetotartraat 1,2% oordruppels als eerste in aanmerking. Bij een sterke zwelling van de gehoorgang is eerst ontzwelling door middel van tamponneren aangewezen. Geef aanvullend een systemisch antibioticum bij (verdenking op) uitbreiding buiten de gehoorgang en bij onderliggend lijden. Zie voor de lokale behandeling van otitis externa in de tweedelijnszorg de bijlage Flowchart Behandeling en de bijlage Overzicht oordruppels en werkingsspectrum op Topische behandeling Otitis Externa van de NVKNO-richtlijn op de richtlijnendatabase.nl.

Flucloxacilline wordt door het NHG geadviseerd voor patienten in de eerstelijnszorg met otitis externa en (verdenking op) uitbreiding buiten de gehoorgang en zonder onderliggend lijden, in aanvulling op de lokale behandeling. Patiënten met onderliggend lijden (bv. diabetes mellitus en/of verminderde afweer) worden verwezen naar de tweedelijnszorg.

Offlabel: Endocarditisprofylaxe is geïndiceerd bij een hoogrisicopatiënt die een hoogrisico-ingreep ondergaat. Geef eenmalig flucloxacilline 30–60 min voorafgaand aan een ingreep bij geïnfecteerd (huid)weefsel, óf amoxicilline bij een tandheelkundige ingreep of bij een ingreep in de tractus digestivus of urogenitalis. Clindamycine of vancomycine is een alternatief bij een penicilline-allergie, afhankelijk van de soort ingreep. Dat geldt ook als de patiënt ≤ 7 dagen voor de ingreep met een penicilline is behandeld. De behandeling van een infectieuze endocarditis (IE) bestaat uit langdurige behandeling met i.v. antibiotica. Zie voor de adviezen van de ESC ESC Guidelines for the management of endocarditis.

Indicaties

Infecties veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn voor benzylpenicilline, zoals:

Algemene infecties

• sepsis;
• infecties van huid en weke delen: bv. erysipelas, gasgangreen, wondinfectie;
• infecties van de (lagere) luchtwegen, vooral veroorzaakt door streptokokken: bv. community-acquired pneumonie (CAP), acute verergering van chronische bronchitis;
• empyeem;
• bacteriële endocarditis;
• peritonitis;
• bacteriële meningitis (de therapie hierbij bij voorkeur in combinatie met andere therapieën toepassen);
• hersenabces;
• osteomyelitis;
• bij genitale infecties als gevolg van fusobacteriën.

Specifieke infecties

• (pelviene) actinomycose;
• anthrax;
• complicaties secundair aan gonorroe zoals gonokokken-artritis of -endocarditis;
• complicaties secundair aan syfilis zoals endocarditis;
• congenitale syfilis en neurosyfilis;
• difterie (naast antitoxine);
• fusospirochetose;
• leptospirose;
• listeriose;
• Lyme-ziekte/lymeborreliose, vanaf het tweede stadium van de ziekte (meningopolyneuritis, acrodermatitis chronica atrophicans, Lyme-artritis, Lyme-carditis) als orale behandeling met een penicilline niet meer geïndiceerd is;
• pasteurellose;
• rattenbeetziekte;
• tetanus.

Benzylpenicilline niet gebruiken als monotherapie bij ernstige infecties met een onbekende verwekker.

Gerelateerde informatie

• acute faryngotonsillitis
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• endocarditis
• otitis media acuta
• seksueel overdraagbare aandoeningen

Indicaties

Infecties, veroorzaakt door stafylokokken (vooral de penicillinaseproducerende stammen) die gevoelig zijn voor flucloxacilline, zoals bij:

• hogereluchtweginfecties, zoals faryngitis, tonsillitis, sinusitis;
• lagereluchtweginfecties, zoals pneumonie, bronchopneumonie, pulmonaal abces;
• infecties van de huid en weke delen, zoals cellulitis, ecthyma ulcus, erysipelas, folliculitis, furunkel, impetigo, impetiginisatie van andere dermatosen, abcessen en wondinfecties (incl. geïnfecteerde brandwonden);
• otitis externa met koorts en algemeen ziek zijn, en bij pijn, zwelling of roodheid van de oorschelp of de weke delen rond het oor (NHG).
• intraveneus ook:
  • bij bot- en gewrichtsinfecties (bv. artritis, osteomyelitis);
  • als behandeling van infectieuze endocarditis.

Daarnaast:

• intraveneus: als profylaxe bij:
  • cardiovasculaire chirurgie (klepprothesen, vaatprothesen);
  • orthopedische chirurgie (artroplastiek, osteosynthese, artrotomie).
• offlabel: Als endocarditisprofylaxe bij hoogrisicopatiënten die hoogrisico-ingrepen ondergaan (bv. bij ingrepen in geïnfecteerd weefsel).

Gerelateerde informatie

• acute faryngotonsillitis
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• endocarditis
• otitis externa

Doseringen

Controleer nauwkeurig in de eerste 30 minuten na toediening. Reacties van huid en slijmvliezen treden soms pas na 48 uur op.

Bij infecties door streptokokken, vooral die door de β–hemolytische streptokokken van groep A (GAS), in het algemeen ten minste 10 dagen behandelen om het ontstaan van acuut reuma of glomerulonefritis te voorkomen (aanbeveling WHO).

Bij een combinatie van ernstige lever- en nierfunctiestoornis de doseringen verder verminderen op geleide van de bloedspiegels. Bij leverinsufficiëntie is een dosisaanpassing niet nodig zolang er niet ook sprake is van nierinsufficiëntie.

De behandelduur bedraagt, tenzij anders aangegeven binnen de indicatie, minimaal 7 dagen en dient in het algemeen nog 2–3 dagen te worden voortgezet na het verdwijnen van de symptomen. Bij meningitis, of als de penetratie wordt bemoeilijkt (o.a. door purulent exsudaat) zijn hoge doses i.v. gedurende meestal minimaal 14 dagen noodzakelijk.

Toediening

• Het poeder oplossen en verdunnen (in glucose 5%, water voor injecties of natriumchloride 0,9%) tot een concentratie van 100.000 IE/ml (i.v. en i.m.).
• I.v.-toediening: doses > 2 mln. IE langzaam injecteren (0,5 mln. IE/min), om verstoring van de elektrolytenbalans en convulsies te voorkomen. Dien doseringen > 10 mln. IE i.v. toe als een kortlopend infuus (20–30 min.), of als continu infuus (dagdosering/gedurende 24 uur toedienen). Wissel hierbij de toedieningsplaats om de dag om tromboflebitis en superinfecties te voorkomen. Over het algemeen niet in één infuus mengen met andere geneesmiddelen in verband met de vele onverenigbaarheden in oplossing (bv. niet mengen met een aminoglycoside, omdat dan inactivering van de aminoglycoside kan optreden).
• I.m.-toediening: verdunning tot 100.000 IE/ml wordt het beste getolereerd; tot 1 mln. IE/ml is mogelijk, maar pijnlijk. Vermijd de i.m.-toediening van > 10 mln. IE. Per injectieplaats max. 5 ml injecteren; dien herhaalde injecties afwisselend links en rechts toe. Dien diep intramusculair toe in het bovenste, buiten kwadrant van de gluteus maximus of het ventrogluteale gebied. Dien bij zuigelingen alleen i.v. toe, omdat bij hen ernstige lokale reacties kunnen optreden.

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt in bepaalde situaties (ook) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Flucloxacilline van tdm-monografie.org.

Verminderde nierfunctie

• Oraal: Geen dosisaanpassing nodig.

• Intraveneus

  • GFR ≥ 10 ml/min: geen dosisaanpassing nodig;
  • Bij een creatinineklaring < 10 ml/min:
    • Volwassenen
      • Volgens de werkgroep 'Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie' van de KNMP: Dosisaanpassing is alleen nodig bij intraveneus gebruik van een hoge dosering flucloxacilline (8–12 g/dag) gedurende een langere periode. Overweeg na 10 dagen een spiegelbepaling, met name om onderbehandeling te voorkomen, en overweeg om de dosering te verlagen in overleg met een infectioloog, (ziekenhuis)apotheker of het antibioticateam. Een spiegelbepaling heeft (volgens de KNMP) alleen zin als ook de MIC van het te bestrijden micro-organisme bekend is.
      • Volgens de fabrikanten: overweeg dosisverlaging óf verlenging van het toedieningsinterval, aanbevolen voor volwassenen met een creatinineklaring < 10 ml/min is 1 g elke 8–12 uur (fabrikant Fresenius Kabi: bij anurie max. 1 g om de 12 uur). Ook op de SWAB-pagina flucloxacilline (feb 2024) staat deze dosering, behalve voor de indicatie behandeling van endocarditis; geef dan max. 6 g/24 uur als continue infusie.
    • Kinderen: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: Dosisaanpassing is alleen nodig bij intraveneus gebruik van een hoge dosering flucloxacilline (150–200 mg/kg/dag) gedurende een langere periode. Overweeg na 10 dagen een spiegelbepaling, met name om onderbehandeling te voorkomen, en overweeg om de dosering te verlagen. Een spiegelbepaling heeft (volgens het NKFK) alleen zin als ook de MIC van het te bestrijden micro-organisme bekend is.

Nierfunctie-vervangende therapie

• Volgens de fabrikant is aanpassing van de dosering tijdens of na dialyse niet noodzakelijk, omdat flucloxacilline niet of nauwelijks wordt verwijderd door dialyse.
• Bij intermitterende hemodialyse, continue venoveneuze hemodialyse (CVVH)/hemo(dia)filtratie (CVVH(D)F) of peritoneale dialyse (CAPD) bij volwassenen: Volgens de Werkgroep 'Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie en dialyse' van de KNMP: Dosisaanpassing is alleen nodig bij intraveneus gebruik van een hoge dosering flucloxacilline (8–12 g/dag) gedurende een langere periode. Overweeg na 10 dagen een spiegelbepaling, met name om onderbehandeling te voorkomen, en overweeg om de dosering te verlagen in overleg met een infectioloog, (ziekenhuis)apotheker of het antibioticateam. Een spiegelbepaling heeft (volgens de KNMP) alleen zin als ook de MIC van het te bestrijden micro-organisme bekend is.
• Zie voor de doseervoorschriften volgens SWAB bij CAPD, hemodialyse of CAV / VVHD de SWAB-pagina flucloxacilline (voor volwassenen).

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.

Toediening

• Oraal: De capsules en orale suspensie innemen op een lege maag, bv. 1 uur vóór of 2 uur ná de maaltijd. De suspensie schudden voor gebruik. De capsules heel innemen met veel water, bij voorkeur een vol glas. Na inname een half uur niet gaan liggen;
• Bij ernstige en levensbedreigende infecties heeft de intraveneuze toediening de voorkeur; bij minder ernstige infecties kán ook intramusculair toegediend worden;
• I.v.- en i.m.-injectie: Na reconstitutie van het poeder voor injectievloeistof volgens de aanwijzingen van de fabrikant, de injectie langzaam toedienen, de infusievloeistof in 20–30 min infunderen.
• Aminoglycosiden kunnen niet in dezelfde infusievloeistof worden toegediend vanwege neerslagvorming.
• De injectievloeistof is niet geschikt voor subconjunctivale of lokale toediening in het oog, of als een intrathecale injectie.

Bijwerkingen

Zeer vaak (>10 %): bij behandeling van (neuro)syfilis: de Jarisch-Herxheimer reactie (zie voor meer informatie onderaan deze rubriek).

Vaak (1-10%): overgevoeligheidsreacties zoals angio-oedeem, oedeem van de larynx, serumziekte, (allergische) vasculitis, urticaria, maculopapuleuze uitslag; koorts, eosinofilie. Na i.m.-toediening: lokaal spiernecrose, pijn en ontsteking; na i.v.-toediening: tromboflebitis.

Soms (0,1-1%): glossitis, stomatitis, misselijkheid, braken, diarree.

Zelden (0,01-0,1%): overige allergische reacties incl. anafylactische shock. Convulsies (met name bij epilepsie-patiënten, meningitis, hersenoedeem, bij/na cardiochirurgische ingrepen met de hart-long-machine, bij hoge doseringen (> 20 mln. IE/dag) of de snelle injectie van > 5 mln. IE en bij gestoorde nierfunctie). Candidiasis. Bij hoge i.v.-doseringen: oligurie of anurie (meestal spontaan reversibel binnen 2 dagen), interstitiële nefritis (vanaf ca. 12 mln. IE/dag). Veranderingen in het bloedbeeld (hemolytische anemie, leukopenie, granulocytopenie (neutropenie), agranulocytose, trombocytopenie, vooral bij hoge doseringen (bv. behandeling bacteriële endocarditis). Een hemolytische anemie kan nog tot 8 weken na het staken aanhouden. Voorbijgaande verhoging van LDH en serumtransaminasewaarden (m.n. ASAT). Bij snelle infusie van hoge doseringen (> 10 mln. IE): elektrolytstoornissen.

Zeer zelden (< 0,01%): adenopathie, lupus. Pseudomembraneuze colitis. Klinische tekenen van acute longziekte met koorts (Löffler-syndroom). Neurologische en psychiatrische stoornissen; bv. polyneuropathie, perifere neuropathie, vooral na hoge doseringen, voorts hallucinaties, verwardheid, agitatie, depressie, ernstige en soms fatale encefalopathie. Hepatitis, cholestase. Spier- en gewrichtspijn, bij gestoorde nierfunctie zijn bij hoge doseringen ook myoklonieën gemeld. Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse, exfoliatieve dermatitis. Pancytopenie.

Verder zijn gemeld: arteriële occlusie. Slaperigheid. Pemfigoïd. Vooral bij congestieve hartaandoeningen kunnen bij hoge doseringen hypernatriëmie, metabole alkalose, hypokaliëmie of waterretentie optreden. Verlenging van de bloedingstijd (bij hoge doseringen; > 10 mln. IE/dag bij uremie, > 40 mln. IE/dag bij normale nierfunctie); deze kan tot enkele dagen na het staken van de therapie aanhouden. Bij zuigelingen bij i.m.-toediening: ernstige lokale reacties.

De Jarisch-Herxheimer reactie (met koorts, koude rillingen, tachycardie, bloeddrukdaling, spierpijn, zere keel en hoofdpijn) kan bij de behandeling van syfilis en andere infecties met spirocheten (bv. lymeborreliose en leptospirose) optreden binnen 2–12 uur na toediening van de eerste dosis. Deze reactie (van voorbijgaande aard) wordt vooral gezien bij syfilis met een hoge 'bacterial load', zoals bij een hoge RPR-titer en in het tweede stadium. De symptomen kunnen worden onderdrukt met antipyretica. Bij zwangeren kan deze reactie een vroegtijdige partus en foetale nood veroorzaken; echter dit is geen reden om hen de syfilisbehandeling te onthouden, wel dient er tijdens de zwangerschap gekozen te worden voor een ander geneesmiddel (zie ook rubriek Waarschuwingen en voorzorgen).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Soms (> 0,1%): gastro-intestinale bijwerkingen zoals misselijkheid, braken en diarree (in het algemeen van niet-ernstige en voorbijgaande aard, vaker voorkomend bij parenterale toediening). Huiduitslag, urticaria en purpura.

Zeer zelden (< 0,01%): angio-oedeem, vooral bij parenterale toediening: anafylactische shock. Erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN), acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP). Pseudomembraneuze colitis. Interstitiële nefritis (reversibel na staken). Bij hoge i.v.-dosering bij nierinsufficiëntie: neurologische afwijkingen zoals convulsies. Hepatitis en cholestatische icterus (kunnen nog 2 maanden na het staken van de behandeling optreden, fatale afloop is gemeld), veranderde uitslagen van leverfunctietesten. Koorts en gewrichts- en/of spierpijn (soms > 48 uur na de start van de behandeling). Neutropenie (incl. agranulocytose) en trombocytopenie, reversibel na het staken. Hemolytische anemie, eosinofilie. HAGMA bij gelijktijdig gebruik van paracetamol en doorgaans bij aanwezigheid van risicofactoren (zie rubriek Interacties).

Verder zijn gemeld: pijnlijk of brandend gevoel in de slokdarm, oesofagitis. Hypokaliëmie, vooral bij aanwezigheid van risicofactoren voor een lage kaliumspiegel.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Bacteriostatische antibiotica (bv. macroliden, sulfonamiden, tetracyclinen) antagoneren de werking van penicillinen in vitro. Klinisch is dit alleen van belang gebleken bij levensbedreigende infecties zoals meningitis, endocarditis, sepsis en daarnaast bij patiënten met ernstige neutropenie.

Bij gelijktijdig gebruik van aminoglycosiden kan een synergistisch effect optreden, echter bij menging in één infuus kan inactivering van de aminoglycoside optreden.

Indometacine en acetylsalicylzuur (hoge doses) verlengen de plasmahalfwaardetijd door vermindering van de tubulaire secretie.

Benzylpenicilline verlaagt de klaring van methotrexaat door competitie om renale tubulaire secretie, met meer kans op toxiciteit van methotrexaat. Vermijd gelijktijdig gebruik bij voorkeur, als dit niet mogelijk is, overweeg dan dosisverlaging van methotrexaat en controleer de spiegel ervan.

Probenecide remt de tubulaire excretie van penicillinen waardoor de serumconcentratie stijgt. Bovendien remt probenecide het transport van penicilline uit de cerebrospinale vloeistof, waardoor gelijktijdige toediening van probenecide de penetratie van benzylpenicilline in hersenweefsel nog verder vermindert.

Interacties

Bacteriostatische antibiotica (bv. tetracyclinen, macroliden) antagoneren de werking van penicillinen in vitro. Klinisch is dit alleen van belang gebleken bij levensbedreigende infecties zoals meningitis, endocarditis, sepsis en daarnaast bij patiënten met ernstige neutropenie; vermijd in deze gevallen een dergelijke combinatie. Combinatie met aminoglycosiden is mogelijk (synergistische werking).

Bij combinatie met paracetamol is metabole acidose met een verhoogde anion gap (HAGMA) gemeld. Met name patiënten met een ernstige nierinsufficiëntie, sepsis en ondervoeding hebben een hoge kans op HAGMA, vooral als maximale doses paracetamol worden gebruikt. Na gelijktijdige toediening controleren op 5-oxoproline in de urine, om zuur-base aandoeningen, met name HAGMA, op te sporen. Wanneer de behandeling met flucloxacilline wordt voorgezet na het staken van paracetamol op HAGMA blijven controleren gedurende het gebruik van flucloxacilline. Volgens Lareb is het vrouwelijk geslacht ook een mogelijke risicofactor voor deze verzuring van het bloed bij gelijktijdig gebruik van flucloxacilline en paracetamol. Ook van invloed lijken aandoeningen van de lever (vooral leverziekte als gevolg van chronisch alcoholgebruik) en een vegetarisch dieet. Voor meer informatie hierover, zie Metabole acidose door gebruik van paracetamol en flucloxacilline op lareb.nl.

De plasmaconcentratie van voriconazol kan significant afnemen door flucloxacilline. Als gelijktijdige toediening onvermijdelijk is, controleer dan op eventueel verlies van de werkzaamheid van voriconazol, bv. middels 'therapeutic drug monitoring'; TDM. De dosis voriconazol moet mogelijk verhoogd worden.

De eliminatie van penicillinen, waaronder flucloxacilline, kan door remming van de tubulaire secretie worden vertraagd door fenylbutazon, probenecide en in mindere mate door acetylsalicylzuur en indometacine. De plasmaspiegel van flucloxacilline neemt hierdoor toe. Van de combinatie met probenecide kan volgens de fabrikant therapeutisch gebruik gemaakt worden.

Zwangerschap

Benzylpenicilline passeert de placenta. Het bereikt in het amnionvocht 25–30% van de maternale bloedconcentratie en 1–2 uur na toediening in foetaal serum, gelijke concentraties aan die in het maternale serum.

Teratogenese: Bij de mens ruime ervaring; geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Advies: Kan worden gebruikt. Benzylpenicilline is echter niet geïndiceerd voor de behandeling van syfilis (in welk stadium dan ook) tijdens de zwangerschap (zie ook rubriek Waarschuwingen en voorzorgen).

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Flucloxacilline passeert de placenta. De serumconcentratie bij de foetus bedraagt ½–¼ van die van de moeder.

Teratogenese: Bij de mens is er weinig gedocumenteerde ervaring met flucloxacilline, maar het wordt wel veel gebruikt tijdens de zwangerschap. Er zijn er geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen of andere nadelige uitkomsten.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate (ca. 5–10% van de maternale bloedconcentratie).

Farmacologisch effect: Sensibilisatie van de zuigeling door benzylpenicilline is theoretisch mogelijk. De kans op het ontstaan van een allergische reactie wordt echter minimaal geacht. In theorie is het mogelijk dat de darmflora van de zuigeling wordt beïnvloed. Dit leidt hooguit tot diarree.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in moedermelk: Ja, in geringe mate. De relatieve kinddosis voor de verschillende penicillinen ligt rond of onder de 2%.

Farmacologisch effect: De kans op bijwerkingen bij de zuigeling is klein, omdat er na maag-darmpassage slechts een minimale hoeveelheid van dit antibioticum in het bloed van de zuigeling terecht komt. Er zijn geen aanwijzingen voor (ernstige) nadelige gevolgen voor de zuigeling, bij gebruik van een penicilline door de moeder tijdens de lactatieperiode. De kans op een allergische reactie bij de zuigeling is zeer klein. In theorie is het mogelijk dat de darmflora van de zuigeling wordt beïnvloed. In een aantal studies is bij een klein percentage zuigelingen diarree gerapporteerd. Ook enkele gevallen van huiduitslag zijn gemeld. Deze klachten waren mild van aard en gingen vanzelf weer over na het staken van het antibioticum.

Advies: Kan worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Bekende overgevoeligheid voor penicillinen;
• Voorgeschiedenis van een ernstige, onmiddellijk optredende overgevoeligheidsreactie (bv. anafylaxie) op een ander β-lactamantibioticum (bv. cefalosporine, carbapenem, monobactam).

Contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor andere β-lactam-antibiotica zoals penicillinen en cefalosporinen;
• Door flucloxacilline geïnduceerde geelzucht of leverfunctiestoornis in de voorgeschiedenis;
• Door flucloxacilline geïnduceerde acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP) in de voorgeschiedenis.

Waarschuwingen en voorzorgen

Kruisovergevoeligheid/-resistentie: tussen penicillinen onderling en, in mindere mate, penicillinen en andere β–lactamantibiotica zoals cefalosporinen kan zowel kruisresistentie als kruisovergevoeligheid voorkomen (frequentie kruisovergevoeligheid in de literatuur voor cefalosporinen 5–10%). Het gebruik bij bekende overgevoeligheid voor penicillinen is gecontra-indiceerd. Wees voorzichtig bij overgevoeligheid voor andere β-lactamantibiotica zoals cefalosporinen, monobactams of carbapenems.

Huidreacties: Wees voorzichtig bij een allergische diathese (bv. hooikoorts) of astma of eerdere ernstige allergische reacties in de voorgeschiedenis. Controleer nauwkeurig in de eerste 30 minuten na toediening. Reacties van huid en slijmvliezen kunnen soms pas na 48 uur optreden. In dit geval de therapie staken en adequate therapie instellen (bv. antihistaminica). Bij patiënten met een dermatomycose zijn para-allergische reacties mogelijk, gezien er vaak sprake is van een gemeenschappelijke antigeniciteit tussen penicillinen en dermatofyte metabolieten. Bij een bestaande mononucleose-infectie (EBV-infectie) en ook bij een begeleidende infectie bij een acute lymfatische leukemie is er meer kans op huidreacties.

Controle tijdens de behandeling: bij een behandeling van ≥ 5 dagen met hoge doseringen het bloedbeeld, de nierfunctie en elektrolyten controleren. Bij hoge doses rekening houden met de natriumbelasting, met name bij congestief hartfalen en bij een verminderde nierfunctie. Hierbij kunnen hypernatriëmie, metabole alkalose, hypokaliëmie of waterretentie optreden.

Neuro- en nefrotoxiciteit: bij gestoorde nierfunctie geen hoge doses toedienen wegens gevaar van neurotoxiciteit (zich bv. uitend in convulsies), tubulusnecrose en anurie. Bij meningitis, epilepsie of hersenoedeem is er bij hoge doseringen (> 20 mln. IE/dag) een toegenomen kans op convulsies.

Syfilis: Periodieke klinische controle en serologische follow-up is aangewezen, waar nodig van de liquor cerebrospinalis. Volgens de NHG-Standaard Het soa-consult (2023): liquoronderzoek na 6 en 12 maanden, wat veelal plaatsvindt in (afstemming met) de tweedelijnszorg. Bij zwangeren kan de Jarisch-Herxheimer reactie (zie rubriek Bijwerkingen) vroegtijdige partus en foetale nood veroorzaken; echter dit is geen reden om hen de syfilisbehandeling te onthouden. Volgens de NHG-Standaard worden zwangeren met syfilis altijd verwezen naar de tweedelijnszorg. Tijdens de zwangerschap dient volgens de multidisciplinaire richtlijn SOA (juli 2024) gekozen te worden voor een andere zoutvorm van benzylpenicilline, nl. benzathinebenzylpenicilline.

Ernstige en aanhoudende diarree: Overweeg de diagnose pseudomembraneuze colitis bij ernstige en persisterende (bloederige-slijmerige of waterdunne) diarree gedurende of na de therapie. Bij een vermoeden hiervan de behandeling met benzylpenicilline staken en een gepaste behandeling instellen. Vermijd in deze situatie geneesmiddelen die de peristaltiek remmen.

Beïnvloeding diagnostische testen: hoge doses penicillinen kunnen bij het aantonen van urobilinogeen, bepaling van 17-ketosteroïden, bij een aantal testen op glucose in de urine (Benedict, Clinitest) en bij de directe antiglobuline(Coombs-)test, fout-positieve reacties veroorzaken. De directe antiglobulinetest kan nog 6–8 weken positief blijven.

Hulpstoffen: Let op het natrium, in de infusievloeistof, bij een natriumarm dieet.

Waarschuwingen en voorzorgen

Ernstige en incidenteel fatale gevallen van penicilline-overgevoeligheid komen vaker voor bij een (anamnestisch) doorgemaakte penicilline-overgevoeligheid; dit vóór toediening nagaan. Er kan kruisovergevoeligheid voor en kruisresistentie met andere β-lactamantibiotica optreden, zoals met cefalosporinen. Ernstige anafylactische reacties vereisen onmiddellijke behandeling met o.a. adrenaline.

Wees bij patiënten met mononucleosis infectiosa of lymfatische leukemie bedacht op het zeer frequent voorkomen van exanthemen.

Controleer bij langdurige behandeling de nierfunctie. Houd bij een verminderde nierfunctie rekening met het magnesiumgehalte van de suspensie.

Overweeg de kaliumspiegel periodiek te controleren bij intraveneus gebruik, met name bij hogere doses. Besteed aandacht aan het risico op hypokaliëmie als flucloxacilline wordt gegeven in combinatie met hypokaliëmie-inducerende diuretica, of als er andere risicofactoren voor hypokaliëmie bestaan (bv. ondervoeding, niertubulusstoornis). Door flucloxacilline geïnduceerde hypokaliëmie kan resistent zijn voor kaliumsuppletie, en kan levensbedreigend zijn.

Wees voorzichtig bij patiënten met een gestoorde leverfunctie, met een ernstige onderliggende ziekte en met een leeftijd > 50 jaar, omdat bij hen de bijwerkingen op de lever ernstig kunnen zijn en fataal kunnen verlopen. Controleer bij langdurige behandeling (bij bv. osteomyelitis, endocarditis) de leverfunctie regelmatig. Bij het optreden van leverfunctiestoornissen de behandeling met flucloxacilline direct staken. Hepatitis en cholestatische icterus kunnen tot 2 maanden na staken van de behandeling nog optreden en het beloop kan in sommige gevallen een aantal maanden duren. Er zijn aanwijzingen dat er meer kans op leverschade is, bij patiënten met het HLA-B*5701-allel; echter, omdat slechts enkele patiënten (1:500–1:1000 dragers van het allel) hiervan ook echt leverschade ontwikkelen, is routinematig onderzoek naar dit allel niet aanbevolen.

Overgroei door niet-gevoelige micro-organismen kan door langdurige toepassing in sommige gevallen ontstaan, met name van bacteriën en schimmels.

Acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP): Gegeneraliseerd erytheem met pustulae en koorts na aanvang van de behandeling kan een symptoom zijn van AGEP. AGEP is één van de ernstigere reactiepatronen op geneesmiddelen; het ontstaat vaak enkele dagen na de eerste toediening van een geneesmiddel, óf na enkele weken. Na het staken van het geneesmiddel verdwijnen de klachten doorgaans binnen enkele dagen; soms duurt het echter langer en ontstaan o.a. secundaire huidinfecties, complicaties aan lever, nieren of longen, en verder sepsis. In geval de diagnose AGEP wordt vastgesteld de behandeling staken en flucloxacilline nooit meer toepassen (zie ook de rubriek Contra-indicaties).

Slokdarmklachten zijn gemeld, wisselend van een pijnlijk en/of brandend gevoel in de slokdarm tot oesofagitis. De stof flucloxacilline zelf lijkt irritatie te veroorzaken. Sommige patiënten bij wie dit is opgetreden zijn wegens (de ernst van) deze klachten behandeld met een H₂-antagonist of protonpompremmer.

Bij kinderen < 6 maanden kan door een vertraagde renale klaring de serumconcentratie relatief hoger zijn. Speciale aandacht is vereist bij pasgeborenen in verband met het risico van hyperbilirubinemie. Na parenterale hoge dosering kan flucloxacilline bij een icterische baby, kernicterus induceren door verdringing van bilirubine van de eiwitbindingsplaatsen.

Wees voorzichtig bij porfyrie in de voorgeschiedenis.

Hulpstoffen

• Let op het natrium, in de poeders voor injectievloeistof, bij een natriumarm dieet;
• Natriumbenzoaat, in de suspensie, kan geelzucht bij pasgeborenen < 4 weken oud verergeren;
• Let op de sucrose, in de suspensie, bij diabetes mellitus, vanwege het suikergehalte.

Overdosering

Symptomen

Convulsies, nefrotoxiciteit, effecten op bloedstolling, hematologische en cardiovasculaire effecten. Anafylaxie.

Therapie

Convulsies: diazepam. Hemodialyse is effectief in het verwijderen van benzylpenicilline uit de circulatie.

Neem voor meer informatie over de symptomen en behandeling van een overdosering van benzylpenicilline contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Gastro-intestinale symptomen, verstoring water- en elektrolytenbalans.

Therapie

Symptomatisch. Overweeg toediening van geactiveerde kool en eventueel een osmotisch laxans (bv. natriumsulfaat).

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met flucloxacilline contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Benzylpenicilline (ookwel penicilline G) is een semisynthetisch, penicillinase-/β-lactamase-gevoelig, bactericide β–lactam antibioticum. Het remt de crosslinking van peptidoglycanen in de celwand, wat uiteindelijk leidt tot lysis en celdood. Het werkingsspectrum is relatief smal en omvat vooral Gram-positieve bacteriën en Gram-negatieve diplokokken.

Doorgaans gevoelig zijn o.a.:

• Aeroob Gram-positief: sommige stammen van Actinomyces (o.a. A. israelii), Corynebacterium diphtheriae, Erysipelothrix rhusiopathiae, Eubacterium, Gardnerella vaginalis, Peptococcus, streptokokken (o.a. S. pneumoniae, S. pyogenes (groep A streptokok, GAS), S. agalactiae (groep B streptokok, GBS), S. dysgalactiae subsp. equisimilis (groep C en G-streptokokken), S. viridans-groep (als deze verwekkers penicillinase-negatief zijn).
• Aeroob Gram-negatief: Neisseria meningitidis, Pasteurella multocida en Streptobacillus moniliformis.
• Anaeroob: Clostridium perfringens, Clostridium tetani, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, Peptoniphilus spp., Peptostreptococcus spp. en Veillonella parvula.
• Overig: sommige spirillen en spirocheten (o.a. Spirillum minus, Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum en Leptospira.

Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij o.a.:

• Aeroob Gram-positief: Bacillus anthracis, Enterococcus faecalis (van nature meestal intermediair gevoelig), Listeria monocytogenes, Streptococcus pneumoniae. Bij enkele stafylokokken (S. aureus, S. epidermidis, S. haemolyticus, S. hominis) is de resistentie in minstens één (EU-)regio > 50%.
• Aeroob Gram-negatief: Eikenella corrodens, Haemophilus influenza en Neisseria gonorrhoeae (zijn alle 3 van nature meestal intermediair gevoelig); B. pertussis. Doorgaans resistent zijn alle Enterobacteriaceae (incl. Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Raoultella, Citrobacter spp.).

Relatief vaak ongevoelig zijn o.a:

• Aeroob Gram-positief: de penicillinasevormende micro-organismen, waaronder stammen van Staphylococcus aureus en S. epidermidis.
• Aeroob Gram-negatief: Acinetobacter spp., Brucella spp., Haemophilus influenza en Neisseria gonorrhoeae.
• Overig: mycobacteriën, virussen, schimmels en gisten.

Inherent resistent zijn:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecium en Nocardia asteroides.
• Aeroob Gram-negatief: Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis en Pseudomonas aeruginosa.
• Anaeroob: Bacteroides spp.
• Overig: Chlamydia spp., Chlamydophila spp. en Mycoplasma spp.

Benzylpenicilline is zuur-gevoelig en kan daarom alleen parenteraal worden toegediend.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Semisynthetisch smalspectrum penicilline, behorend tot de β-lactamantibiotica, met bactericide effect. Flucloxacilline remt de crosslinking van peptidoglycanen in de celwand, wat uiteindelijk leidt tot lysis en celdood. Het werkingsspectrum is (zeer) smal en omvat Gram-positieve bacteriën, waaronder stafylokokken - ook β-lactamaseproducerende stammen, waar tegen het even actief is - en streptokokken. De werking van flucloxacilline is afhankelijk van de tijd dat de spiegel boven de minimaal inhiberende concentratie (MIC) van de bacterie voor het antibioticum uitkomt. Combinatie met een aminoglycoside kan synergistisch werken. Kruisresistentie tussen penicillinen onderling en met cefalosporinen komt voor.

Doorgaans gevoelig (in vitro) zijn:

• aeroob Gram-positief: Staphylococcus aureus (meticilline gevoelig; 'MSSA'), Staphylococcus epidermidis, β-hemolytische streptokokken Groep A (GAS, Streptococcus pyogenes), Groep B (GBS, Streptococcus agalactiae), Streptococcus pneumoniae en Streptococcus viridans.
• anaeroob: Clostridium perfringens en Clostridium tetani.

Resistentie kan een probleem zijn bij: Haemophilus influenzae, en bij coagulase negatieve Staphylococcus spp. (resistentie tot 80% in Nederland).

Resistent zijn:

• aeroob Gram-positief: Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium en meticilline resistente stafylokokken (MRSA en MRSE).
• aeroob Gram-negatief: Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa en Stenotrophomonas maltophilia.

De meeste van deze gegevens zijn gebaseerd op Duitse resistentiedata en kunnen mogelijk licht afwijken van de Nederlandse situatie.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

benzylpenicilline hoort bij de groep penicillinen.

• amoxicilline (J01CA04) Vergelijk
• amoxicilline/clavulaanzuur (J01CR02) Vergelijk
• benzathinebenzylpenicilline (J01CE08) Vergelijk
• feneticilline (J01CE05) Vergelijk
• fenoxymethylpenicilline (J01CE02) Vergelijk
• flucloxacilline (J01CF05) Vergelijk
• piperacilline/tazobactam (J01CR05) Vergelijk
• pivmecillinam (J01CA08) Vergelijk

Groepsinformatie

flucloxacilline hoort bij de groep penicillinen.

• amoxicilline (J01CA04) Vergelijk
• amoxicilline/clavulaanzuur (J01CR02) Vergelijk
• benzathinebenzylpenicilline (J01CE08) Vergelijk
• benzylpenicilline (J01CE01) Vergelijk
• feneticilline (J01CE05) Vergelijk
• fenoxymethylpenicilline (J01CE02) Vergelijk
• piperacilline/tazobactam (J01CR05) Vergelijk
• pivmecillinam (J01CA08) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• penicillinen

Indicaties

• acute faryngotonsillitis
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• endocarditis
• otitis media acuta
• seksueel overdraagbare aandoeningen

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• penicillinen

Indicaties

• acute faryngotonsillitis
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• endocarditis
• otitis externa

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)