blinatumomab

monoklonale antilichamen bij maligniteiten L01FX07

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Blincyto XGVS Aanvullende monitoring Amgen bv

Toedieningsvorm: Poeder voor concentraat voor infusievloeistof
Sterkte: 38,5 microg
Verpakkingsvorm: met solvens 10 ml

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Voor acute lymfatische leukemie (ALL) staat op hovon.nl de geldende behandelrichtlijn (2020).

Indicaties

Als monotherapie bij volwassenen met:

Philadelphia-chromosoom-negatieve, CD19-positieve, recidiverende of refractaire precursor-B acute lymfoblastenleukemie (ALL).
Philadelphia-chromosoom-positieve, CD19-positieve, recidiverende of refractaire precursor-B ALL, na falen van ten minste twee tyrosinekinaseremmers en indien er geen andere behandelopties zijn.
Philadelphia-chromosoom-negatieve, CD19-positieve precursor B-ALL in eerste of tweede complete remissie, met minimale restziekte (MRD) ≥ 0,1%.

Als monotherapie bij kinderen ≥ 1 jaar met:

Philadelphia-chromosoom-negatieve, CD19-positieve precursor-B ALL
- die refractair of recidief is na minimaal twee eerdere behandelingen óf;
- die recidief is na een eerdere allogene hematopoëtische stamceltransplantatie.
hoog-risico eerste recidief Philadelphia-chromosoom-negatieve, CD19-positieve precursor-B ALL als onderdeel van de consolidatietherapie.

Doseringen

Voorafgaand aan en tijdens de behandeling wordt profylactisch intrathecale chemotherapie aanbevolen ter preventie van recidief ALL in het centraal zenuwstelsel (CZS).

Bij MRD-positieve precursor-B ALL dient voorafgaand aan de behandeling kwantificeerbare MRD te worden bevestigd met een gevalideerde assay.

Ziekenhuisopname wordt aanbevolen bij:

de behandeling van recidiverende of refractaire precursor-B acute lymfoblastenleukemie (ALL), gedurende minimaal de eerste 9 dagen van de eerste cyclus en minimaal de eerste 2 dagen van de tweede cyclus.
de behandeling van precursor-B ALL met minimale restziekte, gedurende minimaal de eerste 3 dagen van de eerste cyclus en de eerste 2 dagen van de daaropvolgende cycli.
pediatrische patiënten met hoog risico eerste recidief precursor-B ALL, gedurende minimaal de eerste 3 dagen van de cyclus.
(een voorgeschiedenis van) klinisch relevante pathologie van het CZS, gedurende minimaal de eerste 14 dagen van de eerste cyclus en ten minste de eerste 2 dagen van de 2^e cyclus. Wees voorzichtig omdat laat optreden van eerste neurlogische voorvallen is waargenomen.

Premedicatie

Indicatiespecifiek:
- Bij recidiverend of refractair precursor-B ALL (dat Philadelphia-chromosoom negatief (Ph-) én CD19-positief is): bij volwassenen: 1 uur voorafgaand aan elke cyclus i.v. dexamethason 20 mg. Premedicatie bij kinderen: 6–12 uur voorafgaand aan cyclus 1 oraal of i.v. dexamethason 10 mg/m² (max. 20 mg), gevolgd door 30 minuten voorafgaand aan cyclus 1 oraal of i.v. dexamethason 5 mg/m².
- Bij Ph-, CD19-positief precursor-B ALL met minimale restziekte (MRD-positief): bij volwassenen: geef 1 uur voorafgaand aan elke cyclus i.v. prednison 100 mg of equivalent (bv. dexamethason 16 mg).
In het algemeen: Tevens wordt voor volwassenen en kinderen een antipyreticum (zoals paracetamol) aanbevolen gedurende de eerste 48 uur van elke cyclus. Vooral bij een hoge tumorlast maatregelen nemen in verband met het mogelijk optreden van het tumorlysissyndroom, zoals vóór en tijdens de therapie zorgen voor voldoende hydratie, alkalisering van de urine en toediening van allopurinol of rasburicase en indien sprake is van ≥ 50% leukemische blasten in het beenmerg óf > 15.000 leukemische blasten/microliter perifeer bloed, tevens aanvullend dexamethason (bij volwassenen max. 24 mg/dag).

Klap alles open Klap alles dicht

Recidiverend of refractair precursor-B ALL (dat Philadelphia-chromosoom-negatief én CD19-positief is)

Volwassenen (incl. ouderen) en kinderen met een lichaamsgewicht ≥ 45 kg

In eerste instantie bestaat de behandeling uit 2 cycli. Eén afzonderlijke behandelcyclus bestaat uit een continue infusie gedurende 28 dagen (4 weken). Tussen opeenvolgende cycli is er een behandelvrij interval van 14 dagen (2 weken). Aanbevolen dosering: cyclus 1: dag 1 t/m 7: 9 microg/dag, dag 8 t/m 28: 28 microg/dag. Na een behandelvrij interval van 2 weken begint cyclus 2: dag 1 t/m 28: 28 microg/dag. Indien na deze 2 cycli een complete remissie is bereikt, kunnen nog 3 extra cycli als consolidatiebehandeling gegeven worden, steeds voorafgegaan door een behandelvrij interval van 2 weken. De dosering hierbij is dezelfde als van cyclus 2.

Volwassen (incl. ouderen) en kinderen ≥ 1 jaar met een lichaamsgewicht < 45 kg

In eerste instantie bestaat de behandeling uit 2 cycli. Eén afzonderlijke behandelcyclus bestaat uit een continue infusie gedurende 28 dagen (4 weken). Tussen opeenvolgende cycli is er een behandelvrij interval van 14 dagen (2 weken). Er wordt gedoseerd aan de hand van het lichaamsoppervlak: cyclus 1: dag 1 t/m 7: 5 microg/m²/dag, max. 9 microg/dag, dag 8 t/m 28: 15 microg/m²/dag, max. 28 microg/dag. Na een behandelvrij interval van 2 weken begint cyclus 2: dag 1 t/m 28: 15 microg/m²/dag, max. 28 microg/dag. Indien na deze 2 cycli een complete remissie is bereikt, kunnen nog 3 extra cycli als consolidatiebehandeling gegeven worden, steeds voorafgegaan door een behandelvrij interval van 2 weken. De dosering hierbij is dezelfde als van cyclus 2.

Precursor-B ALL in eerste of tweede remissie met minimale restziekte (MRD-positief) (en die Philadelphia-chromosoom-negatief én CD19-positief is)

Volwassenen (incl. ouderen) met een lichaamsgewicht ≥ 45 kg

1 cyclus inductiebehandeling en max. 3 cycli consolidatiebehandeling, Eén afzonderlijke behandelcyclus bestaat uit een continue infusie gedurende 28 dagen (4 weken). Tussen opeenvolgende cycli is er een behandelvrij interval van 14 dagen (2 weken). Aanbevolen dosering voor zowel inductiecyclus 1 als consolidatiecycli 2–4: dag 1 t/m 28: 28 microg/dag.

Hoog-risico eerste recidief precursor-B ALL

Kinderen ≥ 1 jaar met een lichaamsgewicht ≥ 45 kg

1 cyclus na inductie en 2 cycli consolidatiebehandeling. Eén afzonderlijke behandelcyclus bestaat uit een continue infusie gedurende 28 dagen (4 weken). Aanbevolen dosering: 28 microg/dag op dag 1–28.

Kinderen ≥ 1 jaar met een lichaamsgewicht < 45 kg

1 cyclus na inductie en 2 cycli consolidatiebehandeling. Eén afzonderlijke behandelcyclus bestaat uit een continue infusie gedurende 28 dagen (4 weken). Aanbevolen dosering (aan de hand van het lichaamsoppervlak): 15 microg/m²/dag op dag 1–28, max. 28 microg/m²/dag.

Verminderde nierfunctie: bij een lichte of matige stoornis is een dosisaanpassing niet nodig. Vanwege het ontbreken van gegevens kan er geen doseeradvies worden gegeven bij een ernstige stoornis.

Verminderde leverfunctie: bij een lichte of matige stoornis is een dosisaanpassing niet nodig. Vanwege het ontbreken van gegevens kan er geen doseeradvies worden gegeven bij een ernstige stoornis.

Ernstige bijwerkingen: zie voor dosisaanpassingen en richtlijnen voor onderbreking of staken van de behandeling bij (ernstige) bijwerkingen (cytokineafgiftesyndroom, tumorlysissyndroom, neurologische toxiciteit, verhoogde leverenzymwaarden, overige klinisch significante bijwerkingen) de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2).

Toediening: na reconstitutie en verdunning de oplossing met een infuuspomp (met steriel, niet-pyrogeen inline-filter met lage eiwitbinding (poriegrootte 0,2 microm) als continue i.v. infusie toedienen met een constante infusiesnelheid gedurende 24, 48, 72 of (max.) 96 uur per zak; de infusieduur wordt bepaald door de behandelend arts. Om redenen van steriliteit de infuuszak ten minste elke 96 uur verwisselen. Zie voor de verschillende opties de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2). De blinatumomab-infusielijn of intraveneuze katheter niet spoelen, dit geldt met name bij het wisselen van de infuuszakken of bij voltooiing van de infusie, om overmatige dosering te voorkomen. Bij toediening via een multilumen-veneuze katheter, blinatumomab infunderen via een apart lumen.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): bacteriële infectie, virusinfectie, niet-gespecificeerde infecties (bij ca. 42%). Infusiegerelateerde reacties (bij ca. 33%, met symptomen als (erythemateuze) huiduitslag, gezichtsoedeem, myalgie, tachypneu, acute nierbeschadiging, hypo- en hypertensie, cytokineafgiftesyndroom en koorts). Cytokineafgiftesyndroom (met symptomen als koorts, koude rillingen, tachycardie, bloeddrukdaling, bronchospasmen, hoofdpijn, misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, verhoogd totaal bilirubine). Hypotensie, hypertensie. Hoest. Hoofdpijn (ca. 33%), tremor. Slapeloosheid. Tachycardie. Misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, buikpijn. Huiduitslag (erythemateus, maculeus, maculopapuleus). Rugpijn, pijn in extremiteit. Koorts (ca. 71%), koude rillingen, vermoeidheid, oedeem. Stijging van leverenzymwaarden. (Febriele) neutropenie, leukopenie, anemie, trombocytopenie, verlaagde immunoglobulinen (incl. hypogammaglobulinemie).

Vaak (1–10%): pneumonie, sepsis. Overgevoeligheid. Tumorlysissyndroom. Blozen. Encefalopathie (fataal verloop mogelijk), convulsie, paresthesie, afasie, ataxie, hersenzenuwaandoening, hypo-esthesie, cognitieve stoornis, geheugenstoornis, duizeligheid, slaperigheid. Verwardheid, desoriëntatie. Dyspneu, piepende ademhaling, productieve hoest, respiratoir falen. Botpijn. Pijn en ongemak ter hoogte van de borst. Hyperbilirubinemie. Lymfopenie, leukocytose.

Soms (0,1–1%): capillairleksyndroom. Cytokinestorm. Inspanningsdyspneu, acuut respiratoir falen. Pancreatitis (mogelijk fataal). Spraakstoornis. Hemofagocytaire histiocytose, lymfadenopathie.

Verder zijn gemeld: leuko-encefalopathie (progressieve multifocale leuko-encefalopathie is nog niet gemeld). CD-19-negatieve precursor-B acute lymfoblastenleukemie en cellijnwisseling van ALL naar acute myeloïde leukemie (AML) bij patiënten die blinatumomab kregen voor recidiverende aandoeningen.

Bij kinderen komen de volgende bijwerkingen vaker voor: infusiegerelateerde reacties, hypertensie, koorts, gewichtstoename, anemie, trombocytopenie en leukopenie.

Interacties

Immunisatie met levend-virusvaccin wordt niet aanbevolen gedurende ten minste 2 weken voorafgaand aan de start van de behandeling, tijdens de behandeling en nog voordat het aantal B-lymfocyten na de laatste behandelcyclus is gestabiliseerd binnen het normale bereik.

Blinatumomab lijkt zelf geen invloed te hebben op de activiteit van CYP450-enzymen. Mogelijk veroorzaakt de voorbijgaande afgifte van cytokinen in de beginfase van de behandeling een remming van de activiteit van CYP450-enzymen. Monitor bijwerkingen en/of bloedspiegels van geneesmiddelen die voor hun klaring sterk afhankelijk zijn van deze enzymsystemen en tevens een smalle therapeutische breedte hebben.

Zwangerschap

Blinatumomab passeert bij dieren in beperkte mate de placenta (foetale/maternale serumconcentratie ratio < 1%).

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Farmacologisch effect: Een depletie van B-cellen bij de pasgeborene kan niet worden uitgesloten.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. De pasgeborene controleren op B-celdepletie en vaccinaties met levend-virusvaccins uitstellen totdat het aantal B-cellen is hersteld.

Overig: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende én tot ten minste 48 uur na de therapie.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Het is mogelijk dat het eiwitcomplex overgaat in de moedermelk. Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten.

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd gedurende én tot 48 uur na de therapie.

Contra-indicaties

Zie voor contra-indicaties de rubriek Lactatie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Dit geneesmiddel is geregistreerd onder voorwaardelijke toelating om het versneld beschikbaar te maken; er zijn echter nog onvoldoende gegevens over de werkzaamheid en de veiligheid.

Voorafgaand aan en tijdens de behandeling leverenzymwaarden (ALAT, ASAT, γGT) en totaal bilirubine in het bloed controleren, vooral tijdens de eerste 3 dagen van de eerste 2 cycli. Verhogingen van de enzymwaarden worden meestal in de eerste week van de behandeling waargenomen en zijn meestal voorbijgaand zonder onderbreking of stoppen van de behandeling. Soms is echter onderbreken of definitief staken van de behandeling noodzakelijk.

De kans op het tumorlysissyndroom is groter bij een hoge tumorlast en bij een verminderde nierfunctie. Naast het toepassen van premedicatie is bij iedere patiënt intensieve controle van de nierfunctie en vochtbalans noodzakelijk. Premedicatie wordt ook aangewend ter preventie van ernstige infusiereacties (zie rubriek Dosering).

Infusiereacties en het cytokineafgiftesyndroom zijn moeilijk van elkaar te onderscheiden en treden doorgaans op binnen 2 dagen na de start van de behandeling; soms komen uitgestelde infusiereacties voor of infusiereacties in latere cycli. Het cytokineafgiftesyndroom gaat vaak gepaard met gedissemineerde intravasale stolling (DIC) en het capillairleksyndroom; tevens is melding gemaakt van hemofagocytaire lymfohistiocytose/macrofaagactivatiesyndroom (MAS). Controleer de patiënt goed op symptomen van infusiereacties en het cytokineafgiftesyndroom, vooral in het begin van de eerste en tweede cyclus. Om de kans op het cytokineafgiftesyndroom zo klein mogelijk te houden, de aanbevolen startdosering (cyclus 1, dag 1–7) nauwkeurig opvolgen.

Neurologische bijwerkingen kunnen ernstig zijn en zelfs fataal verlopen. De mediane tijd tussen de start van de behandeling en het optreden van deze bijwerkingen is 2 tot 4 weken. Het merendeel van deze bijwerkingen is reversibel na staken van de behandeling. Ouderen en patiënten met een voorgeschiedenis van neurologische klachten hebben meer kans op neurologische bijwerkingen. Vanwege de exclusiecriteria van de klinische onderzoeken is er beperkte ervaring bij een eerder doorgemaakte of bestaande klinisch significante aandoening van het CZS zoals epilepsie, parese, CVA, afasie, ziekte van Parkinson en psychose. In verband met de verwachting van meer kans op neurologische bijwerkingen zeer voorzichtig zijn met het toedienen van blinatumomab bij aanwezigheid van deze aandoeningen. Het wordt aanbevolen vóór de start van de behandeling bij elke patiënt neurologisch onderzoek uit te voeren en tijdens de behandeling elke patiënt te monitoren op klachten en verschijnselen; onderbreking of definitief staken van de behandeling kan nodig zijn. Bij optreden van convulsies wordt secundaire profylaxe met een geschikt anti-epilepticum (bv. levetiracetam) aanbevolen.

Het optreden van ernstige infecties (graad ≥ 4), waarvan sommige levensbedreigend of fataal, komt vaker voor bij een baseline ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group performance status)-score ≥ 2 dan bij < 2. Controleer nauwkeurig op klachten en verschijnselen van infectie; onderbreken of definitief staken van de behandeling kan nodig zijn. Ook reactivatie van latente virussen (bv. polyoomvirus (BK-virus)) is waargenomen. Neutropenie (met of zonder koorts) kan levensbedreigend zijn. Controleer gedurende de infusieperiode regelmatig het bloedbeeld, vooral tijdens de eerste 9 dagen van de eerste cyclus.

Er is meer kans op hypogammaglobulinemie bij oudere patiënten met MRD-positieve ALL; monitor het immunoglobulineniveau bij een oudere patiënt tijdens de behandeling.

Levensbedreigende pancreatitis is gemeld. Mogelijk dat een hoge dosis corticosteroïden hierbij een rol heeft gespeeld. De mediane tijd tot optreden van pancreatitis is 7,5 dagen. Controleer nauwgezet op klachten en verschijnselen van pancreatitis; lichamelijk onderzoek, bepalingen van serumamylase en -lipase en beeldvormend onderzoek (bv. echografie) van de buik kunnen nodig zijn. Onderbreek of staak zonodig de behandeling.

Risicofactoren voor optreden van leuko-encefalopathie zijn craniale bestraling en antileukemische chemotherapie (waaronder systemisch methotrexaat in hoge doses of intrathecaal cytarabine). Controleer op klachten en verschijnselen en overweeg bij verdachte verschijnselen een neuroloog te raadplegen.

Patiënten die worden behandeld voor recidiverende aandoeningen moeten worden gecontroleerd op acute myeloïde leukemie, vanwege meldingen van cellijnwisseling van ALL naar AML.

Onderzoeksgegevens: Er is beperkte ervaring bij ouderen ≥ 75 jaar. De werkzaamheid en veiligheid zijn niet vastgesteld bij:

ernstige nierfunctiestoornis;
ernstige leverfunctiestoornis;
kinderen < 1 jaar.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met blinatumomab contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Bispecifieke T-celkoppelaar (BiTE; antilichaamconstructie). Blinatumomab bindt specifiek aan CD19 op het oppervlak van B-cellen en aan CD3 op het oppervlak van T-cellen. Het activeert T-cellen door CD3 in het T-celreceptorcomplex (TCR) te binden aan CD19 op zowel benigne als maligne B-cellen. Blinatumomab medieert zo de vorming van een cytolytische synaps tussen de T-cel en de tumorcel, waarbij proteolytische enzymen vrijkomen om delende en rustende CD19-positieve cellen te doden. Dit gaat gepaard met een tijdelijke up-regulatie van celadhesiemoleculen, productie van cytolytische eiwitten, afgifte van inflammatoire cytokinen en proliferatie van T-cellen.

Kinetische gegevens

V _d	ca. 0,06 l/kg. Voor kinderen: ca. 3,91 l/m².
Metabolisering	waarschijnlijk zoals andere eiwitten; via katabole routes tot kleinere peptiden en aminozuren.
T _1/2el	ca. 2 uur.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd