Samenstelling

Samenstelling

Advies

In het algemeen: Fluorchinolonen zoals ciprofloxacine zijn 'reserve' antimicrobiële middelen. Om resistentieontwikkeling te voorkomen, dient de toepassing ervan in het algemeen te worden gereserveerd voor situaties waarin met andere antimicrobiële middelen onvoldoende resultaat wordt verkregen.

Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica doorgaans aangewezen. De verwekker ervan bepaalt de keuze voor een antibioticum, zie tabel 9 van de SWAB-richtlijn CAP. Bij een onbekende verwekker bepaalt de ernst van de CAP, de initiële keuze van het antibioticum:

• bij een milde pneumonie bij volwassenen en kinderen is oraal amoxicilline eerste keus;

• behandel een matig-ernstige pneumonie bij voorkeur met intraveneus benzylpenicilline of amoxicilline;

• behandel een ernstige pneumonie op een verpleegafdeling met intraveneus cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim;

• geef bij een ernstige pneumonie op de IC intraveneus ciprofloxacine gecombineerd met cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim, óf monotherapie met intraveneus moxifloxacine.

Fluorochinolonen hebben geen plaats in de behandeling van CAP in de huisartsenpraktijk; dit zijn reservemiddelen voor de tweedelijnszorg. Ciprofloxacine komt daar in aanmerking bij de behandeling van een CAP door K. pneumoniae, P. aeruginosa en C. burnetii. Zie voor details de SWAB-richtlijn CAP.

Tuberculose-infectie: Ciprofloxacine wordt afgeraden als behandeling van rifampicine-resistente of multidrug-resistente (MDR-)tuberculose, vanwege onvoldoende bewijs voor de effectiviteit.

Bij de behandeling van otitis media acuta gaat de voorkeur uit naar een afwachtend beleid met adequate pijnbestrijding. Is na 3 dagen het effect op pijn en/of koorts onvoldoende dan een antimicrobiële behandeling starten met amoxicilline. Bij risicogroepen en bij forse algemene ziekteverschijnselen direct starten met een antimicrobiële behandeling. Bij contra-indicatie voor amoxicilline komt cotrimoxazol in aanmerking.

Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen kan vanzelf overgaan; overweeg in de eerstelijnszorg daarom in overleg met de patiënte een afwachtend beleid (met zo nodig pijnstilling). Ga bij risicogroepen, waaronder zwangeren, mannen en kinderen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling meteen met een voorkeursmiddel, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren en kinderen ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweede generatie cefalosporine mét een aminoglycoside óf een i.v. derde generatie cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Probeer met hygiënische maatregelen uitbreiding van bacteriële huidinfecties of besmetting van anderen tegen te gaan. Behandel oppervlakkige bacteriële huidinfecties met een lokaal antimicrobieel middel. Bij impetigo en impetiginisatie heeft lokaal fusidinezuur de voorkeur. Bij diepe huidinfecties zijn meestal orale antibiotica geïndiceerd of is operatief ingrijpen noodzakelijk. Bij orale antimicrobiële behandeling heeft een smalspectrum-penicilline de voorkeur. Macroliden zijn een alternatief wanneer bijvoorbeeld penicillinen niet worden verdragen. Bij bijtwonden heeft een breedspectrum-penicilline de voorkeur.

De medicamenteuze behandeling van soa’s is afhankelijk van het type verwekker en het resistentiepatroon. Geef voorlichting over veilig vrijen en partnerwaarschuwing.

Bij gonorroe is ceftriaxon eerste keus. Bij contra-indicaties komen op basis van een kweekuitslag met resistentiebepaling ciprofloxacine, amoxicilline (offlabel) of als derde keuze azitromycine (offlabel) in aanmerking. Azitromycine kan ook ‘blind’ gegeven worden, als het niet mogelijk is een kweekuitslag met resistentiebepaling af te wachten.

Advies

In het algemeen: Fluorchinolonen zoals levofloxacine zijn 'reserve' antimicrobiële middelen. Om resistentieontwikkeling te voorkomen, dient de toepassing ervan in het algemeen te worden gereserveerd voor situaties waarin met andere antimicrobiële middelen onvoldoende resultaat wordt verkregen.

Fluorochinolonen hebben geen plaats in de behandeling van een community-acquired pneumonie (CAP) in de huisartsenpraktijk; dit zijn reservemiddelen voor de tweedelijnszorg. Een CAP veroorzaakt door Legionella spp. wordt bij voorkeur in de tweedelijnszorg behandeld met een i.v.-fluorochinolon. Levofloxacine is eerste keus vanwege de meeste ervaring en het bewijs hiervoor. Moxifloxacine is tweede keus.

De behandeling van een latente tuberculose-infectie (LTBI) en de preventieve behandeling van personen die nauw contact hebben gehad met een open-longtuberculosepatiënt, maar bij wie geen infectie is aangetoond (primaire profylaxe), bestaat uit isoniazide, rifampicine of combinatietherapie. De standaardbehandeling van actieve tuberculose bestaat uit een behandelschema van minimaal 6 maanden met isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol. Laat ethambutol achterwege als, of zodra bekend is dat het om een goed gevoelige M. tuberculosis gaat. Levofloxacine in voldoende hoge dosis wordt aanbevolen als onderdeel van een behandelschema bij rifampicine-resistente of multidrug-resistente (MDR-)tuberculose bij volwassenen en kinderen. Het starten van levofloxacine bij tuberculose is voorbehouden aan een tuberculosedeskundige.

Levofloxacine komt pas voor behandeling van bacteriële huidinfecties, een sinusitis of urineweginfecties in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling, zie hiervoor: bacteriële huidinfecties, acute rinosinusitis of urineweginfecties (of zie hieronder).

Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen kan vanzelf overgaan; overweeg in de eerstelijnszorg daarom in overleg met de patiënte een afwachtend beleid (met zo nodig pijnstilling). Ga bij risicogroepen, waaronder zwangeren, mannen en kinderen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling meteen met een voorkeursmiddel, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren en kinderen ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweede generatie cefalosporine mét een aminoglycoside óf een i.v. derde generatie cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol.

De medicamenteuze behandeling van soa’s is afhankelijk van het type verwekker en het resistentiepatroon. Geef voorlichting over veilig vrijen en partnerwaarschuwing.

Eerste keus bij een urogenitale chlamydia-infectie bij mannen is azitromycine. Tweede keus is doxycycline. Eerste keus bij mannen met een rectale chlamydia-infectie en vrouwen (ongeacht locatie) is doxycycline. Tweede keus is azitromycine. Bij contra-indicaties komen amoxicilline (offlabel) en levofloxacine (offlabel) in aanmerking. Bij een chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap is azitromycine eerste keus en amoxicilline tweede keus.

Indicaties

Volwassenen

• Ondersteluchtweginfectie veroorzaakt door Gram-negatieve bacteriën zoals:
  • pneumonie (o.a. community-acquired pneumonie; CAP);
  • bronchopulmonale infectie bij cystische fibrose of bij bronchiëctasieën;
  • bij acute exacerbatie van chronisch obstructief longlijden (COPD), en alleen wanneer andere aanbevolen antibiotica hierbij ongeschikt zijn.
• Acute exacerbatie van een chronische sinusitis, in het bijzonder wanneer deze veroorzaakt is door Gram-negatieve bacteriën;
• Chronische purulente otitis media;
• Maligne otitis externa;
• Urineweginfecties:
  • zoals bij een ongecompliceerde acute cystitis, echter hierbij uitsluitend als andere antibiotica ongeschikt zijn;
  • gecompliceerde urineweginfecties zoals o.a. bacteriële prostatitis en acute pyelonefritis, als andere antibiotica ongeschikt zijn en gebaseerd op de resultaten van microbiologisch onderzoek;
• Genitale infecties;
  • Urethritis en cervicitis veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae, waarvan vooraf de gevoeligheid is vastgesteld;
  • Epididymo-orchitis, waaronder gevallen die veroorzaakt zijn door een vastgesteld gevoelige Neisseria gonorrhoeae;
  • Ontsteking in het kleine bekken bij vrouwen (PID, 'pelvic inflammatory disease'), waaronder gevallen die veroorzaakt zijn door een vastgesteld gevoelige Neisseria gonorrhoeae;
• Infecties van maag-darmstelsel (bv. als behandeling van reizigersdiarree);
• Intra-abdominale infecties;
• Infecties van de huid(structuren) en weke-delen, veroorzaakt door Gram-negatieve bacteriën;
• Bot- en gewrichtinfecties;
• Profylaxe en behandeling van infecties bij neutropene patiënten;
• Profylaxe van invasieve infectie als gevolg van Neisseria meningitidis;
• Respiratoire of inhalatie antrax, als profylaxe na blootstelling, en als curatieve behandeling ervan.

Bij de hierboven genoemde infecties van de geslachtsorganen geldt dat, wanneer verwacht wordt óf bekend is dat deze worden veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae, het belangrijk is lokale informatie op te vragen over de prevalentie van resistentie tegen ciprofloxacine en de gevoeligheid te bevestigen middels laboratoriumonderzoek.

Kinderen

• Bronchopulmonale infectie veroorzaakt door Pseudomonas aeruginosa bij patiënten met cystische fibrose (CF);
• Gecompliceerde urineweginfectie, zoals een acute pyelonefritis;
• Respiratoire of inhalatie antrax, als profylaxe na blootstelling, en als curatieve behandeling ervan;
• Andere ernstige infectie, waarbij dit noodzakelijk wordt geacht.

Voordat met een behandeling met ciprofloxacine begonnen wordt moet in het bijzonder gelet worden op beschikbare informatie over resistentie tegen ciprofloxacine.

Gerelateerde informatie

• Tuberculose
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• otitis externa
• otitis media acuta
• seksueel overdraagbare aandoeningen
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Indicaties

Oraal, bij volwassenen als behandeling van de volgende infecties:

• Luchtweginfecties (acute bacteriële sinusitis, acute bacteriële exacerbatie van COPD, incl. bronchitis, pneumonie verkregen buiten het ziekenhuis (CAP)), indien andere antibiotica die doorgaans worden aanbevolen als behandeling van deze infecties ongeschikt zijn óf niet effectief zijn gebleken;
• Ongecompliceerde cystitis, indien andere antibiotica die doorgaans worden aanbevolen ongeschikt zijn óf niet effectief zijn gebleken;
• Gecompliceerde urineweginfecties (incl. acute pyelonefritis);
• Chronische bacteriële prostatitis;
• Infecties van huid en weke delen, veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn voor levofloxacine, indien andere antibiotica die doorgaans worden aanbevolen ongeschikt zijn óf niet effectief zijn gebleken;
• Offlabel: bij multidrugresistente (MDR-)tuberculose, in combinatie met andere tuberculosemiddelen;
• Offlabel: bij vaginale en/of urethrale infecties veroorzaakt door Chlamydia trachomatis;
• Pulmonale antrax, als profylaxe na blootstelling, en als curatieve behandeling ervan.

De orale toediening kan ook gebruikt worden om de behandelkuur te voltooien bij patiënten die verbetering toonden op een initiële behandeling met intraveneus levofloxacine.

Intraveneus, bij volwassenen als behandeling van de volgende infecties:

• Pneumonie verkregen buiten het ziekenhuis (CAP); indien andere antibiotica die doorgaans worden aanbevolen ongeschikt zijn of niet effectief zijn gebleken;
• Gecompliceerde urineweginfecties, incl. pyelonefritis;
• Chronische bacteriële prostatitis;
• Infecties van huid en weke delen, indien andere antibiotica die doorgaans worden aanbevolen ongeschikt zijn of niet effectief zijn gebleken;
• Offlabel: bij multidrugresistente (MDR-)tuberculose, in combinatie met andere tuberculosemiddelen;
• Pulmonale antrax, als profylaxe na blootstelling, en als curatieve behandeling ervan.

Gerelateerde informatie

• Tuberculose
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• seksueel overdraagbare aandoeningen
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Doseringen

De dosering en wijze van toediening worden over het algemeen bepaald door de ernst van de infectie, de toestand van de patiënt en de gevoeligheid van het betreffende micro-organisme. Ga zo snel mogelijk over van intraveneuze naar orale toepassing.

Zorg in verband met de kans op kristalurie en nierbeschadiging voor een goede vochtinname door de patiënt en vermijd overmatige alkalisering van de urine.

Verminderde nierfunctie, advies fabrikant

• Oraal bij volwassenen

  • creatinineklaring 30–60 ml/min/1,73 m² (serumcreatinine 124–168 micromol/l): 250–500 mg iedere 12 uur;
  • creatinineklaring < 30 ml/min/1,73 m² (serumcreatinine ≥ 169 micromol/l): 250–500 mg iedere 24 uur;
  • hemodialysepatiënten: 250–500 mg iedere 24 uur. Op dialysedagen na de dialyse geven;
  • bij peritoneale dialyse: 250–500 mg iedere 24 uur.

• Intraveneus bij volwassenen

  • creatinineklaring 30–60 ml/min/1,73 m² (serumcreatinine 124–168 micromol/l): 200–400 mg iedere 12 uur;
  • creatinineklaring < 30 ml/min/1,73 m² (serumcreatinine ≥ 169 micromol/l): 200–400 mg iedere 24 uur;
  • hemodialysepatiënten: 200–400 mg iedere 24 uur. Op dialysedagen na de dialyse geven;
  • bij peritoneale dialyse: 200–400 mg iedere 24 uur.
• Kinderen met een verminderde nierfunctie: Er zijn (te) weinig gegevens van het gebruik van ciprofloxacine om tot een doseeradvies te komen.

Zie ook de SWAB-pagina ciprofloxacine (voor volwassenen) voor doseringsadviezen bij een verminderde nierfunctie en nierfunctie-vervangende therapie; deze kunnen anders zijn dan hierboven vermeld.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.

Vergeten dosis: Deze zo snel mogelijk alsnog innemen als er nog ≥ 4 uur resteert vóór de volgende, geplande dosis bij gebruik 2×/dag en bij gebruik 3×/dag als er nog ≥ 2 uur resteert tot de volgende gift. Als er minder tijd resteert voor de volgende dosis de gemiste dosis niet inhalen en de behandeling voortzetten met de volgende, geplande dosis. Geen dubbele dosis toedienen om een vergeten dosis in te halen.

Toediening

• Infusie:
  • Alleen bij ernstige infecties, waarbij orale therapie niet mogelijk of gewenst is.
  • De infusietijd is bij volwassenen ca. 30 minuten (voor een flacon of zak van 100 ml), ca. 60 min (voor een flacon of zak van 200 ml) en bij kinderen 60 min.
  • De ciprofloxacine-oplossingen voor infusie zijn licht zuur, houd rekening met onverenigbaarheden (te herkennen aan bv. neerslagvorming, troebeling, verkleuring) bij menging met (genees)middelen die bij deze pH niet stabiel zijn.
• Oraal:
  • De tabletten vanwege de bittere smaak zonder kauwen (of fijnmalen) innemen met een ruime hoeveelheid water.
  • De suspensie schudden voor gebruik.
  • Niet innemen met zuivelproducten (zoals melk of yoghurt) of met dranken verrijkt met mineralen, indien deze geen onderdeel zijn van een maaltijd. De tabletten en orale suspensie kunnen wel worden ingenomen tijdens maaltijden die deze producten of dranken bevatten (zie rubriek Interacties).
  • Na gebruik van de suspensie zo nodig ook water nadrinken.

Doseringen

De toedieningswijze en -frequentie worden bepaald door de ernst van de infectie, de toestand van de patiënt en de gevoeligheid van het betreffende micro-organisme. De orale dosis is gelijk aan de intraveneuze dosis.

Verminderde nierfunctie

• creatinineklaring 20–50 ml/min

  • bij een gebruikelijke dosis van 250 mg/dag: eenmaal 250 mg gevolgd door 125 mg 1×/dag;
  • bij een gebruikelijke dosis van 500 mg 1×/dag: eenmaal 500 mg gevolgd door 250 mg 1×/dag;
  • bij een gebruikelijke dosis van 500 mg 2×/dag: eenmaal 500 mg gevolgd door 250 mg 2×/dag.

• creatinineklaring 10–19 ml/min

  • bij een gebruikelijke dosis van 250 mg/dag: eenmaal 250 mg gevolgd door 125 mg om de dag;
  • bij een gebruikelijke dosis van 500 mg 1×/dag: eenmaal 500 mg gevolgd door 125 mg 1×/dag;
  • bij een gebruikelijke dosis van 500 mg 2×/dag: eenmaal 500 mg gevolgd door 125 mg 2×/dag.

• creatinineklaring < 10 ml/min (incl. hemodialyse en CAPD)

  • bij een gebruikelijke dosis van 250 mg/dag: eenmaal 250 mg gevolgd door 125 mg om de dag;
  • bij een gebruikelijke dosis van 500 mg 1×/dag: eenmaal 500 mg gevolgd door 125 mg 1×/dag;
  • bij een gebruikelijke dosis van 500 mg 2×/dag: eenmaal 500 mg gevolgd door 125 mg 1×/dag;
  • na hemodialyse of CAPD is geen aanvullende dosis nodig.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig gezien levofloxacine niet in relevante mate door de lever wordt gemetaboliseerd en vnl. renaal wordt uitgescheiden.

Toediening

• Infusievloeistof: Langzaam i.v. toedienen, de inlooptijd bedraagt ten minste 30 minuten voor een dosis van 250 mg of 60 minuten voor een dosis van 500 mg. Bij initiële i.v.-behandeling na enkele dagen, afhankelijk van de conditie van de patiënt, overstappen op orale toediening met gelijkblijvende dosering;
• Tablet: Deze zonder kauwen innemen met voldoende vloeistof. De tablet mag wel gehalveerd worden op de breukstreep om de dosis aan te passen. Bij gebruik van ijzer- of zinkzouten, aluminium- of magnesiumbevattende antacida of sucralfaat; zie de rubriek Interacties.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): misselijkheid, diarree. Bij i.v.-toediening: reacties op de infusieplaats.

Soms (0,1-1%): dyspepsie, buikpijn, braken, flatulentie, verminderde eetlust/anorexie. Mycotische superinfecties. Eosinofilie. Hoofdpijn, duizeligheid, slaapstoornissen, smaakverandering. Agitatie, (psychomotorische) hyperactiviteit. Huiduitslag, urticaria, jeuk, reactie op de injectie- en infusieplaats. Spierpijn, gewrichtspijn. Asthenie, koorts. Nierfunctiestoornis. Verhoogde waarden van transaminasen, bilirubine en alkalische fosfatase.

Zelden (0,01-0,1%): allergische reactie, angio-oedeem, lichtgevoeligheidsreacties. Vasodilatatie, hypotensie, syncope. Tachycardie. Oedeem, hyperhidrose. Dyspneu, astmatische aandoening. Pseudomembraneuze colitis. Paresthesie, dysesthesie, hypo-esthesie, tremor, vertigo, epileptische aanval (incl. status epilepticus). Verwardheid, desoriëntatie, angst, depressie (mogelijk culminerend in suïcidaal gedrag of een suïcidepoging), abnormale dromen, hallucinaties. Visuele stoornis (bv. diplopie). Oorsuizen, gehoorverlies. Artritis, verhoogde spiertonus, spierkrampen. Gestoorde leverfunctie, cholestatische icterus, hepatitis. Tubulo-interstitiële nefritis, nierfalen, kristalurie, hematurie. Leukopenie, anemie, neutropenie, trombocytopenie, leukocytose, trombocytose. Verhoogd amylase. Hyperglykemie, hypoglykemie (vooral bij oudere patiënten met diabetes mellitus), hypoglykemisch coma.

Zeer zelden (< 0,01%): anafylactische of anafylactoïde reacties (incl. shock), serumziekte. Levernecrose, leverfalen. Pancreatitis. Psychotische reacties. Hemolytische anemie, agranulocytose, pancytopenie (myelosuppressie). Vasculitis. Migraine, reukstoornis, coördinatiestoornis, intracraniële hypertensie, pseudotumor cerebri. Afwijkingen in de kleurwaarneming. Petechiën, erythema multiforme, erythema nodosum, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN). Spierzwakte, exacerbatie van myasthenia gravis. Tendinitis, peesruptuur.

Verder zijn gemeld: ventriculaire aritmie, verlenging QT-interval en 'torsade de pointes'. Perifere neuropathie, polyneuropathie. Psychose, manie, hypomanie. Acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP), geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom). Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). In verschillende studies is er meer kans op hartklepinsufficiëntie, aorta-aneurysma en -dissectie - soms gecompliceerd door (fatale) rupturen -, waargenomen na behandeling met fluorchinolonen. Toename INR bij patiënten behandeld met vitamine K-antagonisten.

Bij kinderen wordt artropathie (gewrichtspijn, artritis) vaak gemeld.

Bij intraveneuze toediening kunnen bij subgroepen van patiënten sommige bijwerkingen met een hogere frequentie voorkomen (o.a. epileptische aanvallen, tachycardie, hypotensie, nierfalen, tijdelijk gestoorde leverfunctie incl. afwijkingen in de transaminasen, anafylactische reacties, beenmergdepressie, pancreatitis, visus en/of gehoorstoornissen en peesruptuur).

In zeer zeldzame gevallen kunnen bepaalde bijwerkingen op de spieren en het zenuwstelsel ernstig, invaliderend en langdurig (maanden tot jaren) en mogelijk irreversibel zijn, zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): misselijkheid, braken, diarree. Duizeligheid, hoofdpijn, slapeloosheid. Stijging van leverenzymwaarden. Bij de injectievloeistof tevens: reacties op de injectieplaats, flebitis.

Soms (0,1-1%): superinfectie met schimmels. Dyspneu. Anorexie, dyspepsie, flatulentie, obstipatie, buikpijn. Angst, verwardheid, nervositeit. Slaperigheid, tremor, dysgeusie. Vertigo. Asthenie. Spierpijn, gewrichtspijn. Jeuk, huiduitslag, urticaria, hyperhidrose. Eosinofilie, leukopenie, stijging van serumcreatinine en bilirubine in bloed.

Zelden (0,01-0,1%): hypotensie, tachycardie, palpitaties. Overgevoeligheid, angio-oedeem. Geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom), 'fixed drug eruption'. Acuut nierfalen (bv. als gevolg van interstitiële nefritis). Paresthesieën, convulsies, verminderd geheugen. Depressie, psychotische reacties, agitatie, abnormale dromen, nachtmerries, delier, manie. Visusstoornissen zoals wazig zien. Oorsuizen. Peesaandoeningen incl. tendinitis. Spierzwakte. Koorts. Neutropenie, trombocytopenie. Hypoglykemie (vooral bij diabetes mellitus), hypoglykemisch coma.

Verder zijn gemeld: ventriculaire aritmieën (waaronder ventriculaire tachycardie die kan leiden tot hartstilstand), verlenging QT-interval, 'torsade de pointes'. Anafylactische of anafylactoïde shock. Bronchospasme, allergische pneumonitis. Pancreatitis. Icterus en ernstige leverbeschadiging (incl. acuut leverfalen, vooral bij ernstige onderliggende aandoening zoals sepsis), hepatitis. Sensorische/sensomotorische perifere neuropathie, Parosmie (incl. anosmie), ageusie, syncope, benigne intracraniële hypertensie, extrapiramidale stoornis, myoclonus. Tijdelijk visusverlies, uveïtis. Verminderd gehoor. Gedrag waarbij de patiënt zichzelf in gevaar brengt, inclusief suïcidale neigingen of handelingen. Toxische epidermale necrolyse (TEN), Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), erythema multiforme, leukoclastische vasculitis, fotosensibilisatie, hyperpigmentatie van de huid, stomatitis. Bloederige diarree die uiterst zelden kan duiden op enterocolitis, incl. pseudomembraneuze colitis. Peesruptuur, ligamentruptuur, spierruptuur, rabdomyolyse, artritis, pijn in rug, borst en ledematen. Beenmergfalen, inclusief aplastische anemie, hemolytische anemie, agranulocytose en pancytopenie. Hyperglykemie. Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). In verschillende studies is meer kans op hartklepinsufficiëntie, aorta-aneurysma en -dissectie waargenomen na behandeling met fluorchinolonen.

In zeer zeldzame gevallen kunnen bepaalde bijwerkingen op de spieren en het zenuwstelsel ernstig, invaliderend en langdurig (maanden tot jaren) en mogelijk irreversibel zijn, zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Bij andere fluorchinolonen is verder nog gemeld: aanval van porfyrie bij porfyriepatiënten.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Ciprofloxacine is een sterke remmer van CYP1A2 en kan hierdoor leiden tot een verhoogde (toxische) serumconcentratie van gelijktijdig toegediende middelen die door dit enzym gemetaboliseerd worden, zoals theofylline (xanthinederivaat), clozapine, olanzapine, rasagiline, ropinirol, duloxetine en agomelatine; gelijktijdig gebruik met tizanidine is daarom gecontra-indiceerd. Van andere xanthinederivaten (coffeïne en pentoxifylline) en lidocaïne (intraveneus) zijn verhoogde serumspiegels ook gemeld.

Bij gelijktijdig gebruik van vitamine K-antagonisten kan de INR veranderen; controleer deze regelmatiger.

Wees voorzichtig met comedicatie die het QT-interval verlengt (o.a. amiodaron, methadon, kinidine, disopyramide, sotalol, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica, macroliden, enkele antimycotica). Oudere patiënten en vrouwen kunnen gevoeliger zijn voor geneesmiddelen die het QT-interval verlengen.

Comedicatie met theofylline, NSAID's of andere middelen die de convulsiedrempel verlagen vermeerdert de kans op epileptische aanvallen. Bij gelijktijdig gebruik kunnen de spiegels van fenytoïne verhoogd of verlaagd worden, de spiegel van carbamazepine kan toenemen tot toxische waarden.

Bij gelijktijdig gebruik met orale bloedglucoseverlagende middelen, met name sulfonylureumderivaten, en insuline neemt de kans op dysglykemie toe; bewaak de bloedglucosewaarden.

Gelijktijdig gebruik van methotrexaat wordt niet aanbevolen, omdat de renale klaring van methotrexaat door ciprofloxacine kan verminderen. Dit kan leiden tot het eerder bereiken van toxische spiegels van methotrexaat.

De spiegel van sildenafil en mogelijk ook van andere PDE-5-remmers kan stijgen tot het dubbele.

Ook de spiegel van zolpidem kan toenemen bij gelijktijdig gebruik.

Bij gelijktijdig gebruik van ciclosporine kan een voorbijgaande stijging van de serumcreatininespiegel optreden, controleer deze daarom vaak (2×/week).

Bij comedicatie met corticosteroïden is er meer kans op tendinitis en peesruptuur.

Meerwaardige kat-ionbevattende geneesmiddelen zoals aluminium- of magnesiumbevattende antacida, sucralfaat, calcium-, bismut-, zink- en ijzerzouten en polymere fosfaatbinders (sevelameer, lanthaancarbonaat) verminderen de absorptie van ciprofloxacine. Neem ciprofloxacine daarom ten minste 2 uur vóór of ten minste 4 uur na deze middelen in.

• Calcium als onderdeel van een maaltijd heeft geen significante invloed op de absorptie. Vermijd echter inname gelijktijdig met alléén zuivelproducten, of met vruchtensap met extra calcium of mineralen, omdat de absorptie van ciprofloxacine dan verminderd kan zijn. Neem ciprofloxacine dan 2 uur vóór of ten minste 4 uur na deze producten in.

Metoclopramide versnelt de absorptie van ciprofloxacine met mogelijk een hogere piekconcentratie in het bloed.

Probenecide verhoogt de serumspiegel van ciprofloxacine.

Interacties

Aluminium- of magnesiumbevattende antacida, sucralfaat, ijzer- of zinkzouten verminderen de absorptie van oraal toegediend levofloxacine; bij gelijktijdig gebruik een interval van ten minste 2 uur toepassen. Denk hierbij ook aan multivitaminepreparaten.

Gelijktijdig gebruik met theofylline, NSAID's of andere middelen die de convulsiedrempel verlagen, kan de kans op stimulatie van het centrale zenuwstelsel en convulsies doen toenemen.

Bij gebruik met geneesmiddelen die QT-verlenging geven (zoals klasse Ia- en III-anti-aritmica, antipsychotica, tricyclische antidepressiva, sommige andere antibiotica (o.a. macroliden), sommige antimycotica, niet-sederende antihistaminica) voorzichtig zijn, vanwege het risico van het optreden van 'torsade de pointes'.

Bij gelijktijdig gebruik van corticosteroïden neemt de kans op tendinitis en peesruptuur toe.

De bloedspiegel van ciclosporine kan belangrijk toenemen.

Bij gelijktijdig gebruik van orale bloedglucoseverlagende middelen, met name sulfonylureumderivaten, en insuline neemt de kans op dysglykemie toe; bewaak de bloedglucosewaarden.

Bij gebruik met vitamine K-antagonisten kan de INR-waarde toenemen; controleer deze daarom regelmatiger.

Bij toediening van hogere doses, rekening houden met wederzijdse nadelige beïnvloeding van de eliminatie en met een stijging van de serumspiegels van comedicatie die in relevante mate wordt uitgescheiden via de niertubuli (bv. cimetidine, furosemide en methotrexaat).

Zwangerschap

Teratogenese: Beschikbare gegevens bij de mens (redelijke mate van ervaring met blootstelling in het 1^e trimester) duiden niet op teratogeniteit. Bij dieren zijn effecten op onrijp kraakbeen en gewrichtsafwijkingen gezien. Dergelijke effecten zijn bij de mens tot nu toe niet gemeld. Er is echter te weinig ervaring met fluorchinolonen in het 2^e en 3^e trimester om een goede risico-inschatting te maken.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig gebruikt worden in het 1^e trimester. Gebruik in het 2^e en 3^e trimester ontraden.

Overig: Benzylalcohol, in de suspensies, passeert de placenta en kan daardoor toxiciteit, zoals het 'gasping'-syndroom, bij prematuren veroorzaken na toediening vlak voor of tijdens de bevalling. Benzylalcohol kan zich ophopen in het lichaam, ook in de foetus, en metabole acidose veroorzaken; wees voorzichtig tijdens de zwangerschap.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Ruime ervaring met gebruik van de fluorchinolonen ciprofloxacine en norfloxacine tijdens het 1^e trimester laat geen verhoogd risico op ernstige misvormingen van het embryo of andere nadelige effecten op de zwangerschap zien. Met andere fluorchinolonen, zoals levofloxacine, is beperkte ervaring opgedaan in het 1^e trimester (voor levofloxacine gaat het om ca. 200 gevolgde zwangerschappen, met blootstelling vrijwel altijd in het 1^e trimester). Het gebruik van fluorchinolonen wordt afgeraden vanaf het 2^e trimester. Bij dieren kunnen chinolonen kraakbeen- en gewrichtsafwijkingen veroorzaken. Dergelijke effecten zijn bij de mens niet gemeld. Er is echter te weinig ervaring met fluorchinolonen in het 2^e en 3^e trimester om een goede risico-inschatting te maken.

Advies: Gebruik van levofloxacine is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate.

Farmacologisch effect: Bij dieren blijken fluorchinolonen een nadelige invloed te hebben op het kraakbeen in dragende gewrichten tijdens de groeifase; er is derhalve een potentieel risico van beschadiging van de gewrichten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.

Overig: Benzylalcohol, in de suspensies, kan zich ophopen in het lichaam en metabole acidose veroorzaken, wees voorzichtig tijdens lactatie. Een risico van het ophopen van benzylalcohol bij het kind dat borstvoeding krijgt is niet uitgesloten.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Fluorchinolonen (waaronder ofloxacine en dus diens actieve stereo-isomeer levofloxacine) gaan over in de moedermelk. De effecten hiervan zijn beperkt onderzocht.

Farmacologisch effect: Bij dieren blijken fluorchinolonen een nadelige invloed te hebben op het kraakbeen in dragende gewrichten tijdens de groeifase. Artropathie en andere ernstige toxiciteit bij de zuigeling zijn niet uit te sluiten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor fluorchinolonen.

Zie ook de rubriek Interacties.

Contra-indicaties

• Epilepsie of een verhoogde neiging tot het ontwikkelen van epileptische aanvallen;
• Peesaandoeningen in de voorgeschiedenis, gerelateerd aan het gebruik van (fluor)chinolonen;
• Toepassing bij kinderen en jongeren in de groeifase (omdat bij dieren in de groei afwijkingen in het kraakbeen van de groeischijf zijn waargenomen);
• Toepassing tijdens zwangerschap of lactatie;
• Overgevoeligheid voor (fluor)chinolonen.

Voor meer informatie zie de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Vermijd gebruik van ciprofloxacine als de patiënt eerder ernstige bijwerkingen (incl. peesaandoeningen) heeft ervaren door gebruik van (fluor)chinolonen. In dit geval dit middel pas starten als er geen andere behandelopties zijn, de microbiologische gegevens het gebruik van ciprofloxacine rechtvaardigen en na afweging van de voordelen en risico's.

Resistentie en combinatie van antibiotica bij diverse infecties

• Bij ernstige infecties en bij gemengde infecties met Gram-positieve en anaerobe pathogenen ciprofloxacine combineren met één of meer andere geschikte antibacteriële middelen.
• Bij epididymo-orchitis en ontstekingen in het kleine bekken bij vrouwen (PID), ciprofloxacine tegelijkertijd met een ander geschikt antimicrobieel middel toedienen, tenzij een ciprofloxacine-resistente Neisseria gonorrhoeae-stam kan worden/is uitgesloten. Klinische verbetering moet binnen 3 dagen na aanvang van de behandeling optreden.
• Een door gonokokken veroorzaakte urethritis en cervicitis alleen met ciprofloxacine behandelen als een ciprofloxacine-resistente Neisseria gonorrhoeae-stam kan worden/is uitgesloten.
• Houd bij de behandeling van urineweginfecties met weefselinvasie rekening met een toenemende en in de EU variërende resistentie van Escherichia coli voor ciprofloxacine. Bij gecompliceerde urineweginfecties en acute pyelonefritis ciprofloxacine volgens de fabrikant alleen toepassen als andere behandelingen ongeschikt zijn (gebleken). Baseer de (voortzetting van de) toepassing op de resultaten van microbiologisch onderzoek.

Kans op langdurige, invaliderende bijwerkingen: Laat de patiënt zich melden bij de eerste tekenen van ernstige bijwerkingen op de spieren of op het zenuwstelsel. Voorbeelden zijn: een loopstoornis, peesontsteking, gescheurde pees, spierpijn of -zwakte, zwelling van of pijn in een gewricht òf zenuwpijn, slapeloosheid, depressie, vermoeidheid, geheugenstoornis, vermindering van het zicht, de smaak, reuk en/of het gehoor. Dit vanwege de langdurige (maanden of jaren), invaliderende en potentieel irreversibele bijwerkingen op de spieren en het zenuwstelsel. Overweeg daarom bij patiënten met meer kans op deze bijwerkingen eerst andere behandelopties.

Verminderde nierfunctie: Dosisaanpassing is nodig om bijwerkingen als gevolg van accumulatie van ciprofloxacine te voorkomen; zie onderin rubriek Doseringen.

Vanwege kanstoename op door fluorchinolonen geïnduceerde tendinitis en peesruptuur extra voorzichtig zijn met de toepassing bij:

• ouderen;
• patiënten met een nierfunctiestoornis;
• na een solide orgaantransplantatie;
• (langdurige) comedicatie met corticosteroïden.

Bij symptomen van tendinitis, bv. bij pijnlijke zwelling of ontsteking, de behandeling onmiddellijk staken, dit vanwege de kans op een peesruptuur (meestal betreft dit de achillespees, soms bilateraal). Tendinitis en peesrupturen treden vooral op bij grote lichamelijke inspanning en bij de eerste wandeling van een voorheen bedlegerige patiënt. Ze kunnen binnen 48 uur na het begin van de behandeling optreden, tot verschillende maanden na het staken ervan. Behandel het ledemaat op gepaste wijze door bv. immobilisatie van de aangedane pees. Laat de patiënt geen corticosteroïden meer gebruiken als zich tekenen van tendinopathie voordoen.

Vanwege een relatief toegenomen kans op artropathie bij kinderen, ciprofloxacine bij hen alleen op strikte indicatie toepassen.

De kans op aorta-aneurysma en -dissectie neemt toe door systemische of geïnhaleerde fluorchinolonen, vooral bij ouderen. Instrueer de patiënt om onmiddellijk spoedeisende medische hulp in te roepen bij plotseling optredende ernstige pijn in de buik, borst of rug. Fluorchinolonen alleen bij patiënten toepassen die een verhoogde kans hebben op aorta-aneurysma of -dissectie, na zorgvuldige afweging van: de voordelen, risico's en andere behandelopties. Mogelijke (andere) oorzaken van aorta-aneurysma en -dissectie zijn: hypertensie, atherosclerose, (familiaire) voorgeschiedenis van aorta-aneurysma of -dissectie, M. Behçet, M. Marfan, Sjögren-syndroom, reumatoïde artritis, arteriitis gigantocellularis, Takayasu-arteriitis, vasculair Ehlers-Danlossyndroom, syndroom van Turner en gelijktijdige behandeling met systemische corticosteroïden.

Ook de kans op hartklepinsufficiëntie neemt toe door systemische of geïnhaleerde fluorchinolonen. Aandoeningen die het risico hierop verder verhogen zijn onder meer: hypertensie, reumatoïde artritis, M. Behçet, infectieuze endocarditis, aangeboren of reeds bestaande hartklepziekte en bindweefselaandoeningen (bv. M. Marfan, Ehlers-Danlossyndroom), het syndroom van Turner en – van Sjögren. Fluorchinolonen alleen gebruiken bij patiënten met toegenomen kans op hartklepinsufficiëntie na zorgvuldige afweging van voordelen tegen risico's en mogelijkheid van andere behandelopties. Instrueer de patiënt om onmiddellijk contact op te nemen met een arts bij: acute dyspneu, voor het eerst optredende hartkloppingen, de ontwikkeling van oedeem in de buik of de onderste ledematen.

Neuropsychiatrische reacties: Sensorische of sensomotorische (poly)neuropathie resulterend in paresthesie, hyperesthesie, dysesthesie en krachtverlies zijn gemeld bij gebruik van (fluor)chinolonen. Staak dit middel bij het optreden van symptomen van neuropathie, omdat deze bij voortgezet gebruik irreversibel kan worden. Wees terughoudend bij een voorgeschiedenis van - of risicofactoren voor - convulsies, zoals elektrolytstoornissen, verminderde nierfunctie en bij gebruik van bepaalde comedicatie; zie de rubriek Interacties. Gevallen van status epilepticus zijn gemeld. Psychische reacties zoals depressie of psychose, kunnen al na de eerste toediening optreden; voortgezet gebruik kan een suïciderisico inhouden. Staak het gebruik bij het optreden van deze reacties, of bij aan suïcide gerelateerde gedachten of gedrag.

Laat de patiënt zich direct melden wanneer afwijkingen in het gezichtsvermogen verergeren of nieuw ontstaan; raadpleeg in dat geval een oogarts.

Bij het optreden van symptomen van een leveraandoening de therapie staken.

Wees voorzichtig bij risicofactoren voor QT-verlenging zoals hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie, bradycardie, hartfalen, na een myocardinfarct, hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht, congenitale of verworven QT-verlenging en comedicatie met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (zie rubriek Interacties).

In verband met het risico van hemolytische reacties het gebruik vermijden bij patiënten met G6PD-deficiëntie.

In verband met fotosensibilisatie, de patiënt aanraden blootstelling aan overvloedig zonlicht of UV-stralen te vermijden.

Verstoring van de bloedglucoseregulatie komt voor, vooral bij oudere diabetespatiënten die behandeld worden met orale bloedglucoseverlagende middelen (bv. glibenclamide) of insuline. Zowel hypo- als hyperglykemie kan optreden (incl. hypoglykemisch coma); bewaak de bloedglucosewaarden bij alle diabetespatiënten.

Bij ernstige aanhoudende diarree de diagnose pseudomembraneuze colitis overwegen en de therapie staken indien deze diagnose bevestigd wordt.

De test op Mycobacterium tuberculosis kan een fout-negatieve uitslag geven.

Hulpstoffen: Benzylalcohol, in de suspensies, bij voorkeur niet gebruiken bij pasgeborenen < 4 weken oud, vanwege ernstige bijwerkingen, zoals het ‘gasping’-syndroom. Maximaal 1 week gebruiken bij kinderen < 3 jaar, vanwege stapeling. Benzylalcohol in grote hoeveelheden kan zich ophopen in het lichaam en metabole acidose veroorzaken; wees voorzichtig tijdens zwangerschap, lactatie en bij een verminderde lever- of nierfunctie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Vermijd het gebruik van levofloxacine als de patiënt eerder ernstige bijwerkingen heeft ervaren door gebruik van (fluor)chinolonen. In dit geval de behandeling pas starten indien er geen andere behandelopties zijn en na afweging van de voordelen en risico's.

Wees voorzichtig met de toepassing bij:

• een psychiatrische aandoening (ook in de voorgeschiedenis);
• een verminderde leverfunctie, vanwege de bijwerkingen op de lever;
• myasthenia gravis (ook in de voorgeschiedenis), vanwege de kans op respiratoire insufficiëntie;
• G6PD-deficiëntie, vanwege risico op hemolytische anemie;
• risicofactoren voor verlenging van het QT-interval, zoals:
  • hoge leeftijd, vrouwelijk geslacht;
  • hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie;
  • bradycardie, aritmie;
  • na een myocardinfarct;
  • ernstig hartfalen;
  • congenitale of verworven QT-verlenging;
  • comedicatie die het QT-interval verlengt (zie rubriek Interacties).

Kans op langdurige, invaliderende bijwerkingen: Laat de patiënt zich melden bij de eerste tekenen van ernstige bijwerkingen op de spieren of het zenuwstelsel. Voorbeelden zijn een loopstoornis, peesontsteking, gescheurde pees, spierpijn of -zwakte, zwelling van of pijn in een gewricht òf zenuwpijn, slapeloosheid, depressie, vermoeidheid, geheugenstoornis, vermindering van het zicht, de smaak, reuk en/of het gehoor. Dit vanwege de langdurige (maanden of jaren), invaliderende en potentieel irreversibele bijwerkingen op de spieren en het zenuwstelsel. Overweeg daarom bij patiënten met meer kans op deze bijwerkingen eerst andere behandelopties.

De behandeling staken bij tekenen van neuropathie (pijn, branderig of doof gevoel, tintelingen of krachtverlies) om irreversibele effecten te voorkómen. Dit omdat sensorische of sensomotorische (poly)neuropathie resulterend in paresthesie, hyperesthesie, dysesthesie en krachtverlies zijn gemeld bij patiënten die (fluor)chinolonen kregen.

Staak het gebruik van levofloxacine bij het eerste optreden van myoclonus. Het risico hierop is verhoogd bij ouderen en bij mensen met een verminderde nierfunctie wanneer de dosis niet is aangepast op basis van de creatinineklaring.

Psychische reacties (bv. depressie of psychose) kunnen al na de eerste toediening optreden; bij voortgezet gebruik kan een suïcide(poging) uit de suïcidale stemming voortkomen. Staak de therapie onmiddellijk bij het optreden van psychische reacties. Overweeg een ander antibioticum, dat geen fluorchinolon is.

Vanwege kanstoename op door fluorchinolonen geïnduceerde tendinitis en peesruptuur extra voorzichtig zijn met de toepassing:

• bij ouderen;
• bij patiënten met een nierfunctiestoornis (pas indien nodig de dosering aan, zie rubriek Doseringen);
• na een (solide orgaan)transplantatie;
• bij comedicatie met corticosteroïden.

De behandeling onmiddellijk staken bij vermoeden van een tendinitis bv. bij pijnlijke zwelling of ontsteking, vanwege de kans op een peesruptuur (meestal betreft dit de achillespees, soms bilateraal). Tendinitis en peesruptuur kunnen binnen 48 uur na het begin van de behandeling optreden, tot verschillende maanden na het staken ervan. Behandel het ledemaat of de ledematen op gepaste wijze door bv. immobilisatie van de aangedane pees. Laat de patiënt geen corticosteroïden meer gebruiken als zich tekenen van tendinopathie voordoen.

De kans op aorta-aneurysma en -dissectie neemt toe door systemische of geïnhaleerde fluorchinolonen, vooral bij ouderen. Instrueer de patiënt om onmiddellijk spoedeisende medische hulp in te roepen bij plotseling optredende ernstige pijn in de buik, borst of rug. Fluorchinolonen alleen bij patiënten toepassen die een verhoogde kans hebben op aorta-aneurysma of -dissectie na zorgvuldige afweging van: de voordelen, risico's en andere behandelopties. Mogelijke (andere) oorzaken van aorta-aneurysma en -dissectie zijn: hypertensie, atherosclerose, (familiaire) voorgeschiedenis van aorta-aneurysma of -dissectie, M. Behçet, M. Marfan, arteriitis gigantocellularis, Takayasu-arteriitis, vasculair Ehlers-Danlossyndroom.

Ook de kans op hartklepinsufficiëntie neemt toe door systemische of geïnhaleerde fluorchinolonen. Aandoeningen die het risico hierop verder verhogen zijn onder meer: hypertensie, reumatoïde artritis, M. Behçet, infectieuze endocarditis, aangeboren of reeds bestaande hartklepziekte en bindweefselaandoeningen (bv. M. Marfan, Ehlers-Danlossyndroom), het syndroom van Turner en – van Sjögren. Fluorchinolonen alleen gebruiken bij patiënten met toegenomen kans op hartklepinsufficiëntie na zorgvuldige afweging van voordelen tegen risico's en mogelijkheid van andere behandelopties. Instrueer de patiënt om onmiddellijk contact op te nemen met een arts bij: acute dyspneu, voor het eerst optredende hartkloppingen, de ontwikkeling van oedeem in de buik of de onderste ledematen.

Consulteer bij ontstaan van visusafwijkingen of enig ander effect op de ogen onmiddellijk een oogarts.

Staak bij een opvallende bloeddrukdaling tijdens de infusie, deze onmiddellijk om circulatoire collaps te voorkomen.

Ook de behandeling staken bij het optreden van tekenen van een epileptisch insult, de neiging tot automutilatie of suïcide en bij symptomen van verminderde leverfunctie.

Informeer de patiënt over kenmerkende symptomen van acute pancreatitis. Evalueer de patiënt die misselijkheid, ongemak in de buik, acute buikpijn, braken of malaise ervaren. Staak de behandeling bij het vermoeden van pancreatitis en, indien bevestigd, start levofloxacine niet opnieuw. Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van pancreatitis.

Controleer het bloedbeeld bij een vermoeden van beenmergfalen, waaronder hemolytische of aplastische anemie, leukopenie, neutropenie, agranulocytose of trombocytopenie. Overweeg het gebruik te staken in geval van abnormale resultaten van dit onderzoek.

Ernstige huidreacties waaronder het Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN) en het DRESS-syndroom zijn gemeld, en deze kunnen levensbedreigend of fataal zijn. Als zich symptomen van ernstige huidreacties ontwikkelen (huiduitslag met koorts, malaise, vermoeidheid, spier- en/of gewrichtspijn, blaren, laesies in de mond, conjunctivitis, hepatitis en/of eosinofilie) het gebruik van levofloxacine onmiddellijk staken en een andere behandeling overwegen. Als zich een ernstige reactie heeft ontwikkeld, zoals SJS, TEN of DRESS, dan de behandeling met levofloxacine bij deze patiënten nooit opnieuw starten.

Vanwege de kans op fotosensibilisatie, gedurende de behandeling en gedurende 48 uur erna blootstelling aan natuurlijk of kunstmatig zonlicht vermijden.

Verstoring van de bloedglucoseregulatie komt voor –vaker bij ouderen– en vooral bij diabetespatiënten die behandeld worden met orale bloedglucoseverlagende middelen of insuline. Zowel hypo- als hyperglykemie kan optreden (incl. hypoglykemisch coma); bewaak de bloedglucosewaarden bij alle diabetespatiënten. Staak de behandeling met levofloxacine onmiddellijk na een verstoring van het bloedglucosegehalte en start een ander antibioticum, dat geen fluorchinolon is.

Bij ernstige of aanhoudende diarree tijdens of na de behandeling de diagnose pseudomembraneuze colitis overwegen.

Levofloxacine kan fout-positieve resultaten veroorzaken bij laboratoriumbepalingen van opiaten in de urine. En het kan fout-negatieve resultaten geven bij de bacteriologische diagnose van tuberculose doordat het de groei van Mycobacterium tuberculosis kan remmen.

Hulpstoffen: Let op het natrium, in sommige infusievloeistoffen, bij een natriumarm dieet.

Overdosering

Symptomen

Naast de bijwerkingen is o.a. reversibele nefrotoxiciteit gemeld.

Therapie

Bij recente orale inname: geactiveerde kool kan de absorptie verminderen.

Neem voor meer informatie over de symptomen en behandeling van een vergiftiging met ciprofloxacine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

CZS-symptomen zoals verwardheid, duizeligheid, bewustzijnsstoornissen, convulsies, hallucinaties en tremor; verlenging van het QT-interval en gastro-intestinale symptomen als misselijkheid en erosie van de slijmvliezen.

Neem voor meer informatie over symptomen en de behandeling van een vergiftiging met levofloxacine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Gefluorideerde chinolonverbinding. Ciprofloxacine werkt bactericide door remming van het bacteriële topo-isomerase II (DNA-gyrase) en topo-isomerase IV, die noodzakelijk zijn voor bacteriële DNA-replicatie, -transcriptie, -herstel en -recombinatie.

Doorgaans gevoelig zijn:

• Aeroob Gram-positief: Bacillus anthracis.
• Aeroob Gram-negatief: Aeromonas spp., Brucella spp., Citrobacter koseri, Francisella tularensis, Haemophilus ducreyi, Haemophilus influenzae, Legionella spp., Moraxella catarrhalis, Neisseria meningitidis, Pasteurella spp., Raoultella spp., Salmonella spp., Shigella spp., Vibrio spp. en Yersinia pestis.
• Anaeroob: Mobiluncus.

Van nature intermediair gevoelig (in de afwezigheid van een verworven resistentiemechanisme) zijn: Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma hominis en Mycoplasma pneumoniae.

Verworven resistentie kan een probleem zijn bij:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecalis (van nature tevens middelmatig gevoelig) en Staphylococcus spp. (MRSA-stammen laten heel vaak een co-resistentie tegen fluorchinolonen zien).
• Aeroob Gram-negatief: Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae (resistentie ca. 62% in 2022), Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia spp., Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas fluorescens en Serratia marcescens. De resistentie van Acinetobacter baumannii, Burkholderia cepacia en Campylobacter spp. voor ciprofloxacine bedraagt ≥ 50% in één of meer EU-landen.
• Anaeroob: Cutibacterium acnes (voorheen Propionibacterium acnes) en Peptostreptococcus spp.

Inherent resistent zijn:

• Aeroob Gram-positief: Actinomyces, Enterococcus faecium en Listeria monocytogenes.
• Aeroob Gram-negatief: Stenotrophomonas maltophilia.
• Anaerobe micro-organismen behalve die hierboven zijn vermeld.
• Overig: Mycoplasma genitalium en Ureaplasma urealyticum.

Ciprofloxacine is onvoldoende werkzaam tegen streptokokken. Er is discussie over de gevoeligheid van de Streptococcus pneumoniae voor ciprofloxacine. Het klinisch breekpunt voor resistentie ligt in Nederland dusdanig dat differentiëren tussen gevoelige en resistente stammen moeizaam is. De gerapporteerde resistentiegraad is hierom variabel en onbetrouwbaar.

Er is kruisresistentie tussen ciprofloxacine en andere fluorchinolonen waargenomen, in het algemeen bestaat er geen kruisresistentie tussen ciprofloxacine en andere klassen van antibacteriële middelen.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Gefluorideerde chinolonverbinding. Levofloxacine is de actieve stereo-isomeer (L-isomeer) van het racemisch mengsel ofloxacine. Chinolonen hebben een bactericide werking en beïnvloeden de DNA-synthese door remming van het bacteriële DNA-gyrase en topo-isomerase IV.

Doorgaans gevoelig zijn:

• Aeroob Gram-positief: Bacillus anthracis, Staphylococcus spp. waaronder Staphylococcus. aureus (meticilline-gevoelig; 'MSSA') en S. saprophyticus; Streptococcus pyogenes (groep A streptokok), Streptococcus agalactiae (groep B streptokok), streptokokken van groep C en G, Streptococcus pneumoniae (resistentie in Nederland 1,7%).
• Aeroob Gram-negatief: Eikenella corrodens, Haemophilus influenzae, Haemophilus para-influenzae, Klebsiella oxytoca, Moraxella catarrhalis, Pasteurella multocida, Proteus vulgaris en Providencia rettgeri.
• Anaeroob: Peptostreptococcus spp.
• Overig: Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae (voorheen Chlamydophila pneumoniae), Chlamydia psittaci (voorheen Chlamydophila psittaci), Legionella pneumophila, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae en Ureaplasma urealyticum.

Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus (meticilline-resistent; 'MRSA'; is zeer waarschijnlijk resistent), coagulase-negatieve Staphylococcus spp.
• Aeroob Gram-negatief: Acinetobacter baumannii, Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Providencia stuartii, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens en Stenotrophomonas maltophilia.
• Anaeroob: Bacteroides fragilis.

Inherent resistent is: Enterococcus faecium.

Er is kruisresistentie tussen levofloxacine en andere fluorchinolonen waargenomen, in het algemeen bestaat er geen kruisresistentie tussen levofloxacine en andere klassen van antibacteriële middelen.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

ciprofloxacine hoort bij de groep fluorochinolonen.

• levofloxacine (inhalatie) (J01MA12) Vergelijk
• levofloxacine (systemisch) (J01MA12) Vergelijk
• moxifloxacine (systemisch) (J01MA14) Vergelijk
• norfloxacine (J01MA06) Vergelijk
• ofloxacine (systemisch) (J01MA01) Vergelijk

Groepsinformatie

levofloxacine (systemisch) hoort bij de groep fluorochinolonen.

• ciprofloxacine (J01MA02) Vergelijk
• levofloxacine (inhalatie) (J01MA12) Vergelijk
• moxifloxacine (systemisch) (J01MA14) Vergelijk
• norfloxacine (J01MA06) Vergelijk
• ofloxacine (systemisch) (J01MA01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• fluorochinolonen

Indicaties

• Tuberculose
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• otitis externa
• otitis media acuta
• seksueel overdraagbare aandoeningen
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• fluorochinolonen

Indicaties

• Tuberculose
• acute rinosinusitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• seksueel overdraagbare aandoeningen
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)