urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Advies

De farmacotherapie van acute urineweginfectie is gebaseerd op: de ernst van de aandoening (wel of geen weefselinvasie), lokale resistentiepatronen en specifieke patiëntkenmerken (leeftijd, geslacht, risicokenmerken).

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweede generatie cefalosprine mét een aminoglycoside óf een i.v. derde generatie cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Behandelplan

Eerstelijnszorg

  1. Geef een oraal antibioticum

    Start in afwachting van kweekuitslag en resistentiebepaling met een oraal antibioticum

    Eerste keus

    bij niet-zwangere vrouwen gedurende 7 dagen, bij mannen gedurende 14 dagen;

    Tweede keus (eerste keus bij borstvoeding)

    bij niet-zwangere vrouwen gedurende 10 dagen, bij mannen gedurende 14 dagen;

    Derde keus (tweede keus bij penicillineallergie)

    bij niet-zwangere vrouwen gedurende 10 dagen, bij mannen gedurende 14 dagen.

    Heroverweeg bij patiënten met een verblijfskatheter, de indicatie hiervoor. Vervang bij een nog bestaande indicatie de katheter liefst voor de start, maar in elk geval vóór het einde van de kuur 1.

    Overweeg patiënten (zowel mannen als vrouwen) met een verblijfskatheter die een goede respons hebben op de therapie, 7 dagen te behandelen, in plaats van 10 of 14 dagen. De behandelduur bij vrouwen met een verblijfskatheter die ciprofloxacine krijgen, blijft 7 dagen 1.

    Instrueer een patiënt contact op te nemen indien binnen 48 uur geen verbetering optreedt, of evt. eerder bij verergering van de klachten of de ontwikkeling van verwardheid 1.

    Toelichting

    Bij urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie zijn de behandelopties beperkt, met name door het bestaan van resistentie. Daarnaast is het van belang een antibioticum te geven dat voldoende weefselpenetratie geeft, en bij blinde behandeling een grote trefkans heeft gezien het ernstige karakter van de infectie.

    Ciprofloxacine is volgens het NHG eerste keus bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie in de eerstelijnszorg, ondanks de kans op bijwerkingen, omdat dit het enige middel is met voldoende weefselpenetratie én een resistentiecijfer van < 20%. Voor amoxicilline/clavulaanzuur en trimethoprim is dit ca. 20-26% 1 2. In de eerstelijnszorg wordt een resistentiepercentage van < 20% geaccepteerd voor de inzet van een middel als empirische therapie, in de tweedelijnszorg wordt een middel geschikt bevonden bij een resistentiepercentage < 10% 3. Nitrofurantoïne, oraal fosfomycine en norfloxacine komen niet in aanmerking vanwege onvoldoende weefselpenetratie 1.

    Om de toepassing van ciprofloxacine en andere breedspectrum-antibiotica zoveel mogelijk te beperken en de kans op bijwerkingen en resistentieontwikkeling te verminderen, is het advies om bij gebleken gevoeligheid te switchen naar een antibioticum met een minder breed spectrum of minder kans op ernstige bijwerkingen 1.

    Cotrimoxazol penetreert beter in de prostaat dan amoxicilline (al dan niet in combinatie met clavulaanzuur) en is om die reden bij mannen (met prostatitis) een alternatief voor ciprofloxacine bij bewezen gevoeligheid voor cotrimoxazol 1.

    Als een urinemonster wordt verkregen uit een oude katheter (van enkele dagen oud of langer) kan de kweekuitslag een weergave van de bacteriën van de biofilm zijn. Bij patiënten met een katheter is het mogelijk om een urinemonster te nemen dat een betere weergave geeft van de daadwerkelijke uropathogenen, door de katheter vóór aanvang van de behandeling te vervangen of te verwijderen. Bovendien leidt het verwijderen of vervangen van de blaaskatheter vóór de start van de behandeling tot betere klinische uitkomsten, het versnelt het verminderen van symptomen zoals koorts, en vermindert de kans op een latere kathetergerelateerde urineweginfectie 1.

    Indicaties voor verwijzing naar de tweedelijnszorg zijn:

    • urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij zwangeren;
    • pyelonefritis bij (vermoeden van, of reeds bekende) nierstenen bij volwassenen;
    • urineweginfectie met koorts of andere tekenen van weefselinvasie, die niet binnen 48 uur verbetert op antimicrobiële behandeling bij volwassenen;
    • vermoedelijke sepsis (hypotensie, tachycardie, tachypneu, koude rillingen).

  2. Pas beleid aan

    Zet op geleide van de uitslag van de kweek en het resistentiepatroon de initiële 'empirische' behandeling voort of pas deze aan, zo mogelijk naar een antibioticum met een smaller werkingsspectrum.

  3. Bij niet-zwangere vrouwen

    Overweeg als uit de kweek blijkt dat de verwekker gevoelig is voor amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur of cotrimoxazol het eerder (empirisch) gestarte antibioticum te staken, en bij gebleken gevoeligheid te starten met:

    De totale behandelduur van het eerder empirisch gestarte antibioticum plus het nieuw gestarte antibioticum is 10 dagen. Bij vrouwen met een verblijfskatheter en een goede respons op de therapie is de behandelduur 7 dagen. Dit beleid vermindert het risico op bijwerkingen en resistentie-ontwikkeling 1.

  4. Bij mannen

    Overweeg als uit de kweek blijkt dat de verwekker gevoelig is voor cotrimoxazol, het eerder (empirisch) gestarte antibioticum te staken, en bij gebleken gevoeligheid te starten met:

    De totale behandelduur van het eerder empirisch gestarte antibioticum plus het nieuw gestarte antibioticum is 14 dagen. Bij mannen met een verblijfskatheter en een goede respons op de therapie is de behandelduur 7 dagen. Dit beleid vermindert het risico op bijwerkingen en resistentie-ontwikkeling 1.

Tweedelijnszorg

  1. Geef een i.v. of oraal antibioticum

    Start bij de eerste presentatie van een urineweginfectie met systemische symptomen.

    Algemeen

    Kies één van de volgende opties:

    • i.v. amoxicilline + i.v. aminoglycoside (bv. gentamicine) (niet bij een penicilline-allergie);
    • i.v. tweede generatie cefalosporine (bv. cefuroxim) + i.v. aminoglycoside (bv. gentamicine);
    • i.v. derde generatie cefalosporine (bv. ceftriaxon, cefotaxim) als monotherapie;
    • oraal ciprofloxacine (alleen als er anafylaxie voor β-lactamantibiotica bestaat of als de gehele therapie oraal wordt gegeven, zie voor nadere voorwaarden de Toelichting).

    Behandel vrouwen gedurende 10–14 dagen, behalve bij oraal ciprofloxacine, behandel dan gedurende 7 dagen. Behandel mannen gedurende 14 dagen.

    Bij zwangeren

    Bij patiënten die in het afgelopen jaar geïnfecteerd of gekoloniseerd zijn geweest met een ESBL-producerende bacterie

    • empirische therapie op geleide van het resistentiepatroon van de eerder gekweekte ESBL-stam. Hiervoor kan gebruik worden gemaakt van de aanbevelingen in de SWAB-richtlijn Sepsis (2020).

    Let op

    Langdurige behandeling met gentamicine wordt ontraden door SWAB 3.

    Toelichting

    Een patiënt waarbij een urineweginfectie met weefselinvasie vermoed wordt, ontvangt in het ziekenhuis aanvankelijk intraveneuze antibiotica, en gaat daarna op een orale behandeling over op basis van klinische omstandigheden.

    Bij een patiënt met een urineweginfectie met systemische symptomen waarbij ziekenhuisopname nodig is, kiest men op basis van de lokale resistentiepatronen voor intraveneus gebruik van een tweede generatie cefalosporine (cefuroxim 4) mét een aminoglycoside óf een derde generatie cefalosporine (ceftriaxon of cefotaxim als monotherapie 4) óf als alternatief amoxicilline in combinatie mét een aminoglycoside 3 4.

    Amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur en cotrimoxazol zijn volgens SWAB (en dus in de tweedelijnszorg) niet geschikt als empirische behandeling van een urineweginfectie met systemische symptomen, vanwege de hogere resistentiecijfers van E. Coli voor deze middelen (hoger dan 10%) 2 3. Dit geldt ook voor ciprofloxacine en andere fluorchinolonen bij patiënten die onder behandeling zijn van een uroloog. Dit is overigens niet van toepassing voor patiënten die worden behandeld door de huisarts, omdat bij een lagere urineweginfectie voor een middel hogere resistentiepercentages worden geaccepteerd (< 20% i.p.v. < 10%) voor de empirische behandeling 3. Zie ook het Behandelplan Eerstelijnszorg.

    Empirisch gebruik van oraal ciprofloxacine wordt alleen aanbevolen als de behandeling ook oraal gestart wordt, wanneer de patiënt niet in het ziekenhuis opgenomen hoeft te worden of als de patiënt eerder een anafylactische reactie heeft doorgemaakt op β-lactamantibiotica, en onder voorwaarde dat het lokale resistentiepercentage < 10% is. Deze optie geldt niet voor patiënten die onder behandeling zijn van een uroloog, of als de patiënt in de afgelopen 6 maanden behandeld is met een fluorchinolon (incl. ciprofloxacine), omdat dit risicofactoren zijn voor fluorchinolonenresistentie 3 4.

    Bij zwangeren gaat de voorkeur uit naar monotherapie met een derde generatie cefalosporine (cefotaxim of ceftriaxon), omdat hierbij geen bijwerkingen op de foetus zijn beschreven 3 5.

  2. Pas beleid aan

    Zet op geleide van de uitslag van de kweek en het resistentiepatroon de initiële 'empirische' behandeling voort of pas deze aan, zo mogelijk naar een antibioticum met een smaller werkingsspectrum. Als de patiënt klinisch stabiel is, in staat is orale medicatie te verdragen, en het mogelijk is een adequaat oraal antibioticum toe te passen, dan is het wenselijk dat de patiënt wordt overgezet op orale therapie 3.

Achtergrond

Definitie

Pyelonefritis en acute prostatitis zijn urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie; bij een pyelonefritis is de infectie gelokaliseerd in het nierbekken en nierweefsel; bij een acute prostatitis in de prostaat. Urosepsis is sepsis als gevolg van een urineweginfectie. SWAB definieert deze infecties als urineweginfecties met systemische symptomen 3.

Symptomen

Tekenen van een weefselinvasie zijn: koorts, rillingen, algemeen ziek zijn, flank- of perineumpijn en acute (toename van) verwardheid/delier. Koorts is een gebruikelijk symptoom, maar kan vroeg in het ziekteverloop of bij ouderen ontbreken.

Behandeldoel

Doel van de behandeling is het verminderen van klachten en het voorkomen van complicaties.

Uitgangspunten

Een pyelonefritis, acute prostatitis of urosepsis kan ernstig verlopen, behandeling met antibiotica is daarom altijd noodzakelijk. Bij iemand met dit type urineweginfectie wordt altijd een kweek met resistentiebepaling uitgevoerd. Zo kan bij eventueel falen van de therapie worden overgeschakeld naar een ander antibioticum op basis van de kweekuitslag. De antibiotische behandeling wordt daarna wel al ‘blind’ gestart met een antibioticum uit het stappenplan, dat wil zeggen voordat de uitslag van de ingezette kweek en de resistentiebepaling bekend zijn.

In het Zinnige Zorg Verbetersignalement 'Urineweginfecties' is geconstateerd dat aanbevelingen voor het afnemen van een urinekweek bij patiënten met een urineweginfectie en een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop of tekenen van weefselinvasie niet altijd gevolgd worden. Neem bij deze risicogroepen tegelijkertijd met het blind starten van een antibioticum een urinekweek af, zodat eventueel van antibioticum gewisseld kan worden. Dit zorgt voor een sneller herstel en voortkomt een ernstiger beloop van de infectie. Zie voor meer informatie het Zinnige Zorg Verbetersignalement Urineweginfecties. 6

Bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is het van belang een antibioticum te geven dat voldoende in de weefsels penetreert en dat bij blinde behandeling (‘empirische behandeling’) een grote trefkans heeft, gezien het ernstigere karakter van de infectie. Ook het resistentiecijfer (van zowel E. coli als alle uropathogenen tezamen) speelt een belangrijke rol bij de keuze voor een middel. Volgens SWAB is het niet altijd mogelijk een onderscheid te maken tussen acute prostatitis, pyelonefritis en urosepsis 3. Daarnaast heeft het onderscheid geen gevolgen voor de keuze van de empirische (‘blinde’) antimicrobiële behandeling.

De behandelopties bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie zijn beperkt, met name door het bestaan van antibiotica-resistentie 1 3.

Bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie wordt onderscheid gemaakt tussen vrouwen en mannen. De keuze voor het antibioticum is gelijk, maar bij mannen is de behandelduur over het algemeen langer. Deze tekst bespreekt de behandeling van urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie of met systemische symptomen in de eerste- en tweedelijnszorg. Het behandelplan Eerstelijnszorg bespreekt de behandelopties bij patiënten onder behandeling van de huisarts, op basis van de NHG-Standaard Urineweginfecties 1. Het behandelplan Tweedelijnszorg bespreekt de behandelopties voor patiënten die onder behandeling zijn van de uroloog in het ziekenhuis en is gebaseerd op de SWAB-richtlijn Urineweginfecties met systemische symptomen bij volwassenen 3.

Zet op geleide van de uitslag van de kweek en het resistentiepatroon de initiële 'empirische' behandeling voort of pas deze aan, zo mogelijk naar een antibioticum met een smaller werkingsspectrum.

Geneesmiddelen

aminoglycosiden Toon kosten

antibacteriële middelen, overige Toon kosten

carbapenems Toon kosten

cefalosporinen Toon kosten

fluorochinolonen Toon kosten

glycopeptiden Toon kosten

penicillinen Toon kosten

sulfonamiden en trimethoprim Toon kosten

tetracyclinen Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NHG-Standaard Urineweginfecties, 2020. Via richtlijnen.nhg.org.
  2. 2 RIVM. NethMap. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands 2021/MARAN, 2022. Via rivm.nl.
  3. 3 SWAB. Richtlijn Urineweginfectie. Urineweginfecties met systemische symptomen bij volwassenen, 2020. Via swab.nl.
  4. 4 SWAB. Urineweginfectie met systemische verschijnselen ('urosepsis'). Geraadpleegd april 2023, via adult.nl.antibiotica.app.
  5. 5 SWAB. Urineweginfectie met systemische verschijnselen bij zwangere. Geraadpleegd april 2023, via adult.nl.antibiotica.app.
  6. 6 Zorginstituut Nederland. Zinnige Zorg-Verbetersignalement Urineweginfecties. 2021. Via zorginstituutnederland.nl