imipenem/​cilastatine

Samenstelling

imipenem/​cilastatine vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica doorgaans aangewezen. De verwekker ervan bepaalt de keuze voor een antibioticum, zie tabel 9 van de SWAB-richtlijn CAP. Bij een onbekende verwekker bepaalt de ernst van de CAP, de initiële keuze van het antibioticum:

• bij een milde pneumonie bij volwassenen en kinderen is oraal amoxicilline eerste keus;

• behandel een matig-ernstige pneumonie bij voorkeur met intraveneus benzylpenicilline of amoxicilline;

• behandel een ernstige pneumonie op een verpleegafdeling met intraveneus cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim;

• geef bij een ernstige pneumonie op de IC intraveneus ciprofloxacine gecombineerd met cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim, óf monotherapie met intraveneus moxifloxacine.

De combinatie imipenem/cilastatine komt pas voor behandeling van een CAP of van gecompliceerde huid- en urineweginfecties in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling hiervan (zie hierboven, hieronder en de verwijzingen).

Kijk in bacteriële huidinfecties voor informatie over de empirische behandeling ervan.

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweede generatie cefalosporine mét een aminoglycoside óf een i.v. derde generatie cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Imipenem/cilastatine is een ‘last line’ i.v. reserve-antibioticum bij de behandeling van een urineweginfectie met systemische symptomen in de tweedelijnszorg. Net als andere reserve-antibiotica kan het effectief zijn bij een gecompliceerde urineweginfectie, maar door neveneffecten zoals selectie van resistente micro-organismen en kolonisatie of infectie met multidrug-resistente micro-organismen, wordt het niet aangeraden als empirische therapie.

Indicaties

Infecties veroorzaakt door voor imipenem gevoelige micro-organismen bij volwassenen en kinderen van 1 jaar en ouder:

• Ernstige pneumonie (waaronder nosocomiale en beademingsgerelateerde pneumonie (ook wel 'ventilator associated pneumonia' (VAP));
• Gecompliceerde infecties van huid en weke delen;
• Intra en post partum infecties;
• Gecompliceerde urineweginfectie;
• Gecompliceerde intra-abdominale infecties;
• Bacteriëmie die (vermoedelijk) samenhangt met een van de hiervoor genoemde infecties.

Voorts:

• Als behandeling in geval van neutropenie met koorts die vermoedelijk het gevolg is van een bacteriële infectie.

Gerelateerde informatie

• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Doseringen

De dosering hangt af van type en ernst van de infectie, het geïsoleerde pathogene organisme en de nierfunctie van de patiënt. Raadpleeg voor de behandelduur zo nodig ook relevante richtlijnen, zoals die van SWAB via de pagina Therapie en kies daar de pagina behorende bij de indicatie.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.

Toediening

• Het infusiepoeder oplossen en verder verdunnen met 0,9% NaCl–oplossing tot een concentratie van 5 mg/5 mg per ml; indien dit om klinische redenen niet kan worden gebruikt kan in uitzonderlijke gevallen 5%–glucose oplossing gebruikt worden.
• Elke dosis van 500 mg/500 mg of lager i.v. toedienen gedurende 20–30 min. Elke dosis hoger dan 500 mg/500 mg i.v. toedienen gedurende 40–60 min.
• Bij optreden van misselijkheid: verlaag de infusiesnelheid.

Bijwerkingen

Vaak (1–10%): misselijkheid en braken (vaker bij granulocytopenie), diarree. Huiduitslag (bv. exanthemateus). Tromboflebitis. Eosinofilie. Stijging van de serum transaminasen en/of serum AF.

Soms (0,1–1%): hypotensie. Koorts. Myoklonische activiteit, convulsies, slaperigheid, (draai)duizeligheid. Psychische stoornissen, inclusief hallucinaties en verwardheid. Jeuk, urticaria. Pijn, erytheem en verharding op de infusieplaats. Leukopenie, neutropenie, trombocytopenie, trombocytose, pancytopenie. Verlaagd hemoglobine, verhoogde waarden van serumbilirubine, serumcreatinine en bloedureum, verlengde protrombinetijd.

Zelden (0,01–0,1%): anafylactische reactie. Toxische epidermale necrolyse (TEN), angio–oedeem, Stevens–Johnsonsyndroom (SJS), erythema multiforme, exfoliatieve dermatitis. Polyurie, oligurie, anurie, acuut nierfalen. Leverfalen, hepatitis. Pseudomembraneuze colitis. Candidiase. Agranulocytose. Paresthesie, focale tremoren, encefalopathie, smaakstoornis. Gehoorverlies. Verkleuring van tanden en/of tong.

Zeer zelden (< 0,01%): dyspneu, hyperventilatie, pijn in de farynx. Glossitis, hypertrofie van de tongpapillen, zuurbranden, gastro–enteritis, hemorragische colitis. Fulminante hepatitis. Hemolytische anemie. Pijn op de borst, asthenie. Hoofdpijn, verergering myasthenia gravis. Blozen. Oorsuizen. Polyartralgie, pijn in thoracale wervelkolom. Hyperhidrose, veranderingen in de huidweefselstructuur. Pruritus vulvae.

Verder zijn gemeld: agitatie, dyskinesie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Wees voorzichtig bij de combinatie met geneesmiddelen die de convulsiedrempel verlagen; vermijd zo mogelijk o.a. de combinatie met ganciclovir en valganciclovir vanwege de vergrote kans op gegeneraliseerde convulsies.

Carbapenems verlagen de plasmaconcentratie van valproïnezuur tot onder het therapeutisch bereik; dit effect treedt vaak binnen 24 uur op; de combinatie vermijden.

Combinatie met vitamine K–antagonisten kan leiden tot een versterkt bloedverdunnend effect; controleer de INR regelmatig(er).

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Een studie over gebruik van imipenem en cilastatine in het 3^e trimester met 100 blootgestelde zwangerschappen laat geen verhoogd risico op nadelige effecten zien. Bij dieren geen aanwijzingen voor structurele malformaties, bij onderzoek met een hoge dosering was er wel sprake van toename van embryoverlies.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, beide, in kleine hoeveelheden.

Farmacologisch effect: Beide stoffen worden in geringe mate geabsorbeerd vanuit het maag–darmkanaal; nadelige effecten zijn niet waarschijnlijk. In theorie is het mogelijk dat de darmflora van de zuigeling beïnvloed wordt, dit leidt hooguit tot diarree.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Overgevoeligheidsreacties zoals anafylactische reacties na eerdere toediening van penicillinen, cefalosporinen of carbapenems.

Waarschuwingen en voorzorgen

Dit geneesmiddel is níet geïndiceerd voor de behandeling van meningitis.

Er bestaat kruisovergevoeligheid met andere β–lactamantibiotica zoals cefalosporinen, penicillinen en andere carbapenems; vóór toediening zorgvuldig nagaan of de patiënt overgevoelig is voor β–lactamantibiotica (zie ook rubriek Contra-indicaties).

Levertoxiciteit: Controleer de leverfunctie vóór en tijdens de behandeling, gezien de kans op levertoxiciteit.

Bijwerkingen op het CZS zoals myoklonieën, convulsies of verwardheid komen vooral voor bij bestaande aandoeningen van het CZS en/of accumulatie van imipenem (bv. bij een verminderde nierfunctie; daarom in dit geval de dosis aanpassen, zie rubriek Dosering). Let met name op convulsies of andere neurologische symptomen bij kinderen met bekende risicofactoren voor convulsies, of comedicatie met geneesmiddelen die de convulsiedrempel verlagen (zie rubriek Interacties). Indien focale tremoren, myoclonus of convulsies optreden een anticonvulsieve therapie starten (zie ook dan rubriek Interacties); bij aanhouden van deze bijwerkingen de dosering van imipenem verlagen of de behandeling met imipenem/cilastatine staken.

Indien tijdens toepassing ernstige diarree ontstaat de diagnose pseudomembraneuze colitis overwegen.

Er kan een fout-positieve directe Coombs-test ontstaan.

Ervaring bij kinderen: Er zijn onvoldoende gegevens zijn om een doseringsadvies te geven bij kinderen jonger dan 1 jaar of bij kinderen met een verminderde nierfunctie.

Overdosering

Symptomen

Mogelijk zijn: hypotensie, bradycardie, verwardheid, tremoren, convulsies, misselijkheid, braken.

Therapie

Beide stoffen zijn dialyseerbaar, het nut hiervan bij overdosering is echter onbekend.

Neem voor meer informatie over een overdosering van imipenem/cilastatine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Imipenem is een bactericide β-lactamantibioticum, behorend tot de carbapenems. Het remt de peptidoglycaansynthese van de bacteriële celwand door binding aan penicillinebindende eiwitten (PBP's). Cilastatine is een competitieve, reversibele remmer van dehydropeptidase-1, het nierenzym dat imipenem metaboliseert en inactiveert. Dit verhoogt de concentratie van imipenem, vooral in de urinewegen. Cilastatine bezit zelf geen antibacteriële activiteit. Er zijn aanwijzingen dat cilastatine de nefrotoxiciteit van imipenem vermindert door opname van imipenem in de tubuluscellen te voorkómen. Imipenem is ongevoelig voor de meeste β-lactamasen (waaronder penicillinasen en cefalosporinasen); het kan wel β-lactamasevorming induceren. Species die resistent zijn tegen andere carbapenems zijn meestal ook resistent tegen imipenem.

Over het algemeen zijn gevoelig:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus (meticilline-gevoelig; 'MSSA'), Staphylococcus coagulasenegatief (meticilline-gevoelig), Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes en de Streptococcus viridans–groep.
• Aeroob Gram-negatief: Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella aerogenes, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis en Serratia marcescens.
• Anaeroob Gram-positief: Clostridium perfringens en Peptostreptococcus spp.
• Anaeroob Gram-negatief: Bacteroides fragilis, Bacteroides fragilis–groep, Fusobacterium spp., Porphyromonas asaccharolytica spp., Prevotella spp. en Veillonella spp.

Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij de Gram-negatieve aeroben Acinetobacter calcoaceticus-baumannii complex en Pseudomonas aeruginosa.

Inherent resistent zijn:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus (meticilline-resistent; 'MRSA') en Staphylococcus aureus coagulase-negatief (meticilline-resistent).
• Aeroob Gram-negatief: sommige stammen van Burkholderia cepacia complex; Legionella spp. en Stenotrophomonas maltophilia.
• Overig: Chlamydia spp., Chlamydophila spp., Mycoplasma spp. en Ureaplasma urealyticum.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

imipenem/cilastatine hoort bij de groep carbapenems.

• ertapenem (J01DH03) Vergelijk
• imipenem/cilastatine/relebactam (J01DH56) Vergelijk
• meropenem (J01DH02) Vergelijk

• imipenem/cilastatine vergelijken met een ander geneesmiddel.
• Vergelijk de kosten van bovenstaande middelen onderling.

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• carbapenems

Indicaties

• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Kinderformularium (NKFK)