Samenstelling

Samenstelling

Advies

Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica doorgaans aangewezen. De verwekker ervan bepaalt de keuze voor een antibioticum, zie tabel 9 van de SWAB-richtlijn CAP. Bij een onbekende verwekker bepaalt de ernst van de CAP, de initiële keuze van het antibioticum:

• bij een milde pneumonie bij volwassenen en kinderen is oraal amoxicilline eerste keus;

• behandel een matig-ernstige pneumonie bij voorkeur met intraveneus benzylpenicilline of amoxicilline;

• behandel een ernstige pneumonie op een verpleegafdeling met intraveneus cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim;

• geef bij een ernstige pneumonie op de IC intraveneus ciprofloxacine gecombineerd met cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim, óf monotherapie met intraveneus moxifloxacine.

Cotrimoxazol is eerstekeus in de behandeling van een Pneumocystis jiroveci-pneumonie (PCP) en bij CAP veroorzaakt door K. pneumoniae.

Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen kan vanzelf overgaan; overweeg in de eerstelijnszorg daarom in overleg met de patiënte een afwachtend beleid (met zo nodig pijnstilling). Ga bij risicogroepen, waaronder zwangeren, mannen en kinderen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling meteen met een voorkeursmiddel, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren en kinderen ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweede generatie cefalosporine mét een aminoglycoside óf een i.v. derde generatie cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol.

Bij de behandeling van otitis media acuta gaat de voorkeur uit naar een afwachtend beleid met adequate pijnbestrijding. Is na drie dagen het effect op pijn en/of koorts onvoldoende dan wordt gestart met een antimicrobiële behandeling met amoxicilline. Bij risicogroepen en bij forse algemene ziekteverschijnselen direct starten met een antimicrobiële behandeling. Bij contra-indicatie voor amoxicilline komt cotrimoxazol in aanmerking.

Kijk in acute rinosinusitis voor de initiële therapie ervan.

Advies

Vanwege het meestal goedaardige verloop behoeft postnataal verkregen toxoplasmose in het algemeen geen medicamenteuze behandeling. Bij ernstige klinische verschijnselen komt behandeling met sulfadiazine in combinatie met pyrimethamine als eerste in aanmerking. Bij de behandeling van acute toxoplasmose tijdens zwangerschap is behandeling met spiramycine aangewezen; als ook de foetus is besmet, dient behandeling met spiramycine (officieel niet in de handel in Nederland) te worden afgewisseld (iedere 3 weken) met sulfadiazine in combinatie met pyrimethamine voor de rest van de zwangerschap. Ook bij congenitale toxoplasmose bij pasgeborenen is deze alternerende behandeling aangewezen.

Bij gebruik van pyrimethamine dient folinezuur aan de therapie te worden toegevoegd in verband met hematologische bijwerkingen.

Indicaties

Cotrimoxazol alleen toepassen wanneer gebruik van een enkelvoudig antibacterieel middel ongewenst of inadequaat is.

Preventie en/of behandeling van infecties bij volwassenen en kinderen ouder dan 6 weken, veroorzaakt door voor cotrimoxazol gevoelige micro-organismen, in het bijzonder van:

• de luchtwegen, bv.:
  • acute exacerbaties van chronische bronchitis;
  • Pneumocystis jiroveci-pneumonie (PCP), voorheen Pneumocystis carinii-pneumonie genoemd).
• de urinewegen, bv.:
  • acute ongecompliceerde urineweginfecties;
  • recidiverende urineweginfecties;
  • Offlabel: bij gecompliceerde urineweginfecties.
• het maag-darmkanaal.

En daarnaast bij:

• otitis media;
• acute brucellose, in combinatie met andere antibiotica.

Gerelateerde informatie

• acute rinosinusitis
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• otitis media acuta
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Indicaties

• Toxoplasmose, in combinatie met pyrimethamine en folinezuur (calciumzout, systemisch).

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (ook) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie cotrimoxazol op tdm-monografie.org.

De dosering voor orale en intraveneuze toediening is hetzelfde. Intraveneuze toediening is alleen geïndiceerd zolang oraal gebruik niet mogelijk is. Bij intraveneuze toediening de standaarddosering doorgaans maximaal 5 opeenvolgende dagen toedienen (geldt niet voor PCP), de hoge dosering maximaal 3 dagen. Let op!: niet alle tabletten zijn te halveren om tot een juiste dosis te komen.

Zorg voor voldoende vochtinname en ruime diurese (> 1200 ml per 24 uur) om de kans op kristalurie te verminderen. Er is meer kans op kristalurie bij darm- en nieraandoeningen met een hoog eiwitverlies en bij ondervoeding.

Geef foliumzuursuppletie bij een manifest of dreigend tekort aan foliumzuur (bv. oudere, alcoholicus, zwangere).

Ouderen: Er is geen dosisaanpassing nodig op basis van alleen de leeftijd.

Verminderde lever- en/of nierfunctie: De dosis verminderen of het toedieningsinterval verlengen teneinde cumulatie te voorkómen.

Verminderde nierfunctie: In deze doseeradviezen wordt de dosering in mg opgegeven in aantal mg trimethoprim + aantal mg sulfamethoxazol:

• 1920 mg = 320 mg trimethoprim + 1600 mg sulfamethoxazol;
• 960 mg = 160 mg trimethoprim + 800 mg sulfamethoxazol;
• 480 mg = 80 mg trimethoprim + 400 mg sulfamethoxazol.

Bij verminderde nierfunctie bij volwassenen (bron: de werkgroep 'Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie' van de KNMP; ook de SWAB hanteert deze doseringen):

• bij een creatinineklaring < 30 ml/min, is de dosering is afhankelijk van de indicatie:
  • behandeling van PCP: de eerste dag 1920 mg 3×/dag, vervolgens is de onderhoudsdosering 1920 mg 2×/dag, op geleide van de concentratie van sulfamethoxazol, de (nefrotoxische) N4-acetylmetaboliet en trimethoprim. Verricht deze bepalingen enkele dagen na de start, en daarna periodiek, bv. wekelijks (dit is alleen nodig bij deze - hoge - doseringen).
  • profylaxe van PCP: de eerste dag 960 mg 1×/dag, vervolgens is de onderhoudsdosering 480 mg 1×/dag.
  • overige infecties: de eerste dag 960 mg 2×/dag, vervolgens is de onderhoudsdosering 480 mg 2×/dag óf 960 mg 1×/dag.

Bij verminderde nierfunctie bij kinderen ouder dan 3 maanden (bron: het Kinderformularium van het NKFK):

• bij infecties, ook bij CF-patiënten (normale tot zeer hoge dosering) en voor de behandeling van PCP:
  • GFR > 30 ml/min/1.73 m²: geen aanpassing nodig;
  • GFR 10–30 ml/min/1.73 m²: 100% van de normale keerdosis 1×/24 uur (i.p.v. 2×/24 uur);
  • GFR < 10 ml/min/1.73 m²: gecontra-indiceerd.
• profylaxe van recidiverende urineweginfecties/luchtweginfecties:
  • GFR > 30 ml/min/1.73 m²: geen aanpassing nodig;
  • GFR 10–30 ml/min/1.73 m²: geef 50% van de normale keerdosering voor de indicatie, 1×/24 uur;
  • GFR < 10 ml/min/1.73 m²: gecontra-indiceerd.
• profylaxe van PCP:
  • GFR ≥ 10 ml/min/1.73 m²: geen aanpassing nodig;
  • GFR < 10 ml/min/1.73 m²: gecontra-indiceerd.

Bij nierfunctie-vervangende therapieën bij volwassenen (bron: de werkgroep 'Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie en dialyse' van de KNMP; ook de SWAB hanteert deze doseringen):

• bij intermitterende hemodialyse, peritoneale dialyse, is de dosering afhankelijk van de indicatie:
  • behandeling van PCP: eerste dag 1920 3×/dag, vervolgens is de onderhoudsdosering 1920 mg 2× dag, op geleide van de concentratie van sulfamethoxazol, de (nefrotoxische) N4-acetylmetaboliet en trimethoprim. Verricht deze bepalingen enkele dagen na de start, en daarna periodiek, bv. wekelijks (dit is alleen nodig bij deze - hoge - doseringen). Spiegelbepaling van de N4-acetylmetaboliet is hier alleen zinvol in geval van restnierfunctie. Spiegelbepaling van de andere 2 componenten is zinvol als er risico bestaat op onderbehandeling.
  • profylaxe van PCP: eerste dag 960 mg 1×/dag, vervolgens is de onderhoudsdosering 480 mg 1×/dag.
  • overige infecties: eerste dag 960 mg 2×/dag, vervolgens is de onderhoudsdosering 480 mg 2×/dag óf 960 mg 1×/dag.
• ook bij continue venoveneuze hemodialyse (CVVH) en - hemo(dia)filtratie (CVVH(D)F) is de dosering afhankelijk van de indicatie:
  • behandeling van PCP: eerste dag 1920 3×/dag, vervolgens is de onderhoudsdosering 1920 mg 2× dag, eventueel op geleide van de concentratie. Bij een goede klinische respons de dosering verlagen. Bij kritisch zieke patiënten wordt gedurende de eerste dagen van de behandeling in het algemeen hoog gedoseerd om het risico op onderbehandeling te voorkomen. Na de acute fase kan op geleide van de klinische respons de dosering worden aangepast aan de nierfunctie om toxiciteit door cumulatie (van de nefrotoxische N4-acetylmetaboliet) te voorkomen. Als de concentratiebepalingen gedaan worden, verricht deze dan enkele dagen na de start, en daarna periodiek, bv. wekelijks (dit is alleen nodig bij deze - hoge - doseringen).
  • profylaxe van PCP: eerste dag 960 mg 1×/dag, vervolgens is de onderhoudsdosering 480 mg 1×/dag.
  • overige infecties: eerste dag 960 mg 2×/dag, vervolgens is de onderhoudsdosering 480 mg 2×/dag óf 960 mg 1×/dag.

Spiegelbepaling: Vanwege de nefrotoxiciteit van met name de N4-acetylmetaboliet is het zinvol om enkele dagen na start en daarna periodiek (bv. wekelijks) de concentratie van sulfamethoxazol, de N4-acetylmetaboliet en trimethoprim te bepalen. Dit is alleen nodig bij een hoge dosering, zoals bij de behandeling van een Pneumocystis jiroveci-pneumonie, en dan met name bij nierfunctiestoornissen. Zie in zo'n geval ook cotrimoxazol op tdm-monografie.org.

Toediening

• Oraal: De suspensie en tabletten bij voorkeur innemen na de maaltijd om de kans op maag-darmklachten te verminderen, bij een tweemaaldaagse toediening 's ochtends en 's avonds. De suspensie schudden voor gebruik.
• Intraveneus: Cotrimoxazol mag i.v. uitsluitend worden toegediend in infuusoplossingen, nooit direct i.v. of in het infuusslangetje. De infusieduur hangt af van de hoeveelheid infusievloeistof, meestal 30–60 min, in ieder geval binnen 1,5 uur voor het bereiken van een effectieve bloedspiegel.

Doseringen

Tijdens gebruik ten minste 1,5 liter per dag (volwassenen) drinken om de kans op nierstenen zoveel mogelijk te verkleinen.

Verminderde nierfunctie

• Volwassenen:
  • Bij een creatinineklaring 10-30 ml/min: 50% van de standaarddosering.
  • Bij intermitterende hemodialyse, peritoneale dialyse en bij continue venoveneuze hemodialyse/hemo(dia)filtratie (CVVH(D)F): 50% van de standaarddosering en gelijkblijvend interval.
• Kinderen: Volgens het Kinderformularium van het NKFK:
  • bij een creatinineklaring ≥ 30 ml/min/1.73 m² is geen dosisaanpassing nodig;
  • bij een creatinineklaring 10-30 ml/min/1.73 m²: 50% van de normale keerdosis met een interval tussen twee doseringen van 6 uur;
  • bij een creatinineklaring < 10 ml/min/1.73 m² kan geen algemeen advies gegeven worden;
  • zijn er geen gegevens bekend over een dosisaanpassing bij toepassing van dialyse bij kinderen.

Levercirrose: vermijd gebruik van dit middel, vanwege onvoldoende gegevens. Als dit niet kan, controleer dan op bijwerkingen.

Bijwerkingen

Vaak (1–10%): misselijkheid, braken. Huiduitslag (voornamelijk maculopapuleus, morbilliform), erytheem, jeuk, exfoliatieve dermatitis. Verhoogde bloedwaarden van: levertransaminasen (bij i.v. gebruik), creatinine, ureum.

Soms (0,1–1%): overgroei met Candida. Convulsies. Diarree. Verminderde nierfunctie (vooral bij al bestaande nierziekte/nierinsufficiëntie of bij hoge doseringen). Doofheid (soms irreversibel). Verhoogde bilirubinewaarden, hepatitis. Bij infusie: lokaal lichte tot matige pijn en flebitis.

Zelden (0,01–0,1%): glossitis, stomatitis. Hallucinaties. Neuritis, neuropathie. Vasculitis. Cholestase. Acute pancreatitis. Anemie (megaloblastair, aplastisch, hemolytisch/auto-immuun), leukopenie, neutropenie, granulocytopenie, trombocytopenie.

Zeer zelden (< 0,01%): allergische reactie met koorts, angio-oedeem, anafylaxie en serumziekte. Ataxie, convulsie, duizeligheid, aseptische meningitis (reversibel na staken van de therapie). Longinfiltraten met dyspneu en hoest (zoals bij allergische alveolitis). Uveïtis. Oorsuizen. Spierpijn, gewrichtspijn. Fotosensibilisatie, erythema multiforme, Stevens–Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN), geneesmiddelenexantheem met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom), purpura, Henoch-Schönlein purpura, systemische lupus erythemathodes (SLE), LE-fenomeen. Schimmelinfectie. Pseudomembraneuze colitis. Agranulocytose, methemoglobinemie (bij G6PD-deficiëntie). Rabdomyolyse. Interstitiële nefritis, concrementvorming, kristalurie (vooral bij ondervoeding), verhoogde diurese (vooral bij cardiaal oedeem). Fulminante levernecrose, verhoogde bloedwaarden van levertransaminasen (bij oraal gebruik). Hyperkaliëmie, metabole acidose. Hypoglykemie (bij verminderde nierfunctie, leverziekte, slechte voedingstoestand of bij hoge doseringen).

Verder zijn gemeld: allergische myocarditis, QT-verlenging en 'torsade de pointes' (vooral bij aanwezigheid van risicofactoren, bv. aangeboren lange QT-syndroom), hypotensie, zich uitend in: duizeligheid, flauwvallen, bewustzijnsverlies. Spontane abortus (zie rubriek Zwangerschap). Longvasculitis. Retinale vasculitis. Hoofdpijn, cerebrale vasculitis. Depressie. 'Vanishing bile duct'-syndroom (destructie en verlies van intrahepatische galwegen). Tand en/of tongverkleuring. Periarteriitis nodosa. Necrotiserende vasculitis, granulomateuze polyangiitis. Urticaria, acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP), acute febriele neutrofiele dermatose (Sweet-syndroom). Verergering porfyrie. Hyponatriëmie. Verlaging van T3 en/of T4.

Bij HIV–geïnfecteerde patiënten komen de volgende bijwerkingen met een andere frequentie voor: zeer vaak (1–10%): anorexie, misselijkheid, braken, diarree. Maculopapuleuze huiduitslag doorgaans met koorts en jeuk. Leukopenie, granulocytopenie, neutropenie en trombocytopenie. Hyperkaliëmie. Verhoogde waarden levertransaminasen.

Soms (0,1–1%): hyponatriëmie, hypoglykemie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Maag-darmstoornissen zoals misselijkheid, braken, anorexie en diarree. Hoofdpijn, duizeligheid, oorsuizen.

Overgevoeligheidsreacties (incidentie 1–3% bij sulfonamiden) zoals allergische huidreacties: urticaria en maculopapuleus exantheem (vaak gecombineerd met jeuk en koorts), zelden exfoliatieve dermatitis, erythema nodosum, toxische epidermale necrolyse (Lyell-syndroom), Stevens-Johnson-syndroom (vooral bij kinderen) en systemische lupus erythematodes (SLE) of lupusachtige reacties; fotosensibilisatie, 'drug fever', verschijnselen als bij serumziekte.

Zelden: afwijkingen in het bloedbeeld zoals leukopenie, eosinofilie, agranulocytose, hemolytische anemie (kan ook zonder G6PD-deficiëntie), aplastische anemie en trombocytopenie. (Perifere) neuritis, meningitis, convulsies, psychische veranderingen (lethargie, onrust, depressie, hallucinaties). Pseudomembraneuze enterocolitis.

Verder zijn gemeld: kristalurie (zelden bij de goed oplosbare sulfonamiden), toxische nefrose. Hepatitis, leverbeschadiging.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

De werkzaamheid van bactericide antibiotica (bv. cefalosporinen en rifampicine) wordt in vitro geantagoneerd door bacteriostatische antibiotica, zoals de componenten trimethoprim en sulfamethoxazol. Klinisch is dit alleen van belang gebleken bij levensbedreigende infecties zoals meningitis, endocarditis, sepsis en daarnaast bij patiënten met ernstige neutropenie.

Meer kans op hyperkaliëmie is er bij gelijktijdig gebruik van kaliumzouten, kaliumsparende diuretica (zoals spironolacton) en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen, zoals ACE-remmers, ARB's, heparine, ciclosporine, tacrolimus, prednisolon en NSAID's. Vooral bij aanwezigheid van risicofactoren voor hyperkaliëmie, zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen. Van o.a. de combinatie met RAAS-remmers (o.a. ACE-remmers, ARB's) en kaliumsparende diuretica is (ernstige) hyperkaliëmie gemeld; controleer bij dit gelijktijdige gebruik de kaliumspiegel.

Vermijd combinatie met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen zoals disopyramide, kinidine, sotalol, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica, methadon, macroliden, fluorchinolonen en enkele azoolantimycotica.

Bij gelijktijdig gebruik met nucleoside analogen, tacrolimus, azathioprine of mercaptopurine kan de incidentie en ernst van myelotoxische en nefrotoxische bijwerkingen toenemen. Controleer zorgvuldig op hematologische en/of niertoxiciteit; overweeg dosisaanpassing van cotrimoxazol of geef een ander antibioticum. De systemische blootstelling aan methotrexaat kan toenemen met ernstige bijwerkingen zoals pancytopenie, vooral bij aanwezigheid van risicofactoren zoals gevorderde leeftijd, hypoalbuminemie, verminderde nierfunctie of verminderde beenmergreserve. Gelijktijdig gebruik met andere foliumzuurantagonisten (zoals pyrimethamine) geeft meer kans op een megaloblastaire anemie. Overweeg patiënten met een toegenomen kans met foliumzuur of folinezuur (calciumzout) te behandelen om de effecten op de hematopoëse tegen te gaan. Vermijd gelijktijdig gebruik van clozapine vanwege de toegenomen kans op hematologische bijwerkingen, waaronder agranulocytose.

Mogelijk vergroot cotrimoxazol door remming van CYP2C8 en CYP2C9 de blootstelling aan geneesmiddelen die voor een belangrijk deel door deze iso-enzymen worden gemetaboliseerd zoals:

• amiodaron, diclofenac, losartan, paclitaxel;
• vitamine K-antagonisten; controleer de INR;
• fenytoïne; controleer op toxiciteit;
• repaglinide en sulfonylureumderivaten; controleer de glucosespiegel.

Diuretica: Gelijktijdig gebruik van thiazide-diuretica vergroot de kans op trombocytopenie en, vooral bij ouderen, de kans op trombocytopenische purpura. Bij patiënten, met name ouderen, die behandeld zijn met furosemide kan symptomatische hypotensie optreden, leidend tot duizeligheid of (kortdurend) bewustzijnsverlies.

Plasmaspiegels van digoxine kunnen worden verhoogd (onduidelijk mechanisme), vooral bij ouderen; controleer daarom bij hen de digoxinespiegel.

Gelijktijdig gebruik van hoge doses prilocaïne geeft meer kans op methemoglobinemie. Vermijd gelijktijdig gebruik van dapson omdat dit de kans op methemoglobinemie vermeerdert door zowel een farmacodynamische als een farmacokinetische (CYP2C8) interactie. Als dit niet te vermijden is, controleer dan op methemoglobinemie, vooral bij groepen met significante comorbiditeit of als hoge doseringen worden gegeven.

Trimethoprim is een remmer van de 'organic cation transporter 2' (OCT2); hierdoor neemt bij gebruik van cotrimoxazol de plasmaconcentratie toe van bijvoorbeeld:

• metformine;
• lamivudine (met 40%); controleer op bijwerkingen van lamivudine; vermijd gelijktijdig gebruik als hoge doses cotrimoxazol toegediend worden zoals bij de behandeling van PCP en bij toxoplasmose;
• memantine (myoclonus gemeld);
• amantadine (enkele gevallen van toxisch delirium gemeld).

Combinatie met rifampicine kan na ca. 1 week de plasmahalfwaardetijd van cotrimoxazol doen afnemen.

Gelijktijdig gebruik met ciclosporine na een niertransplantatie kan de nefrotoxiciteit versterken (reversibel).

Wees uiterst voorzichtig bij combinatie met methenamine; dit vermeerdert de kans op kristalurie.

Sorbitol, in sommige suspensies, kan de biologische beschikbaarheid van andere oraal toegediende geneesmiddelen beïnvloeden.

Interacties

Sulfadiazine kan het effect versterken van:

• fenytoïne; monitor de spiegel en bijwerkingen o.a. ataxie, nystagmus, spraakstoornis;
• vitamine K-antagonisten;
• methotrexaat (verhoogde kans op ernstige bloedbeeldafwijkingen).

Para-aminobenzoëzuur en hiervan afgeleide lokale anesthetica zoals benzocaïne, procaïne en tetracaïne gaan de antibacteriële werking van sulfonamiden tegen.

De hypoglykemische werking van sulfonylureumderivaten kan worden versterkt.

Methenamine kan (omdat het werkzaam is bij pH ≤ 5) m.n. met de slecht oplosbare sulfonamiden (zoals sulfadiazine) onoplosbare precipitaten vormen; gelijktijdig gebruik wordt ontraden.

Zwangerschap

De componenten van cotrimoxazol passeren de placenta; de concentratie van trimethoprim in foetale weefsels is ongeveer gelijk aan die in het plasma van de moeder; de concentratie van sulfamethoxazol in vruchtwater is 20–50% van die in het plasma van de moeder.

Teratogenese: Retrospectieve gegevens en gerapporteerde meldingen duiden niet op een risicotoename van aangeboren afwijkingen bij de mens. Wel suggereren twee grote observationele onderzoeken 2-3,5× meer kans op spontane abortus tijdens het 1^e trimester, vergeleken met vrouwen met géén blootstelling aan antibiotica, of blootstelling aan penicillinen.

Farmacologisch effect: Op grond van de farmacologische werkzaamheid (antagonering van de foliumzuursynthese) is foliumzuurdepletie bij het kind mogelijk. Bij gebruik van sulfonamiden tijdens het 2^e en 3^e trimester, met name vlak vóór de bevalling, is er kans op hyperbilirubinemie (met kernicterus) bij de neonaat.

Advies: Tijdens het 1^e trimester cotrimoxazol alleen gebruiken in combinatie met foliumzuursuppletie in de dosering die gebruikelijk is voor zwangeren; hetzelfde geldt voor vrouwen die zwanger willen worden. Tijdens het 2^e en 3^e trimester alleen op strikte indicatie gebruiken vanwege de kans op hyperbilirubinemie; ook dan in combinatie met foliumzuursuppletie.

Vruchtbaarheid: Combinaties van sulfonamiden en trimethoprim veroorzaken een verlaging in de hoeveelheid spermacellen bij mannen na behandeling gedurende 1 maand. Er zijn geen gegevens over mogelijke effecten bij de vrouw.

Overig: Wees voorzichtig met ethanol (in concentraat voor infusievloeistof). Propyleenglycol (in concentraat voor infusievloeistof) bij voorkeur niet gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Sulfonamiden passeren de placenta.

Teratogenese: Ruime ervaring geeft geen aanwijzingen voor een vergrote kans op teratogene afwijkingen.

Farmacologisch effect: Bij gebruik vlak voor de partus is er bij de pasgeborene in theorie een verhoogd risico op hyperbilirubinemie door verdringing van bilirubine uit de plasma-eiwitbinding. Ongebonden en geconjugeerd bilirubine kan de bloed-hersenbarrière van de pasgeborene passeren bij de behandeling van neonaten zelf met sulfonamiden. Dit is echter niet gezien bij blootstelling tijdens de zwangerschap, het risico lijkt dan ook klein. Het risico op hyperbilirubinemie is vooral toegenomen bij prematuren of neonaten met G6PD-deficiëntie. Sulfonamiden kunnen dan een hemolytische anemie veroorzaken. In de Kaukasische bevolking is de incidentie van G6PD-deficiëntie laag (0,1%).

Advies: Kan volgens Lareb waarschijnlijk veilig worden gebruikt gedurende het 1^e en 2^e trimester. Gedurende het 3^e trimester is er mogelijk risico. Gebruik afwegen tijdens de laatste zwangerschapsmaand vanwege het risico op hyperbilirubinemie en kernicterus gedurende de eerste levensweken (vooral bij prematuren, cave G6PD-deficiëntie).

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden (trimethoprim, sulfamethoxazol).

Farmacologisch effect: Op theoretische gronden is sensibilisatie mogelijk, evenals beïnvloeding van de darmflora van de zuigeling. Deze beïnvloeding leidt hooguit tot diarree. Bij prematuren en kinderen met G6PD-deficiëntie is er meer kans op hyperbilirubinemie. Echter, gezien het feit dat cotrimoxazol in geringe mate overgaat in de moedermelk lijkt toediening tijdens lactatie een te verwaarlozen risico voor het kind.

Advies: Kan worden gebruikt, uitgezonderd bij prematuren en kinderen met G6PD-deficiëntie of hyperbilirubinemie.

Overig: Wees voorzichtig met ethanol (in concentraat voor infusievloeistof). Propyleenglycol (in concentraat voor infusievloeistof) bij voorkeur niet gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Sulfonamiden gaan (in wisselende mate) over in de moedermelk.

Farmacologisch effect: Sulfonamiden kunnen hyperbilirubinemie en hemolytische anemie veroorzaken bij prematuren en bij G6PD-deficiënte zuigelingen; het risico van het gebruik van sulfadiazine tijdens de lactatie is onbekend. In theorie is het mogelijk dat de darmflora van de zuigeling wordt beïnvloed, dit leidt hooguit tot diarree.

Advies: Vermijd gebruik van dit geneesmiddel tijdens de borstvoeding aan prematuren, G6PD-deficiënte zuigelingen en zuigelingen met hyperbilirubinemie, vanwege de kans op kernicterus gedurende de eerste levensweken. Bij gezonde voldragen zuigelingen het risico van het gebruik van dit geneesmiddel in combinatie met het geven van borstvoeding afwegen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Nierinsufficiëntie en oligurie (creatinineklaring < 15 ml/min);
• Ernstige leverparenchymbeschadiging;
• Ernstige afwijkingen in het bloedbeeld, in het bijzonder anemie, trombocytopenie en agranulocytose, tenzij onder nauwkeurige controle;
• Overgevoeligheid voor sulfonamiden en/of trimethoprim;
• Acute porfyrie; gebruik is geassocieerd met klinische toename van porfyrie;
• Toepassing bij kinderen jonger dan 6 weken. NB: de toepassing is volgens de fabrikant gecontra-indiceerd, maar wordt in de praktijk (vanaf de leeftijd van één maand) wel uitgevoerd (zie bv. de NHG-Standaard acute rhinosinusitis (rubriek antibiotica onder de medicamenteuze behandeling) of acute rinosinusitis (stap 3, klap 'Let op' open).

Contra-indicaties

• Ernstige leverfunctiestoornis;
• Ernstige afwijkingen in het bloedbeeld;
• G6PD-deficiëntie met chronische anemie (type 1), omdat acute hemolyse en verergering van anemie kan optreden;
• Acute porfyrie, omdat gebruik hierbij in verband is gebracht met klinische verergering van porfyrie;
• Overgevoeligheid voor sulfonamiden en verwante verbindingen;
• Gebruik bij kinderen jonger dan 2 maanden.

Waarschuwingen en voorzorgen

Voor indicaties waarbij cotrimoxazol geen empirische therapie is, cotrimoxazol alleen gebruiken voor de preventie of behandeling van infecties veroorzaakt door micro-organismen die bewezen gevoelig zijn voor cotrimoxazol, of bij sterke aanwijzingen hiervoor. Lokale epidemiologische gegevens en gevoeligheidspatronen kunnen hierbij helpen. Om resistentie uit te sluiten, vooral als infecties (waarschijnlijk) veroorzaakt worden door gedeeltelijk gevoelige micro-organismen, het kweek-isolaat eerst op gevoeligheid voor cotrimoxazol testen. Bij orofaryngeale infecties veroorzaakt door β-hemolytische streptokokken groep A (GAS), cotrimoxazol niet gebruiken omdat deze micro-organismen minder snel worden geëlimineerd dan met andere antibiotica.

Bij een G6PD-deficiëntie cotrimoxazol niet toedienen, dit in verband met het risico van hemolytische anemie, tenzij op strikte indicatie en in een zo'n laag mogelijke dosering.

Voorzichtig bij bekende overgevoeligheden voor:

• sulfonylureumderivaten (bv. gliclazide, tolbutamide);
• thiazide-diuretica (bv. hydrochloorthiazide);
• lisdiuretica (bv. furosemide);
• lokale anesthetica van het estertype (bv. procaïne, tetracaïne).

Overweeg een alternatief bij een voorgeschiedenis van geneesmiddel-geïnduceerde trombocytopenie door thiazide-diuretica of andere sulfonamiden; als dit niet mogelijk is: controleer regelmatig het trombocytenaantal.

Vermijd toediening aan patiënten met bekend of vermoed risico van acute porfyrie vanwege veel kans op verergering ervan.

'Langzame acetyleerders' hebben meer kans op idiosyncratische reacties op sulfonamiden.

Controleer op longinfiltraten, die kunnen voorkomen bij allergische of eosinofiele alveolitis, bij het optreden of verergeren van hoesten en kortademigheid; overweeg in dit geval het gebruik te staken.

Vanwege de kans op ernstige huidreacties de patiënt onmiddellijk contact laten opnemen bij eerste tekenen van ernstige overgevoeligheidsreacties zoals blaas-, blaar- en schilfervorming. Bij optreden van exantheem en bij vermoeden van een ernstige huidreactie de behandeling direct staken en doorverwijzen naar een gespecialiseerde arts. Cotrimoxazol voorzichtig toedienen bij een voorgeschiedenis van ernstige allergie of bronchiaal astma. De kans op het optreden van Stevens–Johnsonsyndroom (SJS) en toxische epidermale necrolyse (TEN) is het grootst in de eerste weken van de behandeling; het vroeg staken van de behandeling bij beginnende symptomen heeft een betere prognose. Als een patiënt SJS of TEN heeft ontwikkeld bij gebruik van cotrimoxazol, mag het gebruik nooit herstart worden.

Bij ouderen is er een toegenomen kans op ernstige bijwerkingen bij aanwezigheid van complicerende factoren, zoals verminderde lever- of nierfunctie, of wanneer gelijktijdig andere geneesmiddelen worden gebruikt (zie ook de rubriek Interacties). Houd daarom bij hen de behandelduur zo kort mogelijk.

Symptomatische hypotensie na behandeling met furosemide kan ontstaan door toediening van cotrimoxazol, met name bij ouderen, bij aandoeningen met meer kans op hypotensie of bij behandeling met andere middelen die hypotensie (kunnen) veroorzaken.

De kans op QT-verlenging en 'torsades de pointes' lijkt gering bij normale dosering en zonder aanwezigheid van risicofactoren; wees alert bij aanwezigheid van risicofactoren zoals elektrolytstoornissen, relevante hartziekte, bradycardie, congenitale of verworven QT-verlenging en comedicatie die het QT-interval verlengt (zie rubriek Interacties).

Sulfonamiden kunnen een verhoogde diurese veroorzaken, vooral bij patiënten met oedeem van cardiaal origine (bv. door hartfalen).

Controleer patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 15-30 ml/min) regelmatig op verschijnselen van toxiciteit, zoals misselijkheid, braken en hyperkaliëmie.

Controleer de kaliumspiegel nauwgezet bij aanwezigheid van risicofactoren voor hyperkaliëmie (bv. leeftijd > 70 jaar, diabetes mellitus, een gestoorde of plotseling verminderende nierfunctie (m.n. bij creatinineklaring < 30 ml/min), dehydratie, metabole acidose, (acuut) hartfalen en cel-afbraak (ischemie, trauma, rabdomyolyse), combinatie met sommige geneesmiddelen (zie rubriek Interacties)) en bij gebruik van hoge doses (zoals bij een pneumonie). Bij hyperkaliëmie de behandeling met cotrimoxazol staken.

Hypoglykemie treedt over het algemeen op na een paar dagen van behandeling; hierop is meer kans bij een verminderde nierfunctie, leverziekten, ondervoeding en bij gebruik van hoge doseringen. Er zijn gevallen van hypoglykemie gemeld bij personen zonder diabetes. De hypoglykemie kan gedurende langere tijd blijven bestaan.

Bij behandeling langer dan 14 dagen en bij HIV-geïnfecteerden regelmatig het bloedbeeld controleren. Bij voortschrijdende bloedbeeldveranderingen de toediening staken. Bij langdurig gebruik ook regelmatig een urine–analyse en nierfunctietesten uitvoeren, vooral bij reeds verminderde nierfunctie.

Wees voorzichtig bij patiënten met schildklierdisfunctie, omdat cotrimoxazol mogelijk de serumconcentratie thyroïdhormoon doet dalen.

Beïnvloeding diagnostische testen: de plasmacreatininebepaling met behulp van de alkalische picraatreactie kan door cotrimoxazol verstoord raken; de waarden zijn circa 10% hoger dan normaal. De bepaling van methotrexaat in het plasma kan ook worden verstoord tenzij van een radio–immuno–assay gebruik gemaakt wordt.

Hulpstoffen

• Wees voorzichtig met ethanol, in het concentraat voor infusievloeistof, bij alcoholisme, zwangerschap, lactatie en jonge kinderen. Ethanol kan een effect op andere geneesmiddelen hebben. Wees bij risicogroepen voorzichtig met gelijktijdig gebruik van andere middelen die een substraat van alcoholdehydrogenase, zoals ethanol of propyleenglycol, bevatten.
• Propyleenglycol, in het concentraat voor infusievloeistof, bij een nier- of leverfunctiestoornis alleen gebruiken met extra controle op achteruitgang. Wees voorzichtig met propyleenglycol bij kinderen < 5 jaar, zeker in combinatie met andere middelen die een substraat van alcoholdehydrogenase, zoals propyleenglycol of ethanol, bevatten.

Waarschuwingen en voorzorgen

Vermijd toepassing bij 'porfyria cutanea tarda', omdat het dit kan verergeren. Sulfadiazine is gecontra-indiceerd bij acute porfyrieën, zie rubriek Contra-indicaties.

Wees voorzichtig bij systemische lupus erythematodes.

Resistentie, zowel chromosomaal als extrachromosomaal (overdracht via R. plasmiden), kan snel optreden tijdens de therapie. Met andere sulfonamiden kan kruisresistentie en kruisovergevoeligheid ontstaan. Kruisovergevoeligheid kan ook bestaan met chemisch verwante stoffen zoals thiazide-diuretica, sulfonylureumderivaten en acetazolamide. Bij ontstaan van huidverschijnselen de toediening onmiddellijk staken. Wees voorzichtig met blootstelling van de huid aan zonlicht of UV-stralen in verband de kans op fotosensibiliteit.

Bij met name de slecht oplosbare sulfonamiden (bv. sulfadiazine) wordt aanbevolen voldoende te drinken zodat de diurese ten minste 1¼ l per dag bedraagt of de urine te alkaliseren, ter voorkoming van kristalurie. Controleer bij behandeling langer dan 14 dagen regelmatig nierfunctie en bloedbeeld.

Bij een manifest of dreigend gebrek aan foliumzuur wordt foliumzuursuppletie aanbevolen.

Hulpstof: Wees voorzichtig met saccharose, in de suspensie, bij diabetes mellitus, vanwege het suikergehalte.

Overdosering

Symptomen

Acuut: o.a. maag-darmstoornissen, verwardheid, visuele stoornissen, hematurie, kristalurie, anurie. Chronisch: beenmergdepressie.

Therapie

Afhankelijk van de symptomen en moment van inname: preventie van verdere absorptie (braken induceren of maagspoelen). Algemeen ondersteunende maatregelen zijn: stimulering van de renale excretie door geforceerde diurese en ook hemodialyse. Peritoneale dialyse is niet effectief. Bij duidelijke hematologische bijwerkingen is volgens de fabrikant folinezuur (calciumzout) toe te passen: i.m. 5-10 mg gedurende 5-7 dagen.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met cotrimoxazol contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Cotrimoxazol is een mengsel van de bacteriostatische componenten trimethoprim en sulfamethoxazol in een vaste verhouding van 1:5, dat gecombineerd bactericide werkt door remming van de synthese van tetrahydrofoliumzuur in het micro-organisme. Beide componenten zijn synergistisch werkzaam door opeenvolgende blokkade van twee enzymen die een vitale rol spelen in het folaatmetabolisme van micro-organismen. In pus, waarin een relatief hoge concentratie para-aminobenzoëzuur (PABA) aanwezig is, is sulfamethoxazol onwerkzaam.

Het werkingsspectrum omvat de meeste aerobe Gram-positieve en Gram-negatieve micro-organismen.

Doorgaans gevoelig zijn:

• aeroob Gram-positief: o.a. Enterococcus faecalis, Listeria monocytogenes, meticilline-sensitieve Staphylococcus aureus ('MSSA'), en Streptococcus viridans (intermediaire gevoeligheid komt voor).
• aeroob Gram-negatief: o.a. Enterobacter spp., Moraxella catarrhalis, Salmonella spp., Serratia marcescens, Shigella spp., Stenotrophomonas maltophilia, Vibrio cholerae en Yersinia spp.
• overig: Pneumocystis jiroveci.

Doorgaans intermediair gevoelig zijn:

• aeroob Gram-positief: meticilline-resistente Staphylococcus aureus ('MRSA'), enterokokken* (anders dan E. faecalis) en coagulase negatieve streptokokken.
• aeroob Gram-negatief: Acinetobacter calcoaceticus (in sommige Europese landen hoog resistentie-percentage), Brucella spp., Citrobacter spp., Escherichia coli*, Haemophilus ducreyi, Morganella morganii* en Proteus mirabilis*.

(Verworven) resistentie kan een probleem vormen bij o.a.: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes (groep A streptokok; GAS), Haemophilus influenzae*, Klebsiella spp., Nocardia spp. en Pseudomonas spp.

*= activiteit bij gevoelige stammen ook aangetoond in klinische studies bij de geregistreerde indicaties.

Resistent zijn:

• aeroob Gram-positief: sommige enterokokkenstammen.
• anaeroob Gram-negatief: Bacteroides fragilis.
• overig: Chlamydia trachomatis, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum en Treponema pallidum.

Kruisresistentie is waargenomen bij stammen van penicillinase-resistente Streptococcus pneumoniae, erytromycine-resistente Streptococcus pneumoniae, meticilline-resistente Staphylococcus aureus ('MRSA'), gentamicine-resistente MRSA en ceftazidim-resistente E. coli en Klebsiella pneumoniae.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Sulfadiazine is een kortwerkend sulfonamide met bacteriostatische werking tegen Gram-positieve en Gram-negatieve micro-organismen door blokkering van de inbouw van 4-aminobenzoëzuur in dihydrofoliumzuur. Ook Toxoplasma gondii is gevoelig (sulfadiazine heeft in combinatie met pyrimethamine een synergistisch effect). De behandeling met sulfadiazine, pyrimethamine (en spiramycine) kan de tachyzoïeten (die tijdens de acute fase van de infectie voorkomen) doden, maar de bradyzoïeten in de weefselcysten blijven vitaal.

Resistent zijn: enterokokken, en Pseudomonas meestal.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

cotrimoxazol hoort bij de groep sulfonamiden en trimethoprim.

• sulfadiazine (J01EC02) Vergelijk
• sulfametrol/trimethoprim (J01EE03) Vergelijk
• trimethoprim (J01EA01) Vergelijk

Groepsinformatie

sulfadiazine hoort bij de groep sulfonamiden en trimethoprim.

• cotrimoxazol (J01EE01) Vergelijk
• sulfametrol/trimethoprim (J01EE03) Vergelijk
• trimethoprim (J01EA01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• sulfonamiden en trimethoprim

Indicaties

• acute rinosinusitis
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• otitis media acuta
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• sulfonamiden en trimethoprim

Externe links

• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)