Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Dabigatran (etexilaat, als mesilaat) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 75 mg, 110 mg, 150 mg
Pradaxa capsule (etexilaat, als mesilaat) Boehringer Ingelheim bv
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 75 mg, 110 mg, 150 mg
Pradaxa granulaat (etexilaat, als mesilaat) XGVS Boehringer Ingelheim bv
- Toedieningsvorm
- Granulaat, omhuld
- Sterkte
- 20 mg, 30 mg, 40 mg, 50 mg, 110 mg, 150 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Eliquis Bristol-Myers Squibb
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 2,5 mg, 5 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
De keuze voor tromboseprofylaxe ter preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) wordt bepaald door de soort ingreep, het bloedingsrisico en individuele risicofactoren. Bij grote orthopedische ingrepen is tromboseprofylaxe in alle gevallen geïndiceerd. Bij een preoperatief niet-ontstolde patiënt is een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) eerste keus. Tweede keus bij een electieve totale heup- of knievervangende operatie is een DOAC (dabigatran, apixaban of rivaroxaban) of fondaparinux. Bij heupfractuurchirurgie is fondaparinux tweede keus. Bij artroscopie van de knie is profylaxe doorgaans niet nodig. Overweeg een LMWH bij een risicopatiënt of bij een patiënt die een complexe ingreep ondergaat. Bij rugchirurgie is tromboseprofylaxe geïndiceerd bij een patiënt met één of meer additionele risicofactoren voor VTE. Kies voor een LMWH of mechanische profylaxe. Bij een patiënt zonder additionele risicofactoren voor VTE kan tromboseproflaxe worden overwogen. DOAC’s kunnen veilig worden toegepast bij ouderen (> 75 jaar). Zie voor meer informatie Antistolling VKA's en DOAC's (preventie en behandeling trombo-embolie) op ephorapp.nl.
Na een TIA of herseninfarct bestaat de secundaire preventie uit antitrombotische behandeling met clopidogrel monotherapie, acetylsalicylzuur (ASA) in combinatie met dipyridamol, of, bij intolerantie of een contra-indicatie, monotherapie met acetylsalicylzuur. Geef dit voor onbepaalde duur. Geef, bij een TIA of herseninfarct als gevolg van atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron, na ASA een DOAC of een vitamine K-antagonist. Bij een hoogrisico TIA of ‘minor stroke’ is een behandeling gedurende ≤ 21 dagen met clopidogrel en acetylsalicylzuur een optie, mits gestart binnen 24 uur na ontstaan van de uitvalsverschijnselen. Deze duale behandeling wordt gevolgd door clopidogrel monotherapie of door dipyridamol in combinatie met acetylsalicylzuur. Na een intracerebrale bloeding bestaat secundaire preventie enkel uit bloeddrukverlagende therapie.
Geef bij atriumfibrilleren een anticoagulans bij vrouwen met een CHA2DS2-VASc-score ≥ 3, bij mannen met een CHA2DS2-VASc-score ≥ 2, vanwege een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties. Bij vrouwen met een CHA2DS2-VASc-score 2 en bij mannen met een score 1 is het onduidelijk of het voordeel van orale anticoagulantia opweegt tegen het risico op bijwerkingen, zoals bloedingen. Overweeg verwijzing naar de tweedelijnszorg. Eerste keus bij nieuw vastgesteld atriumfibrilleren is een directwerkend oraal anticoagulans (DOAC). Tweede keus is een vitamine K-antagonist (VKA). Zowel het NHG als de NVVC spreken geen voorkeur uit voor een van de DOAC’s. Er lijkt geen verschil in effectiviteit. Kies op basis van patiëntkenmerken en voorkeur.
Behandel een veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombo-embolie of longembolie) initieel met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC) (voorkeur) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA), gevolgd door een onderhoudsbehandeling met een DOAC resp. een VKA. De behandelduur is minimaal 3 maanden, en hangt o.a. af van of er sprake is van een uitlokkende factor of een recidief, en het bloedingsrisico. Wees terughoudend met DOAC’s bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (APS), VKA’s zijn effectiever in het voorkomen van een recidief van trombose bij APS.
Advies
De keuze voor tromboseprofylaxe ter preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) wordt bepaald door de soort ingreep, het bloedingsrisico en individuele risicofactoren. Bij grote orthopedische ingrepen is tromboseprofylaxe in alle gevallen geïndiceerd. Bij een preoperatief niet-ontstolde patiënt is een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) eerste keus. Tweede keus bij een electieve totale heup- of knievervangende operatie is een DOAC (dabigatran, apixaban of rivaroxaban) of fondaparinux. Bij heupfractuurchirurgie is fondaparinux tweede keus. Bij artroscopie van de knie is profylaxe doorgaans niet nodig. Overweeg een LMWH bij een risicopatiënt of bij een patiënt die een complexe ingreep ondergaat. Bij rugchirurgie is tromboseprofylaxe geïndiceerd bij een patiënt met één of meer additionele risicofactoren voor VTE. Kies voor een LMWH of mechanische profylaxe. Bij een patiënt zonder additionele risicofactoren voor VTE kan tromboseproflaxe worden overwogen. DOAC’s kunnen veilig worden toegepast bij ouderen (> 75 jaar). Zie voor meer informatie Antistolling VKA's en DOAC's (preventie en behandeling trombo-embolie) op ephorapp.nl.
Na een TIA of herseninfarct bestaat de secundaire preventie uit antitrombotische behandeling met clopidogrel monotherapie, acetylsalicylzuur (ASA) in combinatie met dipyridamol, of, bij intolerantie of een contra-indicatie, monotherapie met acetylsalicylzuur. Geef dit voor onbepaalde duur. Geef, bij een TIA of herseninfarct als gevolg van atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron, na ASA een DOAC of een vitamine K-antagonist. Bij een hoogrisico TIA of ‘minor stroke’ is een behandeling gedurende ≤ 21 dagen met clopidogrel en acetylsalicylzuur een optie, mits gestart binnen 24 uur na ontstaan van de uitvalsverschijnselen. Deze duale behandeling wordt gevolgd door clopidogrel monotherapie of door dipyridamol in combinatie met acetylsalicylzuur. Na een intracerebrale bloeding bestaat secundaire preventie enkel uit bloeddrukverlagende therapie.
Geef bij atriumfibrilleren een anticoagulans bij vrouwen met een CHA2DS2-VASc-score ≥ 3, bij mannen met een CHA2DS2-VASc-score ≥ 2, vanwege een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties. Bij vrouwen met een CHA2DS2-VASc-score 2 en bij mannen met een score 1 is het onduidelijk of het voordeel van orale anticoagulantia opweegt tegen het risico op bijwerkingen, zoals bloedingen. Overweeg verwijzing naar de tweedelijnszorg. Eerste keus bij nieuw vastgesteld atriumfibrilleren is een directwerkend oraal anticoagulans (DOAC). Tweede keus is een vitamine K-antagonist (VKA). Zowel het NHG als de NVVC spreken geen voorkeur uit voor een van de DOAC’s. Er lijkt geen verschil in effectiviteit. Kies op basis van patiëntkenmerken en voorkeur.
Behandel een veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombo-embolie of longembolie) initieel met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC) (voorkeur) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA), gevolgd door een onderhoudsbehandeling met een DOAC resp. een VKA. De behandelduur is minimaal 3 maanden, en hangt o.a. af van of er sprake is van een uitlokkende factor of een recidief, en het bloedingsrisico. Wees terughoudend met DOAC’s bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (APS), VKA’s zijn effectiever in het voorkomen van een recidief van trombose bij APS.
Indicaties
- Primaire preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij volwassenen na een electieve totale heup- of knievervangende operatie;
- Preventie van een cerebrovasculair incident (CVA) en een systemische embolie bij volwassenen met non-valvulair atriumfibrilleren (NVAF) met één of meerdere van de volgende risicofactoren:
- CVA of TIA in de voorgeschiedenis;
- hartfalen ≥ NYHA-klasse II;
- leeftijd ≥ 75 jaar;
- diabetes mellitus;
- hypertensie.
- Behandeling van diepveneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE) en preventie van recidiverende DVT en PE bij volwassenen en kinderen vanaf het moment waarop het kind zacht voedsel kan doorslikken.
Gerelateerde informatie
Indicaties
Bij volwassenen
- Preventie van veneuze trombo-embolische aandoeningen na een electieve heup- of knievervangende operatie.
- Preventie van een cerebrovasculair accident (CVA) en een systemische embolie bij non-valvulair atriumfibrilleren (nvAF) met minimaal één risicofactor zoals symptomatisch hartfalen ≥ NYHA-klasse II, hypertensie, leeftijd ≥ 75 jaar, diabetes mellitus, een eerder CVA of eerdere TIA.
- Behandeling van diepveneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE) en preventie van recidiverende DVT en PE.
Bij kinderen
- Behandeling van veneuze trombo-embolie (VTE) en preventie van een recidief bij kinderen van 28 dagen tot 18 jaar oud. Voor kinderen met een lichaamsgewicht < 35 kg is in Nederland geen geschikte toedieningsvorm beschikbaar.
Gerelateerde informatie
Doseringen
De capsules zijn geschikt voor volwassen en kinderen ≥ 8 jaar die capsules in hun geheel kunnen doorslikken.
Het granulaat is geschikt voor kinderen van 0-12 jaar die zacht voedsel kunnen doorslikken.
Bij omschakelen tussen formuleringen kan het noodzakelijk zijn de dosering aan te passen; zie tabel 1 en 2 voor doseringen van het granulaat bij kinderen < 12 jaar en tabel 3 voor doseringen van de capsules voor kinderen ≥ 8 jaar.
Primaire preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) na een electieve totale heup- of knievervangende operatie
Volwassenen
Binnen 1–4 uur na de operatie starten met 1 capsule van 110 mg, gevolgd door 220 mg 1×/dag gedurende 10 dagen (knievervangende operatie) of 28–35 dagen (heupvervangende operatie). Behandeling na een electieve heup- of knievervangende operatie niet beginnen voordat hemostase is vastgesteld. Indien vanwege het ontbreken van hemostase de behandeling niet wordt begonnen op de dag van de operatie, dan starten met 220 mg 1×/dag. Gemiste dosis niet inhalen, maar doorgaan met de resterende dagelijkse doses op het gebruikelijke tijdstip.
Patiënten met een matig ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 30–50 ml/min), of een leeftijd ≥ 75 jaar, of bij comedicatie met lichte tot matig sterke P-glycoproteïneremmers (zoals amiodaron, kinidine of verapamil) deze op hetzelfde tijdstip als dabigatran innemen, binnen 1–4 uur na de operatie starten met 1 capsule van 75 mg, gevolgd door 150 mg 1×/dag gedurende 10 dagen (knievervangende operatie) of 28–35 dagen (heupvervangende operatie). Indien vanwege het ontbreken van hemostase de behandeling niet wordt begonnen op de dag van de operatie, dan starten met 150 mg 1×/dag. Bij matig ernstige nierinsufficiëntie én gelijktijdig gebruik van verapamil: overwegen de dosering van dabigatran te verlagen tot 75 mg/dag.
Bij omzetten van dabigatran op parenterale anticoagulantia: 24 uur wachten na de laatste dosis voordat wordt overgestapt op een parenteraal anticoagulans.
Bij omzetten van parenterale anticoagulantia op dabigatran: de behandeling met het parenteraal anticoagulans staken en beginnen met dabigatran 0–2 uur vóór het tijdstip van de geplande eerstvolgende dosis van het parenterale middel òf in geval van continue behandeling (zoals bv. met heparine), op het moment van staken van de continue behandeling.
Preventie van CVA en systemische embolie bij atriumfibrilleren
Volwassenen
150 mg 2×/dag; de behandeling langdurig voortzetten. Een gemiste dosis inhalen indien de volgende geplande dosis minimaal 6 uur later is; indien de volgende dosis minder dan 6 uur later is, de gemiste dosis overslaan.
Patiënten met een matig ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 30–50 ml/min), of een leeftijd van 75–80 jaar, of met gastritis, oesofagitis of gastro-oesofageale reflux of bij patiënten met meer kans op bloedingen: overweeg een dosis van 110 mg 2×/dag. Bij patiënten met verapamil als comedicatie òf een leeftijd ≥ 80 jaar is de aanbevolen dosering 110 mg 2×/dag; verapamil (P-glycoproteïne-remmer) op hetzelfde tijdstip als dabigatran innemen).
Bij omzetten van dabigatran op parenterale anticoagulantia: 12 uur wachten na de laatste dosis voordat wordt overgestapt op een parenteraal anticoagulans.
Bij omzetten van parenterale anticoagulantia op dabigatran: de behandeling met het parenteraal anticoagulans staken en met dabigatran beginnen 0–2 uur vóór het tijdstip van de geplande eerstvolgende dosis van het parenterale middel òf in geval van continu behandelen (zoals bv. met heparine) op het moment van staken van de continue behandeling.
Bij het omzetten van dabigatran op een vitamine K-antagonist: de behandeling hiermee bij creatinineklaring ≥ 50 ml/min beginnen 3 dagen voor staken van dabigatran; bij een creatinineklaring van 30–50 ml/min, 2 dagen voor staken van dabigatran, starten met de vitamine K-antagonist. Dabigatran kan de INR-waarden beïnvloeden, de waarde de eerste twee dagen na het staken van dabigatran voorzichtig interpreteren.
Bij omzetten van een vitamine K-antagonist op dabigatran: eerst de vitamine K-antagonist stoppen en dabigatran starten bij een INR < 2,0.
Behandeling van VTE (DVT of PE) en preventie van recidiverende VTE
Volwassenen
150 mg 2×/dag na behandeling met een parenteraal anticoagulans gedurende ten minste 5 dagen; de behandelduur is afhankelijk van de risicofactoren, en is ten minste 3 maanden bij risicofactoren van voorbijgaande aard (recente operatieve ingreep, trauma, immobilisatie) en langer bij permanente risicofactoren of idiopathische DVT of PE. Een gemiste dosis inhalen indien de volgende geplande dosis minimaal 6 uur later is; indien de volgende dosis minder dan 6 uur later is, de gemiste dosis overslaan.
Patiënten met een matig ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 30–50 ml/min), of een leeftijd van 75–80 jaar, of met gastritis, oesofagitis of gastro-oesofageale reflux of bij patiënten met meer kans op bloedingen: overweeg een dosis van 110 mg 2×/dag. Bij patiënten met verapamil als comedicatie òf een leeftijd ≥ 80 jaar is de aanbevolen dosering 110 mg 2×/dag; verapamil (P-glycoproteïne-remmer) op hetzelfde tijdstip als dabigatran innemen.
Bij omzetten van dabigatran op parenterale anticoagulantia: 12 uur wachten na de laatste dosis voordat wordt overgestapt op een parenteraal anticoagulans.
Bij omzetten van parenterale anticoagulantia op dabigatran: de behandeling met het parenteraal anticoagulans staken en met dabigatran beginnen, 0–2 uur vóór het tijdstip van de geplande eerstvolgende dosis van het parenterale middel òf in geval van continu behandelen (zoals bv. met heparine), op het moment van staken van de continue behandeling.
Bij het omzetten van dabigatran op een vitamine K-antagonist: de behandeling hiermee bij creatinineklaring ≥ 50 ml/min beginnen 3 dagen voor staken van dabigatran; bij een creatinineklaring van 30–50 ml/min 2 dagen voor staken van dabigatran starten met de vitamine K-antagonist. Dabigatran kan de INR-waarden beïnvloeden, de waarde de eerste twee dagen na het staken van dabigatran voorzichtig interpreteren.
Bij omzetten van een vitamine K-antagonist op dabigatran: eerst de vitamine K-antagonist stoppen en dabigatran starten bij een INR < 2,0.
Kinderen van 0–17 jaar
Bij behandeling van VTE dabigatran geven na behandeling met een parenteraal anticoagulans gedurende ten minste 5 dagen. De capsules zijn geschikt voor kinderen vanaf 8 jaar die capsules in hun geheel kunnen doorslikken, het granulaat voor kinderen van 0-12 jaar die zacht voedsel kunnen doorslikken. De dosering is gebaseerd op het gewicht en de leeftijd, zie tabel 1, 2 en 3 hieronder. Voor combinaties van leeftijd en gewicht die niet in de tabellen zijn opgenomen, kan geen doseringsadvies worden gegeven. De behandelduur is afhankelijk van de risicofactoren. Een gemiste dosis inhalen als de volgende geplande dosis minimaal 6 uur later is; indien de volgende dosis minder dan 6 uur later is, de gemiste dosis overslaan. Als een dosis slechts gedeeltelijk is ingenomen, geen tweede dosis geven maar de volgende dosis zoals gepland ongeveer 12 uur later geven.
Verminderde nierfunctie: Bij een creatinineklaring 50-80 ml/min/1,73 m² is geen dosisaanpassing nodig. Gebruik bij kinderen met een creatinineklaring < 50 ml/min/1,73 m² is gecontra-indiceerd.
Bij omzetten van dabigatran op parenterale anticoagulantia: 12 uur wachten na de laatste dosis voordat wordt overgestapt op het parenteraal anticoagulans.
Bij omzetten van parenterale anticoagulantia op dabigatran: de behandeling met het parenteraal anticoagulans staken en met dabigatran beginnen, 0–2 uur vóór het tijdstip van de geplande eerstvolgende dosis van het parenterale middel òf in geval van continu behandelen (zoals bv. met heparine), op het moment van staken van de continue behandeling.
Bij het omzetten van dabigatran op een vitamine K-antagonist: de behandeling hiermee beginnen 3 dagen voor het staken van dabigatran. Dabigatran kan de INR-waarde beïnvloeden; deze de eerste twee dagen na het staken van dabigatran voorzichtig interpreteren.
Bij omzetten van een vitamine K-antagonist op dabigatran: eerst de vitamine K-antagonist staken en dabigatran starten bij een INR < 2,0.
Sachets bij kinderen van 0-12 maanden: Enkelvoudige en totale dagelijkse dosis bij kinderen als behandeling van VTE (DVT of PE) en preventie van recidiverende VTE volgens gewichts/leeftijdcombinatie bij kinderen van 0-12 maanden.
Enkelvoudige dosis met SACHETS (in mg) |
Totale dagelijkse dosis met SACHETS (in mg) |
||
Gewicht (in kg) |
Leeftijd in MAANDEN |
||
2,5 tot < 3 |
4 tot < 5 |
20 |
40 |
3 tot < 4 |
3 tot < 6 |
20 |
40 |
4 tot < 5 |
1 tot < 3 |
20 |
40 |
4 tot < 5 |
3 tot < 8 |
30 |
60 |
4 tot < 5 |
8 tot < 10 |
40 |
80 |
5 tot < 7 |
0 tot < 1 |
20 |
40 |
5 tot < 7 |
1 tot < 5 |
30 |
60 |
5 tot < 7 |
5 tot < 8 |
40 |
80 |
5 tot < 7 |
8 tot < 12 |
50 |
100 |
7 tot < 9 |
3 tot < 4 |
40 |
80 |
7 tot < 9 |
4 tot < 9 |
50 |
100 |
7 tot < 9 |
9 tot < 12 |
60 |
120 |
9 tot < 11 |
5 tot < 6 |
50 |
100 |
9 tot < 11 |
6 tot < 11 |
60 |
120 |
9 tot < 11 |
11 tot < 12 |
70 |
140 |
11 tot < 13 |
8 tot < 10 |
70 |
140 |
11 tot < 13 |
10 tot < 12 |
80 |
160 |
13 tot < 16 |
10 tot < 11 |
80 |
160 |
13 tot < 16 |
11 tot < 12 |
100 |
200 |
Sachets bij kinderen van 1 tot 12 jaar: Enkelvoudige en totale dagelijkse dosis bij kinderen als behandeling van VTE (DVT of PE) en preventie van recidiverende VTE volgens gewichts/leeftijdcombinatie bij kinderen van 1 tot 12 jaar.
Enkelvoudige dosis met SACHETS (in mg) |
Totale dagelijkse dosis met SACHETS (in mg) |
||
Gewicht (in kg) |
Leeftijd in JAREN |
||
5 tot < 7 |
1 tot < 2 |
50 |
100 |
7 tot < 9 |
1 tot < 2 |
60 |
120 |
7 tot < 9 |
2 tot < 4 |
70 |
140 |
9 tot < 11 |
1 tot < 1,5 |
70 |
140 |
9 tot < 11 |
1,5 tot < 7 |
80 |
160 |
11 tot < 13 |
1 tot < 1,5 |
80 |
160 |
11 tot < 13 |
1,5 tot < 2,5 |
100 |
200 |
11 tot < 13 |
2,5 tot < 9 |
110 |
220 |
13 tot < 16 |
1 tot < 1,5 |
100 |
200 |
13 tot < 16 |
1,5 tot < 2 |
110 |
220 |
13 tot < 16 |
2 tot < 12 |
140 |
280 |
16 tot < 21 |
1 tot < 2 |
110 |
220 |
16 tot < 21 |
2 tot < 12 |
140 |
280 |
21 tot < 26 |
1,5 tot < 2 |
140 |
280 |
21 tot < 26 |
2 tot < 12 |
180 |
360 |
26 tot < 31 |
2,5 tot < 12 |
180 |
360 |
31 tot < 41 |
2,5 tot < 12 |
220 |
440 |
41 tot < 51 |
4 tot < 12 |
260 |
520 |
51 tot < 61 |
5 tot < 12 |
300 |
600 |
61 tot < 71 |
6 tot < 12 |
300 |
600 |
71 tot < 81 |
7 tot < 12 |
300 |
600 |
> 81 |
10 tot < 12 |
300 |
600 |
Capsules bij kinderen vanaf 8 jaar: Enkelvoudige en totale dagelijkse dosis bij kinderen als behandeling van VTE (DVT of PE) en preventie van recidiverende VTE volgens gewichts/leeftijdcombinatie bij kinderen vanaf 8 jaar.
Enkelvoudige dosis (in mg) met CAPSULES |
Totale dagelijkse dosis (in mg) met CAPSULES |
||
Gewicht (in kg) |
Leeftijd in JAREN |
||
11 tot < 13 |
8 tot < 9 |
75 |
150 |
13 tot < 16 |
8 tot < 11 |
110 |
220 |
16 tot < 21 |
8 tot < 14 |
110 |
220 |
21 tot < 26 |
8 tot < 16 |
150 |
300 |
26 tot < 31 |
8 tot < 18 |
150 |
300 |
31 tot < 41 |
8 tot < 18 |
185 |
370 |
41 tot < 51 |
8 tot < 18 |
220 |
440 |
51 tot < 61 |
8 tot < 18 |
260 |
520 |
61 tot < 81 |
8 tot < 18 |
300 |
600 |
> 81 |
10 tot < 18 |
300 |
600 |
Bij comedicatie met lichte tot matig sterke P-glycoproteïne-remmers (bv. amiodaron, kinidine, verapamil), de P-glycoproteïne-remmer en dabigatran gelijktijdig innemen.
Toediening
- De capsules geheel innemen met een glas water, capsule niet openmaken. Om slokdarmklachten te voorkomen kan ook geadviseerd worden gedurende 30 minuten na inname rechtop te blijven staan of zitten.
- Het granulaat voor inname mengen met appelsap of zacht voedsel (geen melkproducten, zie bijsluiter) en na mengen binnen 30 minuten innemen. Niet toedienen via een voedingssonde.
Doseringen
Preventie van veneuze trombo-embolische aandoeningen (VTE) na een electieve heup- of knievervangende operatie
Volwassenen (incl. ouderen)
2,5 mg tweemaal per dag; de initiële dosis 12–24 uur na de operatie innemen. Voor patiënten die een heupvervangende operatie hebben ondergaan, wordt een behandelduur van 32–38 dagen aanbevolen, voor patiënten die een knievervangende operatie hebben ondergaan 10–14 dagen.
Verminderde nierfunctie: Bij lichte tot matige nierinsufficiëntie is geen dosisaanpassing noodzakelijk. Bij ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15–29 ml/min) apixaban met voorzichtigheid gebruiken. Gebruik wordt niet aanbevolen bij een creatinineklaring < 15 ml/min of dialyse, vanwege onvoldoende gegevens.
Preventie van CVA en systemische embolie bij non-valvulair atriumfibrilleren
Volwassenen (incl. ouderen, zie ook 'Andere criteria voor dosisverlaging')
5 mg tweemaal per dag.
Verminderde nierfunctie: Bij een lichte tot matige nierinsufficiëntie zonder bijkomende risicofactoren (zie hieronder) is geen dosisaanpassing noodzakelijk. Bij ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15–29 ml/min): 2,5 mg tweemaal per dag. Gebruik wordt niet aanbevolen bij een creatinineklaring < 15 ml/min of dialyse, vanwege onvoldoende gegevens.
Andere criteria voor dosisverlaging: Bij minstens twee van de volgende eigenschappen: een leeftijd ≥ 80 jaar, een lichaamsgewicht ≤ 60 kg, of een serumcreatinine ≥ 133 micromol/l: 2,5 mg tweemaal per dag.
Bij cardioversie bij patiënten die niet eerder een antistollingsbehandeling hebben gehad, voorafgaand aan de cardioversie een trombus in het linkeratrium uitsluiten middels geschikte beeldvormende techniek (bv. TEE, CT). Na uitsluiting van eerdergenoemde minimaal 2,5 dag (= 5 doses) apixaban geven volgens bovenstaande dosering vóór de cardioversie om te zorgen voor een adequate antistolling. Als de cardioversie eerder nodig is dan na toediening van 5 doses, dan een oplaaddosis van 10 mg geven (5 mg indien de patiënt voldoet aan de criteria voor dosisverlaging naar 2,5 mg tweemaal per dag), gevolgd door tweemaal per dag de dosering zoals hierboven bij Preventie van CVA. De oplaaddosis met apixaban minimaal 2 uur voor de cardioversie geven, om adequate antistolling te garanderen.
Behandeling van VTE (DVT en PE)
Volwassenen (incl. ouderen)
10 mg tweemaal per dag gedurende de eerste 7 dagen, vervolgens 5 mg tweemaal per dag gedurende minimaal 3 maanden (bij voorbijgaande risicofactoren) of langer (bij permanente risicofactoren).
Verminderde nierfunctie: Bij lichte tot matige nierinsufficiëntie is geen dosisaanpassing noodzakelijk. Bij ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15–29 ml/min) apixaban met voorzichtigheid gebruiken. Gebruik wordt niet aanbevolen bij een creatinineklaring < 15 ml/min of dialyse, vanwege onvoldoende gegevens.
Kinderen met een lichaamsgewicht ≥ 35 kg
Na een initiële parenterale antistollingsbehandeling gedurende minimaal 5 dagen: dag 1–7: 10 mg 2×/dag; vanaf dag 8: 5 mg 2×/dag. Voor kinderen met een lichaamsgewicht < 35 kg is in Nederland geen geschikte toedieningsvorm beschikbaar.
Verminderde nierfunctie: Bij een lichte tot matige nierinsufficiëntie is geen dosisaanpassing nodig. Bij ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15–29 ml/min) wordt het gebruik niet aanbevolen, vanwege onvoldoende gegevens.
Preventie van recidiverende VTE (DVT en PE)
Volwassenen (incl. ouderen)
2,5 mg tweemaal per dag; hiermee starten na afronden van 6 maanden behandeling met apixaban 5 mg tweemaal per dag of een ander anticoagulans (bv. een VKA).
Verminderde nierfunctie: Bij lichte tot matige nierinsufficiëntie is geen dosisaanpassing noodzakelijk. Bij ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15–29 ml/min) apixaban met voorzichtigheid gebruiken. Gebruik wordt niet aanbevolen bij een creatinineklaring < 15 ml/min of dialyse, vanwege onvoldoende gegevens.
Kinderen met een lichaamsgewicht ≥ 35 kg
Na een initiële parenterale antistollingsbehandeling gedurende minimaal 5 dagen: dag 1–7: 10 mg 2×/dag; vanaf dag 8: 5 mg 2×/dag. Voor kinderen met een lichaamsgewicht < 35 kg is in Nederland geen geschikte toedieningsvorm beschikbaar.
Verminderde nierfunctie: Bij een lichte tot matige nierinsufficiëntie is geen dosisaanpassing nodig. Bij ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15–29 ml/min) wordt het gebruik niet aanbevolen, vanwege onvoldoende gegevens.
Overstappen van en naar apixaban
Overstappen van parenterale anticoagulantia naar apixaban of vice versa: overstappen bij de eerstvolgende geplande dosis; middelen niet tegelijkertijd gebruiken.
Overstappen van een vitamine K-antagonist naar apixaban: de vitamine K-antagonist stoppen en apixaban starten bij een INR < 2,0.
Overstappen van apixaban naar een vitamine K-antagonist: start behandeling met de vitamine K-antagonist naast apixaban gedurende minstens 2 dagen en bepaal de INR (juist vóór een geplande dosis apixaban); gebruik beide middelen naast elkaar totdat de INR ≥ 2.0 is.
Verminderde leverfunctie
Bij volwassenen met lichte of matige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 5–9) is geen dosisaanpassing nodig, toepassing bij een ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore ≥ 10) wordt ontraden. Toepassing is gecontra-indiceerd bij een leverziekte die gepaard gaat mét coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico. Er zijn geen gegevens bij kinderen met een verminderde leverfunctie. Voor meer informatie zie de rubrieken Waarschuwingen en voorzorgen en Contra-indicaties.
Gemiste dosis
Een gemiste ochtenddosis onmiddellijk inhalen, eventueel tegelijk met de avonddosis. Een gemiste avonddosis alleen dezelfde avond nog innemen; géén twee doses innemen de volgende ochtend. De volgende dag doorgaan met de gebruikelijke tweemaaldaagse doses.
Toediening
Bij slikproblemen de tabletten fijn maken en oplossen in water, 5% glucose-oplossing, appelsap of mengen door appelmoes en direct innemen. Voor toediening via nasogastrische sonde kunnen de tabletten worden fijngemaakt en opgelost in 60 ml water of in 5% glucose-oplossing en direct toegediend worden. Fijngemaakte tabletten zijn tot 4 uur stabiel in water, 5% glucose-oplossing, appelsap of appelmoes.
Bijwerkingen
Bij preventie van veneuze trombo-embolie na een heup- of knievervangende operatie
Vaak (1-10%): verlaagd hemoglobinegehalte. Abnormale leverfunctie.
Soms (0,1-1%): anemie, hematocriet verlaagd. Overgevoeligheid. Hematoom, neusbloeding, gastro-intestinale bloeding, rectale bloeding, hemorroïdale bloeding, huidbloeding, urogenitale bloeding (hematurie), post-operatieve bloeding/hematoom/wondvocht, hemartrose. Diarree, misselijkheid, braken. Stijging van leverenzymwaarden, incl. ALAT en ASAT, hyperbilirubinemie.
Zelden (0,01-0,1%): urticaria, jeuk, angio-oedeem, anafylactische reactie. Intracraniële bloeding, bloeding op een injectieplaats/op de plaats van een katheter en overige bloedingen, hemoptoë. Wonddrainage. Buikpijn, dyspepsie, gastro-intestinale zweer (o.a. oesofagus ulcera), gastro-oesofageale refluxziekte of ontsteking, dysfagie. Trombocytopenie.
Verder zijn gemeld: bronchospasme. Alopecia. Neutropenie, agranulocytose.
Preventie van CVA en systemische embolie bij atriumfibrilleren
Vaak (1-10%): anemie. Dyspepsie, diarree, buikpijn, misselijkheid. Gastro-intestinale bloeding, huidbloeding, neusbloeding, urogenitale bloeding (hematurie).
Soms (0,1-1%): verlaagd hemoglobine, trombocytopenie. Huiduitslag, jeuk, overgevoeligheid. Hematoom, intracraniële bloeding, rectale bloeding, hemorroïdale bloeding en overige bloedingen, hemoptoë. Gastro-intestinale zweer (o.a. oesofagus ulcera), gastro-oesofageale refluxziekte of ontsteking, braken, dysfagie. Stijging van leverenzymwaarden (incl. ASAT, ALAT).
Zelden (0,01-0,1%): verlaagd hematocriet. Urticaria, angio-oedeem, anafylactische reactie. Hyperbilirubinemie. Hemartrose, bloeding op een injectieplaats of op de plaats van een katheter of incisie.
Verder zijn gemeld: bronchospasme. Alopecia. Neutropenie, agranulocytose.
Bij DVT/PE-behandeling of preventie
Vaak (1-10%): gastro-intestinale bloeding, rectale bloeding, huidbloeding, neusbloeding, urogenitale bloeding (hematurie). Dyspepsie.
Soms (0,1-1%): anemie. Huiduitslag, jeuk, overgevoeligheid. Hematoom, hemorroïdale bloeding en overige bloedingen, hemoptoë. Buikpijn, misselijkheid, braken, diarree, gastro-intestinale zweer (o.a. oesofagus ulcera), gastro-oesofageale refluxziekte of ontsteking. Stijging van leverenzymwaarden (incl. ASAT, ALAT). Hemartrose.
Zelden (0,01-0,1%): trombocytopenie. Urticaria, angio-oedeem, anafylactische reactie. Intracraniële bloeding, bloeding op een injectieplaats of op de plaats van een katheter of incisie. Dysfagie.
Verder zijn gemeld: verlaagd hemoglobinegehalte, verlaagd hematocriet, neutropenie, agranulocytose. Bronchospasme. Alopecia. Hyperbilirubinemie.
Bovenstaande frequenties zijn op basis van gebruik door volwassenen; bij kinderen kunnen de frequenties iets afwijken.
Bijwerkingen
Preventie van veneuze trombo-embolie bij operatieve knie- of heupvervanging
Vaak (1-10%): anemie (incl. postoperatieve en hemorragische anemie), bloedingen, (waaronder hematoom), kneuzing. Misselijkheid.
Soms (0,1-1%): trombocytopenie. Hypotensie. Neusbloeding, maag-darmbloeding, hematurie, abnormale vaginale bloeding, urogenitale bloeding, postprocedurele bloeding. Jeuk. Verhoogde waarden in bloed van ALAT, ASAT, γ-GT, alkalisch fosfatase en bilirubine.
Zelden (0,01-0,1%): overgevoeligheid, allergisch oedeem, anafylaxie. Oogbloeding, haemoptysis, gingivale bloeding, rectale bloeding, spierbloeding. Alopecia.
Verder zijn gemeld: intracraniële of intraspinale bloeding, bloeding in het ademhalingsstelsel, mondbloeding, intra-abdominale bloeding, retroperitoneale bloeding, hemorroïdale bloeding, bloeding op een toedieningsplaats, bloeding na trauma. Angio-oedeem. Positieve test op occult bloed. Huiduitslag, cutane vasculitis.
Preventie van CVA en systemische embolie
Vaak (1-10%): anemie (incl. postoperatieve en hemorragische anemie). Bloedingen waaronder hematoom, oogbloeding, neusbloeding, maag-darmbloeding, rectale bloeding, gingivale bloeding, hematurie. Hypotensie. Misselijkheid. Kneuzing. Verhoogde waarde in bloed van γ-GT.
Soms (0,1-1%): trombocytopenie. Overgevoeligheidsreactie, allergisch oedeem, anafylaxie. Intracraniële of intraspinale bloeding, intra-abdominale bloeding, haemoptysis, hemorroïdale bloeding, mondbloeding, abnormale vaginale bloeding, urogenitale bloeding, bloeding op een toedieningsplaats, postprocedurele bloeding, bloeding na trauma. Positieve test op occult bloed. Huiduitslag, jeuk, alopecia. Verhoogde waarden in bloed van ALAT, ASAT, alkalisch fosfatase en bilirubine.
Zelden (0,01-0,1%): bloeding in het ademhalingsstelsel, retroperitoneale bloeding, spierbloeding.
Verder zijn gemeld: angio-oedeem, cutane vasculitis.
Behandeling van DVT en PE, en preventie van recidiverende DVT en PE
Vaak (1-10%): anemie (incl. postoperatieve en hemorragische anemie), trombocytopenie. Bloedingen waaronder hematoom, neusbloeding, mondbloeding, gingivale bloeding, maag-darmbloeding, rectale bloeding, abnormale vaginale bloeding, urogenitale bloeding, hematurie. Misselijkheid. Huiduitslag. Kneuzing. Verhoogde waarden in bloed van γ-GT, ALAT.
Soms (0,1-1%): overgevoeligheidsreactie, allergisch oedeem, anafylaxie. Hypotensie. Oogbloeding, haemoptysis, hemorroïdale bloeding, bloeding op een toedieningsplaats, postprocedurele bloeding, spierbloeding, bloeding na trauma. Positieve test op occult bloed. Jeuk, alopecia. Verhoogde waarden in bloed van ASAT, alkalisch fosfatase en bilirubine.
Zelden (0,01-0,1%): intracraniële of intraspinale bloeding, bloeding in het ademhalingsstelsel.
Verder zijn gemeld: intra-abdominale bloeding, retroperitoneale bloeding. Angio-oedeem. Cutane vasculitis.
Interacties
Het bloedingsrisico neemt toe bij combinatie met trombocytenaggregatieremmers (zoals acetylsalicylzuur, clopidogrel), trombolytica, vitamine K-antagonisten of heparine(derivaten). Combinatie met andere anticoagulantia (zoals heparine(derivaten), rivaroxaban, apixaban, vitamine K-antagonisten) is gecontra-indiceerd, behalve bij omzetting van de behandeling van of naar dabigatran en bij gebruik van ongefractioneerd heparine ter preventie van verstopping van een katheter of wanneer ongefractioneerd heparine gegeven wordt tijdens katheterablatie bij atriumfibrilleren.
Chronisch gebruik van een NSAID verhoogt het bloedingsrisico; bij kortdurend NSAID-gebruik is geen relatie met een verhoogd bloedingsrisico aangetoond.
Dabigatranetexilaat is een substraat van P-glycoproteïne (Pgp). Om deze reden is comedicatie met de sterke Pgp-remmers ciclosporine, itraconazol, ketoconazol (systemisch) en glecaprevir/pibrentasvir gecontra-indiceerd; combinatie met tacrolimus wordt niet aanbevolen. Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik met andere (lichte tot matige) remmers van Pgp (zoals posaconazol, kinidine, amiodaron, verapamil en claritromycine); hierbij bedenken dat de halfwaardetijd van amiodaron erg lang is (20–100 dagen) en dat de interactie daardoor nog weken na staken van amiodaron kan bestaan. Vanwege onvoldoende klinische gegevens combinatie met posaconazol vermijden. Bij beginnen met ticagrelor (Pgp-remmer) tijdens dabigatrantherapie de oplaaddosis van ticagrelor niet tegelijkertijd innemen met dabigatran (ticagrelor 2 uur na dabigatran). Gelijktijdig gebruik met Pgp-inductoren zoals rifampicine, carbamazepine, fenytoïne of sint-janskruid vermijden vanwege verlaging van de systemische blootstelling aan dabigatran. Gelijktijdige behandeling met HIV-proteaseremmers (zoals ritonavir) vermijden vanwege mogelijke remming óf inductie van Pgp.
Wees voorzichtig bij gelijktijdige toediening van stoffen met een ulcerogeen effect, zoals SSRI's, SNRI's, NSAID's, dextranen en corticosteroïden.
Interacties
Gelijktijdig gebruik met andere anticoagulantia (zoals dabigatran, rivaroxaban, heparine(derivaten), vitamine K-antagonisten) is gecontra-indiceerd, behalve tijdens de overstap van en naar apixaban.
Gelijktijdig gebruik met andere trombocytenaggregatieremmers (zoals GPIIb/IIIa-receptorantagonisten, dipyridamol) of trombolytische middelen wordt afgeraden. Gelijktijdig gebruik met ongefractioneerd heparine om een arteriële/veneuze katheter open te houden of tijdens katheterablatie voor atriumfibrilleren is wel toegestaan. Omdat er meer kans is op bloedingen, voorzichtig toepassen bij gelijktijdig gebruik met SSRI's, SNRI's, NSAID's incl. acetylsalicylzuur en/of P2Y12-remmers.
Apixaban is een substraat voor CYP3A4/5 en P-glycoproteïne (Pgp). Gelijktijdige toediening van geneesmiddelen die sterke remmers zijn van CYP3A4 en Pgp (zoals ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, HIV-proteaseremmers zoals ritonavir) wordt niet aanbevolen in verband met een mogelijk klinisch belangrijke stijging van de plasmaconcentratie van apixaban. Gelijktijdig gebruik van apixaban met sterke CYP3A4- én Pgp-inductoren (zoals rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital of sint-janskruid) kan leiden tot lagere plasmaconcentraties van apixaban; combinatie met apixaban niet gebruiken voor de behandeling van DVT en PE, bij de andere indicaties de combinatie alleen voorzichtig toepassen.
Geactiveerde kool kan de blootstelling aan apixaban verminderen.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren schadelijk gebleken in doses toxisch voor het moederdier.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Vruchtbaarheid: Bij dieren is een effect op de vrouwelijke vruchtbaarheid aangetoond in de vorm van een daling in innesteling en een toename in het verlies van eicellen bij 5× zo hoge plasmaspiegels als de therapeutische plasmaspiegels.
Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende de therapie.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren, geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Gebruik ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Waarschijnlijk wel. Ja, bij dieren. Bij dieren werd een hoge ratio melk/moederplasma vastgesteld, mogelijk vanwege actief transport in de melk.
Farmacologisch effect: Dit middel wordt oraal opgenomen. Risico voor de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
- actieve, klinisch significante bloedingen;
- aanwezigheid van een kunsthartklep;
- ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min) bij volwassenen of creatinineklaring < 50 ml/min/1,73 m2 bij kinderen;
- leverfunctiestoornis of leverziekte met een afgenomen levensverwachting;
- laesie of aandoening met een significante kans op ernstige bloedingen, zoals:
- bestaande of recente gastro-intestinale ulceratie;
- maligne neoplasmata met meer kans op bloedingen;
- recent hersen-/ruggenmergletsel;
- recente operatie aan hersenen, ruggenmerg of ogen;
- recente intracraniële bloeding;
- oesofagusvarices;
- arterioveneuze malformaties;
- vasculaire aneurysma's;
- ernstige intraspinale of intracerebrale vaatafwijkingen.
Mogelijk wordt gebruik ontraden bij morbide obesitas of na bariatrische chirurgie; neem in deze gevallen contact op met de apotheker.
Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.
Contra-indicaties
- actieve klinisch significante bloeding;
- leverziekte die gepaard gaat met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico;
- laesie of aandoening met significant meer kans op ernstige bloedingen zoals:
- (recente) gastro-ulceratie;
- (verdenking op) oesofagusvarices;
- maligne neoplasmata met meer kans op bloedingen;
- recent letsel/operatie aan hersenen, ruggenmerg of ogen;
- recente intracraniële bloeding;
- arterioveneuze malformaties;
- vasculair aneurysma;
- ernstige bloedvatafwijking in de hersenen of het ruggenmerg.
Mogelijk wordt gebruik ontraden bij morbide obesitas of na bariatrische chirurgie; neem in deze gevallen contact op met de apotheker.
Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.
Waarschuwingen en voorzorgen
Schrijf geen DOAC's voor bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (APS), met name bij veel kans op trombo-embolische aandoeningen (dit is: positief getest op alledrie de antifosfolipidetesten). Rivaroxaban is bij deze patiënten in verband gebracht met meer kans op een recidief van trombose in vergelijking met warfarine; dit geldt mogelijk ook voor de andere DOAC's. Beoordeel of de behandeling met een DOAC voortgezet moet worden bij patiënten met APS, met name bij een toegenomen kans op trombo-embolische aandoeningen en overweeg om over te stappen op een vitamine K-antagonist.
Wees uiterst voorzichtig bij ziekten en aandoeningen met een verhoogde bloedingsneiging. De kans op bloedingen neemt ook toe bij factoren die de plasmaspiegel van dabigatran verhogen (verminderde nierfunctie, een leeftijd ≥ 75 j., bij volwassenen met een lichaamsgewicht < 50 kg en/óf een combinatie met remmers van P-glycoproteïne) en bij combinatie met geneesmiddelen die de bloedstolling remmen. Bij een onverklaarde afname in het hemoglobine en/of hematocriet of een onverklaarde bloeddrukdaling, onderzoeken of dit wordt veroorzaakt door een bloeding; bij het optreden van ernstige bloedingen de behandeling staken en zonodig bij volwassenen idarucizumab als antidotum gebruiken. Er zijn weinig gegevens bij kinderen met meer kans op bloedingen, zoals bij actieve meningitis, encefalitis of intracranieel abces; bij deze kinderen het voordeel van behandeling extra nauwkeurig afwegen tegen het bloedingsrisico.
Vóór het begin van de behandeling de nierfunctie bepalen met de Cockcroft-Gaultmethode en tijdens de behandeling wanneer een verminderde nierfunctie waarschijnlijk is (hypovolemie, dehydratie, bepaalde comedicatie). Bij patiënten met een verminderde nierfunctie of een leeftijd > 75 jaar de nierfunctie jaarlijks controleren en vaker als een verminderde nierfunctie waarschijnlijk is (bij hypovolemie, dehydratie). Bij de ontwikkeling van acuut nierfalen de behandeling stoppen.
Bij spoedeisende operatieve ingrepen is vanwege meer kans op bloedingen tijdelijk stoppen met dabigatran noodzakelijk. Eventueel kan idarucizumab worden toegediend bij volwassenen als antidotum; in dat geval is er wél meer kans op trombose vanwege de onderliggende aandoening. De behandeling kan, als de patiënt klinisch stabiel is en de hemostase voldoende is hersteld, 24 uur na toediening van idarucizumab weer worden herstart. Bij subacute operaties/ingrepen dabigatran ook tijdelijk staken en indien mogelijk de operatie uitstellen tot 12 uur na de laatste dosis dabigatran in verband met een anders mogelijk groter bloedingsrisico. Bij volwassenen met een electieve operatie met een normale kans op bloedingen en een normale nierfunctie (creatinineklaring ≥ 80 ml/min) dabigatran indien mogelijk 24 uur voor de operatie staken; bij een grotere operatie of meer kans op bloedingen dabigatran 2 dagen voor de operatie staken. Is hierbij wél sprake van een verminderde nierfunctie dan kan bij volwassenen het volgende worden aangehouden: bij een creatinineklaring tussen 50 en 80 ml/min en tevens veel kans op bloeding (of grote operatie): 2–3 dagen ervoor stoppen, bij normale kansen 1–2 dagen ervoor; bij een creatinineklaring tussen 30 en 50 ml/min en tevens veel kans op bloeding (of grote operatie): 4 dagen ervoor stoppen, bij normale kansen 2–3 dagen (> 48 uur) ervoor. Bij kinderen met een normale nierfunctie (creatinineklaring ≥ 80 ml/min) dabigatran indien mogelijk 24 uur voor de operatie staken; bij een creatinineklaring tussen 50 en 80 ml/min dabigatran 2 dagen voor de operatie staken; gebruik bij kinderen met een creatinineklaring < 50 ml/min is gecontra-indiceerd. Na de operatie de behandeling zo snel mogelijk herstarten, als de klinische situatie dit toelaat én hemostase is bereikt.
Volgens de NIV-richtlijn Antitrombotisch beleid, module periprocedureel beleid DOAC's (2021) is tijdelijk staken van een DOAC niet nodig bij een vooraf geschat laag risico op bloedingen zoals bij een i.m.-injectie < 1 ml.
Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van dabigatran niet nodig bij extracties, parodontale behandeling, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft dabigatran niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij een combinatie van dabigatran met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de voorschrijver of het veilig is kortdurend de medicatie aan te passen. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).
Bij cardioversie hoeft dabigatran niet gestopt te worden.
Katheterablatie vanwege atriumfibrilleren kan plaatsvinden bij gebruik van tweemaal per dag 150 mg dabigatran. Er is geen ervaring met patiënten die om diverse redenen tweemaal per dag 110 mg dabigatran gebruiken en een katheterablatie ondergaan.
Bij PCI met stentplaatsing (bij de indicatie CVA-preventie bij atriumfibrilleren) kan dabigatran gegeven worden nadat hemostase is bereikt.
Bij postoperatieve epidurale pijnstilling wordt de toepassing ontraden; na verwijdering van de katheter 2 uur wachten met de eerste toediening van dabigatran en daarna regelmatig controleren op neurologische verschijnselen zoals gevoelloosheid of verzwakking van de benen, darm- of blaasdisfunctie.
Een INR-test is onbetrouwbaar bij gebruik van dabigatran; gebruik voor meten van de antistolling andere testen (bv. aPTT).
Overweeg bij kinderen met zeer specifieke aandoeningen, zoals een dunnedarmziekte waarbij de absorptie verstoord kan zijn, een parenteraal anticoagulans.
In verband met het ontbreken van onderzoeksgegevens wordt toepassing niet aanbevolen bij gestegen leverenzymwaarden > 2× ULN. Er is onvoldoende ervaring bij kinderen en adolescenten behalve ter behandeling van VTE of ter preventie van recidiverende VTE. Het gebruik na een operatieve behandeling van een heupfractuur is af te raden, vanwege onvoldoende gegevens. De werkzaamheid en veiligheid van dabigatran bij DVT of PE bij patiënten met kanker zijn niet vastgesteld. Er zijn relatief weinig gegevens bij kinderen met actieve kanker en VTE.
Waarschuwingen en voorzorgen
Schrijf geen DOAC's voor bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (APS), met name bij veel kans op trombo-embolische aandoeningen (dit is: positief getest op alledrie de antifosfolipidetesten). Rivaroxaban is bij deze patiënten in verband gebracht met meer kans op een recidief van trombose in vergelijking met warfarine; dit geldt mogelijk ook voor de andere DOAC's. Beoordeel of de behandeling met een DOAC voortgezet moet worden bij patiënten met APS, met name bij een toegenomen kans op trombo-embolische aandoeningen en overweeg om over te stappen op een vitamine K-antagonist.
Wees extra voorzichtig bij aandoeningen met een toegenomen bloedingsneiging; ook bij een hogere leeftijd of laag lichaamsgewicht is er meer kans op bloedingen. Staak de behandeling bij optreden van een ernstige bloeding. Onderbreek de behandeling met apixaban vóór een operatie of andere procedure met een bloedingsrisico, bij een matig of groot risico minstens 48 uur van tevoren, bij een klein risico ten minste 24 uur; herstart de behandeling zo snel mogelijk. Bij katheterablatie voor atriumfibrilleren hoeft de behandeling met apixaban niet onderbroken te worden.
Maak bij patiënten met actieve kanker een nauwkeurige afweging tussen de kans op een veneuze trombo–embolie en de toegenomen kans op bloedingen.
Volgens de NIV-richtlijn Antitrombotisch beleid, module periprocedureel beleid DOAC's (2021) is tijdelijk staken van een DOAC niet nodig bij een vooraf geschat laag risico op bloedingen zoals bij een i.m.-injectie < 1 ml.
Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van apixaban niet nodig bij extracties, parodontale behandeling, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft apixaban niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij een combinatie van apixaban met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de voorschrijver of het veilig is kortdurend de medicatie aan te passen. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).
Bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15–29 ml/min) kunnen de plasmaconcentraties van apixaban significant zijn verhoogd, wat leidt tot meer kans op bloedingen. Het gebruik wordt niet aanbevolen bij een creatinineklaring < 15 ml/min en dialyse; voorzichtig toepassen bij volwassenen met een creatinineklaring van 15–29 ml/min vanwege de verhoogde plasmaspiegels van apixaban. Bij kinderen met een creatinineklaring 15–29 ml/min wordt gebruik niet aanbevolen, vanwege onvoldoende gegevens.
Controleer de leverfunctie voor het begin van de behandeling. Indien niet gecontra-indiceerd kan apixaban met voorzichtigheid worden gebruikt bij lichte of matige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 5–9); het gebruik bij ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore ≥ 10) wordt ontraden. Er is geen ervaring van het gebruik bij patiënten met ALAT/ASAT > 2× ULN of totaal bilirubine ≥ 1,5× ULN; apixaban alleen gebruiken onder nauwkeurige controle van deze waarden voor en tijdens de behandeling. Er zijn geen gegevens bij kinderen met een verminderde leverfunctie.
Epidurale of intrathecale verblijfskatheters bij volwassenen ten minste 5 uur vóór de eerste dosis van apixaban verwijderen. Als dit niet mogelijk of niet wenselijk is, dan tussen de laatste dosis apixaban en het verwijderen van de katheter een tijdsinterval van 20–30 uur aanhouden (tweemaal de halfwaardetijd) en de laatste dosis weglaten. De volgende dosis ten minste 5 uur na het verwijderen van de katheter geven. Patiënten na spinale of epidurale anesthesie of punctie nauwlettend controleren op tekenen van een neurologische functiestoornis. Bij kinderen waarbij een epidurale of intrathecale verblijfskatheter geplaatst of verwijderd moet worden de behandeling met dabigatran tijdelijk staken vanwege onvoldoende gegevens; overweeg een kortwerkend parenteraal antistollingsmiddel.
Apixaban kan de resultaten van stollingstests (PT, aPTT, INR) beïnvloeden, de uitkomsten zijn zeer variabel.
Onderzoeksgegevens: Gebruik wordt niet aangeraden bij hemodynamisch instabiele PE-patiënten of als trombolyse of pulmonale embolectomie nodig is en bij patiënten met een prothetische hartklep vanwege onvoldoende gegevens betreffende veiligheid en werkzaamheid. Er is relatief weinig ervaring bij patiënten met nvAF en acuut coronair syndroom (ACS) en/of percutane coronaire interventie (PCI); in combinatie met een P2Y12-remmer traden meer ernstige of klinisch relevante niet-ernstige bloedingen op, als ook acetylsalicylzuur werd gebruikt. In onderzoek bij hoog-risico patiënten (gekenmerkt door meerdere cardiale en niet-cardiale comorbiditeiten) zonder nvAF, die acetylsalicylzuur of de combinatie acetylsalicylzuur en clopidogrel kregen, werd voor apixaban een significante toename gemeld in het risico op ernstige bloedingen (vergeleken met placebo). De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 28 dagen zijn onvoldoende vastgesteld.
Overdosering
Symptomen
Bloedingen.
Therapie
Als antidotum voor dabigatran bij spoedeisende operaties, dringende ingrepen en bij levensbedreigende ongecontroleerde bloedingen is voor volwassenen idarucizumab beschikbaar.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met dabigatran contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Bloedingen.
Therapie
Als antidotum voor apixaban bij levensbedreigende of ongecontroleerde bloedingen bij volwassenen is andexanet alfa beschikbaar.
Zie voor meer informatie over een vergiftiging met apixaban de monografie op toxicologie.org/DOAC's en/of vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Dabigatran etexilaat is een prodrug die na absorptie via hydrolyse door esterasen in plasma en lever snel wordt omgezet tot het werkzame dabigatran. Dabigatran is een krachtige, competitieve, reversibele, directe remmer van trombine en voorkomt hiermee de vorming van fibrine uit fibrinogeen. Dabigatran remt zowel het vrije als het fibrinegebonden trombine en de door trombine teweeggebrachte plaatjesaggregatie. Er is een duidelijke samenhang tussen de mate van antistollingseffect en de concentratie van dabigatran in plasma.
Kinetische gegevens
| F | capsule: ca. 6,5% (dabigatran). |
| Overig | Bij een lichaamsgewicht > 100 kg is de dalconcentratie ca. 20% lager vergeleken met een lichaamsgewicht van 50–100 kg. In vergelijking met personen van 65–75 jaar, zijn de dalconcentraties bij personen < 65 jaar ca. 22% lager, en bij personen > 75 jaar ca. 31% hoger. De AUC van dabigatran is ca. 2,7× zo groot bij creatinineklaring 30–50 ml/min en 6× zo groot bij creatinineklaring 10–30 ml/min ten opzichte van een normale nierfunctie. |
| T max | 2 uur, 4 uur bij inname met voedsel, en 6 uur toegediend postoperatief op de dag van de operatie (dabigatranetexilaat). |
| V d | 0,8–1,0 l/kg (dabigatran). |
| Eliminatie | voornamelijk onveranderd met de urine (dabigatran). Hemodialyse kan dabigatran verwijderen. |
| T 1/2el | 12–14 uur, bij nierinsufficiëntie langer (dabigatran). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Reversibele, krachtige, directe en selectieve remmer van stollingsfactor Xa. Hierdoor remt apixaban de vorming van trombine en stolsels.
Kinetische gegevens
| Overig | Onderstaande gegevens zijn vastgesteld bij volwassenen, tenzij anders vermeld. |
| F | ca. 50%. |
| Overig | Bij een lichaamsgewicht > 120 kg is de AUC ca. 30% lager en bij een lichaamsgewicht < 50 kg ca. 30% hoger vergeleken met een lichaamsgewicht van 65-85 kg. Bij een leeftijd > 65 jaar is de AUC ca. 32% hoger dan bij jongere patiënten (zonder verschil in Cmax). Bij een licht (creatinineklaring 50-80 ml/min), matig-ernstig (creatinineklaring 30-50 ml/min) en ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 15-30 ml/min) was, in klinisch onderzoek, de AUC verhoogd met respectievelijk 16%, 29% en 44% vergeleken met een normale nierfunctie (zonder een duidelijk effect op het verband tussen de plasmaconcentratie en de anti-FXa-activiteit). |
| T max | 3–4 uur bij volwassenen, ca. 2 uur bij kinderen. |
| V d | ca. 0,3 l/kg. |
| Metabolisering | vnl. via CYP3A4/5 (geringe bijdrage van CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2J2) tot inactieve metabolieten. |
| Eliminatie | ca. 25% als metaboliet, waarvan een groot gedeelte met de feces en een gedeelte onveranderd met de feces; ca. 27% met de urine. Hemodialyse verwijdert apixaban niet op een efficiënte manier uit de circulatie (gestart twee uur na toediening van 5 mg, vermindert de AUC met ca. 14% bij deze ESRD-patiënten). |
| T 1/2el | ca. 12 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
dabigatran hoort bij de groep directwerkende orale anticoagulantia.
Groepsinformatie
apixaban hoort bij de groep directwerkende orale anticoagulantia.
Kosten
Kosten laden…Kosten
Kosten laden…Zie ook
Geneesmiddelgroep
Indicaties
- Secundaire preventie na een TIA/CVA
- atriumfibrilleren
- preventie van een veneuze trombo-embolie bij orthopedische ingrepen
- trombo-embolie, behandeling
Externe links
Zie ook
Geneesmiddelgroep
Indicaties
- Secundaire preventie na een TIA/CVA
- atriumfibrilleren
- preventie van een veneuze trombo-embolie bij orthopedische ingrepen
- trombo-embolie, behandeling