atriumfibrilleren

Advies

Trombo-embolie preventie: Geef een anticoagulans bij vrouwen met een CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 3, bij mannen met een CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 2, vanwege een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties. Bij vrouwen met een CHA₂DS₂-VASc-score 2 en bij mannen met een score 1 is het onduidelijk of het voordeel van orale anticoagulantia opweegt tegen het risico op bijwerkingen, zoals bloedingen. Overweeg verwijzing naar de tweedelijnszorg. Eerste keus bij nieuw vastgesteld atriumfibrilleren is een directwerkend oraal anticoagulans (DOAC). Tweede keus is een vitamine K-antagonist (VKA).

Frequentiecontrole: Bij een indicatie voor verlaging van de ventrikelvolgfrequentie bij atriumfibrilleren is metoprolol met vertraagde afgifte eerste keus. Bij een contra-indicatie voor een β-blokker overweeg een non-dihydropyridine calciumantagonist. Kies bij (instabiel) hartfalen voor digoxine. Bij stabiel hartfalen is ook metoprolol een optie. Overweeg een combinatie van de hierboven genoemde middelen indien een enkele middel in maximale dosering onvoldoende effect heeft.

Ritmecontrole: Omdat ritmecontrole geen meerwaarde op overleving heeft in vergelijking met frequentiecontrole, heeft herstel van het sinusritme door elektro- of medicamenteuze cardioversie alleen een plaats bij klachten ten gevolge van het atriumfibrilleren en ter verbetering van de kwaliteit van leven. Dit in aanvulling op trombo-embolie preventie, frequentiecontrole en de behandeling van cardiovasculaire risicofactoren.

Middelen die gebruikt kunnen worden voor medicamenteuze cardioversie zijn o.a. amiodaron, flecaïnide, ibutilide, propafenon en vernakalant. Als onderhoudsbehandeling voor ritmecontrole komen o.a. amiodaron, flecaïnide, propafenon en sotalol in aanmerking. Zie ook de NVVC-richtlijn Atriumfibrilleren.

Behandelplan

Deze indicatietekst bespreekt de behandeling van atriumfibrilleren in de eerste- en tweedelijnszorg. Vanwege het risico op een trombo-embolische complicatie (zoals een herseninfarct) bij atriumfibrilleren zijn orale anticoagulantia meestal geïndiceerd. Zie voor het beleid het onderdeel Trombo-embolie preventie. Bij een ventrikelvolgfrequentie van ≥ 110/min en/of bij klachten bij inspanning is er een indicatie voor verlaging van de ventrikelvolgfrequentie, zie het onderdeel Frequentiecontrole. O.a. patiënten die klachten houden ondanks frequentiecontrole kunnen in aanmerking komen voor medicamenteuze of elektrische cardioversie via de cardioloog. Zie het onderdeel Ritmecontrole, hieronder beschreven.

Trombo-embolie preventie

Bespreek niet-medicamenteus beleid
- voldoende bewegen volgens Beweegrichtlijnen;
- een gezond voedingspatroon volgens Richtlijnen Goede voeding;
- indien van toepassing: stoppen met roken. Zie ook Stoppen met roken
- vermijd eventueel uitlokkende factoren zoals overmatig alcoholgebruik, drugs en stress.
Zie voor patiënteninformatie tevens Thuisarts.nl/boezemfibrilleren.

Combineer stap 1 met stap 2.

Toelichting

Zie voor meer informatie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement of de NHG-Zorgmodules Leefstijl.
Bepaal of er een indicatie is voor een oraal anticoagulans

Schat het risico op een herseninfarct in bij alle patiënten met atriumfibrilleren, ook bij patiënten met atriumfibrilleren zonder klachten. Gebruik hiervoor de CHA2DS2-VASc-score (zie tabel 1 NVVC-richtlijn Atriumfibrilleren) en bepaal aan de hand daarvan of er een indicatie is voor een oraal anticoagulans. Gebruik indien gewenst een calculator. (Her)beoordeel het risico op herseninfarct ten minste 1× per jaar (4–6 maanden na diagnose bij patiënt met laag risico) om de indicatie voor een oraal anticoagulans aan te passen (bv. starten van een oraal anticoagulans bij patiënt die niet langer een laag risico op een herseninfarct heeft) 2.

Ga naar stap 3 bij:
- vrouwen met CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 3
- mannen met CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 2
Bij mannen met CHA₂DS₂-VASc-score 1 en bij vrouwen met CHA₂DS₂-VASc-score 2, zie de Toelichting.

Bij mannen met CHA₂DS₂-VASc-score 0 en bij vrouwen met CHA₂DS₂-VASc-score 1 zijn orale anticoagulantia niet geïndiceerd.

Toelichting

Voor alle typen atriumfibrilleren (paroxismaal, persisterend of permanent) is er een indicatie voor een oraal anticoagulans.

Bij vrouwen met CHA₂DS₂-VASc-score 2 en bij mannen met CHA₂DS₂-VASc-score 1 is het volgens het NHG onduidelijk of het voordeel van orale anticoagulantia opweegt tegen het risico op bijwerkingen, zoals bloedingen. Dit zijn in de huisartsenpraktijk vaak jongere patiënten, waarvoor vaak ritmebehandeling overwogen wordt en dus een verwijzing naar de cardioloog nodig is 1. De NVVC adviseert om bij deze patiënten in de tweedelijnszorg een oraal anticoagulans te overwegen en de behandeling in overleg met de patiënt af te stemmen op eventuele individuele voordelen voor de patiënt 2. Het NHG adviseert consultatie van de cardioloog over de indicatie voor antistolling indien de patiënt niet verwezen wordt voor een ritmebehandeling 1.

Bij patiënten met CHA₂DS₂-VASc-score 0 (patiënten < 65 jaar zonder relevante cardiovasculaire comorbiditeit) en bij vrouwen met CHA₂DS₂-VASc-score 1 weegt het voordeel van orale anticoagulantia over het algemeen niet op tegen het risico op bijwerkingen 1.
Geef oraal anticoagulans

Een absolute contra-indicatie voor alle orale anticoagulantia is een actuele klinisch relevante bloeding. Voor de huisarts is dan het advies om te verwijzen 1. Overweeg in de tweedelijnszorg het gebruik van een bloedingsscore, namelijk de HAS-BLED-score. De HAS-BLED-score is echter geen reden om geen antistolling te starten. Weeg bij een relatieve contra-indicatie het voordeel van de antistollingsbehandeling af tegen het nadeel van de verhoogde bloedingskans. Bij veruit de meeste patiënten met ≥ 1 relatieve contra-indicatie weegt het voordeel van de antistollingsbehandeling op tegen het nadeel van de verhoogde bloedingskans 1. Zie voor de belangrijkste relatieve contra-indicaties voor orale anticoagulantia de NHG-Standaard Atriumfibrilleren 1.
Eerste keus: Directwerkend oraal anticoagulans (DOAC)

Bij patiënten met nieuw vastgesteld atriumfibrilleren.

Kies één van de volgende middelen:
- apixaban (voorkeur bij ouderen 3)
- dabigatran
- edoxaban
- rivaroxaban
Overweeg patiënten met bestaand atriumfibrilleren die een VKA gebruiken (incl. kwetsbare ouderen) en die niet goed zijn ingesteld op een VKA, of bij een voorkeur voor een DOAC, om te zetten naar een DOAC, zie ook de Toelichting.

Geef een VKA (zie Tweede keus) bij een absolute contra-indicatie voor een DOAC.

Let op

Vermijd combinatie met CYP3A4-/Pgp-inductoren (zoals anti-epileptica, sint-janskruid). Wees daarnaast alert bij combinatie van sommige DOAC's met CYP3A4-/Pgp-remmers (o.a. systemische ciclosporine, claritromycine, erytromycine, systemisch ketoconazol, itraconazol, verapamil). Voor een aantal DOAC’s geldt een advies voor dosisaanpassing bij combinatie met specifieke Pgp-remmers.

Volgens de KNMP Kennisbank is t/m een gewicht van ca. 175 kg gebruik van apixaban en rivaroxaban mogelijk. Bij zwaardere patiënten is onvoldoende bekend over de effectiviteit, kies dan voor een VKA. Dabigatran en edoxaban zijn onvoldoende onderzocht bij morbide obesitas (BMI ≥ 40 kg/m²); een alternatief wordt aanbevolen 5.

Volgens de KNMP Kennisbank kan na bariatrische chirurgie apixaban worden toegepast vanaf 1 maand na de ingreep indien behandeling met een VKA of een LMWH niet mogelijk is. Aanvullende monitoring op de apixabanconcentratie of anti-factor-Xa-activiteit is noodzakelijk. Voor de overige DOAC’s is toepassing na bariatrische chirurgie gecontra-indiceerd 5. Bariatrische chirurgie, voornamelijk gastric bypass, kan de absorptie van DOAC's verminderen.
Toelichting

Zowel het NHG als de NVVC geven de voorkeur aan een DOAC boven een VKA bij niet-kwetsbare patiënten met nieuw vastgesteld atriumfibrilleren. Bij patiënten > 65 jaar met nieuw vastgesteld atriumfibrilleren lijken DOAC’s effectiever dan VKA’s (iets minder kans op een herseninfarct of systemische embolie). Met DOAC’s is minder ervaring op gedaan bij obesitas en na bariatische chirurgie. Met VKA’s is in het algemeen uitgebreidere ervaring opgedaan, ook bij ouderen, en hierbij kan de therapietrouw betrouwbaar gemonitord worden middels de INR. DOAC’s lijken veiliger dan VKA’s (iets minder kans op ernstige bloedingen en intracraniële bloedingen). Er lijkt geen verschil in kans op een gastro-intestinale bloeding. Wel lijken DOAC’s vaker buikklachten te geven, zoals misselijkheid en dyspepsie 1 2.

Volgens Ephor zijn DOAC’s bij ouderen op basis van verschillende systematische reviews en meta-analyses effectiever dan VKA's bij de preventie van trombo-embolie door atriumfibrilleren en geven ze een lager bloedingsrisico. Ephor geeft bij oudere patiënten de voorkeur aan apixaban ten opzichte van VKA's en de andere DOAC's. Apixaban heeft een gunstiger veiligheidsprofiel dan de VKA's en andere DOAC's. Verder heeft apixaban een gunstiger interactieprofiel dan de VKA's en is het gebruiksgemak groter omdat er geen controles noodzakelijk zijn door de trombosedienst 3. Het NHG adviseert bij kwetsbare ouderen de voor- en nadelen van DOAC's ten opzichte van VKA’s af te wegen en op basis hiervan een keuze te maken. Er is minder onderzoek gedaan bij kwetsbare ouderen met atriumfibrilleren. De onderzoeken bij deze specifieke groep geven ongeveer dezelfde conclusies als bij de patiënten > 65 jaar 1.

Volgens het NHG zijn er onvoldoende redenen om patiënten die vanwege eerder vastgesteld atriumfibrilleren al een VKA gebruiken actief over te zetten op een DOAC. Bespreek hierbij de voor- en nadelen van VKA’s en DOAC’s, zodat de patiënt zelf een afweging en een keuze kan maken 1. Ephor adviseert kwetsbare ouderen indien goed ingesteld op een VKA niet zonder meer om te zetten naar een DOAC, omdat een randomized controlled trial heeft laten zien dat dan de kans op een klinisch relevante bloeding toeneemt, bij een vergelijkbaar antitrombotisch effect 4.

Aandachtspunten bij het voorschrijven van DOAC’s:
- Strikte inname op een vast tijdstip is noodzakelijk;
- De therapietrouw is minder goed te monitoren dan bij een VKA;
- Dosisaanpassing nodig bij bv. een verminderde nierfunctie of hogere leeftijd bij een aantal DOAC’s;
- Bloedingen als gevolg van gebruik van een DOAC kunnen worden gecoupeerd met een antidotum of stollingsfactoren;
- Alle DOAC’s kunnen in een medicijnrol;
- DOAC’s bereiken sneller een antitrombotisch effect dan VKA’s (uren vs. dagen);
- DOAC’s hebben een relatief korte werking en zijn sneller uitgewerkt. Dit biedt een voordeel bij geplande hoogrisico-ingrepen; tijdelijk gelijktijdige behandeling met een LMWH zoals bij een VKA is dan niet nodig 1.
Het NHG en de NVVC spreken geen voorkeur uit voor een van de DOAC’s. Er lijkt geen verschil in effectiviteit. Maak de keuze op basis van bv. noodzaak tot dosisaanpassing, contra-indicaties of gebruiksgemak (aantal innamemomenten per dag) 1 2.
Tweede keus Vitamine K-antagonist (VKA)

Bv. bij een contra-indicatie voor een DOAC.

Kies één van de volgende middelen:
- acenocoumarol of
- fenprocoumon
INR-streefwaarde is 2,5 (therapeutische breedte 2,0–3,0) en streef naar een TTR (‘time in therapeutic range’) ≥ 70% 2.

Let op

Houd rekening met een groot interactiepotentieel van VKA’s, zie de geneesmiddelteksten.

Zie voor contra-indicaties de afzonderlijke geneesmiddelteksten.
Toelichting

Zowel het NHG als de NVVC geven de voorkeur aan een DOAC boven een VKA bij niet-kwetsbare patiënten met nieuw vastgesteld atriumfibrilleren. Bij patiënten > 65 jaar met nieuw vastgesteld atriumfibrilleren lijken DOAC’s effectiever dan VKA’s (iets minder kans op een herseninfarct of systemische embolie). Met VKA’s is in het algemeen uitgebreidere ervaring opgedaan, ook bij ouderen, en hierbij kan de therapietrouw betrouwbaar gemonitord worden middels de INR. DOAC’s lijken veiliger dan VKA’s (iets minder kans op ernstige bloedingen en intracraniële bloedingen). Er lijkt geen verschil in kans op een gastro-intestinale bloeding. Wel lijken DOAC’s vaker buikklachten te geven, zoals misselijkheid en dyspepsie 1 2.

Volgens Ephor zijn DOAC’s bij ouderen op basis van verschillende systematische reviews en meta-analyses effectiever dan VKA's bij de preventie van trombo-embolie door atriumfibrilleren en geven ze een lager bloedingsrisico. Ephor geeft bij oudere patiënten de voorkeur aan apixaban ten opzichte van VKA's en de andere DOAC's. Apixaban heeft een gunstiger veiligheidsprofiel dan de VKA's en andere DOAC's. Verder heeft apixaban een gunstiger interactieprofiel dan de VKA's en is het gebruiksgemak groter omdat er geen controles noodzakelijk zijn door de trombosedienst 3. Het NHG adviseert bij kwetsbare ouderen de voor- en nadelen van DOAC's ten opzichte van VKA’s af te wegen en op basis hiervan een keuze te maken. Er is minder onderzoek gedaan bij kwetsbare ouderen met atriumfibrilleren. De onderzoeken bij deze specifieke groep geven ongeveer dezelfde conclusies als bij de patiënten > 65 jaar 1.

Volgens het NHG zijn er onvoldoende redenen om patiënten die vanwege eerder vastgesteld atriumfibrilleren al een VKA gebruiken actief over te zetten op een DOAC. Bespreek hierbij de voor- en nadelen van VKA’s en DOAC’s, zodat de patiënt zelf een afweging en een keuze kan maken 1. Ephor adviseert kwetsbare ouderen indien goed ingesteld op een VKA niet zonder meer om te zetten naar een DOAC, omdat een randomized controlled trial heeft laten zien dat dan de kans op een klinisch relevante bloeding toeneemt, bij een vergelijkbaar antitrombotisch effect 4.

Aandachtspunten bij het voorschrijven van VKA’s:
- De dosering wordt getitreerd aan de hand van de INR. Een periodieke INR-controle is nodig door de patiënt zelf of door de trombosedienst. Dit biedt een voordeel bij patiënten met een (verwachte) verminderde therapietrouw, maar kan ook belastend zijn voor de patiënt.
- VKA’s werken relatief lang, waardoor couperen van het effect (bv. bij een bloeding) relatief vaak nodig is. Dit is mogelijk met vitamine K bij een niet-ernstige bloeding in de eerstelijnszorg (werkt na ca. 24 uur) of bij spoed met stollingsfactoren in de tweedelijnszorg 1.
- Bij koorts of dehydratie is er een kans dat de INR doorschiet.
De keuze tussen de VKA’s wordt mede bepaald door afspraken met de plaatselijke trombosedienst. Acenocoumarol en fenprocoumon zijn therapeutisch even werkzaam. Het voordeel van fenprocoumon is dat daarmee een stabielere instelling kan worden bereikt; het heeft als nadeel de langere werkingsduur waardoor bloedingen moeilijker te couperen zijn. De belangrijkste bijwerking van VKA’s is het optreden van een bloeding. De kans op een ernstige bloeding bij het gebruik van VKA’s ligt tussen de 1 en 3% per patiënt bij adequaat gecontroleerde patiënten 6.

Trombocytenaggregatieremmers, zoals acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium en clopidogrel hebben geen plaats als antitrombotische behandeling bij atriumfibrilleren 1.

Toelichting

Trombocytenaggregatieremmers zijn niet zinvol in de behandeling van atriumfibrilleren. VKA’s en DOAC’s zijn effectiever in het voorkomen van een beroerte en mortaliteit dan trombocytenaggregatieremmers. Dit gunstige effect is groter dan het iets verhoogde risico op intra- en extracraniële bloedingen bij gebruik van VKA’s. Hoewel van de DOAC’s alleen apixaban is vergeleken met een trombocytenaggregatieremmer, is het aannemelijk dat het gevonden verschil in effectiviteit ook voor de overige DOAC’s geldt 1.

Frequentiecontrole

Bespreek niet-medicamenteus beleid
- voldoende bewegen volgens Beweegrichtlijnen;
- een gezond voedingspatroon volgens Richtlijnen Goede voeding;
- indien van toepassing: stoppen met roken. Zie ook Stoppen met roken;
- vermijd eventueel uitlokkende factoren zoals overmatig alcoholgebruik, drugs en stress.
Zie voor patiënteninformatie tevens Thuisarts.nl/boezemfibrilleren.

Ga naar stap 2 bij een ventrikelvolgfrequentie ≥ 110 en/of bij klachten bij inspanning.

Toelichting

Zie voor meer informatie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement of de NHG-Zorgmodules Leefstijl.
Start monotherapie
Patiënt zonder klinische tekenen van overvulling wijzend op hartfalen

Geef bij een ejectiefractie van ≥40% 2

Selectieve bètablokker
- atenolol of
- metoprololsuccinaat mga (voorkeur)
Verhoog de dosering stapsgewijs op geleide van klachten en ventrikelvolgfrequentie, bv. elke 1–2 weken. Bij ouderen is een lage dosering vaak afdoende.

Non-dihydropyridine

Overweeg bij een contra-indicatie voor een β-blokker een non-dihydropyridine calciumantagonist:
- diltiazem mga (offlabel)
- verapamil mga
Verhoog de dosering stapsgewijs op geleide van klachten en ventrikelvolgfrequentie, bv. elke 1–2 weken. Bij ouderen is een lage dosering vaak afdoende. Ga naar stap 3 bij onvoldoende effect.

Let op

Bij klinische tekenen van overvulling, zich uitend in symptomen zoals nachtelijke dyspneu, verhoogde centraal-veneuze druk en perifeer oedeem, kunnen β-blokkers alleen worden gegeven na correctie van de vullingsstatus met diuretica.

Instabiel hartfalen is een contra-indicatie voor het gebruik van een β-blokker en de calciumantagonisten diltiazem en verapamil.

Toelichting

Op basis van indirecte vergelijking zijn β-blokkers (atenolol, metoprolol) en non-dihydropyridine calciumantagonisten (diltiazem) even effectief in het verlagen van de ventrikelvolgfrequentie, zowel in rust als bij inspanning. Echter, bij patiënten met atriumfibrilleren én veelvoorkomende comorbiditeit zoals een coronaire hartziekte of stabiel hartfalen hebben β-blokkers de voorkeur. Daarom zijn β-blokkers eerste keus voor alle patiënten met atriumfibrilleren, tenzij sprake is van instabiel hartfalen 1 2.

Binnen de groep van β-blokkers bestaan geen onderlinge verschillen met betrekking tot de effectiviteit in het verlagen van de ventrikelvolgfrequentie. Door een gunstiger bijwerkingenprofiel en daardoor een grotere toepasbaarheid, gaat de voorkeur uit naar een selectieve β-blokker. Dit geldt eveneens voor ouderen. De voorkeur van het NHG gaat uit naar metoprololsuccinaat met gereguleerde afgifte (mga) omdat hiermee veel ervaring bestaat bij atriumfibrilleren, ook in geval van hartfalen 1. Metoprololsuccinaat en metoprololtartraat mga zijn niet zonder meer uitwisselbaar. Metoprololsuccinaat mga wordt eenmaal daags gedoseerd en metoprololtartraat mga twee tot drie keer per dag. Tot slot bestaat metoprololsuccinaat in meerdere sterkten waardoor het makkelijker is op of af te bouwen dan metoprololtartraat mga. Op basis van ervaring is atenolol tweede keus 1.

Binnen de calciumantagonisten heeft volgens het NHG diltiazem de voorkeur boven verapamil, omdat verapamil sterker negatief-inotroop werkt 1.

Volgens Ephor zijn atenolol en metoprolol mogelijke middelen bij ouderen ter behandeling van atriumfibrilleren 7.
Patiënt met klinische tekenen van overvulling wijzend op hartfalen

Geef bij ejectiefractie < 40% (HFrEF) 2:

Digoxine
- digoxine
Start met een oplaaddosering. Titreer de onderhoudsdosering op geleide van de ventrikelvolgfrequentie. Let daarbij op het risico van toxiciteit (zie ook Let op).

Selectieve bètablokker

Of bij stabiel hartfalen ook:
- atenolol
- metoprololsuccinaat mga (voorkeur)
Zie voor het verdere beleid van hartfalen hartfalen chronisch.

Ga naar stap 3 bij onvoldoende effect.

Let op

Digoxine heeft een smalle therapeutische breedte. Door ziekte en geneesmiddelinteracties (bv. met macroliden of protonpompremmers) kunnen ernstige intoxicatieverschijnselen optreden, zoals delier en ritme- en geleidingsstoornissen (bv. totaal AV-blok). Opvallend zijn ook misselijkheid/braken en visusstoornissen (bv. xanthopsie (geelzien)). Bij meer kans op toxiciteit (arbitrair bij leeftijd > 70 jaar, GFR < 50 ml/min, of lichaamsgewicht < 55 kg) is een lagere oplaad- en onderhoudsdosering geïndiceerd (zie digitalisatieschema).

Bepaal voorafgaand aan de start met digoxine de nierfunctie. Controleer deze vervolgens jaarlijks 1. Bepaal tevens het kalium en waak voor hypokaliëmie.

Toelichting

Digoxine komt in aanmerking bij aanwezigheid van onbehandeld hartfalen, omdat het wel de ventrikelvolgfrequentie in rust, maar niet bij inspanning verlaagt 1 2.

Volgens Ephor is digoxine een mogelijk middel ter behandeling van ouderen met hartfalen met een ejectiefractie ≤ 45% en supraventriculaire (tachy-) aritmieën, wanneer andere geneesmiddelen onvoldoende effectief zijn. Digoxine verlaagt het aantal (hartfalen-gerelateerde) ziekenhuisopnamen en aantal episoden van acuut hartfalen. Daar staat tegenover het ongunstige bijwerkingenprofiel, groot interactiepotentieel en ongunstige farmacokinetiek met grote kans op toxiciteit 8.

Binnen de groep van β-blokkers bestaan geen onderlinge verschillen met betrekking tot de effectiviteit in het verlagen van de ventrikelvolgfrequentie. Door een gunstiger bijwerkingenprofiel en daardoor een grotere toepasbaarheid, gaat de voorkeur uit naar een selectieve β-blokker. Dit geldt eveneens voor ouderen. De voorkeur van het NHG gaat uit naar metoprololsuccinaat met gereguleerde afgifte (mga) omdat hiermee veel ervaring bestaat bij atriumfibrilleren, ook in geval van hartfalen 1. Metoprololsuccinaat en metoprololtartraat mga zijn niet zonder meer uitwisselbaar. Metoprololsuccinaat mga wordt eenmaal daags gedoseerd en metoprololtartraat mga twee tot drie keer per dag. Tot slot bestaat metoprololsuccinaat in meerdere sterkten waardoor het makkelijker is op of af te bouwen dan metoprololtartraat mga. Op basis van ervaring is atenolol tweede keus 1.

Volgens Ephor zijn atenolol en metoprolol mogelijke middelen bij ouderen ter behandeling van atriumfibrilleren 7.
Geef combinatietherapie

Bij ejectiefractie ≥ 40%:
- β-blokker + digoxine of
- non-dihydropyridine calciumantagonist + digoxine
Bij ejectiefractie < 40% 2:
- metoprololsuccinaat mga + digoxine
Let op

Combineer een β-blokker niet met de calciumantagonisten diltiazem of verapamil, vanwege het sterk negatief inotrope effect.

De digoxinespiegel kan met 20-30% stijgen door combinatie met diltiazem; bij combinatie met verapamil met 50-70%. Geef bij combinatie met diltiazem driekwart van de gebruikelijke digoxinedosis. Geef bij combinatie met verapamil de helft van de gebruikelijke digoxinedosis 1.

Toelichting

Toevoegen van digoxine aan een β-blokker of diltiazem blijkt de ventrikelvolgfrequentie significant en klinisch relevant te verlagen.

Start bij hartfalen met digoxine; voeg bij stabiele patiënten zo nodig een β-blokker in zeer lage dosering toe. Diltiazem en verapamil zijn gecontra-indiceerd bij hartfalen 1 2.
Alternatief tweedelijnszorg

Bij hemodynamische instabiliteit of hartfalen in acute situaties
- amiodaron i.v.
Toelichting

Amiodaron kan in de tweedelijnszorg als laatste optie worden gekozen voor frequentiecontrole. Amiodaron is met name geschikt voor frequentiecontrole in acute situaties, vooral bij patiënten met hartfalen. Houd rekening met de bijwerkingen van amiodaron 2.

De β-blokker sotalol is niet geïndiceerd bij frequentiecontrole, maar wel bij ritmecontrole.

Toelichting

Sotalol is een niet-selectieve β-blokker met antiaritmische eigenschappen. Het is ter behandeling van frequentiecontrole van atriumfibrilleren niet geïndiceerd 1. Gebruik kan resulteren in een cardioversie, voordat de patiënt goed is ingesteld op orale anticoagulantia.

Ritmecontrole

Beleid

Ritmecontrole komt in de tweedelijnszorg in principe in aanmerking bij patiënten met aanhoudende klachten van atriumfibrilleren (inclusief hartfalen) ondanks behandeling gericht op verlaging van de ventrikelvolgfrequentie, in aanvulling op trombo-embolie preventie met anticoagulantia, frequentiecontrole en behandeling van cardiovasculaire risicofactoren 2.

Het effect van cardioversie op klinische uitkomsten zoals herseninfarct, systemische trombo-embolie en mortaliteit is vergelijkbaar met verlaging van de ventrikelvolgfrequentie. Ritmecontrole heeft geen meerwaarde op overleving in vergelijking met frequentiecontrole. De recidiefkans na cardioversie is groot; met onderhoudstherapie heeft slechts 30-50% van de patiënten met persisterend atriumfibrilleren één jaar na elektrische cardioversie een sinusritme 1.

Bij atriumfibrilleren dat < 48 uur bestaat kan bij hemodynamisch stabiele patiënten medicamenteuze cardioversie met orale of intraveneuze antiaritmica of elektrocardioversie worden verricht om het sinusritme te herstellen. Start indien nog niet gebruikt zo snel mogelijk vóór de cardioversie met een DOAC (of VKA), of een LMWH. Bij hemodynamische instabiliteit, kan alleen elektrocardioversie worden verricht om het sinusritme te herstellen. Start hierna indien dit nog niet gebruikt wordt zo snel mogelijk antistolling en bepaal de gebruiksduur, zie voor meer informatie de NVVC-richtlijn Atriumfibrilleren 2.

Geef, indien cardioversie gewenst is, bij recent ontstaan atriumfibrilleren (< 48 uur) vernakalant (m.u.v. bij recent ACS of matig-ernstig hartfalen) of flecaïnide i.v. (m.u.v. bij ischemisch of structureel hartlijden). Geef amiodaron voor cardioversie bij recent atriumfibrilleren en hartfalen of structureel hartlijden. Overweeg voorbehandeling met amiodaron, flecaïnide, propafenon of ibutilide om de kans op een succesvolle cardioversie te vergroten 2.

Overweeg oraal flecaïnide of propafenon voor eenmalig gebruik bij patiënten met weinig frequente aanvallen en een structureel normaal hart, bij een atriumfibrilleren-episode, zie voor meer informatie de NVVC-richtlijn Atriumfibrilleren 2.

Na cardioversie wordt getracht het sinusritme te behouden, doorgaans met behulp van membraanstabiliserende middelen zoals flecaïnide of propafenon, of met middelen die de duur van de actiepotentiaal verlengen zoals amiodaron of sotalol. Overweeg bij gebruik van flecaïnide of propafenon combinatie met een middel dat de AV-geleiding vertraagt. Amiodaron kan bij alle patiënten met atriumfibrilleren gebruikt worden voor langdurige ritme-controle; de NVVC adviseert eerst een middel met minder bijwerkingen te kiezen. Sotalol kan overwogen worden bij een normale LV-functie en coronairlijden 2.

De kans op proaritmie, het optreden van gevaarlijke ritmestoornissen als gevolg van antiaritmica is groter bij hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht, coronairlijden en ander structureel hartlijden, een verminderde nier- of leverfunctie, het gebruik van meerdere antiaritmica en een familiegeschiedenis van plotse dood. Ook ECG-criteria als QRS-verbreding, QT-tijdverlenging en AV-geleidingsstoornissen vermeerderen de kans op proaritmie. De meeste gevallen van proaritmie treden op kort na start van een antiaritmicum. Vervolgen van ECG’s kan helpen bij het beoordelen van de kans op proaritmie 2.

Patiënten die een cardioversie in verband met atriumfibrilleren ondergaan, hebben een verhoogd risico op herseninfarct en trombo-embolie, vooral als geen antistolling wordt gebruikt en het atriumfibrilleren langer duurt dan 12 uur. Vanaf minimaal 3 weken voorafgaande aan de cardioversie is antistolling nodig indien het atriumfibrilleren langer dan 48 uur bestaat. Een DOAC is eerste keus, een VKA tweede keus. Na de cardioversie moet de antistolling minimaal 4 weken worden gecontinueerd bij alle patiënten met atriumfibrilleren ≥ 24 uur 2. Bij patiënten met een verhoogde CHA₂DS₂-VASc-score wordt de antistolling ook na die termijn gecontinueerd 1.

Bij onvoldoende effect van een antiaritmicum (klasse I of III) of een β-blokker kan katheterablatie worden overwogen. Katheterablatie kan ook als eerste behandeling worden toegepast, zie hiervoor en voor de adviezen met betrekking tot antistolling de NVVC-richtlijn 2.

Achtergrond

Definitie

Atriumfibrilleren is een hartritmestoornis, waarbij de ventrikelvolgfrequentie volledig onregelmatig en vaak snel (100–160 slagen/min) is. De diagnose wordt gesteld op basis van een ECG of een ritmestrook. Op basis van presentatie, duur en spontane beëindiging van de aanvallen wordt daarnaast het volgende onderscheid gemaakt:

Paroxismaal: aanval van atriumfibrilleren die na ≤ 7 dagen eindigt, spontaan of door een interventie (farmacologische of elektrische cardioversie).
Persisterend: > 7 dagen continu aanwezig atriumfibrilleren; van langdurig persisterend atriumfibrilleren is sprake als het atriumfibrilleren > 12 maanden aanwezig is op het moment dat ritmecontrole wordt overwogen.
Permanent: > 7 dagen continu aanwezig atriumfibrilleren dat wordt geaccepteerd door patiënt, huisarts en/of cardioloog en waarbij niet langer gestreefd wordt naar sinusritme 1.

Bij een klein deel van de patiënten is sprake van idiopathisch atriumfibrilleren en is er geen structurele hartziekte aanwezig ('lone atrial fibrillation').

Bij atriumfibrilleren zijn in de atria meerdere kringstroompjes aanwezig die door elkaar heen lopen en elkaar uitdoven of versterken. Dit resulteert in zeer snelle, onregelmatige activering van de atria. Er is geen samenhangende contractie; de atria staan functioneel stil. Tegelijkertijd wordt de AV-knoop zeer snel en onregelmatig geactiveerd. De ventrikelvolgfrequentie is meestal hoger (100-160/min) dan bij een sinusritme en volledig onregelmatig, ondanks dat de AV-knoop niet alle prikkels doorgeeft.

Risicofactoren of uitlokkende factoren voor het optreden van (vaak reversibel) atriumfibrilleren zijn o.a.:

een hartinfarct;
hartchirurgie;
hartklepafwijkingen;
hartfalen;
hypertensie;
diabetes mellitus;
ischemische hartziekten;
koorts;
anemie;
hyperthyroïdie;
fysieke inspanning;
psychische stress;
hoge leeftijd;
overmatig alcoholgebruik;
medicatie (β₂-sympathicomimetica, overdosering levothyroxine, hoge dosering corticosteroïden);
drugs.

Symptomen

Door de combinatie van ontbrekende atriumcontractie en snelle en onregelmatige ventrikelcontractie kunnen klachten ontstaan, zoals hartkloppingen, kortademigheid en een verminderde inspanningstolerantie. Maar atriumfibrilleren kan ook asymptomatisch verlopen. Indien de ritmestoornis langer dan 48 uur aanwezig is of van onbekende duur, en bij paroxismaal atriumfibrilleren, bestaat er gemiddeld 5× zoveel kans op trombo-embolische complicaties, vooral een ischemisch cerebrovasculair accident (CVA). Tevens is de levensverwachting korter dan bij patiënten zonder atriumfibrilleren.

Behandeldoel

Belangrijk doel van de behandeling is de preventie van een trombo-embolische aandoening, zoals een herseninfarct, met anticoagulantia. Daarnaast kan op indicatie frequentiecontrole plaatsvinden met middelen ter verlaging van de ventrikelvolgfrequentie, omdat hiermee de klachten van het atriumfibrilleren en het ontstaan van hartfalen kunnen verminderen en de inspanningstolerantie kan toenemen. Bij onvoldoende effect van deze behandeling op de klachten en voor verbetering van kwaliteit van leven kan gekozen worden voor ritmecontrole door (medicamenteuze of elektro-)cardioversie voor herstel van het sinusritme.

Het doel bij frequentiecontrole is in eerste instantie het verlagen van de ventrikelvolgfrequentie tot < 110 slagen/minuut in rust en daarmee een verbetering van de inspanningstolerantie.

Uitgangspunten

Algemeen

Het beleid bij atriumfibrilleren bestaat uit drie onderdelen:

Preventie van trombo-embolie met antistolling.
Vermindering van symptomen door middel van normalisering van de ventrikelvolgfrequentie of door conversie naar en behoud van sinusritme.
Behandeling van comorbiditeit en risicofactoren, zoals hypertensie, diabetes mellitus, hartkleplijden, obesitas, slaapapneu of alcoholgebruik.

Bepaal het beleid op basis van de duur van het atriumfibrilleren, de door de patiënt ervaren klachten, het risico op een trombo-embolie en de persoonlijke behandeldoelen van de patiënt 1.

Trombo-embolie preventie

Patiënten met atriumfibrilleren hebben een sterk toegenomen kans op een trombo-embolisch voorval/herseninfarct in vergelijking met mensen zonder atriumfibrilleren. De absolute incidentie van een herseninfarct is sterk afhankelijk van bijkomende risicofactoren zoals leeftijd en wordt bepaald aan de hand van de CHA₂DS₂-VASc-score. Behandeling met antistolling is aan te bevelen bij een CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 2 voor mannen of ≥ 3 voor vrouwen. Alle soorten antistolling vergroten weliswaar de kans op bloedingen, maar bij deze CHA₂DS₂-VASc-scores zijn de voordelen over het algemeen groter dan de nadelen. Orale antistolling met een directwerkend oraal anticoagulans (DOAC) of een vitamine K-antagonist (VKA) verlaagt de kans op een herseninfarct met 65–70%. De indicatie voor orale anticoagulantia is voor alle typen atriumfibrilleren (paroxismaal, persisterend of permanent) hetzelfde 1 2.

Milieu-impact: Bij rivaroxaban, VKA’s, LMWH’s en fondaparinux zijn er geen aanwijzingen voor risico’s voor het oppervlaktewater. Geen van de anticoagulantia (inclusief de overige DOAC’s) geeft microplastics af na toediening 1.

Frequentiecontrole

Bij atriumfibrilleren met klachten > 48 uur of van onbekende duur, of paroxismaal atriumfibrilleren dat gepaard gaat met een hoge ventrikelvolgfrequentie, kan naast de antitrombotische behandeling gelijktijdig worden gestart met geneesmiddelen om de ventrikelvolgfrequentie te verlagen tot < 110/min in rust. Dit geldt ook als er geen evidente klachten of symptomen zijn. Het gaat vaak om oudere mensen die zich hebben aangepast aan een verminderde inspanningstolerantie. Frequentieverlaging leidt tot betere vulling van de kamers, waardoor de ejectiefractie toeneemt en de inspanningstolerantie verbetert. Er is geen bewijs dat de morbiditeit of de mortaliteit afneemt door verlaging van de ventrikelvolgfrequentie 1.

In de tweedelijnszorg kan bij patiënten met ernstig atriumfibrilleren, bij wie frequentiecontrole met medicatie onvoldoende lukt of als medicatie te veel bijwerkingen geeft, o.a. gekozen worden voor radiofrequente ablatie van de bundel van His, of de AV-knoop. Dit schakelt de geleidingsstructuren tussen boezems en kamers geheel of gedeeltelijk uit. Bij volledige onderbreking van de AV-geleiding is een pacemaker noodzakelijk. De indicatie voor antitrombotische behandeling blijft bestaan omdat de atria blijven fibrilleren 1 2.

Ritmecontrole

Ritmecontrole heeft geen meerwaarde op overleving in vergelijking met frequentiecontrole. Ritme-controle kan worden gedaan om het sinusritme te reguleren ter verbetering van klachten en kwaliteit van leven bij patiënten met atriumfibrilleren. Kies voor ritmecontrole bij patiënten met aanhoudende AF-gerelateerde klachten (inclusief hartfalen) in aanvulling op preventie van beroerte, frequentie-controlebehandeling en behandeling van cardiovasculaire risicofactoren. Herstel van het sinusritme door middel van elektro- of medicamenteuze cardioversie vindt plaats in de tweedelijnszorg. De kans op recidief is groot, ondanks onderhoudstherapie met antiaritmica 1 2.

Bij de keuze voor een antiaritmicum dient een balans gevonden te worden tussen de klachten van de patiënt, de bijwerkingen en kans op proaritmie, en de wensen van de patiënt. De meeste antiaritmica hebben een redelijke effectiviteit in het behouden van sinusritme, maar in het algemeen heeft katheterablatie een grotere effectiviteit. Ook kan de combinatie van katheterablatie en antiaritmica effectief zijn.