Samenstelling

Samenstelling

Advies

Bij hypertensie verlagen angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazidediuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Advies

Bij hypertensie verlagen angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazidediuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Indicaties

• Hypertensie, die onvoldoende heeft gereageerd op een behandeling met enalapril of diureticum alleen.

Gerelateerde informatie

• primaire hypertensie

Indicaties

• Hypertensie, die onvoldoende heeft gereageerd op behandeling met een diureticum of ramipril alléén.

Gerelateerde informatie

• primaire hypertensie

Doseringen

Voorafgaande individuele dosistitratie van beide componenten is aan te bevelen, vooral bij patiënten met matig gestoorde nierfunctie.

De tablet van '20/12,5' mg heeft een breukgleuf.

Doseringen

De tablet kan worden gehalveerd voor de toepassing van een lagere dosering.

Bij ouderen met een lagere dosis starten en de dosis voorzichtiger ophogen, vooral bij kwetsbare ouderen.

Bij verminderde nierfunctie: (creatinineklaring 30–60 ml/min): alleen met combinatiepreparaat beginnen na titratie van de dosering van de afzonderlijke bestanddelen; maximaal 5/25 mg/dag (= 1 tablet).

Bij licht tot matig verminderde leverfunctie: alleen met combinatiepreparaat beginnen na titratie van de dosering van de afzonderlijke bestanddelen; maximaal 2,5/12,5 mg /dag (= ½ tablet).

Toediening: De tabletten zonder kauwen innemen met water, op een vast tijdstip van de dag, gewoonlijk 's morgens.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): duizeligheid. Wazig zien. Hoest. Misselijkheid. Asthenie.

Vaak (1-10%): hoofdpijn, depressie, syncope, smaakverandering. (Orthostatische) hypotensie, aritmie, tachycardie, angina pectoris. Dyspneu. Diarree, buikpijn. Uitslag (exantheem), overgevoeligheid. Angio-oedeem van extremiteiten, gezicht, lippen, tong, glottis en/of larynx (vaker bij negroïde patiënten). Spierkramp. Vermoeidheid, borstkaspijn. Hyperkaliëmie, hypokaliëmie, verhoging van serumcreatinine, hyperurikemie, verhoogde triglyceriden- en cholesterolconcentraties.

Soms (0,1-1%): anemie (aplastische of hemolytische). Overmatig blozen. Palpitaties, myocardinfarct of beroerte (mogelijk ten gevolge van hypotensie), angiitis necroticans (vasculitis). Sialo-adenitis. Verwarring, slapeloosheid, zenuwachtigheid, rusteloosheid, paresthesie, vertigo, libidostoornis. Oorsuizen. Rinorroe, keelpijn, schorre stem, bronchospasme en/of astma. Ileus, obstipatie, pancreatitis, braken, dyspepsie, droge mond, flatulentie, maag-darmulcera, anorexie. Zweten, jeuk, urticaria, alopecia, fotosensibilisatie. Artralgie, spierspasmen. Nierinsufficiëntie, proteïnurie. Impotentie. Malaise, koorts. Voorbijgaande accommodatiestoornis, xanthopsie. Hypoglykemie, hypomagnesiëmie, jicht. Verhoging van ureumwaarde in het bloed, hyponatriëmie.

Zelden (0,01-0,1%): verlaging van hemoglobine of hematocriet, trombocytopenie, leukopenie, neutropenie, agranulocytose, pancytopenie, lymfadenopathie, auto-immuunziekte. Verhoogde bloedglucoseconcentratie. Droom- of slaapstoornis. Parese (door hypokaliëmie). Fenomeen van Raynaud. Pulmonale infiltratie, 'respiratory distress syndroom', allergische alveolitis of eosinofiele pneumonie. Oligurie, interstitiële nefritis. Stomatitis, aften, glossitis. Leverinsufficiëntie, (fatale) levernecrose, hepatitis (hepatocellulair of cholestatisch), geelzucht, cholecystitis (vooral bij eerdere cholelithiase). Anafylactische reactie. Erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom, exfoliatieve dermatitis, toxische epidermale necrolyse, purpura, cutane lupus erythematodes, erytrodermie, pemfigus. Gynaecomastie. Stijging van serumbilirubine- en leverenzymwaarden.

Zeer zelden (< 0,01%): hypercalciëmie. Intestinaal angio-oedeem. 'Acute Respiratory Distress Syndrome' (ARDS).

Verder zijn gemeld: een symptomencomplex dat enkele of alle van de volgende verschijnselen kan omvatten: koorts, serositis, vasculitis, myalgie/myositis, artralgie/artritis, een positieve ANA, een verhoogde bezinkingssnelheid, eosinofilie en leukocytose. Uitslag, fotosensibilisatie en andere dermatologische verschijnselen kunnen hierbij optreden. Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). Acuut gesloten kamerhoekglaucoom, acute myopie, choroïdale effusie. Niet-melanome huidkanker (basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom).

Meer informatie

• enalapril#bijwerkingen
• hydrochloorthiazide#bijwerkingen

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): hoofdpijn, duizeligheid. Niet-productieve prikkelhoest, bronchitis. Ontregeling diabetes mellitus, verminderde glucosetolerantie, verergering van jicht, stijging cholesterol-en/of triglyceridenspiegels. Vermoeidheid, asthenie.

Soms (0,1-1%): myocardischemie, tachycardie, aritmie, palpitaties, perifeer oedeem. Daling van aantal witte en/of rode bloedcellen, daling van hemoglobine, hemolytische anemie, vermindering van het aantal bloedplaatjes. Vertigo, paresthesie, brandend gevoel, tremor, dysgeusie, ageusie, visusstoornissen (wazig zicht, conjunctivitis), tinnitus. Sinusitis, dyspneu, neuscongestie. Gastro-intestinale ontsteking, digestieve stoornissen, dyspepsie, gastritis, misselijkheid, constipatie, gingivitis. (Acute) nierfunctiestoornissen. (Fataal) angio-oedeem, psoriasiforme dermatitis, hyperhidrose, (maculopapuleuze) huiduitslag, jeuk, alopecia. Myalgie. Anorexie, daling van het kaliumgehalte in het bloed, dorst. (Orthostatische) hypotensie, syncope, blozen. Voorbijgaande erectiele disfunctie. Pyrexie, borstpijn. (Fatale) cholestatische of cytolytische hepatitis, cholecystitis calculosa, stijging van leverenzymwaarden en/of geconjugeerd bilirubine. Depressieve stemming, apathie, angst, zenuwachtigheid, slaapstoornissen.

Zeer zelden (< 0,01%): braken, afteuze stomatitis, glossitis, diarree, droge mond. 'Acute Respiratory Distress Syndrome' (ARDS). Stijging van het natriumgehalte in het bloed.

Verder zijn gemeld: myocardinfarct. Beenmerginsufficiëntie, neutropenie, agranulocytose, pancytopenie, eosinofilie. Cerebrale ischemie (incl. CVA, TIA), parosmie. Xanthopsie, verminderde traansecretie, acute myopie, acuut gesloten kamerhoekglaucoom, choroïdale effusie. Gehoorstoornissen. Verergering van astma. Allergische alveolitis, niet-cardiogeen longoedeem. (Fatale) pancreatitis, gestegen alvleesklierenzymen, angio-oedeem van de dunne darm. Sialo-adenitis. Interstitiële nefritis, verergering van proteïnurie. Toxische epidermale necrolyse, Stevens-Johnsonsyndroom, erythema multiforme, pemfigus, verergering van psoriasis, exfoliatieve dermatitis, fotosensibilisatie, onycholysis, pemfigoïde of lichenoïde exantheem of enantheem, systemische lupus erythematodes. Artralgie, spierspasmen, spierzwakte, musculoskeletale stijfheid, tetanie. Daling van het natriumgehalte in het bloed, syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH), glucosurie, metabole alkalose, hypochloremie, hypomagnesiëmie, hypercalciëmie, dehydratie. Trombose, vasculaire stenose, hypoperfusie, fenomeen van Raynaud, vasculitis. Anafylactische of anafylactoïde reacties, toename van antinucleaire antilichamen. Acute leverinsufficiëntie, cholestatische icterus. Verminderd libido, gynaecomastie. Verwardheid, rusteloosheid, concentratiestoornis. Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide is een verhoogde incidentie van basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom van de huid waargenomen.

Meer informatie:

• ramipril#bijwerkingen
• hydrochloorthiazide#bijwerkingen

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdige behandeling met sacubitril is gecontra-indiceerd vanwege meer kans op angio-oedeem bij gelijktijdige remming van neprilysine en ACE; sacubitril/valsartan minimaal 36 uur ná inname van de laatste dosis van een ACE-remmer starten. Dit geldt ook andersom; na staken van de behandeling met sacubitril/valsartan, niet eerder dan 36 uur na de laatste dosering starten met een ACE-remmer.

Gecombineerd gebruik van een ACE–remmer met een ARB of met aliskiren vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie; een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerd arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m² ) is het gebruik van enalapril in combinatie met aliskiren gecontra-indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.

NSAID's (incl. COX-2-remmers en acetylsalicylzuur > 3 g/dag) kunnen het diuretisch, natriuretisch en antihypertensief effect verminderen en de nierfunctie (verder) verslechteren (vaak reversibel) met een verhoging van de serumkaliumconcentratie.

Het door het diureticum veroorzaakte kaliumverlies wordt gewoonlijk door het kaliumsparend effect van de ACE-remmer tegengegaan; voorzichtigheid is echter geboden bij toediening van kaliumzouten, kaliumsparende diuretica, heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. cotrimoxazol, tacrolimus, ciclosporine) vanwege de kans op hyperkaliëmie, met name bij gestoorde nierfunctie en bij comedicatie met digoxine. Gelijktijdig gebruik van middelen die de kaliumuitscheiding verhogen, zoals corticosteroïden, laxantia, parenteraal amfotericine B, ACTH of glycyrrhizine in drop/zoethout kan leiden tot hypokaliëmie. Door hypokaliëmie (intra- en extracellulair) zijn digoxine en geneesmiddelen die het QT-interval verlengen eerder toxisch; verder kan de gevoeligheid voor niet-depolariserende spierrelaxantia toenemen.

Bij combinatie met o.a. carbamazepine, desmopressine, oxcarbazepine, SSRI's en sommige antipsychotica, neemt de kans op hyponatriëmie toe.

De renale lithiumklaring neemt af door toegenomen terugresorptie in de tubulus; indien combinatie toch noodzakelijk is, de lithiumspiegel zorgvuldig controleren.

De werking van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen kan enerzijds door het diureticum worden geantagoneerd, terwijl anderzijds door de ACE-remmer het bloedglucoseverlagend effect kan toenemen.

Metformine voorzichtig toepassen in verband met de kans op lactaatacidose.

Colestyramine kan de absorptie van hydrochloorthiazide verminderen en dient 1 uur ná of 4–6 uur vóór de combinatie te worden ingenomen.

De kans op leukopenie, neutropenie en agranulocytose kan toenemen bij combinatie met immunosuppressiva of allopurinol, in het bijzonder indien tevens sprake is van een nierfunctiestoornis of van collageen vaatlijden.

Er is meer kans op hematologische reacties bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. allopurinol, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden).

De renale uitscheiding van cytostatica kan verminderen waardoor het myelosuppressieve effect van het cytostaticum versterkt kan worden.

Er is meer kans op (orthostatische) hypotensie bij combinatie met α- en β-blokkers, alcohol, analgetica, anesthetica, tricyclische antidepressiva, antipsychotica, barbituraten, calciumantagonisten, baclofen, cimetidine, narcotica en nitraten.

Bij combinatie van hydrochloorthiazide en methyldopa is hemolytische anemie gemeld.

Bij combinatie van een mTOR-remmer (everolimus, sirolimus, temsirolimus) of vildagliptine en een ACE-remmer is er meer kans op angio-oedeem.

Interacties

Gelijktijdige behandeling met sacubitril is gecontra-indiceerd vanwege meer kans op angio-oedeem bij gelijktijdige remming van neprilysine en ACE; sacubitril/valsartan minimaal 36 uur ná inname van de laatste dosis van een ACE-remmer starten. Dit geldt ook andersom; na staken van de behandeling met sacubitril/valsartan, niet eerder dan 36 uur na de laatste dosering starten met een ACE-remmer.

Gelijktijdige behandeling met een ACE–remmer en een ARB vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie; een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerd arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m² ) is het gebruik van ramipril in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.

Het door het diureticum veroorzaakte kaliumverlies wordt gewoonlijk door het kaliumsparend effect van ramipril tegengegaan; voorzichtigheid is echter geboden bij toediening van kaliumzouten, kaliumsparende diuretica, heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (zoals cotrimoxazol, tacrolimus, ciclosporine) vanwege het effect op het serumkaliumgehalte dat kan leiden tot hyperkaliëmie, met name bij gestoorde nierfunctie en bij comedicatie met digoxine. Corticosteroïden, ACTH, amfotericine B, grote hoeveelheden zoethout (drop), laxantia (langdurig gebruik) en andere kaliuretische of plasmakaliumverlagende stoffen verhogen de kans op hypokaliëmie.

Bij digoxine, geneesmiddelen die het QT-interval verlengen en anti-aritmica kan bij stoornissen in de elektrolytenhuishouding (hypokaliëmie, hypomagnesiëmie) de pro-aritmische toxiciteit eerder bereikt zijn, of het anti-aritmisch effect kan afgenomen zijn.

Bij combinatie met calciumzouten en plasmacalciumverhogende middelen is een stijging van de serumcalciumconcentratie te verwachten, waardoor een strikte controle van het serumcalcium vereist is.

NSAID's kunnen het antihypertensieve effect verminderen; ook kan het serumkaliumgehalte toenemen en is de kans op achteruitgang van de nierfunctie groter.

Bij gelijktijdig gebruik met vasopressieve sympathicomimetica en andere stoffen die het antihypertensief effect van ramipril kunnen verminderen is controle van de bloeddruk aanbevolen.

De excretie van lithium kan door ACE-remmers zijn verminderd waardoor sneller de toxische grens van lithium bereikt wordt. Gelijktijdig gebruik van thiazide-diuretica kan het risico van lithiumvergiftiging versterken, waardoor deze combinatie afgeraden wordt.

De werking van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen kan enerzijds door het diureticum worden geantagoneerd, terwijl anderzijds door de ACE-remmer het bloedglucoseverlagend effect kan toenemen.

Bij spierrelaxantia van het curaretype is een verlenging van het spierrelaxerend effect mogelijk.

Bij gelijktijdig gebruik van anticoagulantia kan de werking van het anticoagulans verminderd zijn ten gevolge van hydrochloorthiazide.

Hydrochloorthiazide vermindert de excretie van penicilline en kinine.

Bij combinatie met carbamazepine is er meer kans op hyponatriëmie.

Er is meer kans op hematologische reacties bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. methyldopa, allopurinol, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden, cytostatica).

Bij combinatie van vildagliptine of een mTOR-remmer (everolimus, (tem)sirolimus) met een ACE-remmer is er meer kans op angio-oedeem.

Colestyramine en andere enteraal toegediende ionenuitwisselaars verminderen de absorptie van hydrochloorthiazide; hydrochloorthiazide minimaal 1 uur vóór of 4–6 uur ná deze geneesmiddelen innemen.

Zwangerschap

Enalapril en hydrochloorthiazide passeren de placenta.

Teratogenese: Enalapril: er is geen eenduidigheid over het risico op aangeboren afwijkingen na blootstelling aan ACE-remmers in het 1^e trimester, echter gebruik van ACE-remmers tijdens het 2^e en 3^e trimester is schadelijk, zich uitend in neonatale longhypoplasie, intra-uteriene groeivertraging, nierschade en afwijkingen aan schedel, aangezicht en ledematen. De kans op overlijden van de baby tijdens de zwangerschap of na de geboorte is verhoogd. Hydrochloorthiazide: geen aanwijzingen voor schadelijkheid (relatief weinig gegevens).

Farmacologisch effect: Gebruik van ACE-remmers tijdens het 2^e en 3^e trimester kan leiden tot foetale en/of neonatale toxiciteit zoals gestoorde nierfunctie, nierfalen, oligohydramnion, hypotensie en hyperkaliëmie. Oligohydramnion kan leiden tot longhypoplasie en dysmorfologie (schedel- en craniofaciale afwijkingen, ledemaats­afwijkingen). Hydrochloorthiazide kan de doorbloeding van de placenta verminderen. Risico's voor de neonaat zijn trombocytopenie, hypoglykemie en verstoring van de elektrolytenbalans.

Advies: Ontraden tijdens het 1^e trimester, gecontra-indiceerd tijdens het 2^e en 3^e trimester.

Overige: Bij kinderwens en zwangerschap instellen op een alternatieve therapie; aangeraden wordt de patiënte bij het begin van de behandeling al hierop te wijzen. Als blootstelling vanaf het 2^e trimester heeft plaatsgevonden, een echoscopie verrichten van de nieren en schedel van de foetus. Pasgeborenen nauwkeurig controleren op hypotensie, oligurie en hyperkaliëmie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Hydrochloorthiazide passeert de placenta.

Teratogenese: Ramipril: Er is geen eenduidigheid over het risico op aangeboren afwijkingen na blootstelling aan ACE-remmers in het 1^e trimester, echter gebruik van ACE-remmers tijdens het 2^e en 3^e trimester is schadelijk, zich uitend in neonatale longhypoplasie, intra-uteriene groeivertraging, nierschade en afwijkingen aan schedel, aangezicht en ledematen. De kans op overlijden van de baby tijdens de zwangerschap of na de geboorte is verhoogd.

Farmacologisch effect: Gebruik van ACE-remmers tijdens het 2^e en 3^e trimester kan leiden tot foetale en/of neonatale toxiciteit zoals gestoorde nierfunctie, nierfalen, oligohydramnion, hypotensie en hyperkaliëmie. Bij gebruik van hydrochloorthiazide dient er bij de vrouw rekening te worden gehouden met afname van het circulerend bloedvolume en bij de neonaat met icterus neonatorum, trombocytopenie en verstoring van de elektrolytenbalans.

Advies: Ontraden tijdens het 1^e trimester, gecontra-indiceerd tijdens het 2^e en 3^e trimester.

Overige: Bij kinderwens en zwangerschap instellen op een alternatieve therapie; aangeraden wordt de patiënte bij het begin van de behandeling al hierop te wijzen. Als blootstelling vanaf het 2^e trimester heeft plaatsgevonden van de foetus een echoscopie verrichten van de nieren en de schedel. Pasgeborenen nauwkeurig controleren op hypotensie, oligurie en hyperkaliëmie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in moedermelk: Ja (enalapril, hydrochloorthiazide).

Farmacologisch effect: Verhoogd vrij bilirubine (hydrochloorthiazide).

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden, vooral bij vroeggeborenen en in de eerste weken na de geboorte. Bij oudere kinderen kan het gebruik bij borstvoeding worden overwogen in een zo laag mogelijke dosering als de baby wordt gecontroleerd op mogelijke bijwerkingen.

Overige: Diuretica kunnen de lactatie remmen. Vermijd daarom zoveel mogelijk het gebruik van deze middelen, vooral als de borstvoeding moeilijk op gang is gekomen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in moedermelk: Ja (ramipril, hydrochloorthiazide).

Farmacologisch effect: Verhoogd vrij bilirubine, overgevoeligheid, hypokaliëmie (hydrochloorthiazide).

Overige: Thiazide-diuretica kunnen de lactatie remmen.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring ≤ 30 ml/min);
• anurie;
• ernstige leverfunctiestoornis;
• een voorgeschiedenis van angio-oedeem (erfelijk, idiopathisch of na een eerdere behandeling met een ACE-remmer);
• overgevoeligheid voor sulfonamiden.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.

Contra-indicaties

• overgevoeligheid voor ACE-remmers, thiazide-diuretica of sulfonamiden;
• ernstige nierfunctiestoornissen (creatinineklaring < 30 ml/min) bij niet-gedialyseerde patiënten;
• ernstig gestoorde leverfunctie, hepatische encefalopathie;
• klinisch belangrijke elektrolytstoornissen;
• angio-oedeem in de anamnese (al dan niet in verband met een ACE-remmer);
• significante bilaterale arteria renalis stenose of stenose van de arteria renalis van één functionerende nier;
• extracorporale behandelingen die leiden tot contact van bloed met negatief geladen oppervlakken (bv. dialyse met 'high flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie).

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap, Lactatie en Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Vanwege de kans op een ernstige hypotensieve reactie is klinische instelling op ACE-remmers aangewezen bij levercirrose met ascites, ernstige volume- en/of natriumdepletie, ernstige renine-afhankelijke hypertensie, bilaterale stenose van de arteriae renales of bij unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier, dialyse en indien een aanzienlijke bloeddrukdaling riskant is zoals bij ischemische hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen. Wees voorzichtig bij aortastenose en hypertrofische cardiomyopathie. Om de kans op een ernstige hypotensieve reactie te minimaliseren, een bestaande diuretische therapie bij voorkeur 2–3 dagen vóór instelling op een ACE-remmer staken. Een tijdelijke hypotensieve reactie is geen contra-indicatie voor toediening van volgende doses, welke meestal zonder problemen gegeven kunnen worden na volume-expansie.

Hypotensie die tijdens operatie/anesthesie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming kan worden gecorrigeerd door vloeistoftoediening; overweeg indien mogelijk de ACE-remmer één dag voor de operatie te staken.

Vooral bij een gestoorde nierfunctie rekening houden met (acute) achteruitgang van de nierfunctie en klinisch instellen op ACE-remmers. Overweeg de behandeling te staken bij optreden van progressieve nierinsufficiëntie. Bij renovasculaire hypertensie en nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 80 ml/min) is aanpassing van de dosering nodig en moet dit preparaat niet als begintherapie worden toegepast.

Wees voorzichtig bij gestoorde leverfunctie omdat verschuivingen in vloeistof- en elektrolytenevenwicht coma hepaticum kunnen veroorzaken. Bij ontwikkeling van icterus of significante stijging van leverenzymwaarden de behandeling staken.

Controleer periodiek serumelektrolytconcentraties, met name van kalium. Dit is vooral van belang bij overmatig braken, diarree, diabetes mellitus, parenterale toediening van vloeistoffen en streng zoutarm dieet, omdat er meer kans is op hypokaliëmie. Er is meer kans op hyperkaliëmie bij hartfalen, nierinsufficiëntie, hypoaldosteronisme of diabetes mellitus. Een forse hypercalciëmie kan een signaal zijn van een latente hyperparathyroïdie. Ook zonder manifeste of reeds bestaande nierziekte zijn bij gebruik van enalapril met een diureticum verhoogde waarden van creatinine en ureum opgetreden; indien dit optreedt rekening houden met een onderliggende nierarteriestenose en de toediening staken.

Bij diabetes mellitus is extra controle van bloedglucosewaarden (m.n. in de eerste maand van de behandeling met een ACE-remmer) aangewezen.

Bij hyperlipidemie serumlipiden extra controleren.

Bij het optreden van symptomen van fotosensibilisatie de behandeling staken. Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide neemt het risico op niet-melanome huidkanker (basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom) toe; de oorzaak hiervoor is waarschijnlijk fotosensibilisatie (grotere gevoeligheid voor UV-straling). Adviseer de patiënt overmatige blootstelling aan zonlicht en UV-straling te vermijden en adequate bescherming te gebruiken tegen de zon. Adviseer tevens contact op te nemen bij nieuwe laesies of veranderingen in laesies met verdachte kenmerken. Heroverweeg het gebruik van hydrochloorthiazide bij patiënten die al eerder huidkanker hebben gehad; dit geldt mogelijk ook voor andere thiazide-diuretica.

Zeer zeldzame ernstige gevallen van acute longtoxiciteit zoals 'Acute Respiratory Distress Syndrome' (ARDS) zijn gemeld na gebruik van hydrochloorthiazide. Longoedeem treedt doorgaans binnen minuten tot uren na inname van hydrochloorthiazide op. Pulmonale symptomen zoals dyspneu en verslechtering van de longfunctie, en ook koorts en hypotensie kunnen voortekenen zijn van ARDS. Bij optreden van deze symptomen de toediening staken en een passende behandeling geven. Hydrochloorthiazide niet geven bij eerder opgetreden ARDS na inname van hydrochloorthiazide.

Bij acute oogpijn of daling van de gezichtsscherpte (binnen enkele uren tot weken na start van de behandeling) de behandeling onmiddellijk staken. Choroïdale effusie met visusstoornissen, acute myopie en gesloten-kamerhoekglaucoom zijn gemeld bij gebruik van hydrochloorthiazide. Indien de oogdruk verhoogd is, deze proberen te verminderen vanwege de kans op acuut gesloten-kamerhoekglaucoom. Een van de risicofactoren voor het ontwikkelen van acuut gesloten-kamerhoekglaucoom kan zijn een voorgeschiedenis van een sulfonamide- of penicilline-allergie.

Indien angio-oedeem optreedt, het gebruik staken; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft is er kans op luchtwegobstructie; dien zo snel mogelijk adrenaline (0,3–0,5 mg) i.m. toe en/of neem maatregelen om de luchtweg open te houden. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood), de patiënt langdurig observeren omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden niet altijd afdoende is. Bij abdominale pijn rekening houden met een mogelijk intestinaal angio-oedeem.

Wees voorzichtig tijdens desensibilisatiebehandeling met dierlijke gifstoffen, hierbij zijn anafylactische reacties beschreven in combinatie met ACE-remmers. Bij dialyse met 'high flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie gelijktijdig gebruik van ACE-remmers vermijden vanwege kans op anafylactoïde reacties.

Een lupus erythematodes kan mogelijk worden geactiveerd.

Onderzoeksgegevens: Er is geen ervaring met toepassing na een recente niertransplantatie en bij kinderen < 18 jaar.

ACE-remmers en ARB's zijn minder effectief tegen hypertensie bij mensen van Afrikaanse herkomst (sub-Sahara).

Waarschuwingen en voorzorgen

Vanwege de kans op een ernstige hypotensieve reactie is klinische instelling op ACE-remmers aangewezen bij levercirrose met ascites, ernstige volume- en/of natriumdepletie, ernstige renine-afhankelijke hypertensie, bilaterale stenose van de arteriae renales of bij unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier, dialyse en indien een aanzienlijke bloeddrukdaling riskant is zoals bij ischemische hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen. Wees voorzichtig bij aortaklep-of mitralisklepstenose en hypertrofische cardiomyopathie. Om de kans op een ernstige hypotensieve reactie te minimaliseren, een bestaande diuretische therapie bij voorkeur 2–3 dagen vóór instelling op een ACE-remmer staken. Een tijdelijke hypotensieve reactie is geen contra-indicatie voor toediening van volgende doses, welke meestal zonder problemen gegeven kunnen worden na volume-expansie.

Hypotensie die tijdens anesthesie/operatie optreedt als gevolg van de geblokkeerde angiotensine II-vorming, kan gecorrigeerd worden door volumevergroting; overweeg indien mogelijk de ACE-remmer één dag voor de operatie te staken.

Voor en tijdens behandeling de nierfunctie controleren, met name bij een al bestaande nierfunctiestoornis, congestief hartfalen, na een recente niertransplantatie of bij renovasculaire ziekte.

Vanwege de kans op neutropenie de patiënt aanraden om gedurende de eerste drie maanden van de behandeling bij tekenen van infecties (keelpijn, koorts of algehele malaise) onmiddellijk de arts te waarschuwen. Wees extra voorzichtig bij collageen-vaatziekten of behandeling met immunosuppressiva of allopurinol met name als deze gepaard gaan met een verminderde nierfunctie; bij deze patiënten het bloedbeeld (m.n. het aantal leukocyten) controleren vanwege meer kans op neutropenie. Sommige van deze patiënten ontwikkelen ernstige infecties die niet op intensieve antibiotische behandeling reageerden.

Voorzichtig bij leverfunctiestoornissen, omdat verschuivingen in vloeistof- en elektrolytenevenwicht coma hepaticum kunnen veroorzaken. Bij ontwikkeling van coma hepaticum, icterus of significante stijging van leverenzymwaarden de behandeling staken.

Controleer de serumelektrolytconcentraties periodiek, met name de kaliumspiegel. Dit is vooral van belang bij overmatig braken, diarree, diabetes mellitus, levercirrose, parenterale toediening van vloeistoffen en een streng zoutarm dieet, omdat er meer kans is op hypokaliëmie. Een forse hypercalciëmie kan een signaal zijn van een latente hyperparathyreoïdie.

Bij diabetes mellitus is extra controle van bloedglucosewaarden aangewezen, m.n. in de eerste maand van de behandeling met een ACE-remmer.

Bij hyperlipidemie de serumlipiden extra controleren.

Voorzichtig toepassen bij jicht in de anamnese.

Bij het optreden van symptomen van fotosensibilisatie de behandeling staken. Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide neemt het risico op niet-melanome huidkanker (basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom) toe; de oorzaak hiervoor is waarschijnlijk fotosensibilisatie (grotere gevoeligheid voor UV-straling). Adviseer de patiënt overmatige blootstelling aan zonlicht en kunstmatige UV-straling te vermijden en adequate bescherming te gebruiken tegen de zon. Adviseer tevens contact op te nemen bij nieuwe laesies of veranderingen in laesies met verdachte kenmerken. Heroverweeg het gebruik van hydrochloorthiazide bij patiënten die al eerder huidkanker hebben gehad; dit geldt mogelijk ook voor andere thiazidediuretica.

Zeer zeldzame ernstige gevallen van acute longtoxiciteit zoals 'Acute Respiratory Distress Syndrome' (ARDS) zijn gemeld na gebruik van hydrochloorthiazide. Longoedeem treedt doorgaans binnen minuten tot uren na inname van hydrochloorthiazide op. Pulmonale symptomen zoals dyspneu en verslechtering van de longfunctie, en ook koorts en hypotensie kunnen voortekenen zijn van ARDS. Bij optreden van deze symptomen de toediening staken en een passende behandeling geven. Hydrochloorthiazide niet geven bij eerder opgetreden ARDS na inname van hydrochloorthiazide.

Bij acute oogpijn of daling van de gezichtsscherpte (binnen enkele uren tot weken na start van de behandeling) de behandeling onmiddellijk staken. Choroïdale effusie met visusstoornissen, acute myopie en gesloten-kamerhoekglaucoom zijn gemeld bij gebruik van hydrochloorthiazide. Indien de oogdruk verhoogd is, deze proberen te verminderen vanwege de kans op acuut gesloten-kamerhoekglaucoom. Een van de risicofactoren voor het ontwikkelen van acuut gesloten-kamerhoekglaucoom kan zijn een voorgeschiedenis van een sulfonamide- of penicilline-allergie.

Indien angio-oedeem optreedt, het gebruik staken; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft is er kans op luchtwegobstructie; dien zo snel mogelijk adrenaline (0,3–0,5 mg) i.m. toe en/of neem maatregelen om de luchtweg open te houden. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood), de patiënt langdurig observeren omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden niet altijd afdoende is. Bij abdominale pijn rekening houden met een mogelijk intestinaal angio-oedeem.

Anafylaxie: Wees voorzichtig tijdens desensibilisatiebehandeling met dierlijke gifstoffen, hierbij zijn anafylactische reacties beschreven in combinatie met ACE-remmers.

Een lupus erythematodes kan mogelijk worden geactiveerd.

Onderzoeksgegevens: De werking en veiligheid bij kinderen < 18 jaar is nog niet vastgesteld.

ACE-remmers en ARB's zijn minder effectief tegen hypertensie bij mensen van Afrikaanse herkomst (sub-Sahara).

Overdosering

Symptomen

hypotensie, dehydratie, elektrolytendepletie (hypokaliëmie, hyponatriëmie, hypochloremie), stupor, circulatoire shock, palpitaties, bradycardie, duizeligheid, angst, hoest.

Zie voor meer symptomen en behandeling op vergiftigingen.info.

Overdosering

Symptomen

Perifere vasodilatatie (met ernstige hypotensie, shock), bradycardie, elektrolytenstoornissen, nierinsufficiëntie, hartaritmie, bewustzijnsstoornissen, cerebrale convulsies, paresen, paralytische ileus. Bij prostaathyperplasie kan een overdosering met hydrochloorthiazide acute urineretentie veroorzaken.

Zie voor meer symptomen en behandeling van een vergiftiging met ramipril/hydrochloorthiazide de stofmonografie op vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Combinatie van een 'angiotensine converting enzyme'-(ACE)-remmer en een thiazide-diureticum. Werkingsduur: minstens 24 uur.

Meer informatie

• enalapril#eigenschappen
• hydrochloorthiazide#eigenschappen

Eigenschappen

Combinatie van een 'angiotensine converting enzyme'-(ACE)-remmer en een thiazide-diureticum. Werkingsduur: ca. 24 uur.

Kinetische gegevens

• ramipril#eigenschappen
• hydrochloorthiazide#eigenschappen

Groepsinformatie

enalapril/hydrochloorthiazide hoort bij de groep ACE-remmer met diureticum.

• fosinopril/hydrochloorthiazide (C09BA09) Vergelijk
• lisinopril/hydrochloorthiazide (C09BA03) Vergelijk
• perindopril/indapamide (C09BA04) Vergelijk
• quinapril/hydrochloorthiazide (C09BA06) Vergelijk
• ramipril/hydrochloorthiazide (C09BA05) Vergelijk

Groepsinformatie

ramipril/hydrochloorthiazide hoort bij de groep ACE-remmer met diureticum.

• enalapril/hydrochloorthiazide (C09BA02) Vergelijk
• fosinopril/hydrochloorthiazide (C09BA09) Vergelijk
• lisinopril/hydrochloorthiazide (C09BA03) Vergelijk
• perindopril/indapamide (C09BA04) Vergelijk
• quinapril/hydrochloorthiazide (C09BA06) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• ACE-remmer met diureticum

Indicaties

• primaire hypertensie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• ACE-remmer met diureticum

Indicaties

• primaire hypertensie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank