Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Spravato XGVS Janssen-Cilag bv
- Toedieningsvorm
- Neusspray, oplossing
Wegwerppomp bevat: 28 mg; à twee verstuivingen van 14 mg.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Bupropion (hydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte
- Sterkte
- 150 mg, 300 mg
Wellbutrin XR (hydrochloride) GlaxoSmithKline bv
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte ('XR')
- Sterkte
- 150 mg, 300 mg
Zyban (hydrochloride) XGVS GlaxoSmithKline bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld met gereguleerde afgifte 'SR'
- Sterkte
- 150 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
De initiële behandeling van depressieve klachten bestaat uit voorlichting. Bij een depressie ook uit dagstructurering, activiteitenplanning en een kortdurende psychologische behandeling. Start in de eerstelijnszorg alleen een antidepressivum bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit én als er een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat. Bij (jong)volwassenen zijn de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline voorkeursmiddelen; bij ouderen zijn dit citalopram of sertraline. Switch bij onvoldoende of geen respons naar een andere SSRI van voorkeur. Bij goede respons de behandeling ten minste 6 maanden (ten minste 1 jaar bij recidief depressie) voortzetten na bereiken van remissie. Bouw daarna het antidepressivum af.
Start in de tweedelijnszorg (basis gegeneraliseerde GGZ of gespecialiseerde GGZ) eventueel met een tricyclisch antidepressivum (TCA), een SSRI, een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), bupropion, mirtazapine of vortioxetine. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur.
Esketamine (in combinatie met een SSRI of SNRI) heeft in de tweedelijnszorg een plaats als vierde medicamenteuze behandeloptie (na falen van 2 verschillende antidepressiva én falen van het toevoegen van lithium, mirtazapine of atypisch antipsychoticum) bij ernstige, therapieresistente depressie.
Advies
De initiële behandeling van een depressie bestaat uit voorlichting, dagstructurering en kortdurende psychologische behandeling. Start bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit een antidepressivum alléén bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid én als er een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat. Bij (jong)volwassenen zijn de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline voorkeursmiddelen; bij ouderen zijn dit citalopram of sertraline. Switch bij onvoldoende of geen respons van een SSRI op optimale dosis naar een andere SSRI van voorkeur. Bij goede respons, de behandeling ten minste 6 maanden (> 1 jaar bij recidiefdepressie) voortzetten na bereiken van remissie. Bouw daarna het antidepressivum af.
In de tweedelijnszorg wordt bij een matig-ernstige of ernstige depressie altijd een combinatie van medicatie en psychotherapie aanbevolen. De SSRI’s citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline zijn eerstekeus, net als in de eerstelijnszorg. Zie voor het volledige beleid het Stappenplan Tweedelijnszorg in Verwijzing: Depressie.
Bupropion kan in de tweedelijnszorg worden voorgeschreven na falen van een eerstekeusmiddel. Het is wat betreft werkzaamheid en de mate waarin het verdragen wordt, gelijkwaardig met de voorkeursmiddelen bij een depressie, maar is minder toepasbaar door het bestaan van relatief veel contra-indicaties.
De plaats van een antidepressivum bij de behandeling van een depressieve episode van een bipolaire stoornis is in algemene zin controversieel vanwege het beperkte bewijs voor effectiviteit. Als een antidepressivum wordt toegevoegd, hebben SSRI’s (uitgezonderd paroxetine) en bupropion de voorkeur. Het toevoegen van een serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) (uitgezonderd imipramine) pas overwegen als andere antidepressiva niet effectief zijn gebleken. Antidepressiva kunnen een manie uitlokken. Voor de standaardbehandeling van een bipolaire stoornis, zie Bipolaire stoornis.
Niet-medicamenteuze interventies hebben de voorkeur als iemand wil stoppen met roken. Overweeg medicamenteuze ondersteuning als de patiënt ≥ 10 sigaretten per dag rookt, of als de patiënt dit wenst. Eerste keus zijn nicotinevervangende middelen, voornamelijk vanwege het gunstige bijwerkingenprofiel. Combinaties van verschillende toedieningsvormen zijn mogelijk. Bij onvoldoende effect hiervan of op wens van de patiënt komen als tweede keus bupropion, nortriptyline of varenicline in aanmerking.
Indicaties
- Therapieresistente depressie bij volwassenen, in combinatie met een SSRI of SNRI, indien tijdens de huidige matige tot ernstige episode ten minste twee behandelingen met antidepressiva onvoldoende effect hebben gehad.
- Matige tot ernstige depressie bij volwassenen, in combinatie met een oraal antidepressivum, als acute, kortdurende behandeling voor snelle vermindering van depressieve symptomen die volgens klinisch oordeel een psychiatrische noodsituatie vormen.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Wellbutrin XR, bupropion tabletten: depressie.
- Zyban: als hulpmiddel bij het stoppen van roken in combinatie met ondersteuning van de motivatie om te stoppen met roken.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Controleer vóór toediening de bloeddruk. Beoordeel het risico van een eventuele (kortdurende) bloeddrukverhoging, zie ook de rubriek Contra-indicaties.
Therapieresistente depressie
Volwassenen < 65 jaar
Inductiefase: dag 1: 56 mg. De dosis aanpassen op geleide van werkzaamheid en verdraagzaamheid. Aanbevolen: week 1–4: 56–84 mg 2×/week. Evalueer aan het eind van de inductiefase het therapeutisch effect en de noodzaak tot voortzetting van de behandeling.
Onderhoudsfase: week 5–8: 56–84 mg 1×/week. Het is aanbevolen om gedurende de onderhoudsfase dezelfde dosis aan te houden als aan het eind van de inductiefase, in de laagste frequentie waarmee het effect behouden blijft. Vanaf week 9: 56–84 mg 1×/2 weken of 1×/week. Evalueer periodiek de noodzaak tot voortzetting van de behandeling.
Ouderen ≥ 65 jaar
Inductiefase: dag 1: 28 mg. De dosis aanpassen op geleide van werkzaamheid en verdraagzaamheid in stappen van 28 mg. Aanbevolen: week 1–4: 28–84 mg 2×/week. Evalueer aan het eind van de inductiefase het therapeutisch voordeel en de noodzaak tot voortzetting van de behandeling.
Onderhoudsfase: week 5–8: 28–84 mg 1×/week. Het is aanbevolen om gedurende de onderhoudsfase dezelfde dosis aan te houden als aan het eind van de inductiefase, in de laagste frequentie waarmee het effect behouden blijft. Eventuele dosisveranderingen in stappen van 28 mg. Vanaf week 9: 28–84 mg 1×/2 weken of 1×/week. Evalueer periodiek de noodzaak tot voortzetting van de behandeling.
Kortdurende noodsituatie bij depressie
Volwassenen < 65 jaar
84 mg 2×/week gedurende 4 weken, als onderdeel van een uitgebreid klinisch zorgplan. Verlaag zo nodig de dosis tot 56 mg 2×/week, op basis van verdraagzaamheid. Na 4 weken kan, afhankelijk van het klinisch oordeel, de behandeling worden voortgezet met alleen het orale antidepressivum.
Na-controle: Controleer ca. 40 min na toediening nogmaals de bloeddruk en verder indien klinisch wenselijk. Wees tevens alert op mogelijke sedatie en dissociatie.
Behandelduur: Na verbetering van depressieve symptomen, wordt behandeling gedurende minimaal 6 maanden geadviseerd.
Verminderde leverfunctie: Een dosisaanpassing is niet nodig bij een lichte of matige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 5–9). Wees bij een matige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 7–9) voorzichtig met de max. dosis van 84 mg. Gebruik bij een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10–15) is niet onderzocht en wordt daarom niet aanbevolen.
Verminderde nierfunctie: Een dosisaanpassing is niet nodig bij een lichte tot ernstige nierfunctiestoornis. Gebruik bij dialysepatiënten is niet onderzocht.
Gemiste dosis: Als tijdens de eerste 4 behandelweken één of meer sessies gemist zijn, moeten patiënten doorgaan met het bestaande behandelschema. Overweeg terugkeer naar het oorspronkelijke behandelschema voor patiënten met therapieresistente depressie tijdens de onderhoudsfase, die één of meer behandelsessies missen en bij wie depressieve symptomen verergeren.
Niezen na toediening: Bij niezen direct na toediening geen vervangende dosis geven.
Interacties: Een nasaal corticosteroïd of nasaal decongestivum niet binnen 1 uur vóór toediening van esketamine toedienen.
Toediening
- Voor éénmalig nasaal gebruik. Elk pompje van 28 mg geeft twee verstuivingen, één verstuiving per neusgat.
- Bij opeenvolgende toediening in hetzelfde neusgat, dient geen vervangend pompje te worden gebruikt.
- De tijd tussen toediening van meerdere pompjes is 5 minuten.
- Het pompje niet voor gebruik activeren (priming), om dosisverlies te voorkomen.
- Ten minste 2 uur vóór toediening niet eten en 30 min vóór toediening niet drinken, vanwege de kans op misselijkheid en braken.
- De patiënt kan het middel zelf toedienen onder direct toezicht van een professionele zorgverlener in een geschikte klinische setting met aansluitend een observatieperiode.
Doseringen
Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Bupropion van tdm-monografie.org.
Depressie (Wellbutrin XR, bupropion tabletten)
Volwassenen
De optimale dosis is niet vastgesteld. Startdosis: 150 mg 1×/dag; indien nodig na 4 weken verhogen tot max. 300 mg 1×/dag.
Ouderen: de werkzaamheid is niet eenduidig vastgesteld.
Stoppen met roken (Zyban)
Volwassenen
De behandeling starten terwijl de patiënt nog rookt en een streefdatum vaststellen om te stoppen met roken, bij voorkeur in de tweede behandelweek. De behandeling kan worden gecombineerd met nicotinepleisters.
Begindosering: 150 mg 1×/dag gedurende 6 dagen; oplopend tot 150 mg 2×/dag. Tussen twee opvolgende doseringen ten minste een interval van 8 uur in acht nemen. De maximale dosis is 150 mg/keer en 300 mg/dag. De behandelduur is 7–9 weken, in individuele gevallen langer. Indien na 7 weken nog geen effect is waargenomen, de behandeling beëindigen. Bij staken van de behandeling de dosering afbouwen.
Ouderen: de aanbevolen dosis is 150 mg 1×/dag.
Bij een mild tot matig verminderde nier- of leverfunctie is de aanbevolen dosis 150 mg 1×/dag. Daarnaast is controle op bijwerkingen als slapeloosheid, droge mond en convulsies aangewezen.
Zie voor informatie over overschakelen van en naar andere antidepressiva de switchtabel van psychiatrienet.nl.
Zie voor informatie over geleidelijk afbouwen het multidisciplinaire document, via Afbouwen overige antidepressiva (2023). De Praktische toelichting ‘Afbouwen overige antidepressiva’ geeft een handig overzicht van de afbouwstappen.
Toediening: Uitsluitend oraal gebruiken. De tablet in zijn geheel (zonder kauwen) innemen met een glas water. Fijnmaken of kauwen leidt tot meer bijwerkingen, zoals convulsies. Niet innemen vóór het slapengaan vanwege het mogelijk optreden van slapeloosheid.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): dissociatie (vooral de eerste 1,5 uur na toediening). Slaperigheid, duizeligheid, hoofdpijn, dysgeusie, hypo-esthesie. Vertigo. Misselijkheid en braken. Hypertensie.
Vaak (1-10%): paresthesie, sedatie (vooral de eerste 1,5 uur na toediening), tremor, verminderd geestelijk vermogen, gestoorde aandacht, lethargie, dysartrie. Euforie, agitatie, angst, huilen, prikkelbaarheid, paniekaanval, verwardheid, (visuele) hallucinaties, derealisatie, gewijzigde tijdsperceptie. Wazig zien. hyperacusis, tinnitus. Tachycardie. Neusongemak, nasale droogheid incl. neuskorsten, neusjeuk, keelirritatie, orofaryngeale pijn. Droge mond, orale hypo-esthesie. Hyperhidrose. Pollakisurie, dysurie, dringende urinelozing. Asthenie. abnormaal gevoel, dronken gevoel, gevoel van verandering in lichaamstemperatuur.
Soms (0,1-1%): psychomotorische retardatie, emotionele droefheid, dysforie. Nystagmus, psychomotorische hyperactiviteit. Hypotensie. Speekselvloed. Koud zweet. Loopstoornis.
Zelden (0,01-0,1%): ademhalingsdepressie.
Verder zijn gemeld: nycturie, cystitis. Afgenomen cognitie en geheugen.
Bijwerkingen
(Zeer) vaak (≥ 10%): slapeloosheid, hoofdpijn, duizeligheid, tremor, concentratiestoornissen, depressie, opwinding, onrust, angst, maag-darmstoornissen (zoals misselijkheid, braken, buikpijn en obstipatie), droge mond smaakstoornissen, koorts, transpiratie, acuut exantheem, jeuk, urticaria, anorexie.
Soms (0,1-1%): gewichtsverlies, tachycardie, toegenomen bloeddruk (soms ernstig), blozen, pijn op de borst, asthenie, verwardheid, tinnitus, visusstoornissen.
Zelden (0,01-0,1%): vasodilatatie, orthostatische hypotensie, palpitaties, syncope, convulsies (dosis-afhankelijk), dystonie, ataxie, parkinsonisme, spiertrekkingen, verminderd geheugen, paresthesie, ongerichte spieractiviteit (incoördinatie), krampen, angio-oedeem, dyspneu/bronchospasmen en anafylactische shock, artralgie, myalgie en koorts bij acuut exantheem; (deze symptomen kunnen lijken op serumziekte). Erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom, verergering psoriasis. Stoornis in bloedglucoseconcentratie, stijging van leverenzymwaarden, geelzucht, hepatitis. Irritatie, vijandigheid, abnormale dromen inclusief nachtmerries, hallucinaties, depersonalisatie. Pollakisurie, urineretentie.
Zeer zelden (< 0,01%): agressie, rusteloosheid, wanen, paranoïde gedrag. Alopecia. Urine-incontinentie.
Verder zijn gemeld: suïcidale gedachten en suïcidaal gedrag, psychose, dysfemie, paniekaanval, stotteren, verergering systemische lupus erythematosus syndroom, cutane lupus erythematosus, acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP), hyponatriëmie, anemie, leukopenie en trombocytopenie. De bijwerking slapeloosheid treedt minder vaak op indien er geen doses bupropion voor het slapen wordt toegediend.
Interacties
Gelijktijdig gebruik met centraal dempende middelen (zoals benzodiazepinen, opioïden, alcohol) kan sedatie doen toenemen. Controleer hierop zorgvuldig.
Controleer nauwgezet de bloeddruk bij gelijktijdig gebruik met psychostimulantia (zoals amfetaminen, methylfenidaat, modafinil) of andere bloeddrukverhogende middelen (zoals xanthinederivaten, ergometrine, thyroïdhormonen, vasopressine of MAO-remmers).
Interacties
Bupropion en hydroxybupropion zijn CYP2D6-remmers.
Gelijktijdig gebruik met geneesmiddelen die worden gemetaboliseerd door CYP2D6 kan resulteren in een verminderde eliminatie van middelen zoals sommige antidepressiva (desipramine, imipramine), antipsychotica (risperidon), β-blokkers (metoprolol), SSRI's en klasse 1C-anti-aritmica (flecaïnide, propafenon). Als bupropion aan deze middelen wordt toegevoegd, overweeg dan een verlaging van de bestaande medicatie. Bupropion niet combineren met MAO-remmers in verband met belangrijke verhoging van de toxiciteit van bupropion. Er dient ten minste een periode van 14 dagen te zitten tussen het stoppen met irreversibele MAO-remmers en de start van de behandeling met bupropion. Voor reversibele MAO-remmers is een periode van 24 uur voldoende.
Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik met geneesmiddelen die de drempel voor convulsies verlagen, zoals antidepressiva, antipsychotica, sederende antihistaminica, antimalariamiddelen, tramadol, chinolonen, theofylline en systemische corticosteroïden. Gelijktijdig gebruik met digoxine kan de digoxinespiegels verlagen. Het verhoogt de Cmax en de AUC van citalopram met 30%, resp 40%. Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik met geneesmiddelen die een belangrijke invloed uitoefenen op het CYP2B6, het enzymsysteem dat bupropion deels omzet tot hydroxybupropion (zoals clopidogrel, cyclofosfamide en ifosfamide). Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik met inductoren (ritonavir, efavirenz, carbamazepine, fenytoïne) waardoor de bupropionconcentratie kan dalen of met remmers (valproïnezuur) die de blootstelling aan bupropion kunnen verhogen. Het uiteindelijke effect van deze interacties is vooralsnog vooraf niet aan te geven.
Bij gelijktijdig gebruik met serotonerge middelen (zoals SSRI's en SNRI's) kan het serotoninesyndroom optreden. Zorgvuldige observatie is daarom vereist, vooral bij de start en na elke dosisverhoging. Let op veranderingen in mentale toestand, autonome instabiliteit, neuromusculaire stoornis en/of gastro-intestinale symptomen. Bij vermoeden van serotoninesyndroom moet afhankelijk van de ernst de dosis worden verlaagd of de behandeling worden gestaakt.
Bij gelijktijdig gebruik met levodopa en amantadine zijn er aanwijzingen voor een hogere incidentie van bijwerkingen. De blootstelling aan bupropion kan toenemen bij inname met een vetrijke maaltijd.
Stoppen met roken gaat gepaard met een afname van de CYP1A2-activiteit. Dit kan een verminderde eliminatie met klinisch relevante gevolgen veroorzaken van met name theofylline, tacrine en clozapine.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens onbekend, maar bij dieren is neurotoxiciteit gebleken.
Advies: Gebruik ontraden tijdens de zwangerschap en bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd die geen anticonceptie toepassen.
Zwangerschap
Teratogenese: Er zijn inconsistente aanwijzingen dat na blootstelling aan bupropion gedurende het eerste trimester het risico van aangeboren cardiovasculaire afwijkingen toegenomen is. Er zijn tot dusver geen aanwijzingen voor schadelijkheid bij dierproeven.
Farmacologisch effect: Na langdurig gebruik van antidepressiva tot aan de bevalling kunnen neonatale onthoudingsverschijnselen optreden (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen); de verschijnselen zijn doorgaans mild, van voorbijgaande aard en dosisafhankelijk.
Advies: In het 1e en 2e trimester waarschijnlijk veilig te gebruiken. Alleen op strikte indicatie gebruiken in het 3e trimester. Het niet behandelen van een depressie tijdens de zwangerschap kan nadelige gevolgen hebben voor moeder en kind, zoals vroeggeboorte of een te laag geboortegewicht. Het abrupt staken of switchen van een antidepressivum tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. Controleer de pasgeborene op onthoudingsverschijnselen.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend. Bij dieren: ja.
Advies: Gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, waarschijnlijk in geringe mate (zowel bupropion als de actieve metabolieten).
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Overig: Controleer bij gebruik de zuigeling de eerste weken op slecht slapen, sufheid, geïrriteerdheid, veel huilen, koliek, slecht drinken en slecht groeien. De periode na de bevalling zijn vrouwen extra gevoelig voor psychische stoornissen; 10-15% van de vrouwen krijgt een post partum-depressie. Het gebruik van antidepressiva hoeft geen reden te zijn om met het geven van borstvoeding te stoppen. Bij gelijktijdig gebruik van psychofarmaca en het geven van borstvoeding, gaat de voorkeur gaat uit naar monotherapie in een zo laag mogelijke dosering. Met alle antidepressiva is onvoldoende ervaring opgedaan om een uitspraak te kunnen doen over de effecten op de lange termijn.
Contra-indicaties
- patiënten bij wie verhoging van bloeddruk of intracraniële druk een ernstig risico vormt:
- aneurysmatische vaatziekte (incl. intracraniële, thoracale, abdominale en perifere arteriële aneurysma);
- voorgeschiedenis van intracerebrale bloeding;
- recent cardiovasculair event (< 6 weken geleden), incl. myocardinfarct.
Contra-indicaties
- ernstige levercirrose;
- manifeste epilepsie of een voorgeschiedenis van convulsies;
- tumor van het centraal zenuwstelsel;
- anorexia nervosa of boulimia in de anamnese;
- abrupte onthouding van alcohol of benzodiazepinen.
Waarschuwingen en voorzorgen
Het is niet aangetoond dat esketamine suïcidale gedachten of gedrag vermindert en suïcide voorkómt. Gebruik van esketamine in acute situaties sluit de noodzaak van klinische opname niet uit, zelfs niet na een ervaren verbetering na een eerste dosis.
Suïciderisico: De algemene klinische ervaring is dat het risico op suïcide toe kan nemen in de vroege fase van herstel. Wees extra alert bij dosisaanpassingen. Patiënten met een voorgeschiedenis van suïcidale gedachten of gedrag hebben een hoger suïciderisico en moeten zorgvuldig gemonitord worden. Patiënten en verzorgers moeten geïnstrueerd worden om direct contact op te nemen bij symptomen en ongewone veranderingen in het gedrag.
Cardiovasculaire en respiratoire effecten: Bij klinisch relevante of instabiele cardiovasculaire of respiratoire aandoeningen (zoals significante pulmonale insufficiëntie waaronder COPD; slaapapneu bij morbide obesitas; hemodynamische instabiliteit door ongecontroleerde brady- of tachycardie, significant kleplijden of hartfalen; voorgeschiedenis van een op dit moment klinisch stabiel myocardinfarct zonder symptomatologie) moet er bij toediening geschikte reanimatieapparatuur en een zorgverlener getraind in cardiopulmonale reanimatie aanwezig zijn. Zie ook de rubriek Contra-indicaties.
Ademhalingsdepressie en sedatie: Zeldzame gevallen van diepe sedatie en ademhalingsdepressie zijn gemeld, in de meeste gevallen bij combinatie met andere centraal dempende middelen of bij comorbiditeiten zoals obesitas, angst, hart- en vaatziekten en ademhalingsaandoeningen. Deze gevallen waren van voorbijgaande aard en verdwenen na verbale/tactiele stimulatie of extra zuurstof. Controleer nauwgezet op sedatie en ademhalingsdepressie.
Bloeddruk: Esketamine kan tijdelijk verhogingen geven van de systolische (stijging van ca. 7–9 mmHg) en diastolische (stijging van ca. 4–6 mmHg) bloeddruk, met een piek rond 40 minuten na toediening en een duur van ca. 1–2 uur. Een aanmerkelijke stijging kan na elke toediening optreden. Monitor de bloeddruk na ca. 40 minuten en verder indien klinisch noodzakelijk. Als de bloeddruk gedurende lange tijd verhoogd blijft, dient direct assistentie te worden gevraagd voor bloeddrukbehandeling. Verwijs naar de Spoedeisende Hulp bij symptomen van hypertensieve crisis. Beoordeel bij cardio- of cerebrovasculaire aandoeningen vóóraf zorgvuldig of het voordeel van behandeling opweegt tegen het risico ervan. Bij bestaande hypertensie zijn vóór start van de behandeling aanpassing van de leefstijl of farmacotherapie aangewezen en dient de behandeling met esketamine zo nodig te worden uitgesteld.
Hepatische effecten: Levertoxiciteit is gemeld bij chronisch gebruik van ketamine, een dergelijk effect kan bij chronisch gebruik van esketamine niet worden uitgesloten.
Urinewegklachten: Controleer tijdens de behandeling op klachten van urinewegen en blaas en verwijs bij aanhoudende klachten.
Neuropsychiatrische effecten: Sedatie, dissociatie, waarnemingsstoornis, duizeligheid, angst zijn gemeld. Deze effecten kunnen aandacht, beoordelingsvermogen, denken, reactiesnelheid en motorsiche vaardigheden verminderen. Controleer na elke behandelsessie op bovenstaande kenmerken, om vast te stellen wanneer de patiënt klinisch stabiel is.
Misbruik: Er is een groter risico op misbruik of oneigenlijk gebruik bij een voorgeschiedenis van middelenmisbruik of -afhankelijkheid. Beoordeel vóór de start van de behandeling met esketamine het risico op misbruik of oneigenlijk gebruik. Controleer tijdens de behandeling op gedragingen of situaties van misbruik of oneigenlijk gebruik (drug-seeking behaviour). Afhankelijkheid, tolerantie en onthoudingsverschijnselen zijn gemeld bij langdurig gebruik van ketamine. De mogelijkheid van oneigenlijk gebruik en illegale doorverkoop van esketamine is geminimaliseerd doordat toediening onder supervisie plaatsvindt.
Afbouwen: Esketamine hoeft niet langzaam te worden afgebouwd, omdat het risico op onttrekkingssymptomen laag is.
Comorbiditeit: Wees voorzichtig bij onvoldoende behandelde hyperthyroïdie, (een voorgeschiedenis van) psychose, manie of bipolaire stoornis en een aandoening die geassocieerd is met een verhoogde intracraniële druk, zoals (een voorgeschiedenis van) hersenletsel, hypertensieve encefalopathie, intrathecale therapie met ventrikelshunts.
Ouderen: Controleer ouderen zorgvuldig op vallen, zodra ze weer mobiel zijn.
Onderzoeksgegevens: De veiligheid en werkzaamheid zijn niet onderzocht bij kinderen < 18 jaar. Er is geen relevante toepassing bij kinderen < 7 jaar. Esketamine is niet onderzocht bij ouderen met een psychiatrische noodsituatie als gevolg van depressie. De werkzaamheid bij patiënten van Japanse of Chinese afkomst is onderzocht, maar niet vastgesteld.
Rijvaardigheid: Esketamine heeft een grote invloed op het vermogen om machines te bedienen. Voertuigen niet besturen tot de volgende dag na een rustgevende slaap.
Waarschuwingen en voorzorgen
Staak de behandeling bij het optreden van convulsies of overgevoeligheidsreacties.
Hypertensie: Bepaal vóóraf een uitgangsbloeddruk en vervolg de bloeddruk tijdens de behandeling. In combinatie met nicotine via transdermale systemen is er meer kans op (ernstige) hypertensie en wordt een wekelijkse bloeddrukmeting aanbevolen. Overweeg de behandeling te staken bij een klinisch significante toename van de bloeddruk.
Brugada-syndroom: Bupropion kan het Brugada-syndroom aan het licht brengen. Wees voorzichtig bij het Brugada-syndroom of bij risicofactoren, zoals een familieanamese van hartstilstand of plotselinge dood.
Manie en psychose: Toediening bij bipolaire depressie kan een manische fase induceren gedurende de depressieve fase van de ziekte. Bij bekende voorgeschiedenis van psychiatrische ziekte is er meer kans op psychotische en manische symptomatologie.
Suïciderisico: Bij suïcidaal gedrag in de voorgeschiedenis, evenals bij patiënten jonger dan 25 jaar is extra controle aangewezen, met name in de eerste weken van de therapie (als het middel nog onvoldoende effectief is) en na dosisaanpassingen. Er is een groter suïciderisico in het vroege stadium van herstel. Depressieve stemming (ook met suïcidale gedachten) kan een symptoom zijn van nicotine-onttrekking.
Misbruik: Studies over gevoeligheid bij mensen en een uitgebreide klinische ervaring laten zien dat bupropion een laag potentieel voor misbruik heeft, hoewel proefdierstudies wel een misbruikpotentieel suggereren.
Afbouwen: Hoewel onthoudingsverschijnselen niet werden waargenomen in klinische studies, kan een afbouwperiode overwogen worden. Bupropion is een selectieve remmer van de neuronale heropname van catecholaminen en 'rebound' of onthoudingsverschijnselen kunnen niet worden uitgesloten.
Drugstesten: Bupropion kan met zijn amfetamine-achtige chemische structuur de bepaling van sommige snelle urine(drug)testen beïnvloeden, bijvoorbeeld een fout-positieve uitslag voor amfetaminen.
Comorbiditeit: Wees voorzichtig bij cardiovasculaire ziekte. Wees voorzichtig bij condities die predisponeren voor een verlaagde convulsiedrempel, zoals hoofdletsel in de anamnese, alcoholmisbruik, behandelde diabetes mellitus, gebruik van stimulerende of eetlustremmende middelen. Het gebruik van alcohol verminderen of minimaliseren, omdat neuropsychiatrische bijwerkingen en een afgenomen alcoholtolerantie zelden zijn gemeld bij gelijktijdig gebruik met alcohol.
Onderzoeksgegevens: De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 18 jaar zijn niet vastgesteld, gebruik wordt niet aanbevolen. Ouderen kunnen gevoeliger zijn voor de effecten van het geneesmiddel. Convulsies en overlijden zijn gemeld na intranasale of parenterale toediening van vermalen of opgeloste tabletten.
Rijvaardigheid: Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.
Overdosering
Zie voor informatie over een vergiftiging met esketamine de monografie op vergiftigingen.info.
Overdosering
Symptomen
Slaperigheid, bewusteloosheid, ECG-veranderingen (zoals aritmie en tachycardie, mogelijk ook QT-verlenging en QRS-verbreding). In een enkel geval is aanzienlijke overdosering geassocieerd met overlijden.
Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling toxicologie.org/bupropion en vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Psychoanalepticum. S-enantiomeer van ketamine (= racemisch mengsel van arketamine en esketamine). Niet-selectieve, non-competitieve antagonist van de N-methyl-D-aspartaat (NMDA)-receptor, een ionotrope glutamaatreceptor. Door antagonisme op de NMDA-receptor induceert esketamine een voorbijgaande toename in de glutamaatafgifte, hetgeen leidt tot een verhoogde stimulatie van de α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolpropionzuur-receptor (AMPAR) en daarmee tot versterking van neurotrofe signaaloverdracht. Dit kan bijdragen tot herstel van de synapsfunctie in de hersendelen die betrokken zijn bij de regulatie van stemming en emotioneel gedrag. Herstel van de dopaminerge neurotransmissie (betrokken bij motivatie en beloning) en verminderde stimulatie van hersendelen betrokken bij anhedonie, kunnen bijdragen tot de snelle respons.
Kinetische gegevens
| F | ca. 48% |
| T max | 20–40 min. |
| V d | ca. 10 l/kg |
| Metabolisering | Uitgebreid in de lever tot noresketamine (actieve metaboliet) via N-demethylering, waarbij voornamelijk CYP2B6 en CYP3A4 betrokken zijn. |
| Eliminatie | Voornamelijk met de urine. |
| T 1/2el | 7–12 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Bupropion is een selectieve remmer van de heropname van catecholaminen (noradrenaline en dopamine). Het werkingsmechanisme bij depressie en bij het stoppen met roken is onbekend. Werking: na twee weken (antidepressief effect).
Kinetische gegevens
| F | ca. 87%. |
| Overig | de steady-state-concentratie van bupropion en metabolieten wordt bereikt binnen 8 dagen. |
| T max | 'SR' ca. 3 uur, ca. 6 uur (actieve metabolieten); 'XR' 5 uur, 7–8 uur (actieve metabolieten). |
| V d | 28,6 l/kg. |
| Metabolisering | in de lever tot o.a. de actieve metabolieten hydroxybupropion (vnl. via CYP2B6) en threohydrobupropion en erythrohydrobupropion (niet via CYP-enzymen). |
| Eliminatie | vnl. met de urine, vnl. als metabolieten. |
| T 1/2el | ca. 20 uur (bupropion en hydroxybupropion), ca. 37 uur (threohydrobupropion), 33 uur (erythrohydrobupropion). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
esketamine (nasaal) hoort bij de groep antidepressiva, overige.
Groepsinformatie
bupropion hoort bij de groep antidepressiva, overige.