depressie

Toelichting

De initiële behandeling van depressieve klachten bestaat uit voorlichting. Bij een depressie worden ook dagstructurering, het plannen van activiteiten en een kortdurende psychologische behandeling aangeboden.

Depressieve klachten komen vaak voor en zijn meestal van voorbijgaande aard. Bij depressie is ongeveer de helft na een halfjaar hersteld. Een actieve houding en levenswijze hebben een gunstige invloed op herstel.

Regelmaat in de dagelijkse structuur heeft ook een positieve invloed op het herstel. Stel met de patiënt een dagprogramma op met vaste tijden van opstaan, naar bed gaan, eten en andere activiteiten; hierbij wordt de balans tussen plichten en plezierige activiteiten bewaakt. Tenzij het werk een belangrijke oorzaak is van de depressie, is doorwerken vaak beter dan thuisblijven. Adviseer om dagelijks naar buiten te gaan, gezond te eten en sociale contacten te onderhouden. Ook fysieke activiteit, bv. sport of ‘running therapy’ is aan te raden, omdat dit bijdraagt aan een positief gevoel.

Adviseer bij aanhoudende depressieve klachten (arbitrair > 3 maanden) en bij een depressie de kortdurende psychologische behandelingen. Deze kunnen gegeven worden door de POH-GGZ. Kortdurende psychologische behandelingen zijn 1:

• begeleide zelfhulp (via internet, telefonisch of via een groepscursus);
• 'Problem Solving Treatment'.

Toelichting

De werkzaamheid van antidepressiva verschilt sterk per persoon. Bij ernstige depressie herstelt 35–50% volledig met een antidepressivum en 25–35% met placebo. Het duurt meestal 4–6 weken voordat een middel een mogelijk effect laat zien en dus beoordeeld kan worden of het helpt. Antidepressiva zijn vooral effectiever dan placebo bij patiënten met ernstiger vormen van een depressie.

Het NHG raadt citalopram, escitalopram, fluoxetine of sertraline aan voor de behandeling van (jong)volwassenen met een depressie, in de huisartsenpraktijk. Ze hebben een gelijkwaardige werkzaamheid en uitval (maat voor het kunnen verdragen), en ook bijwerkingen, toepasbaarheid en gebruiksgemak zijn vergelijkbaar. Andere middelen hebben een vergelijkbare werkzaamheid en uitval, maar meer of ernstigere bijwerkingen of nadelen aangaande toepasbaarheid of gebruiksgemak.

Weeg verder bij de keuze van het antidepressivum mee: de voorkeuren van de patiënt, eventuele eerdere ervaringen, de toepasbaarheid (bv. ouderen, zwangerschap, borstvoeding), interacties (bv. CYP2D6)en gebruikskenmerken (één of meer tabletten, capsules of druppels per dag en mogelijkheid tot direct stoppen of afbouwen).

Bij ouderen hebben citalopram of sertraline de voorkeur, vanwege een aangetoond effect bij ouderen en een middelgroot interactiepotentieel 3.

Tijdens de zwangerschap is er volgens Lareb geen voorkeursmiddel binnen de SSRI’s; het gebruik is bij elke zwangere een individuele afweging. Er is veel onderzoek gedaan met SSRI’s tijdens de zwangerschap; vooral met citalopram, fluoxetine, paroxetine en sertraline is veel ervaring opgedaan. Uit deze onderzoeken blijkt geen sterk verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Een licht verhoogd risico op aangeboren (hart)afwijkingen is niet uitgesloten. De langetermijn effecten bij het kind zijn niet bekend 4. Lareb heeft voor sertraline een doseringsadvies opgesteld voor gebruik tijdens de zwangerschap. Zie voor meer informatie Lareb Verwijzing: Sertraline doseeradvies tijdens de zwangerschap 5. Als tijdens de lactatieperiode met een SSRI wordt gestart, heeft sertraline of paroxetine de voorkeur. Als een vrouw al tijdens haar zwangerschap een SSRI gebruikte, kan zij deze blijven gebruiken tijdens de borstvoeding 6.

Vooral aan het begin van de behandeling kunnen ten gevolge van de serotonerge werking, misselijkheid, vermoeidheid, slaapproblemen, nervositeit, angst en tremor optreden. Adviseer inname van het antidepressivum ’s avonds bij sufheid of slaperigheid. Een toename van angstklachten kan eventueel kortdurend met een benzodiazepine zoals oxazepam worden behandeld. Op de langere termijn kunnen seksuele disfunctie en gewichtstoename op de voorgrond treden. Het advies om de behandeling bij een goede respons ten minste zes maanden (1 jaar bij recidief) voort te zetten berust op consensus, omdat voldoende bewijs over de optimale behandelduur ontbreekt 1.

Overweeg bij herhaaldelijke ineffectiviteit of ernstige bijwerkingen van (es)citalopram of sertraline farmacogenetisch onderzoek (CYP2C19), omdat een polymorfisme van CYP2C19 kan leiden tot een versnelde of vertraagde omzetting van deze geneesmiddelen in het lichaam. Doorgaans vraagt de psychiater dit aan, indien geïndiceerd 1. Bouw bij patiënten die hersteld zijn, ter vermindering van de kans op onthoudingsverschijnselen, het antidepressivum geleidelijk af. Bij fluoxetine is afbouwen waarschijnlijk niet nodig vanwege de lange halfwaardetijd. Indien gewenst is een tussenstap mogelijk. De snelheid van afbouwen is afhankelijk van de kans op onthoudingsverschijnselen en van het verloop van het proces. Risicofactoren voor het krijgen van onthoudingsverschijnselen zijn: behandeling met hogere doses dan de minimale effectieve dosis, het ervaren van onthoudingsverschijnselen bij een gemiste dosis en een eerder mislukte stoppoging. Maak bij SSRI’s vooraf een risico-inschatting en bepaal in overleg met de patiënt welk afbouwschema gevolgd gaat worden 1. Zie voor meer informatie over afbouwen van SSRI’s het Multidisciplinaire document Verwijzing: Afbouwen SSRI’s en SNRI’s, (o.a. tabel 2 en 3) 7 of het Verwijzing: NHG Kennisdocument Antidepressiva voor het afbouwen van antidepressiva bij ouderen ≥70 jaar.

Toelichting

Ga bij onvoldoende verbetering na 4–6 weken na of er instandhoudende factoren zijn zoals comorbiditeit en ongunstige sociale omstandigheden, en hoe de motivatie en therapietrouw is en of de patiënt meer ondersteuning wenst.

Als na 4–6 weken geen, of onvoldoende, verbetering optreedt bij gebruik van een SSRI in een standaarddosering, heeft verdere dosisophoging geen zin; het leidt niet tot verdere verbetering maar wel tot meer bijwerkingen 1.

Bij het switchen naar een ander antidepressivum kunnen verschillende methoden gehanteerd worden. Een mogelijkheid is om de standaarddosering van middel A van de ene dag op de andere dag te vervangen door de standaarddosering van middel B. Een andere mogelijkheid is de kruislingsmethode: de dosering van middel A halveren en tegelijkertijd met de halve dosering van middel B starten; na een week middel A stoppen en middel B in de volledige dagdosering geven. Raadpleeg bij onzekerheid de apotheker of een psychiater. Zie voor informatie over overschakelen naar een ander antidepressivum de switchtabel van psychiatrienet.nl.

Toelichting

Geef de patiënt en naasten mondelinge en schriftelijke informatie over de aandoening, mogelijke oorzaken, het te verwachten beloop, etc. Probeer daarnaast met de patiënt een inactieve gedragsstijl aan te passen, alcohol- en drugsgebruik te reduceren/stoppen en de dagstructuur te normaliseren. Volg actief het beloop van de depressieve episode. Monitor en evalueer de behandelresultaten. Overweeg steeds om interventies gericht op individuele re-integratie en op het gebied van maatschappelijke participatie in te zetten 2.

Toelichting

Psychotherapie is een intensieve en geprotocolleerde gesprekstherapie gericht op ernstige depressieve klachten bij een depressieve stoornis. Ga bij de keuze voor een psychotherapie uit van de voorkeur van de patiënt en zijn of haar naasten. Cognitieve gedragstherapie (CGT), gedragsactivatietherapie (BAT), interpersoonlijke psychotherapie (IPT), Mindfulness Based Cognitieve Therapie (MBCT), Acceptance and Commitment Therapy (ACT), psychodynamische therapie (DYN), probleem-oplossende therapie (PST) en Life review therapie (LRT) geven vergelijkbare resultaten en kunnen dus allen worden overwogen. Indien de patiënt geen duidelijke voorkeur heeft, overweeg CGT als eerste keus, vanwege de beschikbaarheid, het grote aantal studies waarin de effectiviteit is aangetoond en de duurzaamheid van de effectiviteit over langere termijn (6–24 maanden).

Bij een lichte depressie wordt een enkelvoudige behandeling met psychotherapie aanbevolen. Bij een matig-ernstige of ernstige depressie is het advies om een combinatiebehandeling te geven van psychotherapie en farmacotherapie (zie stap 3), ter preventie van een recidief 2.

Toelichting

Antidepressiva zijn geïndiceerd bij een depressieve stoornis, vooral bij (matig) ernstige episoden en in het bijzonder bij melancholische of psychotische kenmerken. Antidepressiva geven over het algemeen klachtenvermindering bij 50–55% van alle patiënten met een depressie, tegenover 30–35% met placebo. Bespreek met de patiënt voorafgaand aan de behandeling het te verwachten effect, de voor- en nadelen van antidepressiva en de eventuele vervolgstappen. Objectiveer het effect van een antidepressivum met een specifieke depressie ernst-meetschaal 2.

Citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline zijn eerste keus. Deze middelen zijn vergelijkbaar wat betreft werkzaamheid, hoeveelheid en ernst van bijwerkingen, contra-indicaties, toepasbaarheid, gebruiksgemak en kosten. Maak de keuze, in overleg met de patiënt, op basis van het bijwerkingenprofiel en evt. eerdere ervaringen. SSRI’s geven over het algemeen weinig ernstige bijwerkingen 2.

Er kan van het voorkeursmiddel afgeweken worden bij eerdere effectiviteit van, en tevredenheid over een niet-voorkeursmiddel en eerdere non-respons op de voorkeursmiddelen.

Bij ouderen hebben citalopram of sertraline de voorkeur, vanwege ervaring en aangetoond effect bij (kwetsbare) ouderen, een gunstig bijwerkingenprofiel, beperkte interacties, beperkte risico’s bij overdosering en gebruiksgemak 3.

Tijdens de zwangerschap is er volgens Lareb geen voorkeursmiddel binnen de SSRI’s; het gebruik is bij elke zwangere een individuele afweging. Er is veel onderzoek gedaan met SSRI’s tijdens de zwangerschap. Uit deze onderzoeken blijkt geen sterk verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. De langetermijneffecten bij het kind zijn niet bekend 4.

Als tijdens de lactatieperiode met een SSRI wordt gestart, heeft sertraline of paroxetine de voorkeur. Als een vrouw al tijdens haar zwangerschap een SSRI gebruikte, kan zij deze blijven gebruiken tijdens de borstvoeding 6.

Lareb heeft voor sertraline een doseringsadvies opgesteld voor gebruik tijdens de zwangerschap. Zie voor meer informatie zie Lareb Verwijzing: Sertraline doseringsadvies tijdens de zwangerschap 5.

Volg bij opgenomen patiënten eveneens het algemene stappenplan voor de behandeling van een depressie. Start daarbij dus in principe met een SSRI van voorkeur en overweeg een TCA hooguit als (eerste) behandelmogelijkheid. Voorheen was het advies van de NVvP om opgenomen patiënten altijd met een TCA te behandelen. Volgens de NVvP is deze stelling inmiddels echter achterhaald. Volgens de huidige richtlijn is de generaliseerbaarheid van de oude studies met TCA’s bij opgenomen patiënten naar de huidige, Nederlandse organisatie van zorg beperkt en is er sprake van een beperkt risicoverschil 2.

Toelichting

Er is enige meerwaarde van het wisselen naar een middel met een ander werkingsmechanisme ten opzichte van het wisselen binnen de groep SSRI’s. Toch kan ook het wisselen naar een andere SSRI, vanwege hinderlijke bijwerkingen, een goede optie zijn.

De middelen in deze stap, vergeleken met de voorkeursmiddelen, hebben een gelijkwaardige werkzaamheid en vergelijkbare uitval. Nadelen zijn echter de bijwerkingen die groter in aantal of belang zijn, en/of de onttrekkingsverschijnselen (agomelatine, mirtazapine, paroxetine, venlafaxine). Verder zijn ze soms minder goed toepasbaar of is het gebruiksgemak minder (bupropion, duloxetine, mirtazapine), of is de kwaliteit van bewijs voor de effectiviteit lager (vortioxetine) 2.

Toelichting

De NVvP adviseert een augmentatiestrategie als patiënten onvoldoende reageren op twee eerdere farmacotherapeutische stappen, ook als dit een SSRI of een SNRI was. Overweeg augmentatie zeker bij een partiële respons of een respons zonder remissie. Toevoeging van de atypische antipsychotica aripiprazol en quetiapine aan een bestaande behandeling zijn het meest onderzocht en het meest effectief bevonden, ook bij ouderen. Risperidon is minder goed onderzocht maar wel effectief. De toevoeging van lithium is in de praktijk veel toegepast, is effectief ten opzichte van placebo en kan bij alle antidepressiva worden toegepast. In de grootste netwerk meta-analyses wordt echter wel een beperkte meerwaarde van de toevoeging van een atypische antipsychoticum of liothyronine (synthetisch schildklierhormoon, T3) ten opzichte van lithium-augmentatie gezien 2.

Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) wordt aanbevolen bij patiënten met een depressie zonder psychotische kenmerken, die niet reageren op twee eerdere antidepressieve behandelingen. Overweeg rTMS eerder in de behandeling bij hinderlijke bijwerkingen van antidepressiva of indien psychotherapie niet mogelijk is. RTMS kan als monotherapie ingezet worden, maar ook als augmentatie bij (bestaande) behandeling met of in combinatie met psychotherapie. Met name de combinatie met psychotherapie kan de klinische effectiviteit verhogen.

RTMS is het behandelen van een depressie door middel van magnetische stimulatie op het hoofd in 20 tot 30 sessies. Een korte magneetpuls veroorzaakt elektrische stroom in de onderliggende cortex die de neuronale activiteit moduleert 2.

Toelichting

De NVvP adviseert het toevoegen van lithium aan een bestaande behandelstap bij een partiële respons of respons zonder remissie ten minste eenmaal in te zetten; of als stap 5 of als stap 7 van dit stappenplan. De toevoeging van lithium aan de behandeling met een antidepressivum wordt in de praktijk veel toegepast. Het is effectief ten opzichte van placebo en kan bij alle antidepressiva worden toegepast 2.

Toelichting

Het wisselen naar een klassieke irreversibele, niet-selectieve MAO-remmer wordt op grond van ‘expert opinion’ aanbevolen, omdat deze stap al lange tijd in Nederland wordt toegepast. Er zijn zeer beperkt gegevens beschikbaar over de effectiviteit van MAO-remmers bij moeilijk behandelbare of therapieresistente depressie. In Nederland is naast tranylcypromine ook fenelzine op artsenverklaring beschikbaar. Het heeft de voorkeur bij atypische kenmerken van een depressie 2.

Overweeg ECT bij medicatie- of therapieresistente patiënten, of in plaats van een volgende medicatiestap bij positief voorspellende factoren van ECT-effectiviteit bij depressie (bv. psychotische depressie, geremde depressie, hogere leeftijd of een eerdere effectieve ECT-kuur) of bij ernstige bijwerkingen van antidepressiva. Overweeg ECT altijd als eerste stap bij levensbedreigende situaties (ernstige suïcidaliteit, katatone verschijnselen bij depressie). ECT is een van de meest effectieve behandelingen voor depressie 2. Zie voor uitgebreide informatie over ECT de NVvP-richtlijn Electroconvulsietherapie (ECT).

Toelichting

De NVvP adviseert terughoudend te zijn met combinaties van verschillende antidepressiva, vanwege de beperkte meerwaarde ten opzichte van ongewijzigd doorbehandelen of monotherapie bij non-responders en therapieresistente depressie. Bij keuze voor een combinatiebehandeling is de combinatie met mirtazapine het meest effectief 2.