Samenstelling

Samenstelling

Advies

Bij hypertensie verlagen angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazide-diuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Advies

Bij hypertensie verlagen angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazidediuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Indicaties

• Hypertensie, die onvoldoende reageert op behandeling met fosinopril als monotherapie.

Gerelateerde informatie

• primaire hypertensie

Indicaties

• Hypertensie, die onvoldoende heeft gereageerd op behandeling met een diureticum of ramipril alléén.

Gerelateerde informatie

• primaire hypertensie

Doseringen

Aanbevolen wordt de patiënt eerst in te stellen door middel van dosistitratie van de individuele componenten.

Verminderde nierfunctie: een dosisaanpassing is niet nodig bij een milde tot matige nierfunctiestoornis; gebruik bij een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min) is gecontra–indiceerd.

Verminderde leverfunctie: bij een licht tot matig verminderde leverfunctie is geen dosisaanpassing nodig. Gebruik bij een ernstige leverfunctiestoornis is gecontra–indiceerd.

Doseringen

De tablet kan worden gehalveerd voor de toepassing van een lagere dosering.

Bij ouderen met een lagere dosis starten en de dosis voorzichtiger ophogen, vooral bij kwetsbare ouderen.

Bij verminderde nierfunctie: (creatinineklaring 30–60 ml/min): alleen met combinatiepreparaat beginnen na titratie van de dosering van de afzonderlijke bestanddelen; maximaal 5/25 mg/dag (= 1 tablet).

Bij licht tot matig verminderde leverfunctie: alleen met combinatiepreparaat beginnen na titratie van de dosering van de afzonderlijke bestanddelen; maximaal 2,5/12,5 mg /dag (= ½ tablet).

Toediening: De tabletten zonder kauwen innemen met water, op een vast tijdstip van de dag, gewoonlijk 's morgens.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): bovenste luchtweginfectie. Hoofdpijn, duizeligheid. Hoesten. Skeletspierstelselpijn. Vermoeidheid.

Zeer zelden (<0,01%): 'Acute Respiratory Distress Syndrome' (ARDS).

Verder zijn gemeld: (orthostatische) hypotensie, claudicatio intermittens, necrotiserende vasculitis, blozen. Misselijkheid, braken, diarree, dyspepsie, buikpijn, gastritis, oesofagitis, pancreatitis, dysgeusie. Faryngitis, rinitis. Verstopte neus, pneumonitis, pulmonaal oedeem, bronchospasmen. lymfadenopathie, leukopenie, neutropenie, agranulocytose, trombocytopenie, (aplastische/hemolytische) anemie. Depressie, libidostoornis. Somnolentie, paresthesie, hypo-esthesie, syncope, CVA. Acuut gesloten kamerhoekglaucoom, acute myopie, choroïdale effusie, visusstoornis. Vertigo, tinnitus. Myocardinfarct, hartritmestoornis, angina pectoris. Hepatitis, cholestatische geelzucht. Huiduitslag, urticaria, purpura, jeuk, fotosensibilisatie, Stevens-Johnsonsyndroom, angio-oedeem. Spier-of gewrichtspijn, spierspasmen. Pollakisurie, dysurie, nierfalen. Seksuele disfunctie. Oedeem, pijn op de borst, asthenie, koorts. Jicht. Hypokaliëmie, hyponatriëmie, hypochloremische alkalose, hypercalciëmie, hypomagnesiëmie. Stijging van transaminasen, LDH, alkalische fosfatase, bilirubine, stijging van lipidengehalte in het bloed. Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide is een verhoogde incidentie van basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom van de huid waargenomen.

Voor andere bijwerkingen zie:

• fosinopril#bijwerkingen
• hydrochloorthiazide#bijwerkingen

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): hoofdpijn, duizeligheid. Niet-productieve prikkelhoest, bronchitis. Ontregeling diabetes mellitus, verminderde glucosetolerantie, verergering van jicht, stijging cholesterol-en/of triglyceridenspiegels. Vermoeidheid, asthenie.

Soms (0,1-1%): myocardischemie, tachycardie, aritmie, palpitaties, perifeer oedeem. Daling van aantal witte en/of rode bloedcellen, daling van hemoglobine, hemolytische anemie, vermindering van het aantal bloedplaatjes. Vertigo, paresthesie, brandend gevoel, tremor, dysgeusie, ageusie, visusstoornissen (wazig zicht, conjunctivitis), tinnitus. Sinusitis, dyspneu, neuscongestie. Gastro-intestinale ontsteking, digestieve stoornissen, dyspepsie, gastritis, misselijkheid, constipatie, gingivitis. (Acute) nierfunctiestoornissen. (Fataal) angio-oedeem, psoriasiforme dermatitis, hyperhidrose, (maculopapuleuze) huiduitslag, jeuk, alopecia. Myalgie. Anorexie, daling van het kaliumgehalte in het bloed, dorst. (Orthostatische) hypotensie, syncope, blozen. Voorbijgaande erectiele disfunctie. Pyrexie, borstpijn. (Fatale) cholestatische of cytolytische hepatitis, cholecystitis calculosa, stijging van leverenzymwaarden en/of geconjugeerd bilirubine. Depressieve stemming, apathie, angst, zenuwachtigheid, slaapstoornissen.

Zeer zelden (< 0,01%): braken, afteuze stomatitis, glossitis, diarree, droge mond. 'Acute Respiratory Distress Syndrome' (ARDS). Stijging van het natriumgehalte in het bloed.

Verder zijn gemeld: myocardinfarct. Beenmerginsufficiëntie, neutropenie, agranulocytose, pancytopenie, eosinofilie. Cerebrale ischemie (incl. CVA, TIA), parosmie. Xanthopsie, verminderde traansecretie, acute myopie, acuut gesloten kamerhoekglaucoom, choroïdale effusie. Gehoorstoornissen. Verergering van astma. Allergische alveolitis, niet-cardiogeen longoedeem. (Fatale) pancreatitis, gestegen alvleesklierenzymen, angio-oedeem van de dunne darm. Sialo-adenitis. Interstitiële nefritis, verergering van proteïnurie. Toxische epidermale necrolyse, Stevens-Johnsonsyndroom, erythema multiforme, pemfigus, verergering van psoriasis, exfoliatieve dermatitis, fotosensibilisatie, onycholysis, pemfigoïde of lichenoïde exantheem of enantheem, systemische lupus erythematodes. Artralgie, spierspasmen, spierzwakte, musculoskeletale stijfheid, tetanie. Daling van het natriumgehalte in het bloed, syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH), glucosurie, metabole alkalose, hypochloremie, hypomagnesiëmie, hypercalciëmie, dehydratie. Trombose, vasculaire stenose, hypoperfusie, fenomeen van Raynaud, vasculitis. Anafylactische of anafylactoïde reacties, toename van antinucleaire antilichamen. Acute leverinsufficiëntie, cholestatische icterus. Verminderd libido, gynaecomastie. Verwardheid, rusteloosheid, concentratiestoornis. Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide is een verhoogde incidentie van basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom van de huid waargenomen.

Meer informatie:

• ramipril#bijwerkingen
• hydrochloorthiazide#bijwerkingen

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdige behandeling met sacubitril is gecontra-indiceerd vanwege meer kans op angio-oedeem bij gelijktijdige remming van neprilysine en ACE; sacubitril/valsartan minimaal 36 uur ná inname van de laatste dosis van een ACE-remmer starten. Dit geldt ook andersom; na staken van de behandeling met sacubitril/valsartan, niet eerder dan 36 uur na de laatste dosering starten met een ACE-remmer.

Gelijktijdige behandeling met een ACE–remmer en een ARB vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie; een dubbele blokkade alleen toepassen bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropatie) onder supervisie van een gespecialiseerd arts bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) is het gebruik van fosinopril in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.

Combinatie van een ACE-remmer met bepaalde anesthetica, baclofen, α-blokkerende middelen, (tricyclische) antidepressiva, antipsychotica of alcohol kan een verdere verlaging van de bloeddruk veroorzaken.

De renale lithiumklaring neemt af door toegenomen terugresorptie in de tubulus; indien de combinatie toch gewenst is dient de lithiumspiegel nauwgezet gecontroleerd te worden; verlaging van de lithiumdosis kan nodig zijn.

Het door het diureticum veroorzaakte kaliumverlies wordt gewoonlijk door het kaliumsparend effect van de ACE-remmer tegengegaan; voorzichtigheid is echter geboden bij toediening van kaliumzouten, kaliumsparende diuretica, heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (cotrimoxazol, tacrolimus, ciclosporine) vanwege de kans op het ontstaan van een hyperkaliëmie, met name bij gestoorde nierfunctie, diabetes of hypoaldosteronisme.

Bij combinatie met kaliumverlagende middelen, zoals amfotericine B (parenteraal), corticosteroïden, ACTH of stimulerende laxantia is er meer kans op een hypokaliëmie. Hypokaliëmie (intra- en extracellulair) of hypomagnesiëmie versterkt de toxiciteit van digoxine en van geneesmiddelen die het QT-interval verlengen. Verder kan de werking van niet-depolariserende spierrelaxantia toenemen.

Thiaziden verminderen de calciumuitscheiding en kunnen zo hypercalciëmie veroorzaken, controleer de calciumspiegel en pas eventueel de dosering van calcium aan.

De werking van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen kan enerzijds door het diureticum worden geantagoneerd, terwijl anderzijds door de ACE-remmer het bloedglucoseverlagend effect kan toenemen. Combinatie met metformine voorzichtig toepassen vanwege meer kans op lactaatacidose.

NSAID's kunnen het antihypertensief effect verminderen; ook kan het serumkaliumgehalte toenemen en de nierfunctie achteruit gaan (doorgaans reversibel).

Bij combinatie met carbamazepine neemt de kans op symptomatische hyponatriëmie toe.

Er is meer kans op hematologische reacties bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. allopurinol, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden, cytostatica).

Bij combinatie met vildagliptine of een mTOR-remmer (everolimus, (tem)sirolimus) en een ACE-remmer is er meer kans op angio-oedeem.

Colestyramine kan de absorptie doen afnemen, waardoor het diureticum niet gelijktijdig maar 1 uur ervoor of 4–6 uur erna dient te worden ingenomen.

Antacida innemen met een tijdsinterval van minimaal 2 uur i.v.m. verminderde absorptie.

Interacties

Gelijktijdige behandeling met sacubitril is gecontra-indiceerd vanwege meer kans op angio-oedeem bij gelijktijdige remming van neprilysine en ACE; sacubitril/valsartan minimaal 36 uur ná inname van de laatste dosis van een ACE-remmer starten. Dit geldt ook andersom; na staken van de behandeling met sacubitril/valsartan, niet eerder dan 36 uur na de laatste dosering starten met een ACE-remmer.

Gelijktijdige behandeling met een ACE–remmer en een ARB vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie; een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerd arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m² ) is het gebruik van ramipril in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.

Het door het diureticum veroorzaakte kaliumverlies wordt gewoonlijk door het kaliumsparend effect van ramipril tegengegaan; voorzichtigheid is echter geboden bij toediening van kaliumzouten, kaliumsparende diuretica, heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (zoals cotrimoxazol, tacrolimus, ciclosporine) vanwege het effect op het serumkaliumgehalte dat kan leiden tot hyperkaliëmie, met name bij gestoorde nierfunctie en bij comedicatie met digoxine. Corticosteroïden, ACTH, amfotericine B, grote hoeveelheden zoethout (drop), laxantia (langdurig gebruik) en andere kaliuretische of plasmakaliumverlagende stoffen verhogen de kans op hypokaliëmie.

Bij digoxine, geneesmiddelen die het QT-interval verlengen en anti-aritmica kan bij stoornissen in de elektrolytenhuishouding (hypokaliëmie, hypomagnesiëmie) de pro-aritmische toxiciteit eerder bereikt zijn, of het anti-aritmisch effect kan afgenomen zijn.

Bij combinatie met calciumzouten en plasmacalciumverhogende middelen is een stijging van de serumcalciumconcentratie te verwachten, waardoor een strikte controle van het serumcalcium vereist is.

NSAID's kunnen het antihypertensieve effect verminderen; ook kan het serumkaliumgehalte toenemen en is de kans op achteruitgang van de nierfunctie groter.

Bij gelijktijdig gebruik met vasopressieve sympathicomimetica en andere stoffen die het antihypertensief effect van ramipril kunnen verminderen is controle van de bloeddruk aanbevolen.

De excretie van lithium kan door ACE-remmers zijn verminderd waardoor sneller de toxische grens van lithium bereikt wordt. Gelijktijdig gebruik van thiazide-diuretica kan het risico van lithiumvergiftiging versterken, waardoor deze combinatie afgeraden wordt.

De werking van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen kan enerzijds door het diureticum worden geantagoneerd, terwijl anderzijds door de ACE-remmer het bloedglucoseverlagend effect kan toenemen.

Bij spierrelaxantia van het curaretype is een verlenging van het spierrelaxerend effect mogelijk.

Bij gelijktijdig gebruik van anticoagulantia kan de werking van het anticoagulans verminderd zijn ten gevolge van hydrochloorthiazide.

Hydrochloorthiazide vermindert de excretie van penicilline en kinine.

Bij combinatie met carbamazepine is er meer kans op hyponatriëmie.

Er is meer kans op hematologische reacties bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. methyldopa, allopurinol, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden, cytostatica).

Bij combinatie van vildagliptine of een mTOR-remmer (everolimus, (tem)sirolimus) met een ACE-remmer is er meer kans op angio-oedeem.

Colestyramine en andere enteraal toegediende ionenuitwisselaars verminderen de absorptie van hydrochloorthiazide; hydrochloorthiazide minimaal 1 uur vóór of 4–6 uur ná deze geneesmiddelen innemen.

Zwangerschap

Hydrochloorthiazide passeert de placenta.

Teratogenese: Fosinopril: Er is geen eenduidigheid over het risico op aangeboren afwijkingen na blootstelling aan ACE-remmers in het 1^e trimester, echter gebruik van ACE-remmers tijdens het 2^e en 3^e trimester is schadelijk, zich uitend in neonatale longhypoplasie, intra-uteriene groeivertraging, nierschade en afwijkingen aan schedel, aangezicht en ledematen. De kans op overlijden van de baby tijdens de zwangerschap of na de geboorte is verhoogd.

Farmacologisch effect: Gebruik van ACE-remmers tijdens het 2^e en 3^e trimester kan leiden tot foetale en/of neonatale toxiciteit zoals gestoorde nierfunctie, nierfalen, oligohydramnion, een achterstand in de schedelverharding, hypotensie en hyperkaliëmie. Bij gebruik van hydrochloorthiazide dient er bij de vrouw rekening te worden gehouden met afname van het circulerend bloedvolume en bij de neonaat met icterus neonatorum, trombocytopenie, hypoglykemie en verstoring van de elektrolytenbalans.

Advies: Ontraden tijdens het 1^e trimester, gecontra-indiceerd tijdens het 2^e en 3^e trimester.

Overige: Bij kinderwens en zwangerschap instellen op een alternatieve therapie; aangeraden wordt de patiënte bij het begin van de behandeling al hierop te wijzen. Als blootstelling vanaf het 2^e trimester heeft plaatsgevonden van de foetus een echoscopie verrichten van de nieren en schedel. Pasgeborenen nauwkeurig controleren op hypotensie, oligurie en hyperkaliëmie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Hydrochloorthiazide passeert de placenta.

Teratogenese: Ramipril: Er is geen eenduidigheid over het risico op aangeboren afwijkingen na blootstelling aan ACE-remmers in het 1^e trimester, echter gebruik van ACE-remmers tijdens het 2^e en 3^e trimester is schadelijk, zich uitend in neonatale longhypoplasie, intra-uteriene groeivertraging, nierschade en afwijkingen aan schedel, aangezicht en ledematen. De kans op overlijden van de baby tijdens de zwangerschap of na de geboorte is verhoogd.

Farmacologisch effect: Gebruik van ACE-remmers tijdens het 2^e en 3^e trimester kan leiden tot foetale en/of neonatale toxiciteit zoals gestoorde nierfunctie, nierfalen, oligohydramnion, hypotensie en hyperkaliëmie. Bij gebruik van hydrochloorthiazide dient er bij de vrouw rekening te worden gehouden met afname van het circulerend bloedvolume en bij de neonaat met icterus neonatorum, trombocytopenie en verstoring van de elektrolytenbalans.

Advies: Ontraden tijdens het 1^e trimester, gecontra-indiceerd tijdens het 2^e en 3^e trimester.

Overige: Bij kinderwens en zwangerschap instellen op een alternatieve therapie; aangeraden wordt de patiënte bij het begin van de behandeling al hierop te wijzen. Als blootstelling vanaf het 2^e trimester heeft plaatsgevonden van de foetus een echoscopie verrichten van de nieren en de schedel. Pasgeborenen nauwkeurig controleren op hypotensie, oligurie en hyperkaliëmie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in moedermelk: Ja (fosinopril, hydrochloorthiazide).

Farmacologisch effect: Verhoogd vrij bilirubine (hydrochloorthiazide).

Overige: Thiazide-diuretica kunnen de lactatie remmen.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden, vooral bij vroeggeborenen en in de eerste weken na de geboorte. Bij oudere kinderen kan het gebruik bij borstvoeding worden overwogen in een zo laag mogelijke dosering als de baby wordt gecontroleerd op mogelijke bijwerkingen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in moedermelk: Ja (ramipril, hydrochloorthiazide).

Farmacologisch effect: Verhoogd vrij bilirubine, overgevoeligheid, hypokaliëmie (hydrochloorthiazide).

Overige: Thiazide-diuretica kunnen de lactatie remmen.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• erfelijk/idiopathisch angio-oedeem of een voorgeschiedenis van angio-oedeem na een eerdere behandeling met een ACE-remmer;
• anurie;
• ernstige nierfunctiestoornissen (creatinineklaring < 30 ml/min);
• ernstige leverfunctiestoornis, hepatische encefalopathie;
• overgevoeligheid voor ACE-remmers of sulfonamiden.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.

Contra-indicaties

• overgevoeligheid voor ACE-remmers, thiazide-diuretica of sulfonamiden;
• ernstige nierfunctiestoornissen (creatinineklaring < 30 ml/min) bij niet-gedialyseerde patiënten;
• ernstig gestoorde leverfunctie, hepatische encefalopathie;
• klinisch belangrijke elektrolytstoornissen;
• angio-oedeem in de anamnese (al dan niet in verband met een ACE-remmer);
• significante bilaterale arteria renalis stenose of stenose van de arteria renalis van één functionerende nier;
• extracorporale behandelingen die leiden tot contact van bloed met negatief geladen oppervlakken (bv. dialyse met 'high flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie).

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap, Lactatie en Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Vanwege de kans op een ernstige hypotensieve reactie is klinische instelling op ACE-remmers aangewezen bij levercirrose met ascites, ernstige volume- en/of natriumdepletie, ernstige renine-afhankelijke hypertensie, hartfalen, bilaterale stenose van de arteriae renales of bij unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier, dialyse en indien een aanzienlijke bloeddrukdaling riskant is zoals bij ischemische hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen. Wees voorzichtig bij aorta- of mitralisklepstenose en hypertrofische cardiomyopathie. Om de kans op een ernstige hypotensieve reactie te minimaliseren een bestaande diuretische therapie bij voorkeur 2–3 dagen vóór instelling op een ACE-remmer staken. Een tijdelijke hypotensieve reactie is geen contra-indicatie voor toediening van volgende doses, welke meestal zonder problemen gegeven kunnen worden na volume-expansie.

Hypotensie die tijdens anesthesie/operatie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming kan worden gecorrigeerd door volumevergroting.

Controleer periodiek serumelektrolyten, met name kalium. Dit is vooral van belang bij overmatig braken, diarree, diabetes mellitus, nierinsufficiëntie, levercirrose, parenterale toediening van vloeistoffen en een streng zoutarm dieet, omdat er meer kans is op hypokaliëmie.

Een forse hypercalciëmie kan een signaal zijn van een latente hyperparathyroïdie.

Vanwege de kans op neutropenie de patiënt aanraden om gedurende de eerste drie maanden van de behandeling bij tekenen van infecties (keelpijn, koorts of algehele malaise) onmiddellijk de arts te waarschuwen. Wees extra voorzichtig bij collageen-vaatziekten of behandeling met immunosuppressiva of allopurinol met name als deze gepaard gaan met een verminderde nierfunctie; controleer bij deze patiënten het bloedbeeld (m.n. het aantal leukocyten) vanwege meer kans op neutropenie. Sommige van deze patiënten ontwikkelen ernstige infecties die niet op intensieve antibiotische behandeling reageerden. Staak de toediening bij aantal neutrofielen < 1000/mm³.

Houd vooral bij een gestoorde nierfunctie rekening met (acute, reversibele) achteruitgang van de nierfunctie en stel dan klinisch in op een ACE-remmer. Overweeg de behandeling te staken bij optreden van progressieve nierinsufficiëntie.

Wees voorzichtig bij een gestoorde leverfunctie omdat verschuivingen in vloeistof- en elektrolytenevenwicht, coma hepaticum kunnen veroorzaken. De plasmaspiegel van fosinopril kan verhoogd zijn bij een leverinsufficiëntie. Staak de behandeling bij ontwikkeling van cholestatische icterus of stijging van de leverenzymwaarden, gezien dit kan leiden tot fulminante levernecrose en de dood.

Patiënten met meer kans op radiocontrast-nefropathie dienen voor blootstelling aan radiocontrast intraveneuze (re)hydratie te ontvangen.

Bij diabetes mellitus is extra controle van bloedglucosewaarden (m.n. in de eerste maand van de behandeling met een ACE-remmer) aangewezen.

Bij hyperlipidemie serumlipiden extra controleren.

Staak de toediening onmiddellijk bij optreden van angio-oedeem, indien de tong, glottis en/of larynx betrokken zijn, is er kans op luchtwegobstructie; overweeg zo snel mogelijk adrenaline 0,3–0,5 mg i.m toe te dienen en/of neem maatregelen om de luchtweg vrij te houden. Observeer ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood) de patiënt langdurig (minstens 12–24 uur) omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden niet altijd afdoende is. Bij abdominale pijn rekening houden met een mogelijk intestinaal angio-oedeem.

Bij desensibilisatie met dierlijke gifstoffen zijn anafylactische reacties beschreven; wees voorzichtig met ACE-remmers.

Vermijd bij hemodialyse met 'high flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie gelijktijdig gebruik van ACE-remmers vanwege een risico van ernstige anafylactoïde reacties, of dialyseer met een andere membraan.

Staak bij het optreden van symptomen van fotosensibilisatie de behandeling. Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide neemt het risico op niet-melanome huidkanker (basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom) toe; de oorzaak hiervoor is waarschijnlijk fotosensibilisatie (gevoeliger voor UV-straling). Adviseer de patiënt overmatige blootstelling aan zonlicht en UV-straling te vermijden en adequate bescherming te gebruiken tegen de zon. Adviseer tevens contact op te nemen bij nieuwe laesies of veranderingen in laesies met verdachte kenmerken. Heroverweeg het gebruik van hydrochloorthiazide bij patiënten die al eerder huidkanker hebben gehad; dit geldt mogelijk ook voor andere thiazide-diuretica.

Zeer zeldzame ernstige gevallen van acute longtoxiciteit zoals 'Acute Respiratory Distress Syndrome' (ARDS) zijn gemeld na gebruik van hydrochloorthiazide. Longoedeem treedt doorgaans binnen minuten tot uren na inname van hydrochloorthiazide op. Pulmonale symptomen zoals dyspneu en verslechtering van de longfunctie, en ook koorts en hypotensie kunnen voortekenen zijn van ARDS. Staak bij optreden van deze symptomen de toediening en geef een passende behandeling. Geef geen hydrochloorthiazide bij eerder opgetreden ARDS na inname van hydrochloorthiazide.

Staak de behandeling onmiddellijk bij acute oogpijn of daling van de gezichtsscherpte (binnen enkele uren tot weken na start van de behandeling). Choroïdale effusie met visusstoornissen, acute myopie en gesloten-kamerhoekglaucoom zijn gemeld bij gebruik van hydrochloorthiazide. Indien de oogdruk verhoogd is, deze proberen te verminderen vanwege de kans op acuut gesloten-kamerhoekglaucoom. Een van de risicofactoren voor het ontwikkelen van acuut afgeslotenkamerhoekglaucoom kan zijn een voorgeschiedenis van een sulfonamide- of penicilline-allergie.

Een lupus erythematodes kan mogelijk worden geactiveerd.

Onderzoeksgegevens: Veiligheid en werkzaamheid bij patiënten met een recente niertransplantatie en bij patiënten jonger dan 18 jaar is niet vastgesteld.

Bij mensen met een donkere huidskleur zijn ACE-remmers en ARB's minder effectief tegen hypertensie dan bij mensen met een lichte huidskleur.

De serumdigoxinespiegel is fout-laag gerapporteerd wanneer die met behulp van kooladsorptie wordt bepaald; bepaling met een buis die met antilichaam gecoat is (immunoassay-kit), kan gedaan worden.

Waarschuwingen en voorzorgen

Vanwege de kans op een ernstige hypotensieve reactie is klinische instelling op ACE-remmers aangewezen bij levercirrose met ascites, ernstige volume- en/of natriumdepletie, ernstige renine-afhankelijke hypertensie, bilaterale stenose van de arteriae renales of bij unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier, dialyse en indien een aanzienlijke bloeddrukdaling riskant is zoals bij ischemische hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen. Wees voorzichtig bij aortaklep-of mitralisklepstenose en hypertrofische cardiomyopathie. Om de kans op een ernstige hypotensieve reactie te minimaliseren, een bestaande diuretische therapie bij voorkeur 2–3 dagen vóór instelling op een ACE-remmer staken. Een tijdelijke hypotensieve reactie is geen contra-indicatie voor toediening van volgende doses, welke meestal zonder problemen gegeven kunnen worden na volume-expansie.

Hypotensie die tijdens anesthesie/operatie optreedt als gevolg van de geblokkeerde angiotensine II-vorming, kan gecorrigeerd worden door volumevergroting; overweeg indien mogelijk de ACE-remmer één dag voor de operatie te staken.

Voor en tijdens behandeling de nierfunctie controleren, met name bij een al bestaande nierfunctiestoornis, congestief hartfalen, na een recente niertransplantatie of bij renovasculaire ziekte.

Vanwege de kans op neutropenie de patiënt aanraden om gedurende de eerste drie maanden van de behandeling bij tekenen van infecties (keelpijn, koorts of algehele malaise) onmiddellijk de arts te waarschuwen. Wees extra voorzichtig bij collageen-vaatziekten of behandeling met immunosuppressiva of allopurinol met name als deze gepaard gaan met een verminderde nierfunctie; bij deze patiënten het bloedbeeld (m.n. het aantal leukocyten) controleren vanwege meer kans op neutropenie. Sommige van deze patiënten ontwikkelen ernstige infecties die niet op intensieve antibiotische behandeling reageerden.

Voorzichtig bij leverfunctiestoornissen, omdat verschuivingen in vloeistof- en elektrolytenevenwicht coma hepaticum kunnen veroorzaken. Bij ontwikkeling van coma hepaticum, icterus of significante stijging van leverenzymwaarden de behandeling staken.

Controleer de serumelektrolytconcentraties periodiek, met name de kaliumspiegel. Dit is vooral van belang bij overmatig braken, diarree, diabetes mellitus, levercirrose, parenterale toediening van vloeistoffen en een streng zoutarm dieet, omdat er meer kans is op hypokaliëmie. Een forse hypercalciëmie kan een signaal zijn van een latente hyperparathyreoïdie.

Bij diabetes mellitus is extra controle van bloedglucosewaarden aangewezen, m.n. in de eerste maand van de behandeling met een ACE-remmer.

Bij hyperlipidemie de serumlipiden extra controleren.

Voorzichtig toepassen bij jicht in de anamnese.

Bij het optreden van symptomen van fotosensibilisatie de behandeling staken. Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide neemt het risico op niet-melanome huidkanker (basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom) toe; de oorzaak hiervoor is waarschijnlijk fotosensibilisatie (grotere gevoeligheid voor UV-straling). Adviseer de patiënt overmatige blootstelling aan zonlicht en kunstmatige UV-straling te vermijden en adequate bescherming te gebruiken tegen de zon. Adviseer tevens contact op te nemen bij nieuwe laesies of veranderingen in laesies met verdachte kenmerken. Heroverweeg het gebruik van hydrochloorthiazide bij patiënten die al eerder huidkanker hebben gehad; dit geldt mogelijk ook voor andere thiazidediuretica.

Zeer zeldzame ernstige gevallen van acute longtoxiciteit zoals 'Acute Respiratory Distress Syndrome' (ARDS) zijn gemeld na gebruik van hydrochloorthiazide. Longoedeem treedt doorgaans binnen minuten tot uren na inname van hydrochloorthiazide op. Pulmonale symptomen zoals dyspneu en verslechtering van de longfunctie, en ook koorts en hypotensie kunnen voortekenen zijn van ARDS. Bij optreden van deze symptomen de toediening staken en een passende behandeling geven. Hydrochloorthiazide niet geven bij eerder opgetreden ARDS na inname van hydrochloorthiazide.

Bij acute oogpijn of daling van de gezichtsscherpte (binnen enkele uren tot weken na start van de behandeling) de behandeling onmiddellijk staken. Choroïdale effusie met visusstoornissen, acute myopie en gesloten-kamerhoekglaucoom zijn gemeld bij gebruik van hydrochloorthiazide. Indien de oogdruk verhoogd is, deze proberen te verminderen vanwege de kans op acuut gesloten-kamerhoekglaucoom. Een van de risicofactoren voor het ontwikkelen van acuut gesloten-kamerhoekglaucoom kan zijn een voorgeschiedenis van een sulfonamide- of penicilline-allergie.

Indien angio-oedeem optreedt, het gebruik staken; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft is er kans op luchtwegobstructie; dien zo snel mogelijk adrenaline (0,3–0,5 mg) i.m. toe en/of neem maatregelen om de luchtweg open te houden. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood), de patiënt langdurig observeren omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden niet altijd afdoende is. Bij abdominale pijn rekening houden met een mogelijk intestinaal angio-oedeem.

Anafylaxie: Wees voorzichtig tijdens desensibilisatiebehandeling met dierlijke gifstoffen, hierbij zijn anafylactische reacties beschreven in combinatie met ACE-remmers.

Een lupus erythematodes kan mogelijk worden geactiveerd.

Onderzoeksgegevens: De werking en veiligheid bij kinderen < 18 jaar is nog niet vastgesteld.

ACE-remmers en ARB's zijn minder effectief tegen hypertensie bij mensen van Afrikaanse herkomst (sub-Sahara).

Overdosering

Zie voor symptomen en behandeling vergiftigingen.info.

Overdosering

Symptomen

Perifere vasodilatatie (met ernstige hypotensie, shock), bradycardie, elektrolytenstoornissen, nierinsufficiëntie, hartaritmie, bewustzijnsstoornissen, cerebrale convulsies, paresen, paralytische ileus. Bij prostaathyperplasie kan een overdosering met hydrochloorthiazide acute urineretentie veroorzaken.

Zie voor meer symptomen en behandeling van een vergiftiging met ramipril/hydrochloorthiazide de stofmonografie op vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Combinatie van een 'angiotensine converting enzyme'-(ACE)-remmer en een thiazide-diureticum. Werkingsduur: ca. 24 uur.

Kinetische gegevens

• fosinopril#eigenschappen
• hydrochloorthiazide#eigenschappen

Eigenschappen

Combinatie van een 'angiotensine converting enzyme'-(ACE)-remmer en een thiazide-diureticum. Werkingsduur: ca. 24 uur.

Kinetische gegevens

• ramipril#eigenschappen
• hydrochloorthiazide#eigenschappen

Groepsinformatie

fosinopril/hydrochloorthiazide hoort bij de groep ACE-remmer met diureticum.

• enalapril/hydrochloorthiazide (C09BA02) Vergelijk
• lisinopril/hydrochloorthiazide (C09BA03) Vergelijk
• perindopril/indapamide (C09BA04) Vergelijk
• quinapril/hydrochloorthiazide (C09BA06) Vergelijk
• ramipril/hydrochloorthiazide (C09BA05) Vergelijk

Groepsinformatie

ramipril/hydrochloorthiazide hoort bij de groep ACE-remmer met diureticum.

• enalapril/hydrochloorthiazide (C09BA02) Vergelijk
• fosinopril/hydrochloorthiazide (C09BA09) Vergelijk
• lisinopril/hydrochloorthiazide (C09BA03) Vergelijk
• perindopril/indapamide (C09BA04) Vergelijk
• quinapril/hydrochloorthiazide (C09BA06) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• ACE-remmer met diureticum

Indicaties

• primaire hypertensie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• ACE-remmer met diureticum

Indicaties

• primaire hypertensie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank