Samenstelling

Samenstelling

Advies

De toepassing van gentamicine dient te worden beperkt tot de kliniek.

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweede generatie cefalosporine mét een aminoglycoside óf een i.v. derde generatie cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Bij bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) en bij bacteriële huidinfecties komt gentamicine pas in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling (zie voor CAP hieronder of kijk in bacteriële huidinfecties).

Gentamicine komt niet voor in de Nederlandse richtlijnen voor de behandeling van CAP. Voor de keuze van de juiste standaardbehandeling zie community acquired pneumonie (CAP).

De behandeling van een infectieuze endocarditis (IE) bestaat uit langdurige behandeling met i.v.-antibiotica. Gentamicine komt in aanmerking bij IE die veroorzaakt is door de meest voorkomende verwekkers ervan (streptokokken, enterokokken, Staphylococcus aureus), veelal toegevoegd aan een β-lactamantibioticum, rekening houdend met nefrotoxiciteit. Zie voor uitgebreide (keuze-)informatie de SWAB-richtlijn Infectieuze endocarditis. Zie voor de adviezen van de ESC ESC Guidelines for the management of endocarditis.

Advies

De toepassing van intraveneus amikacine is beperkt tot de kliniek.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweede generatie cefalosporine mét een aminoglycoside óf een i.v. derde generatie cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Intraveneus amikacine komt pas voor behandeling van een ernstige urineweginfectie in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling. Zie hiervoor urineweginfecties

Intraveneus amikacine komt niet voor in de Nederlandse richtlijnen voor de behandeling van CAP. Voor de keuze van de juiste standaardbehandeling zie community acquired pneumonie (CAP).

Offlabel: Tuberculose-infectie: Intraveneus amikacine wordt aanbevolen als onderdeel van een behandelschema bij rifampicine-resistente of multidrug-resistente tuberculose bij volwassenen. Bij kinderen met een mild ziektebeeld bestaat er geen positieve balans tussen de effectiviteit en bijwerkingen en wordt amikacine daarom ontraden. Bij kinderen met additionele resistentie voor fluorochinolonen, kan i.v. amikacine wel worden toegepast. Starten van i.v. amikacine is voorbehouden aan een tuberculosedeskundige.

Indicaties

• Behandeling van ernstige infecties veroorzaakt door micro-organismen gevoelig voor gentamicine, bij volwassenen en kinderen (incl. zuigelingen):
  • urineweginfecties zoals: acute en chronische pyelonefritis, cystitis, urethritis en prostatitis;
  • bacteriële endocarditis;
  • intra-abdominale infecties;
  • meningitis door Gram-negatieve micro-organismen;
  • infecties van botten en weke delen, waaronder osteomyelitis, bacteriële artritis, peritonitis, septische abortus en door sepsis gecompliceerde verbrandingen, geïnfecteerde wonden;
  • neutropene koorts (vermoedelijk) veroorzaakt door een bacteriële infectie
  • luchtweginfecties zoals: pneumonie ('hospital-acquired' pneumonie (HAP) en 'ventilator-associated' pneumonie (VAP)), bronchopneumonie en pleuritis;
  • listeriosis;
  • sepsis (bacteriëmie) die optreedt in (vermoedelijke) combinatie met een van de bovengenoemde infecties.

Gerelateerde informatie

• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• endocarditis
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Indicaties

• Kortdurende behandeling (7–10 dagen) van ernstige infecties, veroorzaakt door voor amikacine gevoelige Gram-negatieve micro-organismen, vooral indien deze resistent zijn tegen andere aminoglycosiden. Zie voor voldoende spiegels in diverse weefsels de rubriek Eigenschappen onder Kinetische gegevens. (De intrathecale toediening is hierbij niet geregistreerd.)
• Offlabel: Multiresistente tuberculose (MDR-tbc).

Gerelateerde informatie

• Tuberculose
• community-acquired pneumonie (CAP)
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Doseringen

De opgegeven startdoseringen zijn afkomstig van de werkgroep TDM-monografieën (Gentamicine) van de Commissie Analyse en Toxicologie van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA, 2018). Na de eerste gift altijd doseren op geleide van spiegels.

Therapeutische topspiegels zijn:

• bij sepsis/IC-patiënten, bij CAVH(D), CVVH(D), en bij kinderen > 1 maand): 15–20 mg/liter;
• bij neonaten, en uitgaande van infecties met micro-organismen met een MIC < 1 mg/l: streefwaarde 8–12 mg/liter;
• bij toepassing van conventionele hemodialyse: streefwaarde topspiegel 8–10 mg/liter (voor de dalspiegel, afname voor de dialyse: 2,5–5 mg/l);
• voor endocarditis gelden verwachte (=geen streefwaade) topspiegelwaarden van 8–12 mg/liter bij de standaarddosering;
• bij peritonitis bij CAPD (i.p. toediening) spiegels tot 4 mg/liter.

Als dalspiegel kan < 0,5 óf < 1,0 mg/l aangehouden worden (behalve bij conventionele hemodialyse).

Er wordt geadviseerd 1×/week serumspiegels te bepalen, en minimaal 2×/week bij veranderingen in nierfunctie, IC-/septische patiënten, dialysepatiënten en neonaten.

Verminderde nierfunctie

• Volwassenen en kinderen > 16 jaar: standaard begindosis horend bij de indicatie, het toedieningsinterval eventueel verlengen op geleide van de gentamicinespiegel en de leeftijd.
• Voor kinderen ≤ 16 jaar zijn er geen doseerrichtlijnen gepubliceerd. Aanbevolen wordt ook bij kinderen vanaf 1 maand op basis van creatinineklaring het toedieningsinterval te verlengen; bij neonaten doseren op geleide van de serumconcentratie van gentamicine.
• Hemodialyse: Algemene richtlijn volwassenen: eenmalig 2–3 mg/kg lichaamsgewicht na de dialyse, onderhoudsdosering is ca. 1,5 mg/kg lichaamsgewicht na elke dialyse.
• CAVH(D)/CVVH(D): Start met de gebruikelijke dosering, vervolgens op geleide van de gentamicineserumconcentratie.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.

Behandelduur: Bij voorkeur 7–10 dagen, volgens een fabrikant. Bij moeilijke en gecompliceerde infecties kan een langere behandelduur noodzakelijk zijn, echter onder nauwkeurige controle van de auditieve en vestibulaire functies en de nierfunctie. ’s Avonds doseren vergroot de kans op nefrotoxiciteit. Raadpleeg voor de behandelduur zo nodig ook relevante richtlijnen, zoals die van SWAB voor volwassenen of SWAB voor kinderen.

Toediening: Volgens de fabrikant wordt gentamicine gewoonlijk i.m. toegediend. Indien bij shock, hemorragische aandoeningen, ernstige verbrandingen of gereduceerde spiermassa dit niet mogelijk is kan het als i.v.-infusie worden gegeven met een inlooptijd van 1–2 uur. Hiertoe een enkele dosis van de injectievloeistof oplossen in 100–200 ml isotone NaCl–oplossing of 5% glucose–oplossing; de gentamicineconcentratie van de infusievloeistof mag niet hoger zijn dan 1 mg/ml (0,1%).

Doseringen

De opgegeven parenterale doseringen zijn afkomstig van de werkgroep TDM-monografieën (Amikacine) van de Commissie Analyse en Toxicologie van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA, maart 2017). De dosering ná de startdosis dient te geschieden op geleide van spiegels. ’s Avonds doseren geeft meer kans op nefrotoxiciteit.

Streefwaarde bloedspiegel bij dosering 1×/dag:

• volwassenen: topspiegel 45–60 mg/l (bij tuberculose 20–25 mg/l), dalspiegel < 5 mg/liter;
• kinderen (incl. neonaten): topspiegel 15–30 mg/l (idem bij tuberculose; in geval van luchtweginfecties 20–30 mg/l), dalspiegel < 5 mg/liter.

Ongecompliceerde infecties door micro-organismen die gevoelig zijn voor amikacine behoren binnen 24–48 uur te reageren. Als binnen 3–5 dagen geen respons optreedt, staak dan de toepassing van amikacine en bepaal de gevoeligheid van het micro-organisme opnieuw.

Verminderde nierfunctie/dialyse

• Creatinineklaring < 80 ml/min: Gebruik de normale dosering en pas het toedieningsinterval aan op geleide van de dalspiegel.
• Conventionele hemodialyse: Gebruik de normale dosering, dien toe ná de dialyse, en pas het toedieningsinterval aan op geleide van de dalspiegel (de streefspiegel is hetzelfde als bovenin deze rubriek beschreven is).
• CAVH(D), CVVH(D), CAPD: Gebruik de normale dosering en pas het toedieningsinterval aan op geleide van de dalspiegel. Bij CAPD peritonitis (i.p., intermitterend): 25 mg/l dialysevloeistof als oplaaddosis, daarna 12 mg/l dialysevloeistof.
• Bij een te hoge dalspiegel kan het doseerinterval verlengd worden naar 36 of 48 uur. Indien een benodigd doseerinterval van langer dan 48 uur wordt berekend, heroverweeg dan de indicatie voor de toediening van een aminoglycoside.

Behandelduur: Bij infecties anders dan MDR-tbc bij voorkeur beperken tot 7–10 dagen, de veiligheid van behandeling > 14 dagen is niet voldoende vastgesteld. Nefrotoxiciteit treedt veelal 10-14 dagen na start van een eenmaaldaagse therapie op, maar is in tegenstelling tot ototoxiciteit, meestal reversibel. Zie voor meer informatie hierover rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Toediening

• De inlooptijd van de infusie moet 30–60 min bedragen, en bij zuigelingen 1–2 uur.
• Aminoglycosiden mogen in een oplossing (bv. in een infuus), niet met andere antibiotica (m.n. β-lactamantibiotica zoals penicillinen) worden vermengd, omdat inactivering van het aminoglycoside kan optreden.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): verminderde nierfunctie.

Soms (0,1-1%): allergische huiduitslag. Bloeddyscrasie.

Zelden (0,01-0,1%): perifere paresthesie, polyneuropathie. Misselijkheid, braken, verhoogde speekselvloed, stomatitis. Erytheem. Spierpijn. Hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie. Bartter-syndroom bij behandeling gedurende > 4 weken met hoge doses. Stijging van het serumureumgehalte (reversibel). Verhoogde waarden van ASAT, ALAT, AF, serumbilirubine (allemaal reversibel). Verlies van eetlust, gewichtsverlies. Verhoogde lichaamstemperatuur.

Zeer zelden (< 0,01%): hypotensie of hypertensie. Hoofdpijn, (draai)duizeligheid, evenwichtsstoornis, convulsies, encefalopathie, neuromusculaire blokkade. Verwardheid, hallucinaties, depressie. Verminderd gezichtsvermogen. Beschadiging van de vestibulaire tak van de achtste hersenzenuw, gehoorverlies, ziekte van Ménière, oorsuizen. Acuut nierfalen, hypofosfatemie of hyperfosfatemie, aminoacidurie, Fanconi-achtig syndroom bij patiënten die langdurig met een hoge dosis worden behandeld. Amyostatisch syndroom (extrapiramidale stoornis die het staan bemoeilijkt). Erythema multiforme, alopecia. Anemie, leukopenie, (voorbijgaande) granulocytopenie, eosinofilie, reticulocytopenie. Pijn op de injectieplaats.

Verder zijn gemeld (frequentie van optreden onbekend):

• Overige nefrotoxiciteit: naast stijging van het serumureumgehalte (zelden), acuut nierfalen en Fanconi-syndroom (zeer zelden) kan nefrotoxiciteit nog tot uiting komen als oligurie, aanwezigheid van cilinders, cellen of eiwit in de urine en een stijging van het serumcreatininegehalte.
• Overige oto- of neurotoxiciteit: een beschadiging van de auditieve tak van de achtste hersenzenuw, met irreversibel gehoorverlies en doofheid, vooral bij nierinsufficiëntie en bij langdurige behandeling met hogere doseringen. Ook zijn gevoelloosheid en spierkrampen gemeld.

• Overig

  • overgevoeligheidsreacties (urticaria, purpura, jeuk, anafylactische reactie (incl. anafylactische shock)) en, bij astmapatiënten, bronchospasmen;
  • superinfectie (veroorzaakt door gentamicine-resistente bacteriën), pseudomembraneuze colitis;
  • Stevens-Johnson-syndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN);
  • lethargie;
  • verhoogd aantal reticulocyten;
  • pseudo-Bartter-syndroom (met o.a. metabole alkalose en renaal verlies van elektrolyten).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Alle aminoglycosiden kunnen ototoxiciteit, vestibulaire en renale toxiciteit en neuromusculaire blokkade veroorzaken, vooral bij bestaande of doorgemaakte nierfunctiestoornis óf bij hoge doses of langdurig gebruik bij normale nierfunctie.

• De ototoxiciteit omvat door toxiciteit op nervus VIII met name gehoorschade (irreversibel) maar ook vestibulaire stoornissen. De doofheid begint met het niet horen van hoge frequenties. Ook oorsuizen kan een aanwijzing zijn.
• Nefrotoxiciteit uit zich in oligurie, verhoging van de serumcreatinine, uremie, albuminurie en het in de urine voorkomen van erytrocyten, leukocyten en sedimentcilinders. De nefrotoxiciteit is gewoonlijk reversibel na staken van de therapie.
• Neuromusculaire blokkade komt tot uiting in spierzwakte of onderdrukking van de ademhaling.

Allergische reacties op de hulpstof natriummetabisulfiet (vooral bij astmapatiënten) zijn mogelijk zoals bronchospasmen en soms anafylactische shock.

Verder zijn gemeld: hypotensie, koorts, hoofdpijn, misselijkheid en braken, paresthesie, tremor, gewrichtspijn, anemie, eosinofilie, huiduitslag.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Combinatie met bacteriostatische geneesmiddelen vermindert de werking van gentamicine.

Gelijktijdig gebruik van vancomycine, cefalosporinen, amfotericine B, colistine, polymyxine, ciclosporine, cisplatine, en sterk werkende diuretica zoals furosemide vermeerderen de kans op nefro-, neuro- en/of ototoxiciteit.

Bij gelijktijdig gebruik met neuromusculair werkende spierrelaxantia (zoals atracurium, rocuronium en suxamethonium), anesthetica of massale transfusie van met citraat ontstold bloed, rekening houden met mogelijke neuromusculaire blokkade en ademhalingsverlamming; indien dit optreedt de blokkade tegengaan met een geschikte antagonist.

Interacties

Vermijd gelijktijdige en/of achtereenvolgende systemische, orale of lokale toediening van andere neurotoxische, nefrotoxische en ototoxische geneesmiddelen, zoals amfotericine B, sommige cefalosporinen, colistine, foscarnet, ganciclovir, pentamidine, polymyxine B, vancomycine, sterk werkende diuretica (bv. furosemide), ciclosporine, cisplatine en aldesleukine.

Amikacine verlengt de neuromusculaire blokkade bij patiënten aan wie anesthetica en/of neuromusculair blokkerende stoffen (zoals suxamethonium, atracurium, rocuronium) worden toegediend en bij patiënten die ingrijpende transfusies met door citraat onstolbaar gemaakt bloed krijgen.

Zwangerschap

Gentamicine passeert de placenta.

Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren onvoldoende gegevens.

Farmacologisch effect: Aminoglycosiden hebben in hoge doseringen oto- en nefrotoxische effecten. Gentamicine accumuleert in de foetale nier; er zijn aanwijzingen dat gentamicine de foetale nieren kan beschadigen. Bij systemisch gebruik van andere aminoglycosiden is ototoxiciteit gemeld.

Advies: Alleen op zeer dringende vitale indicatie gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Amikacine passeert de placenta. De maximale foetale serumconcentratie is ca. 16% van de maximale serumconcentratie van de moeder.

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor teratogene afwijkingen.

Farmacologisch effect: Aminoglycosiden hebben in hoge doseringen oto- en nefrotoxische effecten. Er zijn meldingen van volledige, irreversibele, bilaterale congenitale doofheid bij kinderen van wie de moeder de aminoglycoside streptomycine kreeg tijdens de zwangerschap. Ook bij gebruik van de aminoglycoside kanamycine is ototoxiciteit gemeld. Bij gebruik van systemisch gentamicine is beschadiging van de foetale nieren gemeld.

Advies: Alleen op zeer dringende indicatie gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja.

Farmacologisch effect: Prematuren en neonaten hebben een verhoogde darmdoorlaatbaarheid; toxische effecten zijn niet uitgesloten evenals verstoring van de darmflora, wat kan leiden tot diarree of kolonisatie met gisten of schimmels.

Advies: Tijdens de borstvoeding van neonaten aminoglycosiden alleen op strikte indicatie toepassen. Bij de wat oudere zuigeling (≥ ~2 maanden) is de verwachting dat de opname uit het maag-darmkanaal gering is; de verwachting is dat de borstvoeding in dat geval waarschijnlijk veilig kan worden voorgezet.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate.

Farmacologisch effect: De ervaring met intraveneus amikacine tijdens de borstvoeding is beperkt. Aminoglycosiden worden waarschijnlijk nauwelijks uit het maag-darmkanaal van de zuigeling opgenomen, bij jonge zuigelingen en prematuren is er mogelijk wel opname in het lichaam, doordat de darmwand minder goed ontwikkeld is. Bij prematuren en jonge zuigelingen kan daarnaast mogelijk stapeling optreden doordat het middel langzamer wordt verwijderd uit het lichaam, hierdoor kan nefro- of ototoxiciteit niet worden uitgesloten. Ook kan in theorie de darmflora worden verstoord, dit leidt hooguit tot diarree.

Advies: Tijdens de borstvoeding van neonaten aminoglycosiden alleen op strikte indicatie toepassen. Bij de wat oudere zuigeling (≥ ~2 maanden) is de verwachting dat de opname uit het maag-darmkanaal gering is; in dat geval kan de borstvoeding daarom waarschijnlijk veilig worden voortgezet.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor aminoglycosiden of voor natriummetabisulfiet (aanwezig in de injectievloeistof).

Contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor aminoglycosiden of voor sulfiet (cave astma-patiënten).

Waarschuwingen en voorzorgen

Kruisresistentie en kruisovergevoeligheid met andere aminoglycosiden kunnen optreden.

Wees voorzichtig bij:

• nierfunctiestoornissen, dehydratie, hypovolemie;
• prematuren, neonaten, jonge kinderen, ouderen;
• nervus vestibulo-cochlearis-beschadiging;
• neuromusculaire aandoeningen zoals myasthenia gravis en parkinsonisme, aangezien aminoglycosiden de spierzwakte theoretisch kunnen verergeren door hun potentiële curare-achtige effecten op de neuromusculaire junctie;
• astmapatiënten, zie achter Hulpstoffen.

Controleer tijdens de therapie regelmatig de nier-, gehoor- en evenwichtsfuncties

• Om oto- en nefrotoxische bijwerkingen zoveel mogelijk te voorkomen, de behandelduur zo kort mogelijk houden. Zorg bovendien voor voldoende vochtopname.
• De ototoxiciteit kan dagen tot weken na staken manifest worden; vestibulaire stoornissen zijn minder ernstig en worden grotendeels gecompenseerd. Het verdient aanbeveling vóór, tijdens en 4–6 weken ná de behandeling audiometrische controle te verrichten. Staak de toediening als gehoorafname van hoge frequenties wordt vastgesteld of tinnitus of subjectief gehoorverlies optreedt. De kans op gehoorschade neemt toe:
  • met het toenemen van de leeftijd;
  • bij een beschadiging van de achtste hersenzenuw in de voorgeschiedenis;
  • bij het overschrijden van de maximumdoses en van de aanbevolen dal- en topspiegels;
  • bij eerder of gelijktijdig gebruik van ototoxische middelen;
  • bij een verminderde nierfunctie.
• Patiënten met mitochondriale DNA-mutaties, in het bijzonder de nucleotide 1555 A>G substitutie in het 12S rRNA-gen, lopen mogelijk een groter risico op ototoxiciteit, zelfs als de serumspiegels binnen het aanbevolen bereik vallen. Overweeg in geval van een familiaire voorgeschiedenis van aminoglycoside-geïnduceerde (maternale) doofheid of bekende mitochondriale DNA-mutaties in het 12S rRNA-gen, een andere behandeling als alternatief voor aminoglycosiden, of overweeg genetische testen voorafgaand aan de toepassing ervan.
• Nefrotoxiciteit uit zich in schade aan de proximale tubuli; bij symptomen hiervan de dosering aanpassen of de toediening staken. De nierfunctie herstelt zich meestal geleidelijk na staken van de therapie (evt. ondersteunen met hemodialyse). Patiënten met icterus hebben meer kans op nefrotoxiciteit.
• Bij nierinsufficiëntie kán de gentamicinespiegel te laag zijn om effectief te zijn bij urineweginfecties.

Bij patiënten met uitgebreide brandwonden is sprake van een veranderde kinetiek van aminoglycosiden en is aanpassing van de dosering aan de hand van de serumconcentraties noodzakelijk.

Diarree en pseudomembraneuze colitis zijn gemeld bij gebruik van gentamicine in combinatie met andere antibiotica. Houd rekening met colitis bij elke patiënt die tijdens of na de behandeling last krijgt van diarree. Staak het gebruik als tijdens de behandeling ernstige en/of bloederige diarree optreedt en start met adequate therapie. Dien in deze situatie geen geneesmiddelen toe die de peristaltiek remmen.

Hulpstoffen: Natriummetabisulfiet, in de injectievloeistof, kan in zeldzame gevallen ernstige overgevoeligheidsreacties en ademhalingsproblemen veroorzaken (bronchospasme). Vooral astmapatiënten zijn hiervoor gevoelig en kunnen hierop reageren met bronchospasmen en anafylactische shock.

Waarschuwingen en voorzorgen

Kruisresistentie en kruisovergevoeligheid met andere aminoglycosiden kunnen optreden.

Controleer vóór en dagelijks tijdens de therapie de nierfunctie (serumcreatinine, -ureum) en urine (op soortelijk gewicht, proteïnurie, aanwezigheid van cellen of cilinders). Wees uiterst voorzichtig bij gestoorde nierfunctie, dehydratie, hypovolemie, prematuren, neonaten, hoge leeftijd, nervus VIII-beschadiging en stoornissen van skeletspieren zoals myasthenia gravis en parkinsonisme. Let op! Bij latente nier- of nervus VIII-beschadiging door een eerdere behandeling met een nefro- of ototoxisch geneesmiddel, amikacine alleen op zeer dringende, strikte indicatie gebruiken. Om oto- en nefrotoxische bijwerkingen zoveel mogelijk te voorkomen, de behandelduur zo kort mogelijk houden; bovendien voor voldoende vochtopname zorgen.

De ototoxiciteit kan dagen tot weken na staken manifest worden; vestibulaire stoornissen zijn minder ernstig en worden grotendeels gecompenseerd. De ototoxiciteit veroorzaakt door aminoglycosiden (zoals amikacine) is gewoonlijk irreversibel. Het verdient daarom aanbeveling vóór, tijdens en 4–6 weken ná de behandeling audiometrische controle te verrichten; indien gehoorafname van hoge frequenties wordt vastgesteld of (draai)duizeligheid, oorsuizen of subjectief gehoorverlies optreedt, de toediening staken of de dosering aanpassen. De kans op gehoorschade neemt toe bij overschrijden van maximumdoses en van aanbevolen dal- en topspiegels, bij eerder of gelijktijdig gebruik van ototoxische middelen en bij een verminderde nierfunctie. Patiënten met mitochondriale DNA-mutaties, in het bijzonder de nucleotide 1555 A>G substitutie in het 12S rRNA-gen, lopen een groter risico op ototoxiciteit, zelfs als de serumspiegels binnen het aanbevolen bereik vallen. In geval van een familiaire voorgeschiedenis van aminoglycoside-geïnduceerde doofheid of bekende mitochondriale DNA-mutaties in het 12S rRNA-gen een andere behandeling als alternatief voor aminoglycosiden overwegen.

De nefrotoxiciteit uit zich in schade aan de proximale tubuli; bij symptomen hiervan de dosering aanpassen of de toediening staken. De nierfunctie herstelt zich meestal geleidelijk na staken van de therapie (evt. ondersteunen met hemodialyse). Risicofactoren voor ernstige, eventueel acute nierinsufficiëntie zijn dehydratie, hypovolemie, hoge leeftijd, pre-existente nierinsufficiëntie, overschrijden van maximale (dag)doses en van dal- en topspiegels of behandelduur en eerder of gelijktijdig gebruik van andere nefrotoxische middelen.

Aminoglycosiden worden snel en vrijwel volledig geabsorbeerd na lokale toediening tijdens operatieve ingrepen, behalve vanuit de blaas; na irrigatie (offlabel-toepassing) van zowel kleine als grote oppervlakken met oplossingen die een aminoglycoside bevatten, zijn irreversibele doofheid, nierfunctiestoornissen en overlijden door neuromusculaire blokkade gemeld. Na intravitreale toediening (offlabel-toepassing) is macula-infarcering gemeld, soms leidend tot permanent verlies van het gezichtsvermogen.

De veiligheid van een behandeling langer dan 14 dagen is, ook in relatie tot oto- en nefrotoxiciteit, niet vastgesteld.

Hulpstoffen: Natriummetabisulfiet, in de injectievloeistof, kan in zeldzame gevallen bronchospasmen geven (vooral astmapatiënten zijn hiervoor gevoelig), variërend van lichte astmatische aanvallen tot soms fatale anafylactische shock. Er bestaat geen specifiek antidotum voor sulfietovergevoeligheid. Indien noodzakelijk symptomatisch behandelen, richt daarbij met name op bronchodilatatie.

Overdosering

Symptomen

O.a. nefrotoxiciteit, ototoxiciteit, vestibulaire stoornissen.

Therapie

Hemodialyse of peritoneale dialyse.

Neem voor meer informatie over een overdosering van gentamicine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Aminoglycoside met een breed spectrum en sterk bactericide werking. Gentamicine remt de eiwitsynthese in bacteriën door binding aan de 30S subunit van het ribosoom. Het is werkzaam tegen een groot aantal pathogene Gram-negatieve en Gram-positieve bacteriën. Combinatie met penicilline- of cefalosporineantibiotica kan een synergistisch effect teweegbrengen.

Doorgaans gevoelig zijn: Staphylococcus aureus (meticilline-gevoelig; 'MSSA'), Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Morganella spp., sommige species van Proteus (indol-positief) zoals Proteus vulgaris, Raoultella spp., Salmonella enterica en Serratia spp.

(Een verworven) resistentie kan een probleem zijn bij: Staphylococcus aureus (excl. meticilline-gevoelig), Staphylococcus epidermidis, Citrobacter spp., Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas aeruginosa, sommige species van Proteus (indol-negatief) zoals Proteus mirabilis.

Relatief ongevoelig of meestal resistent zijn: Enterococcus spp. (o.a. E. faecalis), Streptococcus spp. (m.n. S. pneumoniae), de meeste anaeroben zoals species van Bacteroides en Clostridium, difteroïden en mycobacteriën.

Inherent resistent zijn: Burkholderia cepacia-complex en Stenotrophomonas maltophilia.

Er kan sprake zijn van kruisresistentie met andere aminoglycosiden. Aminoglycosiden zijn minder werkzaam in een zuur milieu (bv. aangezuurde urine, wondinfecties met veel pusvorming, intra-abdominale abcessen).

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Amikacine is een semisynthetisch aminoglycoside met een sterk bactericide werking tegen een breed spectrum van aerobe Gram-negatieve en enige Gram-positieve micro-organismen.

Doorgaans gevoelig zijn:

• Gram-positief: Enterococcus spp. (waaronder E. faecalis), Staphylococcus aureus (incl. meticilline-resistente stammen; 'MRSA'), Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae en Streptococcus pyogenes.
• Gram-negatief: Acinetobacter spp., Citrobacter freundii, Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp. (indool-positief en -negatief), Providencia spp., Pseudomonas spp., Serratia marcescens en Shigella spp.
• Overig: Mycobacterium tuberculosis en bepaalde atypische mycobacteriën.

Anaeroben zijn doorgaans ongevoelig.

Vele stammen van bacteriën (o.a. Proteus, Pseudomonas en Serratia) die resistent zijn geworden tegen andere aminoglycosiden, waaronder gentamicine en tobramycine, zijn (in vitro) gevoelig voor amikacine, omdat het niet wordt omgezet door de meeste enzymen die andere aminoglycosiden wél kunnen inactiveren. Bij resistentie veroorzaakt door afgenomen cellulaire opname is de kruisresistentie met andere aminoglycosiden wel volledig.

In combinatie met een β-lactamantibioticum kan synergisme optreden.

Aminoglycosiden zijn minder werkzaam in een zuur milieu (bv. aangezuurde urine, wondinfecties met veel pusvorming, intra-abdominale abcessen).

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

gentamicine (parenteraal) hoort bij de groep aminoglycosiden.

• amikacine (inhalatie) (J01GB06) Vergelijk
• amikacine (intraveneus) (J01GB06) Vergelijk
• gentamicine (implantatie) (J01GB03) Vergelijk
• tobramycine (inhalatie) (J01GB01) Vergelijk
• tobramycine (systemisch) (J01GB01) Vergelijk

Groepsinformatie

amikacine (intraveneus) hoort bij de groep aminoglycosiden.

• amikacine (inhalatie) (J01GB06) Vergelijk
• gentamicine (implantatie) (J01GB03) Vergelijk
• gentamicine (parenteraal) (J01GB03) Vergelijk
• tobramycine (inhalatie) (J01GB01) Vergelijk
• tobramycine (systemisch) (J01GB01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• aminoglycosiden

Indicaties

• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• endocarditis
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• aminoglycosiden

Indicaties

• Tuberculose
• community-acquired pneumonie (CAP)
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Kinderformularium (NKFK)