levonorgestrel (IUD)

Samenstelling

Advies

Bespreek bij een anticonceptiewens de voorkeur, verwachte therapietrouw en persoonlijke situatie van de vrouw. Begeleid haar bij het kiezen voor een passende methode op basis van kenmerken van de verschillende methoden zoals betrouwbaarheid, toepassing, invloed op het bloedingspatroon, (ernstige) bijwerkingen en contra-indicaties; zie tabel 1 en 3 van de NHG-Standaard Anticonceptie. De meest betrouwbare anticonceptiemethoden zijn (in willekeurige volgorde): combinatiepreparaten (pil, pleister, vaginale ring), de pil met alleen progestageen (desogestrel), het implantatiestaafje (etonogestrel), de prikpil (medroxyprogesteron) en de hormoonspiraal (levonorgestrel IUD) of koperspiraal. Bij combinatiepreparaten en bij de pil met alleen progestageen is de betrouwbaarheid afhankelijk van de therapietrouw.

Er zijn 2 varianten van de hormoonspiraal voor anticonceptie. Er is vooralsnog geen bewijs dat de variant met 19,5 mg voordelen heeft boven die met 52 mg, waarmee meer ervaring is opgedaan.

Bij hevig menstrueel bloedverlies door myomen, of zonder (verdenking op) een specifieke oorzaak, zijn er verschillende gelijkwaardige medicamenteuze opties: een IUD met levonorgestrel; een combinatiepil (voorkeur 30 microg ethinylestradiol en 150 microg levonorgestrel); NSAID’s (naproxen of ibuprofen); tranexaminezuur. De keuze hier uit wordt bepaald door specifieke kenmerken van de medicatie en de voorkeur van de patiënt.

Overweeg, bij hinderlijke vasomotorische klachten tijdens de overgang, hormoontherapie; evalueer na drie maanden. Maak in samenspraak met de vrouw de keuze tussen oraal of transdermaal estradiol. Geef vrouwen met een uterus, naast het oestrogeen, een (oraal) progestageen: cyclisch in de perimenopauze, continu in de postmenopauze. Geef vrouwen zonder uterus alleen oestrogeen. Overweeg bij klachten door urogenitale atrofie, behandeling met een vaginaal oestrogeen en/of een indifferent middel.

Kies bij perimenopauzale vrouwen < 52 jaar mét een anticonceptiewens, voor een oraal gecombineerd anticonceptivum (zie Anticonceptie, hormonale) of een hormoonspiraal met 52 mg levonorgestrel in combinatie met oraal of transdermaal estradiol.

Offlabel: Behandel endometriose-gerelateerde pijn farmacologisch met een analgeticum (paracetamol en/of een NSAID) en/of een gecombineerd hormonaal anticonceptivum of progestageen (oraal, IUD, implantaat). In de tweedelijnszorg kan een gonadoreline-agonist worden gegeven. Overweeg operatieve behandeling afhankelijk van individuele voorkeur, effectiviteit en risico’s.

Offlabel: Bij dysmenorroe kan plaatselijke warmte de pijn verlichten; als geneesmiddel kan paracetamol of een NSAID (ibuprofen, naproxen, diclofenac) worden gebruikt. NSAID’s lijken effectiever door remming van de prostaglandineproductie en daarmee de uteruscontractie. Hormonale anticonceptie (sub-50 combinatiepil, hormoonspiraal) kan de pijn ook verlichten.

Aan de vergoeding van levonorgestrel zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

• Anticonceptie;
• Hevig menstrueel bloedverlies (Levosert, Mirena);
• Als progestageenadjuvans om endometriumhyperplasie tijdens oestrogeentherapie in de peri- en postmenopauze te voorkomen (Mirena);
• Offlabel: endometriose (Mirena).

Gerelateerde informatie

• Vaginaal bloedverlies
• anticonceptie, hormonale
• climacterische klachten
• dysmenorroe
• endometriose

Doseringen

Het inbrengen en verwijderen dient onder aseptische omstandigheden plaats te vinden, en alleen door een medisch zorgverlener die bekend is met de procedure (d.m.v. training). Volg de instructies voor het inbrengen en verwijderen van het IUD in rubrieken 4.2 en/of 6.6 van de officiële productinformatie CBG/EMA (zie link onder Zie ook).

Indien de insertie moeilijk is verlopen en/of bij ernstige pijn of bloedverlies tijdens of na de insertie, direct lichamelijk onderzoek en echografie verrichten om een perforatie uit te sluiten.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): vaginale bacteriële infectie, vulvo-vaginale mycotische infectie. Hoofdpijn. Buikpijn, pijn in het kleine bekken. Acne of seborroe. Veranderd menstruatiepatroon, incl. verlengd bloedverlies en onregelmatig bloedverlies (m.n. tijdens de eerste 3 maanden), oligomenorroe en amenorroe (ontwikkelt zich geleidelijk), doorbraakbloeding of 'spotting', ovariumcysten, vulvovaginitis, vaginale afscheiding. Gewichtstoename.

Vaak (1-10%): infectie bovenste deel tractus genitalis. Depressieve stemming of depressie, zenuwachtigheid, verminderd libido. Migraine. Duizeligheid. Misselijkheid, braken. Alopecia, hirsutisme. Rugpijn. Gevoelige en pijnlijke borsten, dysmenorroe, baarmoederspasme, dyspareunie, genitale afscheiding. Expulsie van het IUD (geheel of gedeeltelijk).

Soms (0,1-1%): opgeblazen gevoel. Jeuk, eczeem, chloasma of hyperpigmentatie. Uterusperforatie (bij vrouwen die borstvoeding geven), ontsteking in het bekken, endometritis, cervicitis. Oedeem.

Zelden (0,01-0,1%): overgevoeligheid, incl. huiduitslag, urticaria en angio-oedeem. Uterusperforatie (bij vrouwen die geen borstvoeding geven).

Verder zijn gemeld: mammacarcinoom. Verhoogde bloeddruk. Sepsis (waaronder groep-A streptokokkensepsis) na IUD-insertie.

Andere meldingen in verband met de insertie- of verwijderingsprocedure van het IUD: pijn, bloedingen, vasovagale reactie met duizeligheid of syncope, bij epilepsiepatiënten een insult, breken van de spiraal bij verwijderen (vooral bij omstandigheden waarbij meer kracht werd gebruikt, zoals bij een myoom of uterusperforatie).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Leverenzyminducerende stoffen zoals fenytoïne, fenobarbital, primidon, bosentan, carbamazepine, rifampicine, rifabutine en sint-janskruid, kunnen het metabolisme van progestagenen verhogen. Leverenzymremmende stoffen zoals itraconazol en ketoconazol kunnen de serumconcentraties van levonorgestrel verhogen. Gezien het lokale werkingsmechanisme zijn deze interacties voor het levonorgestrelbevattende IUD naar verwachting niet van groot belang.

Veel HIV-proteaseremmers en niet-nucleoside reverse-transcriptase remmers kunnen invloed hebben op de plasmaconcentratie van progestagenen.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. De concentratie levonorgestel die systemisch beschikbaar komt uit het IUD is lager dan bij orale toepassing. Ervaring met orale anticonceptiva met progestagenen laat geen aanwijzingen voor nadelige effecten zien, ook niet voor genitale afwijkingen.

Overig: Er is (net als bij een koperhoudend IUD) meer kans op complicaties als het IUD niet verwijderd kan worden. Het betreft onder meer spontane abortus (ook in 2^e trimester), vroeggeboorte, chorioamnionitis, vaginale bloedingen en septische abortus. Verwijderen van het IUD verlaagt de kans op deze complicaties, maar niet naar het niveau van een normale zwangerschap. Verwijderen van het IUD of sonderen van de uterus kan ook spontane abortus tot gevolg hebben.

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd. Sluit zwangerschap uit vóór het inbrengen van het IUD. Bij onverwachte zwangerschap tijdens het gebruik een extra-uteriene zwangerschap uitsluiten en het IUD zo spoedig mogelijk verwijderen (onafhankelijk van de wens om de zwangerschap te behouden). Als het niet mogelijk is het IUD te verwijderen en de vrouw wil de zwangerschap voortzetten, het verloop nauwlettend controleren in verband met meer kans op complicaties.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, zeer weinig.

Farmacologisch effect: Er is geen effect op de (samenstelling van de) borstvoeding en er is geen risico voor de zuigeling te verwachten.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• congenitale of verworven anatomische afwijking van de uterus, waaronder myomen, indien de uterusholte hierdoor wordt vervormd;
• maligniteit van cervix of uterus;
• geslachtshormoonafhankelijke maligne aandoening zoals mammacarcinoom;
• acute maligniteit die het bloed aantast of leukemie, behalve wanneer in remissie;
• recente trofoblastziekte terwijl de hCG-concentratie verhoogd blijft;
• cervixdysplasie, cervicitis;
• (sub)acute of chronische ontsteking in het kleine bekken (ook in de voorgeschiedenis);
• genitale infectie, SOA;
• endometritis post partum;
• septische abortus in de afgelopen 3 maanden;
• aandoening met een verminderde weerstand of die door bacteriëmie kan verergeren (klepafwijking, aangeboren hartafwijking);
• levertumor of andere acute of ernstige leveraandoening;
• onverklaarde vaginale bloeding.

Zie ook de rubriek Zwangerschap.

Waarschuwingen en voorzorgen

Dit IUD is niet geschikt voor gebruik als postcoïtaal anticonceptiemiddel.

Verricht onderzoek vóór plaatsing van het IUD; inwendig gynaecologisch en onderzoek van de borsten, en zo nodig een Pap Smear. Bepaal de positie en grootte van de uterus. Onderzoek de vrouw 4–12 weken na de insertie opnieuw om de verwijderingsdraden te controleren en ervoor te zorgen dat het IUD in de juiste positie zit. Vervolgens eenmaal per jaar controleren, of vaker indien klinisch geïndiceerd (bij risicofactoren voor uterusperforatie). Alleen lichamelijk onderzoek (inclusief het controleren van de draadjes) is mogelijk niet toereikend om een partiële perforatie uit te sluiten. Als de verwijderdraadjes van het IUD niet zichtbaar zijn, overweeg de mogelijkheid van expulsie of perforatie. De ligging van het IUD kan met echografisch onderzoek of evt. röntgenonderzoek worden vastgesteld.

Sluit een perforatie van de uterus of cervix uit, als de insertie moeilijk is verlopen en/of bij ernstige pijn of bloedverlies tijdens of na de insertie; verricht direct lichamelijk onderzoek en echografie. Er is meer kans op perforatie bij insertie post partum (tot 36 weken na de bevalling), bij borstvoeding en bij een uterus in retroversie-flexie.

Verwijder het IUD in geval van:

• zwangerschap;
• aanhoudende krampende buikpijn;
• recidiverende endometritis of ontsteking in het kleine bekken;
• acute ernstige infectie;
• verplaatsing van het IUD naar baarmoederhals of buiten de uterus of penetratie in de baarmoederwand.

Overweeg verwijdering van het IUD als één van de volgende condities voor het eerst optreden of verergeren:

• migraine of uitzonderlijk hevige hoofdpijn, of symptomen die op een cerebrale ischemie kunnen duiden;
• geelzucht;
• opmerkelijke stijging van de bloeddruk;
• chronisch gebruik van behandeling met corticosteroïden;
• ernstige of meerdere risicofactoren voor arteriële ziekte, zoals een beroerte of myocardinfarct;
• acute veneuze trombo-embolie.

Kan worden toegepast bij endometriose, onder zorgvuldige specialistische controle.

Monitor bij diabetes mellitus de glucosespiegel in verband met mogelijke beïnvloeding van de glucosetolerantie.

Depressie is gemeld; adviseer de vrouw contact op te nemen met de arts bij symptomen hiervan, ook kort na aanvang van de behandeling.

Verricht onderzoek bij abnormaal bloedverlies, omdat onregelmatige bloedingen symptomen en aanwijzingen voor endometriumpoliepen of -carcinoom kunnen maskeren. Houd rekening met een organische oorzaak van de bloeding, als bij behandeling van hevig menstrueel bloedverlies de bloeding niet tot staan komt of een zware doorbraakbloeding optreedt. Schakel over naar een sequentieel HRT-regime bij gebruik als adjuvans bij oestrogeentherapie, als aanhoudende doorbraakbloedingen (niet het gevolg van een organische oorzaak) optreden.

Bij tekenen van bekkenontsteking is bacteriologisch onderzoek en eventueel behandeling met antibiotica aangewezen. Het IUD moet verwijderd worden bij recidiverende endometritis of bekkeninfecties, of als een infectie ernstig is of niet binnen enkele dagen (Levosert: 72 uur) op behandeling reageert. Bij vrouwen met vaak wisselende partners of met nullipariteit is er meer kans op infectie in het kleine bekken met het risico van onvruchtbaarheid. Indien in het cytologisch uitstrijkje actinomyceten wordt gevonden, overweeg het IUD uit voorzorg te verwijderen (m.n. indien langere tijd in situ) en een adequate behandeling in te stellen.

Als menstruatie niet optreedt binnen 6 weken na begin van de vorige menstruatie, overweeg de mogelijkheid van zwangerschap. Een herhaalde zwangerschapstest is niet nodig voor amenorroïsche patiënten als andere symptomen het niet rechtvaardigen.

Houd rekening met een extra-uteriene zwangerschap bij lage buikpijn, vooral als de menstruatie uitblijft óf als bij amenorroe plots bloedingen optreden. Hierop is meer kans bij een voorgeschiedenis van extra-uteriene zwangerschap, of na een operatie/ontsteking in het bekken.

Een (gedeeltelijke) expulsie van het IUD kan ongemerkt verlopen. Een toename van menstrueel bloedverlies kan hierop wijzen. Er is meer kans op expulsie bij (een voorgeschiedenis van) hevig menstrueel bloedverlies, bij een verhoogde BMI en zeer waarschijnlijk ook bij gebruik van menstruatiecups (als opvangmateriaal voor menstruatiebloed). Laat de vrouw contact opnemen met de arts als zij de verwijderdraadjes van het IUD niet kan voelen; adviseer condoomgebruik totdat de locatie van het IUD is bevestigd. Een partieel uitgestoten IUD moet worden verwijderd, en kan worden vervangen, mits zwangerschap is uitgesloten.

Als vermoeden van een laagliggend IUD ontstaat bij periodieke controle, maak een vaginale echo.

Als vergrote follikels niet binnen 2–3 maanden spontaan verdwijnen, blijf echografische controle uitvoeren; incidenteel is operatieve interventie nodig.

Niet onderzocht is het gebruik bij een leeftijd > 65 jaar of bij een leeftijd < 16 jaar (Levosert). Ook niet onderzocht is het gebruik van Kyleena voor de behandeling van hevig menstrueel bloedverlies of als adjuvans tijdens oestrogeentherapie.

Controleer na het verwijderen van het IUD of dit intact is en in zijn geheel is verwijderd; het gebruik van excessieve kracht of scherpe instrumenten tijdens het verwijderen kan breuk van de spiraal veroorzaken.

Eigenschappen

Het IUD bevat het progestageen levonorgestrel. Het werkingsmechanisme is voornamelijk gebaseerd op plaatselijke effecten op het endometrium. De hoge concentratie levonorgestrel in het endometrium brengt de concentratie oestrogeen en de hoeveelheid progesteronreceptoren in het endometrium omlaag. Het endometrium wordt relatief ongevoelig voor het circulerende estradiol en er wordt een sterk antiproliferatief effect gezien. Verder neemt de viscositeit van de cervicale mucus toe, waardoor een relatieve barrière ontstaat voor spermatozoa. Bij sommige vrouwen treedt onderdrukking van de ovulatie op. Het IUD veroorzaakt binnen 3 tot 6 maanden een sterke vermindering van de menstruele bloedingen, soms blijft de menstruatie geheel uit.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

levonorgestrel (IUD) hoort bij de groep anticonceptiva, progestagenen.

• desogestrel (G03AC09) Vergelijk
• etonogestrel (G03AC08) Vergelijk
• levonorgestrel (oraal) (G03AD01) Vergelijk
• medroxyprogesteron (parenteraal) (G03AC06) Vergelijk
• ulipristal (als noodanticonceptie) (G03AD02) Vergelijk

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• anticonceptiva, progestagenen

Indicaties

• Vaginaal bloedverlies
• anticonceptie, hormonale
• climacterische klachten
• dysmenorroe
• endometriose

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten