levothyroxine

Samenstelling

Advies

Bij een niet-iatrogene primaire hypothyroïdie (verhoogd TSH en verlaagd vrije T₄) is de standaardbehandeling suppletie met levothyroxine. Bij (sub)acute thyroïditis kan levothyroxine alleen kortdurend overwogen worden bij symptomatische hypothyroïdie. Bij een subklinische hypothyroïdie (verhoogd TSH en normaal vrije T₄) kan, afhankelijk van de TSH-waarde, leeftijd en eventuele zwangerschap, levothyroxine in bepaalde gevallen overwogen worden.

Bij hyperthyroïdie door de ziekte van Graves heeft medicamenteuze behandeling met carbimazol of thiamazol, met of zonder levothyroxine, in eerste instantie de voorkeur. Bij een recidief zijn de drie bovengenoemde opties gelijkwaardig. Bij veel klachten kan in de eerste weken ter overbrugging (tot het bereiken van euthyroïdie) een β-blokker worden toegevoegd, bv. atenolol (offlabel), metoprolol succinaat met gereguleerde afgifte of propranolol. De keuze voor welke β-blokker is afhankelijk van de comorbiditeit.

Indicaties

• Substitutie bij hypothyroïdie;
• Euthyroïde niet-autonoom functionerend struma;
• Recidief profylaxe na subtotale strumectomie, afhankelijk van de hormoonstatus;
• Adjuvans bij thyrostatica ter preventie van hypothyroïdie;
• Suppressietherapie bij schildkliercarcinoom;
• Diagnostisch gebruik bij schildkliersuppressie-onderzoek.

Gerelateerde informatie

• hyperthyroïdie
• hypothyroïdie

Doseringen

Stel de individuele dagelijkse dosis vast op geleide van de klinische respons en laboratoriumtesten (TSH en vrij T₄). Volgens de behandelrichtlijnen bij hypothyroïdie de serumhormoonspiegels niet eerder dan 6 weken na elke dosisverandering beoordelen, aangezien het TSH dan pas is gestabiliseerd.

Let op! Vermijd het wisselen van levothyroxinepreparaten. Indien wisseling noodzakelijk is vanwege het niet beschikbaar zijn van preparaten, en er klachten ontstaan, controleer het TSH dan ten minste 6 weken na wisseling.

In geval van bijwerkingen: als te snelle toename van de stofwisseling ontstaat (diarree, nervositeit, snelle pols, slapeloosheid, tremor en soms angina-pijn bij latente cardiale ischemie), dan de dosering gedurende 1–2 dagen verlagen of staken en daarna op een lager niveau herstarten.

Toediening

• Innemen op een lege maag met wat water, elke dag op dezelfde wijze: 's ochtends een half uur voor het ontbijt óf 's avonds, minstens twee uur na het avondeten.
• Voor kinderen: de tabletten zo nodig in een beetje water (10–15 ml) suspenderen, en direct met nog wat vloeistof laten innemen.

Bijwerkingen

Bij een optimale dosering treden geen bijwerkingen op. Te hoge doses of snel opvoeren van de dosering kan leiden tot symptomen van hyperthyroïdie.

Zeer vaak (> 10%): slapeloosheid. Hoofdpijn. Palpitaties.

Vaak (1-10%): hyperthyroïdie. Nervositeit. Tachycardie.

Zelden (0,01-0,1%): goedaardige intracraniële hypertensie (pseudotumor cerebri), vooral bij kinderen.

Frequentie onbekend: overgevoeligheidsreacties, waaronder huiduitslag, jeuk, urticaria, angio-oedeem en anafylactische reacties. Gewichtsafname. Tremor, rusteloosheid, opwinding. Hartaritmieën, atriumfibrilleren, extrasystolen, angina pectoris, hartfalen, myocardinfarct. Hypertensie, blozen. Dyspneu. Toenemende eetlust, misselijkheid, braken, buikpijn of -krampen, diarree. Onregelmatige menstruatie, verminderde vruchtbaarheid. Spierzwakte en -krampen, osteoporose (met name bij langdurig gebruik van hoge doses, vooral bij postmenopauzale vrouwen). Hyperhidrose, koorts, warmte-intolerantie, vermoeidheid.

Verder zijn epileptische aanvallen gemeld bij epilepsiepatiënten bij aanvang van de levothyroxinebehandeling, vooral wanneer de dosis snel werd verhoogd.

Frequentie onbekend, bij kinderen: voorbijgaande haaruitval (tijdens de eerste maanden van de behandeling). Craniostenose bij zuigelingen en vroegtijdige sluiting van de epifyse bij kinderen (bij zeer hoge doses). Circulatoire collaps bij te vroeg geboren neonaten met een zeer laag geboortegewicht.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Invloed op levothyroxine-absorptie

• Het innemen van galzuurbindende harsen (zoals colestyramine of colesevelam) belemmert de absorptie van het thyromimeticum; levothyroxine daarom 4–5 uur vóór de toediening van dergelijke middelen innemen.
• IJzer- en calciumzouten, antacida, sucralfaat, sevelameer, lanthaancarbonaat en polystyreensulfonzuur verminderen de absorptie van thyromimetica; de innamemomenten van deze middelen en levothyroxine zo veel mogelijk van elkaar scheiden. Neem levothyroxine ten minste 2 uur vóór ijzer, calcium, antacida of sucralfaat in.
• Bij gelijktijdig gebruik van orlistat kan zich hypothyroïdie en/of een verminderde controle van hypothyroïdie voordoen; deze combinatie zo mogelijk vermijden.
• Het is onzeker of gelijktijdig gebruik van een protonpompremmer leidt tot een afname van de absorptie van levothyroxine, als gevolg van de verhoogde pH in de maag. Houd rekening met de mogelijkheid van een interactie als (tot enkele maanden) na start van een protonpompremmer tekenen van verminderde levothyroxine-werkzaamheid ontstaan.
• Oraal toegediend ciprofloxacine kan interacteren met levothyroxine bij gelijktijdig gebruik. Vermoedelijk vermindert ciprofloxacine de absorptie van levothyroxine.
• Sojaproducten en vezelrijke voeding kunnen de intestinale absorptie van levothyroxine verminderen.
• Oraal semaglutide verhoogt de blootstelling aan levothyroxine met ca. 33% na toediening van een enkelvoudige dosis levothyroxine. Overweeg monitoring van schildklierparameters bij gelijktijdige behandeling.

Invloed op de werking van levothyroxine

• Proteaseremmers (bv. ritonavir, lopinavir) kunnen het effect van levothyroxine beïnvloeden; controleer ten minste de eerste maand na starten en/of staken van de proteaseremmer het TSH.
• Gelijktijdig gebruik van oestrogenen, orale anticonceptiva, tamoxifen, methadon of 5-fluoro-uracil kan leiden tot een stijging van de concentratie thyroxinebindend globuline en daarmee tot een toegenomen behoefte aan thyromimetica.
• Enzyminductoren zoals rifampicine, carbamazepine, fenytoïne, barbituraten en sint-janskruid (Hypericum perforatum) kunnen het metabolisme van levothyroxine verhogen. Bij gelijktijdig gebruik is mogelijk een hogere dosis levothyroxine nodig.
• Fenytoïne en carbamazepine versnellen het metabolisme van levothyroxine, maar kunnen ook levothyroxine uit de eiwitbinding verdringen (met als gevolg een toename van de vrije T₄-fractie).
• Salicylaten en furosemide in hoge dosis kunnen tevens de vrije T₄-fractie verhogen.
• Propylthiouracil (in hoge doses), glucocorticoïden, propranolol en andere β-sympathicolytica, amiodaron en jodiumhoudende contrastmiddelen remmen de perifere omzetting van T₄ in T₃.
• Amiodaron kan door het hoge joodgehalte zowel hypo- als hyperthyroïdie veroorzaken.
• Lithium en jodide remmen de afgifte van thyroïdhormonen.
• Tyrosinekinaseremmers (bv. imatinib, sunitinib, sorafenib), sertraline, chloroquine en proguanil kunnen de werkzaamheid van levothyroxine verminderen.

Invloed op de werking van andere geneesmiddelen

• De werking van vitamine K-antagonisten wordt versterkt bij het instellen op thyromimetica, controle is bij aanvang en gedurende gelijktijdige behandeling noodzakelijk.
• Het instellen van therapie met thyromimetica kan de behoefte aan bloedglucoseverlagende middelen doen toenemen.
• De werking van sympathicomimetica kan toenemen.
• De respons op tricyclische antidepressiva kan worden versterkt, omdat de receptorgevoeligheid voor catecholaminen toeneemt.
• De fenytoïneconcentratie kan stijgen.
• Bij chronisch gebruik van propranolol kan levothyroxine de propranololconcentratie verlagen.
• Het effect van digoxine kan afnemen.

Overig

• Biotine (ook bekend als vitamine H, vitamine B₇ of B₈) kan de uitslagen van schildklierfunctietesten op basis van een streptavidine/biotine-interactie beïnvloeden; houd hier met name rekening mee bij gebrek aan samenhang met de klinische presentatie. Het risico op interferentie neemt toe bij hogere doses biotine. Doe zo mogelijk een alternatieve test die niet gevoelig is voor biotine; raadpleeg het lab.

Zwangerschap

Levothyroxine passeert de placenta in geringe mate.

Teratogenese: Ruime ervaring met het gebruik van levothyroxine tijdens de zwangerschap laat geen schadelijke effecten zien. Onbehandelde hypothyroïdie tijdens de zwangerschap geeft meer kans op zwangerschapscomplicaties en nadelige effecten op de foetale ontwikkeling.

Advies: Levothyroxine moet worden doorgebruikt tijdens de zwangerschap. Verhoog de dosering direct na een gemiste menstruatie of bij een positieve zwangerschapstest, omdat de behoefte aan schildklierhormoon tijdens de zwangerschap toeneemt; zie verder de rubriek Doseringen. Combinatietherapie van levothyroxine met een thyrostaticum is gecontra-indiceerd, aangezien een thyrostaticum de placenta in veel hogere mate passeert dan levothyroxine.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate. Dit heeft geen effect op de schildklier van een gezonde zuigeling.

Advies: Kan worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• onbehandelde bijnier- of hypofysaire insufficiëntie;
• onbehandelde thyrotoxicose;
• acuut myocardinfarct;
• acute myocarditis of pancarditis;
• bij combinatie met thyrostatica: zie rubriek Zwangerschap.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij secundaire hypothyroïdie kan bijnierschorsinsufficiëntie bestaan. In dat geval corticosteroïden toedienen alvorens levothyroxine te geven; onder invloed van schildklierhormoon neemt het metabolisme namelijk sneller toe dan het herstel van de bijnierschorsfunctie, zodat acute insufficiëntie kan optreden.

Wees voorzichtig bij ouderen en bij personen met cardiovasculaire klachten; een te hoge aanvangsdosis of te snel stijgen van de dosering kan leiden tot het ontstaan of verergeren van angineuze klachten, aritmieën, myocardinfarct, hartfalen, of een te abrupte bloeddrukstijging.

Myxoedemateuze patiënten zijn bijzonder gevoelig voor schildklierhormonen: in dat geval de begindosering laag houden en zeer langzaam opvoeren.

Een ECG vóór de behandeling kan zinvol zijn, omdat wijzigingen in het ECG ten gevolge van de therapie verward kunnen worden met een ischemisch beeld.

Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van epilepsie; bij start van een levothyroxinebehandeling zijn zelden epilepsie-aanvallen opgetreden. Wees ook voorzichtig bij meer kans op psychotische stoornissen.

Bij postmenopauzale vrouwen, met meer kans op osteoporose, de schildklierfunctie extra controleren om een suprafysiologische levothyroxinespiegel te vermijden.

Bij te vroeg geboren neonaten met een zeer laag geboortegewicht kan circulatoire collaps optreden bij start van de behandeling, als gevolg van een nog onvoldoende ontwikkelde bijnierfunctie; monitor hemodynamische parameters.

Patiënten met euthyroïde niet-autonoom struma kunnen alleen behandeld worden mits is aangetoond dat de TSH-respons ongestoord is.

Behandel en/of stabiliseer een malabsorptiesyndroom, aangezien de opname van levothyroxine hierbij verminderd is.

Overdosering

Symptomen

Agitatie, verwardheid, prikkelbaarheid, hyperactiviteit, hoofdpijn, zweten, mydriase, tachycardie, aritmie, tachypneu, koorts en toegenomen stoelgang. Tevens psychische symptomen zoals emotionele labiliteit, vermoeidheid en angstgevoelens, bij risicopatiënten acute psychose. Het verschijnen van klinische hyperthyroïdie kan tot vijf dagen worden vertraagd. Incidenteel zijn gevallen van thyrotoxische crisis gemeld na ernstige of chronische intoxicatie, met epileptische aanvallen, hartritmestoornissen, hartfalen en coma.

Zie voor meer symptomen en behandeling toxicologie.org/levothyroxine en vergiftigingen.info.

Eigenschappen

De werking is gelijk aan die van natuurlijk voorkomend schildklierhormoon. Circa 30% van het weinig actieve thyroxine (T₄) wordt omgezet in het actieve T₃ in de perifere organen en ontwikkelt zijn specifieke effect via de T₃-receptoren. Werking treedt in na 3–5 dagen.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

levothyroxine hoort bij de groep thyreomimetica.

• liothyronine (H03AA02) Vergelijk

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• thyreomimetica

Indicaties

• hyperthyroïdie
• hypothyroïdie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen