linagliptine/​metformine

Samenstelling

Advies

Bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 komt bloedglucoseverlagende medicatie in aanmerking, indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met het aanpassen van de leefstijl. Voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten is metformine eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende resultaat kan een kortwerkend sulfonylureumderivaat (voorkeur gliclazide) worden toegevoegd. De volgende stap conform de NHG-Standaard is (toevoeging van) insulinetherapie, of als alternatief een DPP4-remmer of GLP1-agonist. Bij patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, blijkend uit een voorgeschiedenis van hart- of vaatziekte, chronische nierschade en/of systolisch hartfalen, is een SGLT2-remmer eerste keus (alternatief GLP1-agonist). Voeg bij onvoldoende effect eerst metformine toe en vervolgens een GLP1-agonist.

Aan de vergoeding van linagliptine/metformine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

Diabetes mellitus type 2 bij volwassenen, als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging, om de glykemische controle te verbeteren:

• bij onvoldoende controle met alleen de maximaal te verdragen dosis metformine;
• in combinatie met andere bloedglucoseverlagende middelen, waaronder insuline, indien onvoldoende controle wordt behaald met metformine en deze andere geneesmiddelen;
• indien al wordt behandeld met de combinatie van linagliptine en metformine als afzonderlijke tabletten.

Gerelateerde informatie

• diabetes mellitus type 2

Doseringen

Een gemiste dosis meteen innemen zodra eraan wordt gedacht, tenzij er dan sprake is van een dubbele dosis. In dat geval de gemiste dosis overslaan.

Toediening: tweemaal per dag innemen tijdens een maaltijd om de maag-darmklachten door metformine te verminderen.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): buikpijn. In combinatie met een sulfonylureumderivaat: hypoglykemie.

Vaak (1-10%): misselijkheid, diarree, smaakstoornis. Stijging serumlipase, afname van of tekort aan vitamine B₁₂.

Soms (0,1-1%): verminderde eetlust, braken. Hoesten, nasofaryngitis. Overgevoeligheid zoals bronchiale hyperreactiviteit. Huiduitslag, jeuk. Toename in bloedamylase. In combinatie met insuline: obstipatie, leverfunctiestoornis.

Zelden (0,01–0,1%): pancreatitis. Bulleus pemfigoïd, urticaria, angio-oedeem.

Zeer zelden (< 0,01%): lactaatacidose. Hepatitis. Erytheem.

Voor andere bijwerkingen zie:

• linagliptine#bijwerkingen
• metformine#bijwerkingen

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

De volgende middelen kunnen de nierfunctie negatief beïnvloeden, waardoor de kans op lactaatacidose (door accumulatie van metformine) toeneemt: NSAID's (incl. coxib's), ACE-remmers, ARB's en diuretica (m.n. lisdiuretica). Bij starten van deze middelen in combinatie met metformine, de nierfunctie zorgvuldig monitoren.

Vermijd overmatig alcoholgebruik tijdens de behandeling, vanwege meer kans op lactaatacidose.

Intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen kan, vooral bij een verminderde nierfunctie, tot contrastgeïnduceerde nefropathie leiden, met als gevolg meer kans op lactaatacidose door accumulatie van metformine. Volgens de NVvR-richtlijn Veilig gebruik van contrastmiddelen kan bij een creatinineklaring > 30 ml/min metformine gecontinueerd worden.

Glucocorticoïden, sympathicomimetica en diuretica hebben een hyperglykemische werking. Pas zo nodig de dosis van het bloedglucoseverlagende middel aan, tijdens de gelijktijdige behandeling, en na staken ervan.

ACE-remmers kunnen bij diabetespatiënten de bloedglucosespiegel verlagen. Pas zo nodig de dosis van het bloedglucoseverlagende middel aan.

Metformine is een substraat van organische kationtransporters (OCT1 en 2). Remmers van OCT2 (o.a. cimetidine, dolutegravir, isavuconazol, trimethoprim, vandetanib) kunnen de renale eliminatie van metformine verminderen en zo de metforminespiegel doen stijgen. Inductoren van OCT1 (o.a. rifampicine) verhogen mogelijk de werkzaamheid van metformine, terwijl remmers van OCT1 (o.a. verapamil) deze mogelijk verminderen. Remmers van zowel OCT1 als OCT2 (o.a. crizotinib, olaparib) kunnen de werkzaamheid van metformine veranderen. Overweeg zo nodig een dosisaanpassing van metformine.

Zwangerschap

Teratogenese: Over het gebruik van linagliptine zijn onvoldoende gegevens bekend. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Advies: Gebruik ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Linagliptine: Onbekend, ja bij dieren. Metformine: Ja, in geringe mate.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• acute metabole acidose (zoals lactaatacidose, diabetische ketoacidose);
• precoma diabeticum;
• ernstig nierfalen (creatinineklaring < 30 ml/min);
• acute toestand die de nierfunctie kan beïnvloeden, zoals dehydratie, ernstige infectie of shock;
• aandoening die weefselhypoxie kan veroorzaken zoals gedecompenseerd hartfalen, respiratoir falen of recent myocardinfarct;
• leverfunctiestoornis;
• acute alcoholvergiftiging, alcoholisme.

Waarschuwingen en voorzorgen

Lactaatacidose is een zeldzame maar ernstige metabole complicatie die kan optreden door accumulatie van metformine; gemelde gevallen zijn met name opgetreden bij acute afname van de nierfunctie, cardiopulmonale ziekte of sepsis. Staak gebruik van metformine tijdelijk bij dehydratie (ernstig braken, diarree, koorts of verminderde vochtinname). Wees voorzichtig met starten van geneesmiddelen die de nierfunctie acuut kunnen verstoren, zoals antihypertensiva, diuretica en NSAID's. Andere risicofactoren zijn o.a. slecht gereguleerde diabetes, ketose, langdurig vasten, overmatig alcoholgebruik, leverinsufficiëntie en situaties die samenhangen met hypoxie. Lactaatacidose wordt gekenmerkt door acidotische dyspneu, buikpijn, spierkrampen, asthenie en hypothermie, gevolgd door coma. Staak het gebruik bij verdenking op lactaatacidose en laat de patiënt direct opnemen in het ziekenhuis.

Controleer de nierfunctie voorafgaand aan de behandeling en daarna ten minste jaarlijks, bij meer kans op progressie van nierfunctiestoornis en bij ouderen minstens twee- tot viermaal per jaar. Staak de behandeling tijdelijk bij omstandigheden die de nierfunctie kunnen veranderen (zie rubriek Contra-indicaties).

Bij stabiel chronisch hartfalen kan metformine worden gebruikt met regelmatige controle van de hart- en nierfunctie. Bij acuut en onstabiel hartfalen is het gebruik gecontra-indiceerd.

Ten minste 48 uur vóór een operatie onder algehele, spinale of epidurale anesthesie, de behandeling met metformine onderbreken. Hervat de behandeling niet eerder dan 48 uur na de ingreep of na het hervatten van orale voeding en alleen bij een stabiele nierfunctie.

Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van pancreatitis. Bij vermoeden van pancreatitis, met als kenmerkend symptoom aanhoudende, ernstige buikpijn, de behandeling met linagliptine staken. Bij bevestiging van de diagnose acute pancreatitis, de behandeling niet opnieuw beginnen.

Bij verdenking op bulleus pemfigoïd de behandeling met linagliptine staken.

Vitamine B₁₂-deficiëntie is een bijwerking van metformine; de kans hierop neemt toe met toenemende dosering en behandelduur en/of bij risicofactoren voor vitamine B₁₂-deficiëntie. Bij symptomen van deze deficiëntie (zoals anemie of neuropathie), controleer de vitamine B₁₂-serumspiegel. Periodieke vitamine B₁₂-controle kan nodig zijn bij risicofactoren voor vitamine B₁₂-deficiëntie. Zet het gebruik van metformine voort zolang als wordt verdragen en geef passende behandeling voor vitamine B₁₂-tekort.

Behandel kinderen niet met linagliptine. In klinisch onderzoek bij kinderen van 10-17 jaar is geen werkzaamheid aangetoond.

Overdosering

Over een vergiftiging met metformine is informatie beschikbaar op toxicologie.org/metformine en op vergiftigingen.info. Neem voor informatie over een vergiftiging door de combinatie linagliptine/metformine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Combinatie van een selectieve remmer van dipeptidylpeptidase 4 (DPP-4) en een biguanide.

Meer informatie

• linagliptine#eigenschappen
• metformine#eigenschappen

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

linagliptine/metformine hoort bij de groep DPP4-remmers met biguanide.

• sitagliptine/metformine (A10BD07) Vergelijk
• vildagliptine/metformine (A10BD08) Vergelijk

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• DPP4-remmers met biguanide

Indicaties

• diabetes mellitus type 2

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank