lithium

Samenstelling

Advies

Het gebruik van lithium dient door of in nauw overleg met een gespecialiseerd arts met ervaring in de toepassing ervan te geschieden. Let bij het instellen op een lithiumpreparaat op het kostenaspect.

Zie tabblad 'Voor huisartsen' voor meer informatie over lithiumgebruik op allesoverlithium.nl.

Een bipolaire stoornis wordt behandeld door of in overleg met een specialistisch team. Bij een ernstige manische episode zijn haloperidol, olanzapine, quetiapine of risperidon de middelen van eerste keus. Bij een ernstige depressieve episode zijn quetiapine óf de combinatie van olanzapine met fluoxetine (SSRI) de middelen van eerste keus. Overweeg lithium of valproïnezuur als monotherapie bij beide soorten episoden.

Als onderhoudsbehandeling van een bipolaire stoornis is lithium het middel van eerste keus, omdat lithium naast het verminderen van de recidieven van manie en depressie ook de kans op suïcide vermindert. Overweeg valproïnezuur, quetiapine of olanzapine als tweede keus voor de onderhoudsbehandeling, bij gebleken effectiviteit tijdens de acute behandelfase, of bij onvoldoende effect en/of onverdraaglijke bijwerkingen van lithium.

De initiële behandeling van depressieve klachten bestaat uit voorlichting. Bij een depressie ook uit dagstructurering, activiteitenplanning en een kortdurende psychologische behandeling. Start in de eerstelijnszorg alleen een antidepressivum bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit én als er een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat. Bij (jong)volwassenen zijn de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline voorkeursmiddelen; bij ouderen zijn dit citalopram of sertraline. Switch bij onvoldoende of geen respons naar een andere SSRI van voorkeur. Bij goede respons de behandeling ten minste 6 maanden (ten minste 1 jaar bij recidief depressie) voortzetten na bereiken van remissie. Bouw daarna het antidepressivum af.

Start in de tweedelijnszorg (basis gegeneraliseerde GGZ of gespecialiseerde GGZ) eventueel met een tricyclisch antidepressivum (TCA), een SSRI, een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), bupropion, mirtazapine of vortioxetine. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur.

Offlabel: Sumatriptan s.c. en medicinale zuurstof zijn eerstekeusmiddelen voor de aanvalsbehandeling van clusterhoofdpijn. Verapamil (offlabel) is middel van eerste keus voor de onderhoudsbehandeling van clusterhoofdpijn. Bij het opbouwen van langdurige profylaxe, en bij een zogenaamde 'verapamil drug holiday', kan overwogen worden om ter overbrugging oraal een prednis(ol)onkuur (offlabel) of lokaal een GON-injectie (blokkade van de achterhoofdszenuw, 'Greater Occipital Nerve') met methylprednisolon(/lidocaïne) (offlabel) te geven.

Bij onvoldoende effect van verapamil kan bij clusterhoofdpijn als onderhoudsbehandeling lithium (offlabel) of topiramaat (offlabel) gegeven worden.

Bij het voorschrijven van dit geneesmiddel dient volgens de Regeling Geneesmiddelenwet de reden van voorschrijven op het recept te worden vermeld.

Indicaties

• De manische fase van een bipolaire stoornis (= manisch depressieve stoornis).
• Preventie van manische en depressieve fase bij een bipolaire stoornis.
• Preventie van recidiverende unipolaire depressieve episoden.
• Offlabel: Profylaxe clusterhoofdpijn.

Gerelateerde informatie

• bipolaire stoornis
• clusterhoofdpijn
• depressie

Doseringen

Vanwege de smalle therapeutische breedte de dosering titreren en aanpassen op geleide van de plasmaspiegel; zie voor meer informatie Lithium op tdm-monografie.org.

De plasmaspiegel kan veranderen bij: wijziging van lithiumformulering, significante bijkomende ziekte of infectie, vochtverlies (braken, diarree, toegenomen transpiratie, koorts), verandering in zout- of vloeistofinname en een licht tot matig gestoorde nierfunctie, gebruik van geneesmiddelen die lithiumklaring veranderen of de elektrolytenbalans verstoren (zoals diuretica). Een aanpassing van de dosering kan nodig zijn. Controleer bij een lichte tot matige nierinsufficiëntie nauwlettend de lithiumspiegels. Meet de plasmaspiegel net voor inname van de volgende (ochtend)dosis (dalspiegel) en 12 uur na de laatste (avond)dosis.

De lithiumpreparaten verschillen o.a. in biologische beschikbaarheid (en zoutvorm) en zijn daardoor niet onderling uitwisselbaar. Let bij overzetten van/naar lithiumcitraatdrank op de omrekenfactor; 400 mg lithiumcarbonaat komt overeen met 1018 mg lithiumcitraat.

Controleer bij een mild tot matig verminderde nierfunctie nauwlettend de plasmaspiegels. Pas de dosis eventueel aan om de plasmaspiegel binnen de aanbevolen marges te houden. Gecontra-indiceerd bij een ernstige nierfunctiestoornis.

Gemiste doses: Als een toediening wordt vergeten, deze niet inhalen.

Bij staken de dosering geleidelijk afbouwen, met name bij hoge doses.

Het wisselen van lithiumpreparaat moet worden gezien als de start van een nieuwe behandeling. Controleer eerst de plasmaspiegel en stel de dosering zo dicht mogelijk bij het oorspronkelijke preparaat in, rekening houdend met een eventuele omrekenfactor.

Toediening

• Tabletten zonder kauwen innemen. De tabletten met gereguleerde afgifte heel innemen (niet breken) met wat koude vloeistof.
• De breukstreep op de tablet is alleen bedoeld voor het makkelijker doorslikken en niet geschikt voor de verdeling in gelijke doses.

Bijwerkingen

Bij therapeutische plasmaspiegel

Zeer vaak (> 10%): polydipsie, polyurie. Tremor van handen. Gewichtstoename.

Vaak (1-10%): hypothyroïdie (eventueel met struma), ECG-veranderingen. Initieel misselijkheid, braken en diarree.

Zelden (0,1-0,01%): Concentratie- en geheugenstoornis (vooral bij ouderen). Verhoging van talgproductie, (verergeren van) acne en psoriasis, alopecia.

Verder zijn gemeld: myoclonus, vooral 's nachts. Lichte agranulocytose. Langdurig gebruik in hoge dosering kan schadelijk zijn voor de nieren.

Bij plasmaspiegel van 1,5–2 mmol/l

Zeer vaak (> 10%): droge mond, anorexie, misselijkheid, braken, diarree. Spierzwakte. Leukocytose.

Verder zijn gemeld: dorst. Anorexie. Bij ouderen: reversibele delirante toestand met verwardheid, rusteloosheid en ataxie.

Bij plasmaspiegel van > 2 mmol/l

Gemeld zijn: fasciculaties, spiertrekkingen, hypertonie. Hyperreflexie, verwardheid, apathie, sufheid, coma.

Onafhankelijk van plasmaspiegel of relatie onbekend

Zeer vaak (> 10%): hypercalciëmie.

Soms (0,1-1%): sinus bradycardie.

Zelden (0,1-0,01%): hyperparathyroïdie. Extrapiramidale symptomen, tardieve dyskinesie, bewegingsstoornis, cerebellaire effecten. Sinusknoopdisfunctie, cardiomyopathie, atrioventriculair blok, verlengd QT-interval, aritmie (met name bradycardie). Myxoedeem.

Verder zijn gemeld: verlaging van proteïnegebonden jodium, verhoogde opname van radioactief jood, euthyroot struma, hyperthyroïdie, auto-immuun thyroïditis, parathyroïdaal adenoom, parathyroïdale hyperplasie, hypermagnesiëmie, diabetes insipidus. EEG-veranderingen. Vertigo, nystagmus, spraakstoornissen (afasie), metaalsmaak, delier, tijdelijk geheugenverlies, onomkeerbare neurologische schade na lithiumintoxicatie (SILENT), stupor, Parkinsonisme, benigne intracraniële hypertensie, convulsies, encefalopathie, vallen, perifere neuropathie, serotoninesyndroom, neuroleptisch maligne syndroom. Plotseling onverklaard overlijden. Scotomen, wazig zien, oogirritatie, papiloedeem, exoftalmie. Speekselvloed, buikpijn. Gastritis. Nefrotisch syndroom, nierfalen, dehydratie. Seksuele disfunctie. Brugada-syndroom manifest worden/verergeren. Beenulcera, jeuk, allergische huiduitslag, perifeer oedeem, urticaria, angio-oedeem (door één van de hulpstoffen), lichenoïde geneesmiddelreactie, folliculitis, geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS). Rabdomyolyse. Neonataal onttrekkingssyndroom. Astenie, malaise. Toename van antinucleaire antilichamen. Hyperglykemie. Verhoogde ADH-spiegels.

Bij langdurige behandeling (> 10 jaar): renale microcysten, oncocytoom en niercarcinoom van de Bellini-buisjes ('collecting duct carcinoma').

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Invloed van andere middelen op lithium

Gelijktijdig gebruik met nefrotoxische middelen, diuretica (zoals thiaziden, spironolacton, lisdiuretica), NSAID's (incl. coxib's), ACE-remmers, ARB's, topiramaat en middelen die elektrolytenbalans verstoren (zoals corticosteroïden) kan de lithiumspiegel verhogen. Controleer de lithiumspiegel vaker bij starten en staken van diuretica. Controleer de lithiumspiegel nauwgezet bij gelijktijdig gebruik met topiramaat. Het is onduidelijk of gelijktijdig gebruik van bepaalde antibiotica (zoals metronidazol, tetracyclinen, cotrimoxazol, trimethoprim) de lithiumspiegel kan verhogen of dat dit veroorzaakt wordt door de onderliggende infectie die gepaard kan gaan met koorts, verminderde vochtinname, braken, diarree en dus dehydratie; aanbevolen wordt om deze patiënten te controleren op lithiumtoxiciteit.

Gelijktijdig gebruik met xanthinederivaten (zoals theofylline, coffeïne), middelen die veel natrium bevatten, calcitonine, empagliflozine, dagagliflozine, koolzuuranhydraseremmers (zoals acetazolamide) en ureum kan de lithiumspiegel verlagen.

Gelijktijdig gebruik met antipsychotica (zoals haloperidol in hoge doses, olanzapine en clozapine), carbamazepine, fenytoïne, methyldopa, clonazepam, tricyclische antidepressiva, calciumantagonisten (verapamil, diltiazem) en middelen voor neuromusculaire blokkade kan symptomen van toxiciteit geven met een normale lithiumspiegel.

Invloed van lithium op andere middelen

De werking van neuromusculaire spierrelaxantia kan langer aanhouden.

Overige interacties

Vermijd gelijktijdig gebruik van alcohol. Gelijktijdig gebruik met triptanen en serotonerge antidepressiva (zoals venlafaxine en SSRI's) kan het optreden van een serotoninesyndroom versnellen. Wees voorzichtig met gelijktijdig gebruik met middelen die de epileptische drempel verlagen.

Vermijd gelijktijdig gebruik van middelen die het QT-interval verlengen (zoals NYHA-klasse Ia- en III-anti-aritmica, arseentrioxide, chloroquine, chloorpromazine, claritromycine, domperidon, droperidol, erytromycine, haloperidol, methadon, pentamidine, pimozide en sotalol), omdat lithium het QT-interval ook kan verlengen (vooral bij hogere plasmaspiegels).

Zwangerschap

Lithium passeert de placenta.

Teratogenese: Uit waarnemingen bij de mens zijn aanwijzingen verkregen dat de stof schadelijk is voor de vrucht; er is iets meer kans op congenitale afwijkingen van het cardiovasculaire systeem (in het bijzonder Ebstein-anomalie).

Farmacologische eigenschappen: Na chronische blootstelling tijdens het 2^e en 3^e trimester zijn cyanose, hypotonie, bradycardie, nefrogene diabetes insipidus en hypothyroïdie gezien.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken; zorg voor zo laag en zo constant mogelijke plasmaspiegels. Gebruik zo mogelijk tabletten met gereguleerde afgifte of verdeel de dosis over meerdere kleine hoeveelheden.

Overig: Tijdens zwangerschap zowel lithiumspiegel als schildklierfunctie regelmatig controleren. Om cardiovasculaire afwijkingen bij de foetus op te sporen wordt uitgebreide echoscopie geadviseerd. Gelijktijdig gebruik van een diureticum of natriumbeperkt dieet is gecontra-indiceerd. In het 2^e en 3^e trimester zal een hogere dosering nodig zijn vanwege een gestegen klaring. Overweeg om minimaal 48 uur voor de partus de dosering te verlagen om intoxicatie bij moeder en pasgeborene te voorkomen, omdat tijdens de partus de lithium-klaring weer op normale waarden zit. Na de bevalling zowel bij de moeder als bij de neonaat frequent de lithiumspiegel bepalen. Controleer bij de neonaat ook de schildklierfunctie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in belangrijke mate. De halfwaardetijd is bij de neonaat langer dan bij de moeder. Bij zuigelingen zijn bijwerkingen gemeld, met name wanneer ook sprake was van koorts en dehydratie.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding meestal ontraden. Als toch borstvoeding wordt gegeven, controleer dan bij het kind lithiumspiegels, nierfunctie en schildklierfunctie en let ten minste enkele dagen op toxische verschijnselen, koorts en dehydratie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• ernstige nierfunctiestoornis;
• ernstige hartaandoening;
• (ernstige) hersenbeschadiging;
• onbehandelde of onbehandelbare hypothyroïdie;
• lage natriumspiegels, zoals bij uitdroging, extreme transpiratie, natriumbeperkt diëten en de ziekte van Addison;
• (familiaire voorgeschiedenis van) Brugada-syndroom.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bepaal de plasmaspiegels bij start, na dosisverandering of wijziging van formulering 1–2×/week, totdat stabiele uitkomsten worden verkregen (bij een acute aanval van manie iedere tweede dag op hetzelfde tijdstip); daarna eenmaal per maand, bij goed ingestelde patiënten iedere 2–3 maanden. Bepaal een dalspiegel, dus 12 uur na de laatst ingenomen dosis. Frequentere (wekelijkse) controle is aangewezen bij: wijziging van lithiumformulering, significante bijkomende ziekte of infectie, polyurie, vochtverlies (braken, diarree, toegenomen transpiratie), verandering in zout- of vloeistofinname, licht tot matig gestoorde nierfunctie). Laat patiënten toestanden die leiden tot zout- en waterdepletie daarom melden, zoals polyurie, polydipsie, braken, diarree, overmatig zweten, koorts.

De therapeutische breedte is gering en er bestaat gevaar van cumulatie. De plasmaspiegel wordt gemeten in een monster dat is afgenomen net voor inname van de volgende (ochtend)dosis (dalspiegel) en 12 uur na de laatste (avond)dosis. De plasmaspiegel dient in de acute fase van een bipolaire stoornis 0,8–1,2 mmol/l te bedragen, maximaal 1,5 mmol/l. Bij serumspiegels boven de 1,5 mmol/l kunnen lichte tot levensbedreigende toxiciteitsverschijnselen optreden, waaronder plotse dood. Staak toediening ten minste 24 uur bij overschrijden van een plasmaspiegel van 1,5 mmol/l, ga daarna verder met lagere doses. Bij onderhoudsbehandelingen is een plasmaspiegel 0,6–0,8 mmol/l gebruikelijk. Bij kinderen en ouderen wordt gestreefd naar een spiegel van 0,4–0,8 mmol/l. Ouderen zijn extra gevoelig voor lithiumtoxiciteit en kunnen bijwerkingen vertonen bij plasmaspiegels die doorgaans worden verdragen door jongere patiënten.

Controleer de nierfunctie vóór aanvang, na drie maanden en bij normale waarden vervolgens elke zes tot twaalf maanden. Langdurige toediening van hoge doses kan een schadelijke werking op de nieren hebben.

Controleer de hartfunctie vóór aanvang en regelmatig tijdens behandeling. Bij risicofactoren voor ECG-afwijkingen of symptomen van hartritmestoornissen is extra ECG-controle aangewezen. Bij congenitaal lang QT-syndroom of een AV geleidingsstoornis wordt lithium afgeraden. Extra ECG-controles zijn nodig bij risicofactoren voor bestaande ECG-afwijkingen óf gebruik van geneesmiddelen die ECG-afwijkingen kunnen geven. Wees voorzichtig bij een familiegeschiedenis van hartstilstand of plotselinge dood.

Controleer de schildklierfunctie na drie maanden en vervolgens elke zes tot twaalf maanden. Patiënten moeten euthyroïd zijn vóór de start met lithium. Vrouwen en patiënten tussen 40–60 jaar lopen meer kans op hypothyroïdie, met name gedurende de eerste twee jaar.

Risicofactoren voor lithiumintoxicatie zijn zoutarm dieet, aandoeningen die de water- en zoutbalans kunnen verstoren (griep, braken, langdurige diarree, urineweginfecties) en warm weer.

Het gebruik 24 uur voor grote operatieve ingrepen staken; bij kleinere ingrepen de vocht- en elektrolytenbalans monitoren.

Door aanzienlijk gewichtsverlies na een bariatrische ingreep kan een lagere onderhoudsdosering nodig zijn. Controleer lithiumspiegel en nierfunctie zorgvuldig totdat het gewicht gestabiliseerd is.

Bij manische of depressieve fase de toediening niet onderbreken, omdat het doorgaans 6–12 maanden duurt voordat volledige profylaxe is verkregen.

Bij epilepsie is er meer kans op convulsies.

Bij aanhoudende hoofdpijn en/of visuele stoornissen rekening houden met benigne intracraniële hypertensie.

Onderzoeksgegevens: Er zijn relatief weinig gegevens over de veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 18 jaar, bij deze groep niet toepassen ter preventie van een unipolaire depressie.

Rijvaardigheid: Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Zie voor symptomen en behandeling vergiftigingen.info en toxicologie.org/lithium.

Eigenschappen

Het werkingsmechanisme van lithium is grotendeels onbekend. Lithium is een element dat nauwe verwantschap heeft met natrium en kalium en met calcium en magnesium.

Werking: acute fase: na 1–2 weken, volledige profylaxe: na 6–12 maanden.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

lithium hoort bij de groep lithiumzouten.

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• lithiumzouten

Indicaties

• bipolaire stoornis
• clusterhoofdpijn
• depressie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)