Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Metronidazol Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Infusievloeistof
- Sterkte
- 5 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 100 ml, zak 'viaflo' 100 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Fomicyt (als di-Na-zout) XGVS Nordic Pharma bv
- Toedieningsvorm
- Poeder voor infusievloeistof
- Sterkte
- 4 g
- Verpakkingsvorm
- fles
Bevat per fles: dinatriumfosfomycine 5,28 g overeenkomend met fosfomycine 4 g en natrium 1,28 g (56 mmol).
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica doorgaans aangewezen. De verwekker ervan bepaalt de keuze voor een antibioticum, zie tabel 9 van de SWAB-richtlijn CAP. Bij een onbekende verwekker bepaalt de ernst van de CAP, de initiële keuze van het antibioticum:
• bij een milde pneumonie bij volwassenen en kinderen is oraal amoxicilline eerste keus;
• behandel een matig-ernstige pneumonie bij voorkeur met intraveneus benzylpenicilline of amoxicilline;
• behandel een ernstige pneumonie op een verpleegafdeling met intraveneus cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim;
• geef bij een ernstige pneumonie op de IC intraveneus ciprofloxacine gecombineerd met cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim, óf monotherapie met intraveneus moxifloxacine.
Bij een CAP veroorzaakt door anaerobe bacteriën is oraal of i.v. metronidazol derde keus.
Proctocolitis, leverabces en giardiasis veroorzaakt door amoeben: hierbij is behandeling met metronidazol eerste keus.
Voor anaerobe infecties zijn metronidazol en clindamycine middelen van eerste keus.
Voor metronidazol is voor de overige indicaties geen advies vastgesteld over de plaats in de medicamenteuze behandeling.
Bij het voorschrijven van dit geneesmiddel dient volgens de Regeling Geneesmiddelenwet de reden van voorschrijven op het recept te worden vermeld.
Advies
Voor fosfomycine (i.v.) is geen advies vastgesteld over de plaats in de medicamenteuze behandeling van de infecties waar het voor geregistreerd is (behoudens voor urineweginfecties; zie hieronder).
Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica doorgaans aangewezen. De verwekker ervan bepaalt de keuze voor een antibioticum, zie tabel 9 van de SWAB-richtlijn CAP. Bij een onbekende verwekker bepaalt de ernst van de CAP, de initiële keuze van het antibioticum:
• bij een milde pneumonie bij volwassenen en kinderen is oraal amoxicilline eerste keus;
• behandel een matig-ernstige pneumonie bij voorkeur met intraveneus benzylpenicilline of amoxicilline;
• behandel een ernstige pneumonie op een verpleegafdeling met intraveneus cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim;
• geef bij een ernstige pneumonie op de IC intraveneus ciprofloxacine gecombineerd met cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim, óf monotherapie met intraveneus moxifloxacine.
Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen kan vanzelf overgaan; overweeg in de eerstelijnszorg daarom in overleg met de patiënte een afwachtend beleid (met zo nodig pijnstilling). Ga bij risicogroepen, waaronder zwangeren, mannen en kinderen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling meteen met een voorkeursmiddel, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren en kinderen ook amoxicilline/clavulaanzuur.
Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.
Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol.
Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweedegeneratie-cefalosporine mét een aminoglycoside óf i.v. een derdegeneratie-cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.
Fosfomycine (intraveneus) is een ‘last line’ i.v.-reserve-antibioticum bij de behandeling van een urineweginfectie met systemische symptomen. Het wordt momenteel niet aangeraden als empirische therapie. In een RCT waarin het vergeleken werd met piperacilline/tazobactam was er een vergelijkbaar goed resultaat op klinisch herstel. Het middel wordt goed verdragen en bijwerkingen als hypokaliëmie en verhoogde serumtransaminasewaarden waren mild en voorbijgaand.
Indicaties
Behandeling en profylaxe van infecties bij volwassenen en kinderen veroorzaakt door anaerobe micro-organismen die gevoelig zijn voor metronidazol;
- infecties van het CZS (bv. hersenabces, meningitis);
- infecties van de longen en pleurabladen (bv. longabces, aspiratiepneumonie, necrotiserende pneumonie);
- infecties van het maag-darmkanaal en abdominale gebied (bv. peritonitis, leverabces, postoperatieve infecties na operatieve ingrepen aan colon en rectum, etterige aandoeningen in buik- en bekkenholte, Clostridioides difficile-geassocieerde diarree);
- gynaecologische infecties (bv. endometritis, infecties na hysterectomie of keizersnede, kraamvrouwenkoorts, septische abortus);
- bot- en gewrichtsinfecties (bv. osteomyelitis);
- gasgangreen;
- bacteriëmie samenhangend met een van bovengenoemde infecties.
Profylactisch gebruik is steeds aangewezen vóór ingrepen met veel kans op anaerobe infecties (bv. bij intra-abdominale en gynaecologische ingrepen).
Gerelateerde informatie
Indicaties
Behandeling bij volwassenen en kinderen van de volgende infecties, wanneer de gebruikelijke antibiotica onvoldoende werkzaam zijn of niet kunnen worden toegepast:
- Gecompliceerde urineweginfecties;
- Osteomyelitis;
- Nosocomiale infecties van de onderste luchtwegen;
- Bacteriële meningitis;
- Bacteriëmie die (vermoedelijk) geassocieerd is met één van bovengenoemde infecties.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Anaerobe infecties en angina van Plaut-Vincent
Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar
I.v.: Volgens de fabrikanten: 500 mg 3×/dag (elke 8 uur), zo nodig na een oplaaddosis van 15 mg/kg lichaamsgewicht óf 20–25 mg/kg per dag in 3 doses. Eén van de fabrikanten geeft als optie om de eerste dag één dosis van 1500 mg te geven, en de daarop volgende dagen 1000 mg 1×/dag. Zodra het mogelijk is, overschakelen op orale medicatie. Behandelduur: Gewoonlijk 7 dagen, zo nodig langer. Zie als het een Clostridioides difficile betreft, ook het SWAB-advies voor volwassenen Clostridium difficile (dat is de oude naam van Clostridioides difficile). De link naar het betreffende SWAB-advies voor kinderen staat hieronder.
I.v.: Volgens de pagina metronidazol op het Kinderformularium van het NKFK: bij kinderen tot 18 jaar: 30 mg/kg/dag in 3 doses, max. 4000 mg/dag.
Kinderen tot 12 jaar
I.v.: Volgens de fabrikant bij kinderen ≥ 8 weken: 7,5 mg/kg lichaamsgewicht 3×/dag (elke 8 uur), een andere optie is 20–30 mg/kg 1×/dag. De dagdosis kan afhankelijk van de ernst van de infectie verhoogd worden tot 40 mg/kg. Zodra mogelijk overschakelen op de orale medicatie. Behandelduur: Gewoonlijk 7 dagen. Zie als het een Clostridioides difficile betreft, echter ook het SWAB-advies Clostridium difficile (de oude naam).
I.v.: Volgens de pagina metronidazol op het Kinderformularium van het NKFK: bij kinderen vanaf 1 maand: 30 mg/kg/dag in 3 doses, max. 4000 mg/dag.
Kinderen < 8 weken (incl. à terme neonaten)
I.v.: Volgens de fabrikant: 15 mg/kg lichaamsgewicht per dag in 1–2 doses. Bij neonaten, geboren na een zwangerschapsduur < 40 weken, kan accumulatie van metronidazol optreden gedurende de eerste levensweek. Controleer bij voorkeur na enkele dagen van behandeling de serumconcentratie van metronidazol. Mogelijk zijn lagere doses noodzakelijk. Behandelduur: Gewoonlijk 7 dagen.
I.v.: Volgens de pagina metronidazol op het Kinderformularium van het NKFK: Bij een à terme neonaat startdosering 15 mg/kg/dosis éénmalig. Onderhoudsdosering: 12 uur na de startdosering: 20 mg/kg/dag in 2 doses. Bij kinderen vanaf 1 maand: 30 mg/kg/dag in 3 doses, max. 4000 mg/dag. Voorschriften voor prematuren: zie hieronder.
Prematuren
I.v.: Volgens de pagina metronidazol op het Kinderformularium van het NKFK is de startdosering 15 mg/kg/dosis éénmalig. De onderhoudsdosering hangt af van de postconceptionele leeftijd, zie voor deze doseringen het NKFK (indicatie anaerobe infecties).
Als peri-operatieve profylaxe
Algemeen
Volgens de meeste fabrikanten zal intraveneus metronidazol in de regel preventief toegediend worden 24 uur voor operatie tot minimaal 4 uur na het sluiten van de wond, of langer, afhankelijk van de kans op contaminatie.
Volwassenen
I.v.: Volgens de fabrikanten: 500 mg vlak vóór (waarbij de toediening ca. 1 uur voor de ingreep voltooid is), gedurende of direct na de operatieve ingreep, (indien nodig) gevolgd door 500 mg 8 uur en 16 uur postoperatief. Bij colonchirurgie kan volgens één van de fabrikanten ook 1500 mg als eenmalige dosis gegeven worden, 1 uur vóór de operatie. Zie voor meer informatie de SWAB-sectie Chirurgische profylaxe.
Kinderen
I.v.: Volgens één van de fabrikanten bij kinderen ≥ 12 jaar: 500 mg vlak vóór de ingreep (waarbij de toediening ca. 1 uur voor de ingreep voltooid is), gevolgd door 500 mg 8 uur en 16 uur postoperatief.
I.v.: Volgens de fabrikanten bij kinderen < 12 jaar: 20–30 mg/kg/lichaamsgewicht 1–3 uur voorafgaand aan de ingreep, in één dosis. Eén van de fabrikanten geeft als optie bij colonchirurgie of appendectomie: 7,5 mg/kg, gevolgd door dezelfde dosis elke 8 uur als dit noodzakelijk wordt geacht.
I.v.: Volgens de pagina metronidazol op het Kinderformularium van het NKFK: bij kinderen ≥ 33 kg 500 mg/dosis en bij kinderen < 33 kg 15 mg/kg lichaamsgewicht in 1 dosis, toedienen binnen 1 uur voor de ingreep, zo nodig na 8 uur herhalen.
Pasgeborenen na een zwangerschapsduur < 40 weken
I.v.: Volgens de fabrikanten: 10 mg/kg in één dosis 1–3 uur voorafgaand aan de ingreep.
Amoebiasis
Volwassenen
I.v.: Volgens het SWAB-advies amoebiasis: 500 mg 3×/dag. Behandelduur: 5–10 dagen, en volgens het SWAB-advies bij een amoebenabces in de lever 7–10 dagen. Na de behandeling met metronidazol om intra-luminaal cystedragerschap te behandelen: clioquinol oraal 250 mg 3×/dag gedurende 10 dagen.
Ernstig gestoorde leverfunctie: De dagelijkse dosering verlagen tot 1/3 van de gebruikelijke dosering bij de betreffende indicatie, toe te dienen in 1 gift.
Verminderde nierfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.
Bij hemodialyse: Metronidazol en metabolieten worden gedurende een 8 uur durende hemodialyse volledig geëlimineerd; daarom de bij de indicatie gebruikelijke dosis metronidazol direct na de hemodialyse (weer) toedienen.
Peritoneale dialyse: Geen dosisaanpassing nodig bij het ondergaan van intermitterende of continue peritoneale dialyse.
Overig, behandelduur: In vitro testen met niet-humaan materiaal hebben mutagene en karyotoxische eigenschappen van metronidazol laten zien; alleen op strikte indicatie een behandelduur van 10 dagen overschrijden.
Toediening
- Infusiesnelheid: 5 ml/min, dat wil zeggen max. 100 ml in 20 min, gewoonlijk is echter 100 ml in één uur;
- De oplossing kan verdund worden in natriumchloride 0,9%-oplossing of glucose 5%-oplossing;
- Vermijd contact van de infusievloeistof met aluminium omdat dan een neerslag kan ontstaan.
Doseringen
Individuele doses mogen niet hoger zijn dan 8 g.
Gecompliceerde urineweginfecties
Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar (> 40 kg)
I.v.: 12–16 g verdeeld over 2–3 doses.
Er zijn relatief weinig gegevens over de veiligheid, met name bij doses > 16 g/dag.
Osteomyelitis en nosocomiale infecties van de onderste luchtwegen
Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar (> 40 kg)
I.v.: 12–24 g verdeeld over 2–3 doses.
Bij ernstige infecties waarvan verwacht wordt of bekend is dat ze veroorzaakt zijn door minder gevoelige bacteriën, het regime met hoge dosering verdeeld over 3 doses gebruiken.
Bacteriële meningitis
Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar (> 40 kg)
I.v.:16–24 g verdeeld over 3–4 doses.
Bij ernstige infecties waarvan verwacht wordt of bekend is dat ze veroorzaakt zijn door minder gevoelige bacteriën, het regime met hoge dosering verdeeld over 3 doses gebruiken.
Kinderen < 12 jaar bij de geregistreerde infectieziekten
Kinderen van 1–12 jaar (10–40 kg)
200–400 mg/kg lichaamsgewicht; dit verdeeld over 3–4 doses.
Baby's van 1–12 maanden (tot 10 kg)
200–300 mg/kg lichaamsgewicht, verdeeld over 3 doses.
Het regime met hoge doses overwegen bij ernstige infecties (zoals meningitis), m.n infecties waarvan verwacht wordt of bekend is dat ze veroorzaakt zijn door minder gevoelige bacteriën.
Let op: De leeftijd in weken hierna genoemd is de som van de zwangerschapsduur plus de postnatale leeftijd. Zuigelingen leeftijd 40–44 weken:
200 mg/kg lichaamsgewicht, verdeeld over 3 doses.
Premature zuigelingen leeftijd < 40 weken
100 mg/kg lichaamsgewicht; verdeeld over 2 doses.
Verminderde nierfunctie: er kunnen geen dosisaanbevelingen worden gedaan voor kinderen met een verminderde nierfunctie.
Ouderen: Geen dosisaanpassing nodig op basis van de leeftijd alleen.
Verminderde nierfunctie
- Volwassenen: Het is nog onduidelijk of dosisbeperking nodig is bij een creatinineklaring tussen 40–80 ml/min; wees voorzichtig, vooral wanneer de hogere doses binnen het aanbevolen bereik worden overwogen. De dosis bij een verder verminderde nierfunctie wordt uitgedrukt als deel van de dosis die geschikt wordt geacht als de nierfunctie normaal was geweest; bij een creatinineklaring 31–40 ml/min: 70% (in 2–3 verdeelde doses); 21–30 ml/min: 60% (in 2–3 verdeelde doses); 11–20 ml/min: 40% (in 2–3 verdeelde doses); 0–10 ml/min: 20% (in 1–2 verdeelde doses). De eerste dosis moet worden verdubbeld (oplaaddosis), maar mag niet hoger zijn dan 8 g. De dosisaanbevelingen voor patiënten met een verminderde nierfunctie zijn gebaseerd op farmacokinetische modellen en beperkte klinische gegevens.
- Kinderen: Er kunnen geen dosisaanbevelingen worden gedaan voor kinderen met een verminderde nierfunctie.
Hemodialysepatiënten: (uitgaande van intermitterende dialyse om de 48 uur, bij volwassenen en kinderen van ≥ 12 jaar): dien 2 g fosfomycine toe aan het einde van elke dialysesessie.
Tijdens continue veno-veneuze hemofiltratie (CVVH na verdunning, c.q. post-dilutie): fosfomycine wordt doeltreffend geëlimineerd; er is geen dosisaanpassing vereist. Er zijn geen gegevens over patiënten die CVVH vóór verdunning (c.q. pre-dilutie) ondergaan of andere vormen van nierfunctievervangende therapie ondergaan (incl. CAPD).
Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig bij leverinsufficiëntie, de farmacokinetiek van fosfomycine is ongewijzigd in deze patiëntengroep.
Behandelduur: Stem deze af op het infectietype, de ernst van de infectie en de klinische respons. Volg de relevante therapeutische richtlijnen voor de bepaling van de behandelduur.
Toediening
- Vóór toediening, 4 g verdunnen met 100 ml water voor injecties, of glucose 5 of 10%; de eindconcentratie is dan 40 mg/ml.
- De inlooptijd van de infusie is ten minste 15 minuten bij 2 g, ten minste 30 minuten bij 4 g, en 60 minuten bij 8 g.
- Een individuele dosis mag niet hoger zijn dan 8 g.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): superinfecties met Candida (bv. genitale infectie).
Soms (0,1-1%): donkerverkleuring van de urine (door de metabolieten).
Zelden (0,01-0,1%): ernstige acute systemische overgevoeligheidsreacties: anafylaxie tot de graad van anafylactische shock. Pseudomembraneuze colitis (zich tijdens of na de behandeling manifesterend als ernstige diarree). ECG-veranderingen (o.a. afplatting van de T-top).
Zeer zelden (< 0,01%): allergische huidreacties, bv. urticaria, jeuk, Stevens-Johnsonsyndroom. Encefalopathie, subacuut cerebellair syndroom, hoofdpijn, gedaald bewustzijn, (draai)duizeligheid, bewegingsstoornissen, coördinatiestoornissen (ataxie), dysartrie, convulsies. Psychiatrische klachten; psychotische stoornis, incl. verwardheid, hallucinaties. Visusstoornissen (bv. diplopie, myopie). Hepatitis, icterus, pancreatitis (reversibel). Spierpijn, gewrichtspijn. Voorbijgaande afname van het aantal leukocyten en bloedplaatjes (granulocytopenie, agranulocytose, leukopenie, trombocytopenie, pancytopenie). Afwijkende leverenzym- en bilirubinewaarden. Koorts.
Verder zijn gemeld: milde tot matige overgevoeligheidsreacties (bv. huidreacties). Angio-oedeem. Slaperigheid of slapeloosheid, myoclonus. Aseptische meningitis. Depressie, prikkelbaarheid. Oculogyrische crisis, nervus opticus neuropathie. Gevallen van irreversibele hepatotoxiciteit/acuut leverfalen, soms fataal en zeer snel beginnend bij systemisch gebruik van metronidazol, bij patiënten met het Cockayne-syndroom (zie ook rubriek Waarschuwingen en voorzorgen). Misselijkheid, braken, diarree, glossitis, stomatitis, oprispingen met bittere smaak, een metaalsmaak, harige of beslagen tong, tongverkleuring (mogelijk als gevolg van een Candida-infectie), drukkend gevoel in epigastrio, dysfagie (veroorzaakt door effecten op het CZS). Anorexie. Huiduitslag, toxische epidermale necrolyse (TEN), erythema multiforme. Aplastische anemie. Asthenie. Irritatie van aangeprikt bloedvat (tot tromboflebitis).
Tijdens intensieve en/of langdurige behandeling zijn perifere neuropathie en epileptiforme aanvallen enkele malen gemeld. De perifere neuropathie manifesteert zich als paresthesie, pijn, doof gevoel en tintelingen in de ledematen. In de meeste gevallen was neuropathie reversibel na dosisverlaging of het staken.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): dyspepsie, maagpijn. Flebitis op de toedieningsplaats. Erythemateuze eruptie. Hypernatriëmie en/of hypokaliëmie.
Soms (0,1-1%): dyspneu. Misselijkheid, braken, diarree, anorexie. Hoofdpijn, draaiduizeligheid, smaakstoornis. Huiduitslag, oedeem. Vermoeidheid. (Voorbijgaande) stijging AF, ASAT en ALAT-waarden.
Zelden (0,01-0,1%): aplastische anemie, eosinofilie.
Zeer zelden (< 0,01%): anafylactische shock. Hepatische steatose (volledig reversibel). Visusstoornissen.
Verder zijn gemeld: tachycardie. Astmatische aanval. Angio-oedeem, gelaatsoedeem, jeuk, urticaria. (Cholestatische) hepatitis, geelzucht, verhoogd γ-GT. Pseudomembraneuze colitis. Verwardheid. Agranulocytose, leukopenie, trombocytopenie, neutropenie; pancytopenie.
Interacties
De werking van vitamine K-antagonisten kan worden versterkt door afname van hun metabolisme; controleer de INR vaker.
Metronidazol kan de plasmaspiegels verhogen van lithium (met kans op nefrotoxische reacties; controleer de lithiumplasmaconcentratie, creatinine en elektrolyten), busulfan, capecitabine en 5-fluoro-uracil (toxiciteit met ernstige gevolgen).
De plasmaspiegel van CYP3A4-substraten zoals amiodaron, carbamazepine en kinidine kan stijgen door metronidazol. Controleer zo nodig de plasmaspiegels.
Mogelijk kan ook de serumspiegel van ciclosporine toenemen; de serumspiegel volgen evenals de creatininespiegel.
De antimicrobiële werkzaamheid kan verminderen door inductie van de leverenzymactiviteit door fenobarbital of fenytoïne.
HIV-proteaseremmers en cimetidine kunnen de plasmaspiegel van metronidazol verhogen.
Bij gelijktijdig gebruik van disulfiram en metronidazol zijn verwardheid en psychotische reacties gemeld. Vermijd metronidazol bij patiënten die de voorafgaande 2 weken disulfiram hebben gebruikt.
Vermijd de combinatie met orale middelen (sommige dranken en capsules) en infusievloeistoffen die alcohol en/of propyleenglycol bevatten tijdens én gedurende ten minste 72 uur na beëindiging van de behandeling; dit vanwege de mogelijkheid van een disulfiram-achtige reactie met een versnelde hartslag, roodaanlopen, hevige transpiratie, hoofdpijn en braken.
Let op, mogelijke interactie met kruidengeneesmiddelen.
Interacties
In vitro testen hebben aangetoond dat een combinatie met penicilline, cefazoline, linezolid, moxifloxacine, of de groep van de carbapenems, gewoonlijk een additief tot synergistisch effect vertoont.
Bij patiënten met hartfalen die ook digoxine gebruiken de kaliumspiegel monitoren vanwege de kans op hypokaliëmie, met name bij langdurige behandeling en hoge doses van fosfomycine.
Zwangerschap
Metronidazol passeert de placenta.
Teratogenese: De toediening van metronidazol aan de moeder is in één enkele dierstudie in verband gebracht met een carcinogeen of mutageen risico, echter bij de mens laten gegevens over een groot aantal zwangerschappen geen toename zien van het aantal aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten.
Advies: Kan worden gebruikt.
Vruchtbaarheid: Bij de mens, geen klinische gegevens. Uit dieronderzoek zijn bij gebruik van supratherapeutische doseringen bijwerkingen op het mannelijke voortplantingsstelsel gebleken (testiculaire toxiciteit, lager testiculair en epididymaal gewicht, lagere spermatellingen) die geheel of gedeeltelijk reversibel bleken na het staken van metronidazol.
Zwangerschap
Fosfomycine passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Er zijn vooral effectiviteitsonderzoeken gedaan gedurende het 2e en 3e trimester. Een risico-inschatting van het gebruik gedurende het 1e trimester is moeilijk te maken. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Gebruik tijdens het 1e trimester ontraden. Tijdens het 2e en 3e trimester alleen op strikte indicatie gebruiken.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in een redelijke hoeveelheid. De relatieve kinddosis ligt rond de 12–13,5%. Metronidazol wordt ook aan zuigelingen gegeven. De dosering via de borstvoeding is lager dan wat het kind bij directe toediening krijgt. Na eenmalige toediening wordt de hoogste concentratie bereikt na 2–4 uur. De melk kan een onaangename metaalsmaak krijgen.
Farmacologisch effect: De halfwaardetijd bij zuigelingen, vooral bij prematuren, is verlengd, waardoor stapeling kan optreden. Er zijn echter geen duidelijke aanwijzingen voor nadelige effecten op de zuigeling bij (oraal) gebruik van eenmalig 2 gram of gebruik van 250 mg driemaal per dag, tot een duur van 10 dagen.
Advies: Kan als een eenmalige dosis worden gebruikt, overweeg de dosis te geven na de laatste voeding van de dag. Bij meerdaagse kuren eventueel de borstvoeding onderbreken tot 12 uur na het staken van de behandeling met metronidazol, als de borst geweigerd wordt (vanwege de mogelijke metaalsmaak).
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate (ca. 8% van de serumconcentratie). Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
- Overgevoeligheid voor (nitro-)imidazoolderivaten.
Contra-indicaties
- Ernstige overgevoeligheidsreactie (zoals anafylactische reacties) bij eerder gebruik van fosfomycine.
Waarschuwingen en voorzorgen
Geen alcoholische dranken gebruiken tijdens en tot 72 uur na beëindiging van de behandeling vanwege de mogelijkheid van een disulfiram-achtige reactie met braken, hoofdpijn, versnelde hartslag, hevige transpiratie en rood aanlopen.
Wees voorzichtig bij ernstige leverfunctiestoornissen en hepatische encefalopathie, vanwege mogelijke stapeling van metronidazol; lager doseren is noodzakelijk (zie onderin rubriek Dosering). Ernstige irreversibele hepatotoxiciteit en acuut leverfalen (soms fataal) zijn gemeld bij patiënten met het syndroom van Cockayne; gebruik metronidazol niet in deze populatie, tenzij het voordeel opweegt tegen het risico en als er geen alternatieve behandeling beschikbaar is. Controleer de leverfunctie vóór aanvang, tijdens én na afloop van de behandeling. Wees alert op eerste tekenen van potentiële leverbeschadiging - deze kunnen zeer snel intreden na aanvang van de behandeling, en fataal verlopen - en staak de behandeling bij het optreden hiervan. Bij patiënten met ernstige leverbeschadiging metronidazol alleen gebruiken als de verwachte voordelen duidelijk opwegen tegen de mogelijke risico's en regelmatig klinische en laboratoriumcontroles uitvoeren.
Verminderde nierfunctie: controleer op tekenen van toxiciteit door stapeling van toxische metabolieten.
Bestaande aandoeningen van het CZS: Vanwege de kans op exacerbatie van klachten metronidazol alleen gebruiken bij patiënten met actieve of chronische ernstige aandoeningen van het perifere en centrale zenuwstelsel als de te verwachten voordelen duidelijk opwegen tegen de risico's. Ernstige neurologische stoornissen (convulsies, perifere of optische neuropathieën, myoclonus) zijn gemeld. Perifere neuropathie door metronidazol wordt voornamelijk gekenmerkt door gevoelloosheid of paresthesie van een arm of been.
Controleer bij langdurig gebruik het bloedbeeld, omdat beenmergdepressie kan optreden. Gebruik metronidazol met voorzichtigheid bij bewezen bloeddyscrasie (ook in de voorgeschiedenis). Bij patiënten met verminderde hematopoëse (bv. granulocytopenie) metronidazol alleen gebruiken als de verwachte voordelen opwegen tegen de mogelijke risico's.
Controleer regelmatig klinisch en ook relevante laboratoriumparameters (waaronder volledig bloedbeeld) bij langdurige behandeling of bij hoge doses, in geval van een ernstige infectie.
De behandelduur is korter dan 10 dagen, vanwege mogelijke schade aan de menselijke kiemcellen.
Overgevoeligheid: Kruisovergevoeligheid met andere imidazolverbindingen kan optreden. Staak onmiddellijk de behandeling bij het optreden van symptomen van Stevens-Johnson-syndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN) of acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulosus (AGEP).
De metabolieten kunnen de urine donkerbruin kleuren.
Hulpstoffen: Let op het natrium, in de infusievloeistof, bij een natriumarm dieet.
Waarschuwingen en voorzorgen
Wees voorzichtig bij hartfalen, hypertensie, longoedeem, hyperaldosteronisme en hypernatriëmie.
Tijdens de behandeling elektrolyten (vooral natrium en kalium) en de vochtbalans controleren.
Bij optreden van ernstige, aanhoudende diarree de diagnosen antibioticageassocieerde colitis of pseudomembraneuze colitis overwegen; deze diarree kan ook pas enkele weken na behandeling optreden; overweeg specifieke behandeling tegen Clostridioides difficile.
Indien door de behandeling ernstige overgevoeligheidsreacties zoals anafylactische reacties optreden, mag de patiënt nooit meer fosfomycine gebruiken.
Hulpstoffen: Let op het natrium, in het poeder voor infusievloeistof, bij een natriumarm dieet.
Overdosering
Symptomen
Maag-darmklachten, ataxie, verwardheid, convulsies, perifere neuropathie.
Zie voor meer informatie over de symptomen en behandeling de monografie metronidazol op vergiftigingen.info.
Overdosering
Symptomen
Hypotonie, slaperigheid, elektrolytstoornissen, trombocytopenie, hypoprotrombinemie.
Therapie
Renale eliminatie bevorderen door water te laten drinken. Hemodialyse en continue veno-veneuze hemofiltratie (CVVH) zijn beide effectief.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met fosfomycine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Nitro-imidazoolderivaat. Metronidazol heeft zelf géén antimicrobiële werking. Onder anaerobe omstandigheden worden vanuit metronidazol nitrosoradicalen gevormd door microbiële enzymen (pyruvaat-ferridoxine oxidoreductase). Deze radicalen binden aan het microbiële DNA wat leidt tot breuken in het DNA en celdood.
- Het werkingsspectrum bestaat uit protozoën en bacteriën, uitsluitend anaeroben. Hiertoe behoren o.a.:
- Protozoën: Trichomonas (incl. Trichomonas vaginalis), Giardia (incl. Giardia lamblia) en Entamoeba (incl. Entamoeba histolytica);
- Bacteriën: Clostridioides difficile (voorheen Clostridium difficile), diverse Clostridium spp. (C. novyi, C. septicum, C. tetani, C. botulinum, C. perfringens, C. histolyticum), Bacteroides fragilis, F. fusiforme, Fusobacterium spp., Gardnerella vaginalis, Peptococcus spp., Peptoniphilus spp., Peptostreptococcus spp., Porphyromonas spp., Prevotella spp., Ristella, Streptococcus en Veillonella spp. (bv. Veillonella gazogenes).
Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij: Helicobacter pylori en Actinobacillus actinomycetemcomitans.
Inherent resistent zijn: alle obligaat aeroben, Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterobacteriaceae en Haemophilus spp.
Kinetische gegevens
| V d | ca. 0,51–1,0 l/kg. |
| Overig | Metronidazol wordt na systemische toediening bijna volledig verdeeld over de lichaamsweefsels en vloeistoffen; concentraties in speeksel, gal, botten, cerebrale abcessen en cerebrospinaalvocht (bij ontstoken hersenvliezen), spermavocht en vaginale secreties komen overeen met de plasmaconcentratie. In de maag, lever, nieren en blaas kunnen hogere concentraties gemeten worden. |
| Metabolisering | in de lever via CYP3A4 en CYP2C9 door glucuronidering, hydroxylering en oxidatie tot 5 metabolieten. De hydroxymetaboliet heeft een activiteit van 30–65% ten opzichte van die van metronidazol, de azijnzuurmetaboliet heeft een activiteit van ca. 5%. |
| Eliminatie | met de urine ca. 34–80%, met de feces ca. 24%. Hemodialyse elimineert metronidazol en metabolieten (volledig als de dialysesessie 8 uur duurt). Peritoneale dialyse verwijdert metronidazol of de metabolieten niet. |
| T 1/2el | ca. 7–8 uur (metronidazol), ca. 10–13 uur (hydroxymetaboliet). Een verminderde leverfunctie kan de plasmahalfwaardetijd van metronidazol verhogen; de klaring bij een ernstig verminderde leverfunctie kan ca. 65% afnemen. |
| T 1/2el | bij hemodialyse: ca. 2,5 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Bactericide antimicrobieel middel. Door het blokkeren van de peptidoglycaansynthese remt fosfomycine het enzym fosfo-enol-pyruvyltransferase, dat betrokken is bij de eerste stap van de intracellulaire enzymatische synthese van de bacteriecelwand. Fosfomycine wordt actief tot in de bacteriële cel getransporteerd via twee verschillende transportsystemen (het sn-glycerol-3-fosfaat- en hexose-6-transportsysteem). Het belangrijkste resistentiemechanisme is een chromosomale mutatie die deze transportsystemen wijzigt. Andere resistentiemechanismen, met plasmiden of transposonen, veroorzaken enzymatische deactivering van fosfomycine door respectievelijk het molecuul te binden aan glutathion of door de koolstof-fosforverbinding in het molecuul te splitsen.
Doorgaans gevoelig zijn:
- Aeroob Gram-positief: Staphylococcus aureus.
- Aeroob Gram-negatief: Citrobacter freundii, Citrobacter koseri, Edwardsiella spp., Enterobacter cancerogenus, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Proteus penneri, Providencia rettgeri en Salmonella enterica.
- Anaeroob: Fusobacterium spp., Peptococcus spp. en Peptostreptococcus spp.
Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij:
- Gram-positief: Enterococcus spp., Staphylococcus epidermidis en Streptococcus pneumoniae.
- Gram-negatief: Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumonia, Proteus inconstans, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Raoultella spp. en Serratia marcescens.
- Anaeroob: Clostridium spp.
Inherent resistent zijn:
- Gram-positief: Staphylococcus saprophyticus en Streptococcus pyogenes.
- Gram-negatief: Legionella pneumophila, Morganella morganii en Stenotrophomonas maltophilia.
- Anaeroob: Bacteroides spp. en de fysiologisch belangrijke niet-pathogenen Lactobacillus en Bifidobacterium.
- Overig: Chlamydia spp., Chlamydophila spp. en Mycoplasma spp.
Kruisresistentie tussen fosfomycine en andere antibioticaklassen is weinig waargenomen.
Kinetische gegevens
| V d | ca. 0,3 l/kg. |
| Overig | Na i.v.-toediening wordt fosfomycine goed gedistribueerd naar de weefsels. Er worden hoge concentraties bereikt in de ogen, botten, spieren, huid, onderhuid, longen, gal, nieren, blaaswand, de prostaat, de zaadblaasjes en wondvocht. De concentratie in de liquor bij meningitis-patiënten is 20–50% van de serumwaarde. De fosfomycineconcentratie in de urine blijft gedurende circa 48 uur na toediening boven de MIC-waarde indien de creatinineklaring > 10 ml/min is. |
| Metabolisering | niet. |
| Eliminatie | vnl. met de urine. Bij een normale tot matig verminderde nierfunctie (met een creatinineklaring ≥ 40 ml/min) wordt zo'n 50–60% van de dosis binnen de eerste 3–4 uur uitgescheiden. |
| T 1/2el | Bij gezonde volwassenen ca. 2 uur, bij oudere en/of kritisch zieke patiënten: ca. 3,7 uur, bij een verminderde nierfunctie toenemend in verhouding naar de ernst van de nierinsufficiëntie. Bij zuigelingen en baby's (tot 12 mnd.); verlengd, gerelateerd aan de fysiologische lagere glomerulaire filtratiesnelheid. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
metronidazol (intraveneus) hoort bij de groep antibacteriële middelen, overige.
- aztreonam (J01DF01) Vergelijk
- clindamycine (systemisch) (J01FF01) Vergelijk
- colistine (inhalatie) (J01XB01) Vergelijk
- colistine (parenteraal) (J01XB01) Vergelijk
- daptomycine (J01XX09) Vergelijk
- fidaxomicine (A07AA12) Vergelijk
- fosfomycine (intraveneus) (J01XX01) Vergelijk
- fosfomycine (oraal) (J01XX01) Vergelijk
- methenamine (J01XX05) Vergelijk
- mupirocine (eliminatie stafylokokken in de neus) (R01AX06) Vergelijk
- nitrofurantoïne (J01XE01) Vergelijk
Groepsinformatie
fosfomycine (intraveneus) hoort bij de groep antibacteriële middelen, overige.
- aztreonam (J01DF01) Vergelijk
- clindamycine (systemisch) (J01FF01) Vergelijk
- colistine (inhalatie) (J01XB01) Vergelijk
- colistine (parenteraal) (J01XB01) Vergelijk
- daptomycine (J01XX09) Vergelijk
- fidaxomicine (A07AA12) Vergelijk
- fosfomycine (oraal) (J01XX01) Vergelijk
- methenamine (J01XX05) Vergelijk
- metronidazol (intraveneus) (J01XD01) Vergelijk
- mupirocine (eliminatie stafylokokken in de neus) (R01AX06) Vergelijk
- nitrofurantoïne (J01XE01) Vergelijk
Kosten
Kosten laden…Kosten
Kosten laden…Zie ook
Geneesmiddelgroep
Indicaties
Externe links
Zie ook
Geneesmiddelgroep
Indicaties
- community-acquired pneumonie (CAP)
- cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
- urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
- urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)