mirtazapine

Samenstelling

Advies

De initiële behandeling van een depressie bestaat uit voorlichting, dagstructurering en kortdurende psychologische behandeling. Start bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit een antidepressivum alléén bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid én als er een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat. Bij (jong)volwassenen zijn de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline voorkeursmiddelen; bij ouderen zijn dit citalopram of sertraline. Switch bij onvoldoende of geen respons van een SSRI op optimale dosis naar een andere SSRI van voorkeur. Bij goede respons, de behandeling ten minste 6 maanden (> 1 jaar bij recidiefdepressie) voortzetten na bereiken van remissie. Bouw daarna het antidepressivum af.

In de tweedelijnszorg wordt bij een matig-ernstige of ernstige depressie altijd een combinatie van medicatie en psychotherapie aanbevolen. De SSRI’s citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline zijn eerstekeus, net als in de eerstelijnszorg. Zie voor het volledige beleid het Stappenplan Tweedelijnszorg in Verwijzing: Depressie.

Mirtazapine kan in de tweedelijnszorg worden voorgeschreven na falen van een eerstekeusmiddel. Het is wat betreft werkzaamheid en de mate waarin het verdragen wordt, gelijkwaardig met de voorkeursmiddelen bij een depressie, maar heeft nadelen op het gebied van toepasbaarheid en is lastiger af te bouwen.

De plaats van een antidepressivum bij de behandeling van een depressieve episode van een bipolaire stoornis is in algemene zin controversieel vanwege het beperkte bewijs voor effectiviteit. Als een antidepressivum wordt toegevoegd, hebben SSRI’s (uitgezonderd paroxetine) en bupropion de voorkeur. Het toevoegen van een serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) (uitgezonderd imipramine) pas overwegen als andere antidepressiva niet effectief zijn gebleken. Antidepressiva kunnen een manie uitlokken. Voor de standaardbehandeling van een bipolaire stoornis, zie Bipolaire stoornis.

Indicaties

• Episoden van ernstige depressie bij volwassenen.

Gerelateerde informatie

• bipolaire stoornis
• depressie

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie op Mirtazapine van tdm-monografie.org.

Bij een matig tot ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 40 ml/min) voorzichtig doseren, vanwege een mogelijk verminderde klaring.

Bij een verminderde leverfunctie voorzichtig doseren, vanwege een mogelijk verminderde klaring.

Zie voor informatie over overschakelen van en naar andere antidepressiva de switchtabel van psychiatrienet.nl.

Zie voor informatie over geleidelijk afbouwen het multidisciplinaire document, via Afbouwen overige antidepressiva (2023). De Praktische toelichting ‘Afbouwen overige antidepressiva’ geeft een handig overzicht van de afbouwstappen.

Toediening

• De tabletten heel (zonder kauwen) innemen met vloeistof.
• De orodispergeerbare tablet oraal innemen (met droge handen uit de verpakking halen). Deze valt in de mond uiteen en kan met of zonder water worden doorgeslikt.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): slaperigheid, sedatie, hoofdpijn, toename van eetlust en gewicht, droge mond.

Vaak (1-10%): duizeligheid, tremor, lethargie, verwardheid, geheugenverlies (meestal reversibel na staken), slapeloosheid, angst, abnormale dromen, misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, exantheem, gewrichtspijn, spierpijn, rugpijn, perifeer oedeem, vermoeidheid.

Soms (0,1-1%): paresthesie, orale hypo–esthesie, rusteloze benen, syncope, (orthostatische) hypotensie, manie, agitatie, hallucinaties, psychomotorische onrust.

Zelden (0,01-0,1%): agressie, pancreatitis, myoclonus, stijging serumtransaminasewaarden, geelzucht.

Verder is gemeld: beenmergdepressie (granulocytopenie, agranulocytose, aplastische anemie, trombocytopenie), eosinofilie, hyponatriëmie (vooral bij ouderen), SIADH, hyperprolactinemie (met gerelateerde galactorroe en gynaecomastie), suïcidale gedachten en -gedrag, slaapwandelen, convulsies, serotoninesyndroom, dysartrie, orale paresthesie, mondoedeem, verhoogde speekselvloed, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), dermatitis bullosa, erythema multiforme, toxische epidermale necrolyse (TEN), geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS), gegeneraliseerd en gelokaliseerd oedeem, rabdomyolyse, priapisme, urineretentie, stijging creatinekinasewaarde.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdig gebruik met irreversibele MAO-remmers is gecontra-indiceerd; aanbevolen wordt tussen het gebruik van mirtazapine en een MAO-remmer ten minste een interval van twee weken aan te houden.

De werking van alcohol en andere centraal dempende stoffen kan worden versterkt.

Bij gelijktijdig gebruik met andere serotonerge middelen, zoals SSRI's, andere serotonerge antidepressiva, bepaalde opioïden (zoals buprenorfine, tramadol) is er mogelijk meer kans op het serotoninesyndroom.

Bij gebruik van bloedverdunnende middelen dient men rekening te houden met een verlengde bloedingstijd.

Mirtazapine is slechts een zeer zwakke remmer van CYP1A2, CYP2D6 en CYP3A4. Wees voorzichtig bij gelijktijdige toediening van sterke CYP3A4-remmers, zoals HIV-proteaseremmers, azoolantimycotica en erytromycine; gelijktijdig gebruik met ketoconazol verhoogt de maximale plasmaspiegel en de AUC met resp. 40 en 50%. Bij gelijktijdige toediening van CYP3A4-inductoren zoals carbamazepine, rifampicine of fenytoïne kan het nodig zijn de mirtazapinedosering te verhogen en bij het staken van de comedicatie de dosering te verlagen; carbamazepine en fenytoïne verlagen de plasmaspiegel met 45–60%. Cimetidine kan de beschikbaarheid met meer dan 50% verhogen; bij gelijktijdig gebruik is verlaging van de mirtazapinedosering aangewezen.

In combinatie met clonidine kan een hypertensieve reactie optreden.

De kans op QT_c-verlenging en ventriculaire aritmieën neemt toe bij gelijktijdig gebruik met andere geneesmiddelen die het QT-interval verlengen, zoals bepaalde antipsychotica en antibiotica.

Zwangerschap

Teratogenese: Uit een redelijke hoeveelheid onderzoek komt geen hoger risico op aangeboren afwijkingen naar voren.

Farmacologisch effect: Bij het gebruik van antidepressiva tot aan de bevalling kan het pasgeboren kind onthoudingsverschijnselen krijgen (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen); de verschijnselen zijn doorgaans mild, van voorbijgaande aard en dosisafhankelijk.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig in het 1^e en 2^e trimester gebruikt worden, mogelijk risico in het 3^e trimester. Het niet behandelen van een depressie tijdens de zwangerschap kan nadelige gevolgen hebben voor moeder en kind, zoals vroeggeboorte of een te laag geboortegewicht. Het abrupt staken of switchen van een antidepressivum tijdens de zwangerschap wordt afgeraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate. De relatieve kinddosis van mirtazapine is circa 2%. Er zijn er geen nadelige effecten voor de zuigeling gezien.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. Controleer voor de zekerheid de zuigeling de eerste weken op slecht slapen, sufheid, geïrriteerdheid, veel huilen, koliek, slecht drinken en slecht groeien.

OVerige: Met alle antidepressiva is onvoldoende ervaring opgedaan om een uitspraak te kunnen doen over de effecten op de lange termijn.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Gelijktijdig gebruik met MAO-remmers, zie ook de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Controleer bloedbeeld bij infectieverschijnselen (koorts, keelpijn of stomatitis) vanwege mogelijke beenmergdepressie; enkele fatale gevallen zijn gemeld, meestal bij patiënten > 65 jaar.

Staak de behandeling

• bij serotoninesyndroom;
• bij (hypo)manie;
• bij geelzucht;
• bij (toename van) epileptische aanvallen;
• direct en definitief bij ernstige (fatale) huidreacties, zoals Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), dermatitis bullosa, erythema multiforme, toxische epidermale necrolyse (TEN), geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS).

Psychiatrische effecten

• Bij optreden van psychomotorische onrust is dosisverhoging schadelijk;
• Een onderliggende psychose of manie kan manifest worden.

Dit middel heeft een zeer zwakke anticholinerge werking, wees daarom voorzichtig bij mictiestoornis (zoals prostaathypertrofie), verhoogde intra-oculaire druk, acuut nauwe-kamerhoekglaucoom en bij risicofactoren voor hyponatriëmie (zoals ouderen).

Wees voorzichtig bij aanwezigheid van risicofactoren voor QT-verlenging zoals hypocalciëmie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, relevante hartziekte, bradycardie, comedicatie met geneesmiddelen die QT-interval verlengen, en congenitaal of verworven QT-verlenging.

Er is een groter suïciderisico in het vroege stadium van herstel. Controleer extra bij suïcidaal gedrag in de voorgeschiedenis en bij patiënten jonger dan 25 jaar, met name in de eerste weken van de therapie (als het middel nog onvoldoende effectief is) en na dosisaanpassingen. De patiënt dient daarnaast niet over grote hoeveelheden antidepressiva te kunnen beschikken. Bij verergering van de aandoening, bij suïcidale neigingen of andere psychiatrische symptomen overwegen om de therapie te wijzigen. Patiënten (en zorgverleners van patiënten) moeten op de hoogte worden gebracht om onmiddellijk medisch advies in te winnen als dergelijke symptomen zich voordoen.

Controleer zorgvuldig bij comorbiditeit: epilepsie en organisch hersensyndroom, leverfunctiestoornis of matige tot ernstige nierfunctiestoornis, hartaandoeningen, hypotensie en diabetes mellitus.

Niet gebruiken bij kinderen < 18 jaar, vanwege onbewezen effectiviteit en om veiligheidsredenen: een toegenomen kans op suïcidaal gedrag en vijandigheid, en onvoldoende gegevens over het effect op groei en op de seksuele, cognitieve en emotionele ontwikkeling.

De hulpstof aspartaam, in sommige dispergeerbare tabletten, kan schadelijk zijn voor mensen met fenylketonurie (PKU).

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Symptomen

Depressie van het centrale zenuwstelsel met desoriëntatie en verlengde sedatie, gepaard gaande met tachycardie en lichte hypo- of hypertensie, zijn waargenomen. Met name bij gecombineerde overdosering zijn dodelijke gevallen mogelijk.

Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling toxicologie.org/mirtazapine en vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Niet-tricyclisch antidepressivum met sterk antihistaminerge (H₁), maar nagenoeg geen anticholinerge werking. Het stimuleert door blokkade van presynaptische α₂-adrenerge receptoren sterk de afgifte van noradrenaline. Hierdoor wordt de vuurfrequentie van de serotonerge neuronen verhoogd en neemt de serotonineafgifte toe. Omdat mirtazapine daarnaast de 5HT₂- en 5HT₃-receptoren blokkeert, worden de 5HT₁-receptoren selectief geactiveerd. Werking: na 1–2 weken; respons zet na 2–4 weken in.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

mirtazapine hoort bij de groep tetracyclische antidepressiva.

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• tetracyclische antidepressiva

Indicaties

• bipolaire stoornis
• depressie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen