Samenstelling

Samenstelling

Advies

Als acute aanvalsbehandeling bij een aanval/relaps van multiple sclerose kan een stootkuur met methylprednisolon worden overwogen.

(Peg)interferon β, glatirameer, ozanimod, ponesimod, teriflunomide en dimethylfumaraat (of diroximelfumaraat) zijn eerstelijns ziektemodificerende middelen (DMD’s, disease modifying drugs) voor de onderhoudsbehandeling van ambulante patiënten (EDSS 0–5) met ‘relapsing’ multiple sclerose (RMS). Ze verminderen de frequentie van de exacerbaties, nieuwe laesies gezien bij beeldvormend onderzoek en hebben mogelijk een gunstig effect op de ziekteprogressie. Over de effecten op de lange termijn is onvoldoende bekend.

Alemtuzumab, cladribine, fingolimod, natalizumab, ocrelizumab en ofatumumab zijn tweedelijns DMD’s bij relapsing multiple sclerose (RMS). Ze zijn over het algemeen werkzamer dan de eerstelijnsmiddelen. De toepassing is echter risicovoller. Alleen bij zeer actieve ‘relapsing remitting’ MS kan worden overwogen om direct te starten met een effectievere maar risicovollere tweedelijns-DMD, zoals natalizumab.

Aan de vergoeding van natalizumab subcutaan zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

• ZIN-rapport 2022 natalizumab Tysabri® beoordeling opname subcutane toediening

Advies

Als acute aanvalsbehandeling bij een aanval/relaps van multiple sclerose kan een stootkuur met methylprednisolon worden overwogen.

(Peg)interferon β, glatirameer, ozanimod, ponesimod, teriflunomide en dimethylfumaraat (of diroximelfumaraat) zijn eerstelijns ziektemodificerende middelen (DMD’s, disease modifying drugs) voor de onderhoudsbehandeling van ambulante patiënten (EDSS 0–5) met ‘relapsing’ multiple sclerose (RMS). Ze verminderen de frequentie van de exacerbaties, nieuwe laesies gezien bij beeldvormend onderzoek en hebben mogelijk een gunstig effect op de ziekteprogressie. Over de effecten op de lange termijn is onvoldoende bekend.

Alemtuzumab, cladribine, fingolimod, natalizumab, ocrelizumab en ofatumumab zijn tweedelijns DMD’s bij relapsing multiple sclerose (RMS). Ze zijn over het algemeen werkzamer dan de eerstelijnsmiddelen. De toepassing is echter risicovoller.

• ZIN-rapport 2021 ponesimod Ponvory® bij volwassenen met recidiverende vormen van MS met actieve ziekte

Indicaties

Als monotherapie bij volwassenen met zeer actieve 'relapsing remitting' multipele sclerose (RRMS):

• een zeer actieve ziekte ondanks een volledige en geschikte behandeling met ten minste één ziektemodificerende therapie;
• of bij snel ontwikkelende ernstige RRMS (in 1 jaar minimaal 2 invaliderende relapsen én minimaal één gadolinium-aangekleurde laesie op de hersen-MRI of – vergeleken met een eerdere hersen-MRI – een significante toename in T2-laesies).

Gerelateerde informatie

• multipele sclerose

Indicaties

• 'Relapsing' vormen van multipele sclerose (RMS) met actieve ziekte bij volwassenen, gedefinieerd door exacerbaties (relapsen, schubs, opstoten) of kenmerken van ontstekingsactiviteit aangetoond door beeldvormende technieken.

Gerelateerde informatie

• multipele sclerose

Doseringen

Vóór het starten met natalizumab: er moet een recente MRI (< 3 mnd.) beschikbaar zijn; test op anti-JCV-antilichamen en tel bij overschakelen van een andere DMT tevens het volledige aantal bloedcellen.

Houd bij overschakelen van een andere 'disease modifying therapy' (DMT) rekening met de halfwaardetijd en het werkingsmechanisme om additieve immunosuppressieve effecten te voorkomen en het risico van ziekteactivering te minimaliseren. Patiënten kunnen direct overschakelen van interferon β en glatirameer, zolang er geen behandelinggerelateerde afwijkingen zijn zoals neutropenie en lymfopenie. Zorg bij overschakelen van dimethylfumaraat of fingolimod voor een voldoende uitwasperiode om het lymfocytenaantal te herstellen. Na stoppen met fingolimod duurt het 1–2 maanden voordat het lymfocytenaantal naar het normale bereik is. De uitwasperiode na gebruik van teriflunomide is minimaal 3,5 maanden.

Observeer patiënten gedurende de eerste 12 doses tijdens de i.v.-infusie en de s.c.-injecties en gedurende 1 uur daarna op klachten en symptomen van overgevoeligheidsreacties. Als de patiënten geen infusie/injectiereacties hebben ondervonden, kan vervolgens de observatietijd van 1 uur na de i.v.-infusie of de s.c.-injectie naar klinisch oordeel worden verkort of geschrapt. Bij hervatten van de infusie/injecties na een behandelpauze van ≥ 6 maanden, is bij de eerste 12 doses opnieuw observatie tijdens en en gedurende 1 uur na infusie/injectie aangewezen.

De werkzaamheid van hernieuwde toediening is niet vastgesteld.

Ouderen > 65 jaar: vanwege een gebrek aan gegevens niet gebruiken.

Verminderde nier- of leverfunctie: op grond van kinetisch gegevens is een dosisaanpassing waarschijnlijk niet nodig.

Toediening

• Infusievloeistof: niet toedienen als bolusinjectie. Om de infusievloeistof te reconstitueren 15 ml concentraat injecteren in 100 ml natriumchloride-oplossing 0,9%. Na verdunning (met 100 ml natriumchloride 0,9%) bevat de infusievloeistof 2,6 mg/ml natalizumab;
• S.c.-injectie: plaatsen in het dijbeen, de buik of de achterzijde van de bovenarm; niet injecteren op plaatsen waar de huid geïrriteerd, rood, gekneusd, geïnfecteerd is of littekens vertoont. Plaats de tweede s.c.-injectie meer dan 3 cm van de eerste injectieplaats.

Doseringen

Vóór begin van de behandeling: 1) maak een ECG ter controle op een vooraf bestaande geleidingsstoornis; 2) overweeg vaccinatie tegen VZV van VZV-antilichaamnegatieve patiënten (ten minste 1 maand vóór begin behandeling); 3) bepaal een compleet bloedbeeld, transaminase- en bilirubinewaarden (< 6 maanden oud) ; 4) beoordeel de macula middels een fundoscopie; 5) Houdt bij de eerste dosis rekening met faciliteiten voor eerste dosismonitoring. Zie voor toelichting de rubriek Waarschuwing en voorzorgen.

Houd bij overschakelen van een andere ziektemodificerende therapie naar ponesimod rekening met de halfwaardetijd en het werkingsmechanisme van het andere middel, om additieve immunosuppressieve effecten te voorkomen en het risico van ziektereactivering te minimaliseren.

Bij onderbreken van de behandeling (incl. de 14 daagse dosistitratie): Na missen van < 4 opeenvolgende doses: hervat de behandeling met de eerste gemiste dosis. Na missen van > 4 opeenvolgende doses: begin opnieuw met dag 1 van de startbehandeling incl. de bij behorende monitoring.

Bij een verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet nodig.

Bij een verminderde leverfunctie: is aanpassing van de dosering niet nodig bij een lichte leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 5–6); zie verder ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen. Bij een matige tot ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 7–15) is ponesimod gecontra-indiceerd.

Toediening: de tablet kan met of zonder voedsel worden ingenomen.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): urineweginfectie, nasofaryngitis, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, artralgie, vermoeidheid, infusiegerelateerde bijwerkingen (tijdens of < 1 uur na infusie) bij 23% (t.o.v. 19% bij placebo).

Vaak (1-10%): herpesinfectie (HSV), overgevoeligheid, anemie, verhoogde leverfunctiewaarden, dyspneu, braken, rigor, koorts, rillingen, reacties op de injectie/infusieplaats, jeuk, huiduitslag, urticaria, overmatig blozen. Bij 6% ontwikkelen zich persisterende antilichamen tegen natalizumab en bij nog eens 4% eenmalige antilichamen.

Soms (0,1-1%): anafylactische reacties, immuunreconstitutie-ontstekingssyndroom, progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) (fataal verloop is mogelijk). Trombocytopenie, immuungemedieerde trombocytopenie (ITP), eosinofilie. Gezichtsoedeem.

Zelden (0,01-0,1%): herpes oftalmisch, hemolytische anemie, verhoogde waarden voor kernhoudende rode cellen, hyperbilirubinemie, angio-oedeem.

Verder zijn gemeld:

• cryptosporidium-diarree; andere opportunistische infecties, waarvan sommige fataal. Herpes-meningo-encefalitis. Necrotiserende herpes-retinopathie, acute retinale necrose (ARN) aan een of beide ogen, soms leidend tot blindheid;
• JC-virus granulaire-cel-neuropathie (JCV-GCN);
• overige symptomen horend bij een overgevoeligheidsreactie zoals hypotensie, hypertensie, pijn op de borst;
• leverbeschadiging;
• verhoogde waarden (binnen de normaalwaarden) voor lymfocyten, monocyten en basofielen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): nasofaryngitis, bovensteluchtweginfectie. ALAT verhoogd.

Vaak (1-10%): urineweginfectie, bronchitis, influenza, rinitis, (virale) luchtweginfectie, faryngitis, sinusitis, virale infectie, herpes zoster, laryngitis, pneumonie. Lymfopenie, verlaagd aantal lymfocyten. Depressie, langdurige slapeloosheid, angst, duizeligheid, hypo-esthesie, slaperigheid, migraine, insult. Macula-oedeem. Vertigo, hypertensie. Dyspneu, hoest, dyspepsie, rugpijn, artralgie, pijn in extremiteit, ligamentverstuiking, vermoeidheid, koorts, oedeem perifeer, borstongemak. Transaminasewaarden (ALAT, ASAT) verhoogd, hypercholesterolemie, cholesterol in bloed verhoogd leverenzymwaarden verhoogd, C-reactief proteïne verhoogd.

Soms (0,1-1%): bradycardie. Droge mond. Gewrichtszwelling. Hyperkaliëmie.

Bij langdurig gebruik met een S1P-receptormodulator: huidkanker, waaronder melanoom.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdig gebruik met andere ziektemodificerende behandelingen (DMT) is gecontra-indiceerd.

Interacties

Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik met immunosuppressieve, immunomodulerende en anti-neoplastische therapie en in de weken na toediening vanwege additieve immuuneffecten. Hou tot 1 week na de laatste dosis ponesimod rekening met een additief effect met immunosuppressiva.

Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik met een β-blokker vanwege de kans op extra verlaging van de hartfrequentie en atrioventriculaire geleiding. Het kan nodig zijn de behandeling met een β-blokker te onderbreken als de hartfrequentie in rust 55 slagen/min of lager is bij starten met ponesimod. Gelijktijdig gebruik van andere antiaritmica is niet onderzocht.

Tijdens en tot 1 week na behandeling kan vaccinatie minder effectief zijn. Gebruik van een levend verzwakt vaccin tijdens en tot 1 week na behandeling vermijden vanwege kans op infecties; zie voor meer informatie over vaccinaties Waarschuwingen en voorzorgen.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, geen aanwijzingen voor aangeboren afwijkingen. Bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken.

Farmacologisch effect: Na gebruik tijdens de zwangerschap is bij zuigelingen trombocytopenie waargenomen.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Bij pasgeborenen van vrouwen die tijdens de zwangerschap natalizumab hebben gebruikt, is plaatjestelling en controle van hemoglobinewaarde en hematocrietwaarde aangewezen. Overweeg stoppen met natalizumab als een vrouw tijdens behandeling zwanger wordt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, geen gegevens van ponesimod; van een andere S1P-receptormodulator is een verdubbeld risico op aangeboren afwijkingen gemeld. Bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken, inclusief foetale sterfte, misvormingen van skelet en organen (bloedvaten).

Farmacologisch effect: De S1P-receptor is betrokken bij vaatvorming tijdens de embryogenese.

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, en bij vrouwen die zwanger kunnen worden en geen effectieve anticonceptie gebruiken. Als de vrouw zwanger wordt tijdens gebruik, ponesimod staken, informatie geven over de schadelijke effecten voor de foetus en zorgen voor echografisch onderzoek.

Overig: Vóór aanvang van de behandeling zwangerschap uitsluiten. Een vrouw die zwanger kan worden dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende én tot ten minste 1 week na de therapie.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja.

Advies: Tijdens gebruik geen borstvoeding geven.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

Contra-indicaties

• progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML);
• toegenomen kans op een opportunistische infectie, zoals bij immuungecompromitteerde patiënten;
• combinatie met andere ziektemodificerende behandelingen ('disease modifying therapy', DMT);
• maligne aandoeningen anders dan basaalcelcarcinoom.

Contra-indicaties

• immunodeficiëntie;
• deze hart-gerelateerde aandoeningen in de voorgaande 6 maanden: een myocardinfarct, instabiele angina pectoris, beroerte, voorbijgaande ischemische aanval (TIA), gedecompenseerd hartfalen (dat ziekenhuisopname vereiste), of New York Heart Association (NYHA)-klasse III/IV hartfalen;
• voorgeschiedenis zonder pacemaker van tweedegraads atrioventriculair (AV)-blok type Mobitz-II of derdegraads AV-blok of sicksinussyndroom;
• ernstige actieve infecties, actieve chronische infecties;
• actieve maligniteiten;
• matige of ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 7–15);
• gebruik bij vrouwen die zwanger kunnen worden en geen effectieve anticonceptie gebruiken.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Zwangerschap.

Waarschuwingen en voorzorgen

Behandeling (en continue begeleiding) alleen door specialisten met ervaring in diagnose en behandeling van MS in centra met snelle toegang tot MRI en middelen ter behandeling van overgevoeligheidsreacties. Na eerdere blootstelling aan immunosuppressiva moet een immuungecompromitteerde status worden uitgesloten. Vóór de behandeling moet een recente MRI (< 3 mnd.) beschikbaar zijn; deze MRI jaarlijks opnieuw uitvoeren. Frequentere MRI overwegen (om de 3–6 mnd.) bij meer kans op PML (dit is bij aanwezigheid van de hieronder genoemde 3 risicofactoren voor PML of bij > 2 jaar behandeling én een hoge anti-JCV-antilichaamindex).

De kans op PML, met mogelijk ernstige invaliditeit of eerder overlijden, neemt toe met de behandelduur, met name na 2 jaar. Ook is er meer kans op PML na eerdere behandeling met immunosuppressiva en bij aanwezigheid van anti-JCV-antilichamen. Patiënten met alle bovengenoemde drie risicofactoren lopen significant meer kans op het ontwikkelen van PML. Bij anti-JCV-antilichaam-positieve patiënten die eerder wel natalizumab en geen immunosuppressiva hebben gebruikt, houdt de hoogte van de anti-JVC-antilichaamrespons (index) verband met de hoogte van de PML-kans. Een kleine index betekent weinig kans op PML; hoge index waarden bij patiënten die > 2 jaar gebruiken, veel kans. Index-drempelwaarden voor een weinig/veel kans op PML zijn afhankelijk van de specifieke anti-JCV-antilichaamtest die wordt gebruikt. Bij vermeend veel kans, de behandeling alleen voortzetten als de voordelen opwegen tegen de nadelen. Test op anti-JCV-antilichamen vóór de start van de behandeling; test vervolgens elke 6 maanden gedurende de behandeling bij patiënten met een negatieve anti-JCV-antilichamentest (ELISA) en na 2 jaar behandeling met natalizumab bij patiënten met een lage index die niet eerder immunosuppressiva hebben gebruikt. De anti-JCV-antilichamentest (ELISA) geeft informatie voor risicostratificatie. De test niet gebruiken voor diagnose van PML. Plasmaferese (PLEX) of i.v. immunoglobuline (IVg) kan interpretatie van de test beïnvloeden; na PLEX niet binnen 2 weken op anti-JCV-antilichamen testen (vanwege verwijdering van antilichamen uit het serum) en niet binnen 6 maanden na IVg (= 5× halfwaardetijd Ig). In een retrospectieve analyse was er tussen patiënten die wel en geen PLEX hebben ontvangen, geen verschil in overleving 2 jaar na de PML-diagnose. Zie voor informatie over Risicominimalisatiemateriaal voor voorschrijvers op db.cbg-meb.nl. Patiënten die eerder andere MS-middelen (DMT) met een immunosuppressief effect hebben gebruikt vaker controleren (als bij eerder gebruik van immunosuppressiva) omdat niet bekend is of na overschakeling een verhoogde kans op PML bestaat. Ook patiënten met een negatieve anti-JCV-antilichaamtest hebben kans op PML, bijvoorbeeld bij een nieuwe JCV-infectie, een foutnegatieve test en bij een fluctuerende status van antilichamen. De patiënt dient een speciale waarschuwingskaart te krijgen; informeer de patiënt over de risico's van het middel en opnieuw over de toename ervan na twee jaar behandeling. Regelmatige controle op aanwijzingen voor PML (incl. psychiatrische en cognitieve symptomen) is aangewezen tijdens en tot circa 6 maanden na behandeling. Bij verdenking op PML of JCV-GCN de behandeling onmiddellijk opschorten totdat PML of JCV-GCN is uitgesloten en vervolgens evalueren (incl. MRI en lumbaalpunctie). Na ontwikkelen van PML de toediening permanent staken. Vervolgens controleren op 'Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome' (IRIS), dat bij bijna alle PML-patiënten binnen dagen tot weken na stoppen van natalizumab optreedt en wat tot ernstige complicaties kan leiden en fataal kan zijn.

Bij anti-JCV-antilichaam-positieve patiënten is de suggestie (uit een register in de VS) dat door verlenging van het toedieningsinterval bij i.v.-toediening (gemiddeld 6 weken) de kans op PML kleiner is dan bij het goedgekeurde interval; de werkzaamheid van de verlengde toedieningsintervallen is echter niet bekend en evenmin de risico-batenverhouding.

Geef de patiënt een waarschuwingskaart voor patiënten mee. Instrueer de patiënt een infectie bij de arts te melden. Wijs de patiënt op het belang van een ononderbroken toediening, met name tijdens de eerste maanden vanwege de kans op overgevoeligheid.

Bij overgevoeligheidsreacties en bij optreden van opportunistische infecties de behandeling permanent staken. De meeste kans op overgevoeligheidsreacties is bij een eerste infusie en bij hernieuwde blootstelling na een intitiële korte blootstelling of na een langere periode zonder behandeling (≥ 3 mnd.).

Bij symptomen van acute retinale necrose (ARN) zoals verminderde gezichtsscherpte, roodheid en pijnlijk oog, de patiënt doorverwijzen voor netvlies-onderzoek.

Immunogeniciteit: Bij exacerbaties of infusiegerelateerde bijwerkingen controleren op de aanwezigheid van antilichamen tegen natalizumab. Met name bij hervatten van een behandeling na een initiële korte blootstelling en een lange periode zonder behandeling is er meer kans op het ontwikkelen van antilichamen tegen natalizumab en/of overgevoeligheidsreacties. Als in een test ter bevestiging van antilichamen na minstens zes weken de uitslag positief blijft, de behandeling staken.

Na staken van de behandeling blijft natalizumab nog 12 weken in het bloed.

Controleer op leverfunctiestoornissen; instrueer patiënten symptomen zoals geelzucht en braken te melden. Bij optreden van leverbeschadiging de behandeling staken.

Instrueer patiënten symptomen van trombocytopenie zoals ongebruikelijke of langdurige bloeding, petechiën of spontane blauwe plekken te melden. Overweeg bij trombocytopenie de behandeling te staken.

Onderzoeksgegevens: De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 18 jaar is niet vastgesteld. Vanwege een gebrek aan gegevens wordt gebruik bij ouderen > 65 jaar niet aanbevolen. De kinetiek bij nier- en leverinsufficiëntie is niet onderzocht.

Zolang de patiënt duizeligheid ervaart, wordt afgeraden om voertuigen te besturen of machines te bedienen.

Waarschuwingen en voorzorgen

Cardiovasculaire effecten:

Voer vóór het begin van de behandeling bij alle patiënten een ECG uit ter controle op een vooraf bestaande geleidingsstoornis. Zorg bij een vooraf bestaande hartaandoening voor eerste-dosis-monitoring.

Ponesimod geeft binnen 2-4 uur na start van de behandeling een afname van de hartslag die zich gewoonlijk binnen 4-5 uur weer herstelt; bouw daarom de dosis de eerste veertien dagen via titratie op. De daling is op dag 1 van het titratieschema gem. 6 slagen/min). Na dag 3 is geen klinisch relevante daling waargenomen.

Controles: eerste-dosis-monitoring: Controleer patiënten met de hartaandoeningen: sinusbradycardie (hartslag < 55 slagen/min), eerstegraads AV-blok, tweedegraads AV-blok type Mobitz-I, voorgeschiedenis van myocardinfarct, of hartfalen dat > 6 maanden voor het instellen van de behandeling is opgetreden en stabiel is. Controleer bij deze patiënten na de eerste dosis gedurende een periode van vier uur op klachten en verschijnselen van bradycardie, met elk uur meting van pols en bloeddruk. Herhaal de ECG meting na 4 uur. Ga door met de monitoring als na 4 uur de hartslag < 45 slagen/min is of er aanwijzingen zijn dat de maximale hartslagverlaging nog niet is bereikt, of als het ECG vier uur na toediening een nieuw tweedegraads of hoger AV-blok laat zien.

Start met een geschikte behandeling bij optreden van

• symptomatische bradycardie;
• bradyaritmie;
• geleidingsgerelateerde symptomen;
• een nieuw tweedegraads of hoger AV-blok, zichtbaar op het ecg 4 uur na toediening;
• een QT_c ≥ 500 ms.

Begin continue ECGmonitoring en zet deze voort totdat de klachten/bevindingen zijn verdwenen. Als een medische behandeling nodig is, vervolg de monitoring dan gedurende de nacht en hervat de controleperiode van 4 uur na de tweede dosis.

Overleg met cardioloog: Vraag vóór het begin van de behandeling in de volgende situaties eerst advies van een cardioloog (voor de meest geschikte controlestrategie): bij een voorgeschiedenis van symptomatische bradycardie, terugkerende syncope, of bij significante QT-verlenging (> 500 ms), gebruik van QT-verlengende geneesmiddelen die in verband zijn gebracht met 'torsade de pointes'; bij patiënten die langer dan 6 maanden geleden vóór het instellen van de behandeling een ischemische hartziekte, gedecompenseerd hartfalen, hartstilstand, beroerte, TIA hebben doorgemaakt en hypertensie die niet onder controle is; een voorgeschiedenis (met pacemaker) van tweedegraads atrioventriculair (AV)-blok type Mobitz-II of derdegraads AV-blok of sicksinussyndroom of bij gebruik van antiaritmica klasse Ia (zoals kinidine en disopyramide) en III (amiodaron, sotalol) bij patiënten met aritmieën. Bij gebruik van andere geneesmiddelen die bradycardie kunnen geven (bv. β-blokkers of calciumantagonisten, digoxine) kan het nodig zijn om over te stappen op alternatieve geneesmiddelen die de hartfrequentie niet verlagen.

Infecties:

Vanwege het immunosuppressieve effect is er bij behandeling meer kans op infecties. Voorafgaand aan de behandeling moet een recent (van de laatste 6 maanden of na stopzetten van een eerdere behandeling) compleet bloedbeeld (CBC) beschikbaar zijn. Bepaal tijdens de behandeling periodiek het CBC. Bij een absoluut lymfocytenaantal < 0,2 × 109/l de behandeling onderbreken totdat herstel (> 0,8 × 10⁹/l) is opgetreden.

Bij een actieve infectie de behandeling uitstellen. Tot 1-2 weken na staken van de behandeling is controle op infecties nodig. Patiënten dienen symptomen van infectie gelijk aan de arts te melden. Overweeg bij optreden van een ernstige infectie onderbreking van de behandeling. Bij symptomen van een cryptokokkeninfectie de behandeling onderbreken totdat de cryptokokkeninfectie is uitgesloten.

Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) of PML-IRIS (immuunreconstitutie-ontstekingssyndroom) is gemeld na behandeling met andere MS-therapieën (incl. een sfingosine-1-fosfaat (S1P)-receptormodulator). De symptomen van PML lijken op die van multiple sclerose (o.a. progressieve zwakte aan 1 kant van het lichaam, veranderingen in zicht en/of denken, soms karakterveranderingen). Bij vermoeden van PML een MRI-scan van de hersenen laten maken en de behandeling onderbreken totdat PML is uitgesloten. Na stoppen met een S1P-receptormodulator vanwege PML is monitoren op PML-IRIS nodig, omdat (in het algemeen binnen 4 maanden na stoppen) IRIS is gemeld. IRIS is een (snelle) klinische achteruitgang in de toestand van de patiënt met mogelijk ernstige neurologische complicaties of overlijden; vaak zijn er bij IRIS karakteristieke veranderingen in MRI-beelden waarneembaar.

Vaccinaties kunnen tijdens behandeling minder effectief zijn. Test patiënten zonder bevestigde voorgeschiedenis van waterpokken of zonder gedocumenteerde vaccinatie tegen het varicella-zostervirus (VZV) vóór de start van een behandeling op VZV-antilichamen. Vaccineer antilichaamnegatieve patiënten vóór aanvang van de behandeling tegen VZV, en stel vervolgens de start van de behandeling met 1 maand uit voor een volledig effect van de vaccinatie. Vermijd gelijktijdige behandeling van levend verzwakte virusvaccins; indien vaccinatie met een levend verzwakt virus nodig is, de behandeling met ponesimod 1 week vóór tot 4 weken na de geplande vaccinatie onderbreken.

Overige waarschuwingen:

Het immunosuppressieve effect kan het risico op maligniteit, waaronder huidtumoren verhogen. Huidkanker waaronder melanoom is gemeld tijdens behandeling met S1P-receptormodulatoren. Patiënten dienen zich tijdens behandeling te beschermen tegen zonlicht en mogen geen fototherapie met UV-B straling of PUVA krijgen.

Bij vermoeden van Posterieur reversibel encefalopathie-syndroom (PRES) (met symptomen als plotselinge ernstige hoofdpijn, verwardheid, insulten en verminderd gezichtsvermogen) de behandeling stopzetten.

Laat bij alle patiënten, vanwege de kans op macula-oedeem, vóór de start van de behandeling en vervolgens bij optreden van visusstoornissen tijdens de behandeling een fundoscopie uitvoeren. Bij optreden van macula-oedeem de behandeling staken; na herstel de behandeling eventueel hervatten afhankelijk van de afweging van voordelen en risico.

Wees voorzichtig bij ernstige respiratoire aandoeningen, longfibrose en COPD; met ponesimod is dosisafhankelijke verlaging van het FEV₁ vooral in de eerste maand van de behandeling waargenomen.

Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van een significante leverfunctiestoornis. Voorafgaand aan de behandeling moeten recente (van de laatste zes maanden) transaminase- en bilirubinewaarden beschikbaar zijn. Als klinische symptomen optreden (onverklaarbare misselijkheid, braken, buikpijn, vermoeidheid, anorexie of geelzucht en/of donkere urine) de leverenzymwaarden controleren. Bij een significante leverbeschadiging (bv. ALAT > 3× ULN en totaalbilirubine waarde > 2× ULN) de behandeling staken.

Wees voorzichtig bij staken van de behandeling. Bij sommige patiënten zijn na staken van een S1P-receptormodulator ernstige exacerbaties van MS gemeld, waaronder rebound van de ziekte. Controleer daarom na staken van ponesimod op relevante klachten en symptomen van een mogelijk ernstige exacerbatie of terugkeer van ziekteactiviteit en stel indien nodig een geschikte behandeling in.

Vrouwen die zwanger kunnen worden: Zie de rubriek Zwangerschap.

Onderzoeksgegevens: Wees voorzichtig bij patiënten van 65 jaar en ouder vanwege een verhoogd risico op bijwerkingen; er zijn relatief weinig gegevens. De veiligheid en werkzaamheid zijn nog niet vastgesteld bij kinderen < 18 jaar; er zijn geen gegevens.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met natalizumab contact op met het Nationaal vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met ponesimod contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Immunosuppressivum, selectieve adhesie molecuul (SAM)-remmer. Recombinant monoklonaal antilichaam tegen α₄-integrine, die in hoge mate tot uitdrukking komt op het oppervlak van alle leukocyten, met uitzondering van neutrofielen. Binding aan met name α₄β₁-integrine voorkomt de transmigratie van mononucleaire leukocyten door het endotheel naar ontstoken parenchymweefsel en onderdrukt mogelijk ook ontstekingsreacties.

Tyruko is een biosimilar van Tysabri, en is hiermee in hoge mate vergelijkbaar. Voor meer informatie over biosimilars, zie Biosimilars in de EU - Informatie voor zorgverleners.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Immunosuppressivum, sfingosine-1-fosfaat (S1P)-receptormodulator. Ponesimod bindt selectief aan één van de vijf G-eiwitgekoppelde receptoren (GPCR’s) van S1P, namelijk S1P1. Als een functionele antagonist op de S1P1-receptoren op lymfocyten, zorgt het ervoor dat lymfocyten niet meer uit de lymfeknopen kunnen treden. Ponesimod zorgt voor een dosisafhankelijke afname van het aantal perifere lymfocyten tot 30-40% van de uitgangswaarden. Het precieze werkingsmechanisme is onbekend, maar kan te maken hebben met een verminderde migratie van lymfocyten naar het centraal zenuwstelsel. Na stoppen met de behandeling keert het aantal lymfocyten bij > 90 % binnen 1 week terug naar het normale bereik.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

natalizumab hoort bij de groep MS-middelen.

• alemtuzumab (L04AG06) Vergelijk
• cladribine (bij multiple sclerose) (L04AA40) Vergelijk
• fingolimod (L04AE01) Vergelijk
• glatirameer (L03AX13) Vergelijk
• interferon bèta-1a (L03AB07) Vergelijk
• interferon bèta-1b (L03AB08) Vergelijk
• ocrelizumab (L04AG08) Vergelijk
• ofatumumab (L04AG12) Vergelijk
• ozanimod (L04AE02) Vergelijk
• peginterferon bèta-1a (L03AB13) Vergelijk
• ponesimod (L04AE04) Vergelijk
• siponimod (L04AE03) Vergelijk
• teriflunomide (L04AK02) Vergelijk
• ublituximab (L04AG14) Vergelijk

Groepsinformatie

ponesimod hoort bij de groep MS-middelen.

• alemtuzumab (L04AG06) Vergelijk
• cladribine (bij multiple sclerose) (L04AA40) Vergelijk
• fingolimod (L04AE01) Vergelijk
• glatirameer (L03AX13) Vergelijk
• interferon bèta-1a (L03AB07) Vergelijk
• interferon bèta-1b (L03AB08) Vergelijk
• natalizumab (L04AG03) Vergelijk
• ocrelizumab (L04AG08) Vergelijk
• ofatumumab (L04AG12) Vergelijk
• ozanimod (L04AE02) Vergelijk
• peginterferon bèta-1a (L03AB13) Vergelijk
• siponimod (L04AE03) Vergelijk
• teriflunomide (L04AK02) Vergelijk
• ublituximab (L04AG14) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• MS-middelen

Indicaties

• multipele sclerose

Externe links

• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• MS-middelen

Indicaties

• multipele sclerose

Externe links

• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten