Samenstelling

Samenstelling

Advies

Voor het couperen van een aanval van angina pectoris kunnen isosorbidedinitraat of nitroglycerine oromucosaal worden toegediend. Geef daarnaast leefstijladviezen ter secundaire preventie van hart- en vaatziekten (HVZ).

Offlabel: Acuut hartfalen: Start zo snel mogelijk met toediening van zuurstof via een ‘non-rebreathing’-masker of neusbril. Geef bij een systolische bloeddruk > 90 mmHg, in afwachting van i.v.-behandeling, nitroglycerine sublinguaal elke 5 minuten tot de klachten voldoende verbeteren. In de tweedelijnszorg worden nitraten veelal i.v. toegepast. Geef in geval van dyspneu door vochtretentie i.v.-furosemide of bumetanide. Overweeg morfine i.v. uitsluitend bij persisterende ernstige onrust, dyspneu, angst of pijn in de vroege fase. Aanvullend onderzoek in de tweedelijnszorg bepaalt de verdere behandeling.

Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.

Offlabel: Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.

Advies

Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.

Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.

Acuut harfalen: Start zo snel mogelijk met toediening van zuurstof via een ‘non-rebreathing’-masker of neusbril. Geef bij een systolische bloeddruk > 90 mmHg, in afwachting van i.v.-behandeling, nitroglycerine sublinguaal elke 5 minuten tot de klachten voldoende verbeteren. In de tweedelijnszorg worden nitraten veelal i.v. toegepast. Geef in geval van dyspneu door vochtretentie i.v.-furosemide of bumetanide. Overweeg morfine i.v. uitsluitend bij persisterende ernstige onrust, dyspneu, angst of pijn in de vroege fase. Aanvullend onderzoek in de tweedelijnszorg bepaalt de verdere behandeling.

Intraveneuze toediening van nitroglycerine heeft grote invloed op vele circulatoire parameters. Daarom moet de intraveneuze toediening gereserveerd blijven voor de kliniek, waar intravasculaire drukmeting mogelijk is.

Indicaties

• Acute aanvallen van angina pectoris;
• Profylaxe van aanvallen van angina pectoris door bijvoorbeeld inspanning;
• Offlabel: Acuut hartfalen;
• Offlabel: Acuut coronair syndroom.

Gerelateerde informatie

• Behandeling van acuut coronair syndroom in de acute fase
• Couperen van aanval van angina pectoris
• hartfalen, acuut

Indicaties

• Instabiele angina pectoris en coronaire insufficiëntie, incl. Prinzmetal angina.
• Tijdens hartchirurgie ter preventie van hypertensieve episoden en/of ischemie van de hartspier.
• Linkszijdig hartfalen met name tijdens de acute fase van een myocardinfarct.
• Acuut hartfalen.

Gerelateerde informatie

• Behandeling van een NSTEMI/IAP ACS
• hartfalen, acuut

Doseringen

Toediening

• Indien mogelijk in zittende houding toedienen, de opening zo dicht mogelijk bij de mond houden. Bij toediening van 2 doses in 1 keer, minimaal 30 seconden tussen de doses aanhouden. Tijdens toediening de adem inhouden om te voorkomen dat de spray wordt ingeademd.
• Bij gebruik van een nieuw flesje of wanneer de pompspray gedurende langere tijd niet is gebruikt, de eerste paar doses in de lucht sproeien tot er vloeistof uitkomt.

Doseringen

Ouderen: er is geen bewijs dat een dosisaanpassing noodzakelijk is op basis van leeftijd alleen.

Ernstig verminderde nierfunctie: mogelijk is een extra dosisaanpassing noodzakelijk, hiertoe is geen concreet advies beschikbaar.

Ernstig verminderde leverfunctie: mogelijk is een extra dosisaanpassing noodzakelijk, hiertoe is geen concreet advies beschikbaar.

Toediening: alleen toedienen als i.v. infusie met een geschikt pompsysteem. Nitroglycerine kan adsorberen aan bepaalde kunststoffen; dien de oplossing toe via een geschikt pompsysteem en maak gebruik van glazen of uit polypropyleen vervaardigde injectiespuiten en een uit polyethyleen vervaardigd infusiesysteem, dat nitroglycerine niet adsorbeert.

Bijwerkingen

Vaak (1–10%): hoofdpijn (meestal in het begin van de behandeling, verdwijnt doorgaans bij langdurig gebruik), duizeligheid, slaperigheid. (Orthostatische) hypotensie. Tachycardie. Asthenie.

Soms (0,1–1%): overgevoeligheidsreacties zoals gezwollen tong, allergische dermatitis. Verergering van angina pectoris, bradycardie, cyanose. Roodheid in het gezicht, cardiovasculaire collaps. Misselijkheid, braken.

Zeer zelden (< 0,01%): methemoglobinemie. Rusteloosheid. Cerebrale ischemie. Verstoorde ademhaling. Exfoliatieve dermatitis.

Verder is gemeld: hypoxemie (van voorbijgaande aard).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1–10%): hoofdpijn, met name in het begin van de behandeling.

Soms (0,1-1%): misselijkheid, braken. Dosisafhankelijke bloeddrukdaling met tachycardie, hypotensie met toename van klachten van angina pectoris, orthostatische hypotensie. Collaps, soms met bradycardie en syncope. Voorbijgaande roodheid van het gezicht en de hals. Allergische huidreacties.

Zeer zelden (< 0,01%): exfoliatieve dermatitis.

Verder is gemeld: bij coronaire hartziekte kan, als gevolg van hypoventilatie van de alveolaire gebieden, ischemie ontstaan.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdig gebruik met PDE-5-remmers, zoals avanafil, sildenafil, tadalafil en vardenafil is gecontra-indiceerd omdat dit een plotselinge, ernstige bloeddrukdaling tot gevolg kan hebben.

Gelijktijdig gebruik van alcohol, andere vaatverwijdende middelen, andere antihypertensiva, TCA’s, acetylcysteïne of sapropterine versterkt het hypotensief effect.

De werking van heparine kan verminderen door combinatie met nitroglycerine.

Bij combinatie met langwerkende nitraten is er meer kans op ontwikkeling van tolerantie.

Interacties

Gelijktijdig gebruik met PDE-5-remmers, zoals avanafil, sildenafil, tadalafil en vardenafil is gecontra-indiceerd omdat dit een plotselinge, ernstige bloeddrukdaling tot gevolg kan hebben; gelijktijdig gebruik van organische nitraten met PDE–5–remmers vermijden.

Comedicatie met andere vaatverwijdende antihypertensiva, β–blokkers, calciumantagonisten, ACE–remmers, diuretica, tricyclische antidepressiva, sapropterine en alcohol kan een versterkte bloeddrukdaling geven. Bij gelijktijdig gebruik van organische nitraten (isosorbidemononitraat, isosorbidedinitraat) is mogelijk een verhoogde nitroglycerinedosis nodig.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Advies: Alleen op zeer strikte indicatie gebruiken, vanwege het ontbreken van gegevens.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, onvoldoende gegevens.

Advies: Alleen op zeer strikte indicatie gebruiken, vanwege het ontbreken van gegevens.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in moedermelk: Onbekend.

Farmacologisch effect: Bij kortdurend oromucosaal gebruik zijn nadelige effecten bij de zuigeling niet waarschijnlijk vanwege de korte halfwaardetijd van nitraten. Bij chronisch gebruik zijn hypotensie en methemoglobinemie bij de zuigeling mogelijk.

Advies: Kan bij een eenmalige dosis waarschijnlijk veilig gebruikt worden; veiligheidshalve de eerste voeding na dosisinname afkolven en niet gebruiken. Chronisch gebruik wordt ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend.

Farmacologisch effect: Hypotensie en methemoglobinemie bij de zuigeling mogelijk. Zuigelingen tot 6 maanden zijn extra gevoelig voor nitraten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• verhoogde intracraniële druk, bijvoorbeeld bij hoofdtrauma of hersenbloeding;
• ernstige anemie;
• acuut falen van de bloedsomloop waaronder (hypovolemische) shock;
• ernstige hypotensie (systolische bloeddruk < 90 mmHg);
• cardiogene shock (behalve bij een voldoende hoge einddiastolische druk in het linkerventrikel door intra–aortale counterpulsatie of positieve inotropica);
• hypertrofische obstructieve cardiomyopathie.

Contra-indicaties

• hypotensie (systolische bloeddruk lager dan 90 mmHg), al dan niet in aanwezigheid van cardiogene shock;
• ongecorrigeerde hypovolemie;
• pericarditis constrictiva of pericardiale tamponade;
• toxisch longoedeem;
• verhoogde intracraniële druk;
• onvoldoende cerebrale perfusie;
• overgevoeligheid voor nitraten.

Voor meer contra-indicaties zie rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Wees bedacht op een myocardinfarct als bij een acute aanval van angina pectoris het gewenste effect na 15 minuten niet is bereikt. Hypotensie met bradycardie kan optreden, vermoedelijk als reflex, bij een myocardinfarct.

Wanneer een gepaste 'pre-load' belangrijk is om het hartminuutvolume op peil te houden, wees dan voorzichtig omdat de toediening van een vaatverwijder zoals nitroglycerine de klinische toestand kan verslechteren. Dit speelt bijvoorbeeld bij ernstige mitralisklepstenose, harttamponnade, constrictieve pericarditis, orthostatische disfunctie. Ook bij cerebrovasculaire ziekte voorzichtig zijn omdat de klinische toestand kan verslechteren door toediening van een vaatverwijder.

Wees voorzichtig bij aortaklepstenose. Toediening van nitroglycerine kan de bloedtoevoer naar het hart verminderen bij linkerventrikelhypertrofie die in verband wordt gebracht met een vernauwing van de aorta, door de nadelige effecten van tachycardie en een verlaagde diastolische druk in de aorta. In specifieke hemodynamische studies met een klein aantal patiënten met een aortaklepstenose, al dan niet met gelijktijdig significant coronairlijden, waren er geen bijwerkingen met sublinguaal toegediend nitroglycerine in een liggende positie. Wees desondanks toch voorzichtig bij de behandeling van ambulante patiënten met een combinatie van angina pectoris en een matige tot ernstige aortaklepstenose.

Bij longziekte of cor pulmonale kan de hypoxemie verergeren.

Een klein aantal patiënten vertoont een verhoogde gevoeligheid voor nitraten (idiosyncrasie), zich uitend in flauwvallen.

Bij kinderen is de veiligheid en werkzaamheid niet vastgesteld.

Waarschuwingen en voorzorgen

Houd tijdens continue infusie rekening met afname van de werkzaamheid (tachyfylaxie), waardoor dosisverhoging nodig kan zijn. Om tachyfylaxie te voorkomen langdurig gebruik van hoge doses vermijden. De toediening niet plotseling staken.

Wees voorzichtig bij uitstroom-belemmeringen zoals hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, aortastenose en mitralisklepstenose.

Bij linkszijdig hartfalen alleen toedienen onder controle van de vullingsdruk. Daarnaast wordt bewaking van hartfrequentie en arteriële druk aangeraden. Daling van de gemiddelde arteriële druk met meer dan 20 mmHg, stijging van de hartfrequentie met meer dan 20 slagen/min of daling van de vullingsdruk tot onder normale waarden zijn dwingende indicaties tot het verminderen c.q. beëindigen van de nitroglycerinetoediening, omdat hierdoor de kransvatdoorstroming wordt verlaagd.

Intraveneuze toediening van nitroglycerine bij een myocardinfarct zonder decompensatie kan leiden tot ongewenste verlaging van de vullingsdruk van de linkerkamer met daling van het hartminuutvolume.

Hulpstof: Wees voorzichtig met nitroglycerine parenteraal bij diabetes mellitus, vanwege het suikergehalte.

Overdosering

Symptomen

Van nitraten is bekend dat bij overdosering kunnen optreden: sterke hypotensie, reflextachycardie, hoofdpijn, zwakte, duizeligheid, roodheid, misselijkheid, braken, diarree. Bij hoge doses: methemoglobinemie, cyanose, dyspneu, tachypneu. Bij zeer hoge doses kan de intracraniële druk stijgen met cerebrale symptomen.

Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling vergiftigingen.info.

Overdosering

Symptomen

Bloeddrukdaling, reflextachycardie, hoofdpijn, zwakte, duizeligheid, slaperigheid, bewustzijnsdaling, opvliegers, misselijkheid, diarree, braken kunnen voorkomen. Bij doseringen van > 20 mg/kg lichaamsgewicht door vorming van nitrietionen: methemoglobinemie, cyanose, dyspneu, tachypneu. Bij zeer hoge doseringen tevens verhoging van de intracraniële druk met cerebrale klachten zoals convulsies.

Zie voor meer symptomen en behandeling vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Nitroglycerine werkt vaatverwijdend, in de gebruikelijke dosering vooral op het veneuze stelsel en in mindere mate op het arteriële vaatbed. Hierdoor neemt de veneuze terugvloed naar het hart af (voorbelasting, ookwel 'pre-load') en treedt geringe afname in arteriële weerstand op, zodat het hart minder arbeid behoeft te verrichten en minder zuurstof verbruikt en de door de tijdelijke ischemie van het myocardweefsel veroorzaakte pijn wordt opgeheven.

Werking: binnen enkele min. Werkingsduur: 30–60 min.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Vaatverwijdend, in de gebruikelijke dosering vooral van het veneuze stelsel en in mindere mate van het arteriële vaatbed. Hierdoor neemt de veneuze terugvloed naar het hart af en treedt geringe afname in arteriële weerstand op, zodat het hart minder arbeid hoeft te verrichten en minder zuurstof verbruikt en de door de tijdelijke ischemie van het myocardweefsel veroorzaakte pijn wordt opgeheven.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

nitroglycerine (oromucosaal) hoort bij de groep nitraten.

• isosorbidedinitraat (bij anale fissuur) (C05AE02) Vergelijk
• isosorbidedinitraat (bij cardiovasculaire aandoening) (C01DA08) Vergelijk
• isosorbidemononitraat (C01DA14) Vergelijk
• nicorandil (C01DX16) Vergelijk
• nitroglycerine (parenteraal) (C01DA02) Vergelijk
• nitroglycerine (transdermaal) (C01DA02) Vergelijk

Groepsinformatie

nitroglycerine (parenteraal) hoort bij de groep nitraten.

• isosorbidedinitraat (bij anale fissuur) (C05AE02) Vergelijk
• isosorbidedinitraat (bij cardiovasculaire aandoening) (C01DA08) Vergelijk
• isosorbidemononitraat (C01DA14) Vergelijk
• nicorandil (C01DX16) Vergelijk
• nitroglycerine (oromucosaal) (C01DA02) Vergelijk
• nitroglycerine (transdermaal) (C01DA02) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• nitraten

Indicaties

• Behandeling van acuut coronair syndroom in de acute fase
• Couperen van aanval van angina pectoris
• hartfalen, acuut

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• nitraten

Indicaties

• Behandeling van een NSTEMI/IAP ACS
• hartfalen, acuut

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)