Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Opdivo XGVS Bristol-Myers Squibb

Toedieningsvorm: Concentraat voor infusievloeistof
Sterkte: 10 mg/ml
Verpakkingsvorm: flacon 4 ml, 10 ml, 12 ml, 24 ml

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Alymsys XGVS Aanvullende monitoring Xiromed

Toedieningsvorm: Concentraat voor infusievloeistof
Sterkte: 25 mg/ml
Verpakkingsvorm: flacon 4 ml, 16 ml

Avastin XGVS Roche Nederland bv

Toedieningsvorm: Concentraat voor infusievloeistof
Sterkte: 25 mg/ml
Verpakkingsvorm: flacon 4 ml, 16 ml

Aybintio XGVS Aanvullende monitoring Samsung Bioepis NL

Toedieningsvorm: Concentraat voor infusievloeistof
Sterkte: 25 mg/ml
Verpakkingsvorm: flacon 4 ml, 16 ml

Mvasi XGVS Amgen bv

Toedieningsvorm: Concentraat voor infusievloeistof
Sterkte: 25 mg/ml
Verpakkingsvorm: flacon 4 ml, 16 ml

Oyavas XGVS Aanvullende monitoring Samsung Bioepis NL

Toedieningsvorm: Concentraat voor infusievloeistof
Sterkte: 25 mg/ml
Verpakkingsvorm: flacon 4 ml, 16 ml

Vegzelma XGVS Aanvullende monitoring Celltrion Healthcare

Toedieningsvorm: Concentraat voor infusievloeistof
Sterkte: 25 mg/ml
Verpakkingsvorm: flacon 4 ml, 16 ml

Zirabev XGVS Pfizer bv

Toedieningsvorm: Concentraat voor infusievloeistof
Sterkte: 25 mg/ml
Verpakkingsvorm: flacon 4 ml, 16 ml

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Zie voor de adviezen van de commissie BOM oncologische middelen op nvmo.org, onder nivolumab.

Advies

Zie voor de adviezen van de commissie BOM op nvmo.org (onder bevacizumab).

Voor de behandeling van colorectaal carcinoom, borstkanker, niet-kleincellig longcarcinoom , niercelcarcinoom, epitheliaal ovariumcarcinoom en cervixcarcinoom staan op richtlijnendatabase.nl de geldende behandelrichtlijnen.

Indicaties

Melanoom

Gevorderd (inoperabel of gemetastaseerd) melanoom bij volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar, als monotherapie óf in combinatie met ipilimumab.
Adjuvante behandeling van stadium IIB of IIC melanoom of melanoom waar de lymfeklieren bij betrokken zijn, of bij gemetastaseerde ziekte na complete resectie, bij volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar als monotherapie.

Niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC)

Lokaal gevorderd of gemetastaseerd NSCLC bij volwassenen, als monotherapie na eerdere behandeling met chemotherapie.
Gemetastaseerd NSCLC bij volwassenen met tumoren zónder sensibiliserende EGFR-mutatie of ALK-translocatie, als eerstelijnsbehandeling in combinatie met ipilimumab en chemotherapie die platina bevat.
Neoadjuvante behandeling van volwassenen met reseceerbare NSCLC met PD-L1-expressie ≥ 1% met een groot recidiefrisico, in combinatie met chemotherapie die platinum bevat.

Maligne pleuraal mesothelioom (MPM)

Inoperabel maligne pleuraal mesothelioom bij volwassenen, als eerstelijnsbehandeling in combinatie met ipilimumab.

Niercelcarcinoom (RCC)

Gevorderd RCC bij volwassenen na een eerdere behandeling, als monotherapie.
Gevorderd RCC met intermediair/ongunstig risicoprofiel bij volwassenen, als eerstelijnsbehandeling in combinatie met ipilimumab.
Gevorderd RCC bij volwassenen, als eerstelijnsbehandeling in combinatie met cabozantinib.

Klassiek Hodgkin-lymfoom (cHL)

Recidiverend of refractair cHL bij volwassenen als monotherapie ná autologe stamceltransplantatie (ASCT) en behandeling met brentuximab vedotine.

Plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-/halsgebied (SCCHN)

Recidiverend of gemetastaseerd SCCHN bij volwassenen, als monotherapie na vertoonde ziekteprogressie tijdens of na behandeling met chemotherapie die platina bevat.

Urotheelcarcinoom

Eerstelijnsbehandeling van inoperabel of gemetastaseerd urotheelcarcinoom bij volwassenen, in combinatie met cisplatine en gemcitabine.
Lokaal gevorderd inoperabel of gemetastaseerd urotheelcarcinoom bij volwassenen, als monotherapie na falen van chemotherapie die platina bevat.
Adjuvante behandeling van spierinvasief urotheelcarcinoom (MIUC) met een tumorcel-PD-L1-expressie ≥ 1% en veel kans op terugkeer van de ziekte na radicale resectie van MIUC, als monotherapie.

Mismatch-repair-deficiënt (dMMR) of microsatellietinstabiliteit-hoog (MSI-H) colorectaalcarcinoom (CRC)

Gemetastaseerd dMMR of MSI-H CRC bij volwassenen na eerdere behandeling met chemotherapie die een fluoropyrimidine bevat, in combinatie met ipilimumab.

Oesofageaal plaveicelcelcarcinoom (OSCC)

Inoperabel, gevorderd, recidiverend of gemetastaseerd OSCC met een tumorcel-PD-L1-expressie ≥ 1%, als eerstelijnsbehandeling in combinatie met ipilimumab óf chemotherapie die fluoropyrimidine en platina bevat.
Inoperabel, gevorderd, recidiverend of gemetastaseerd OSCC bij volwassenen, als monotherapie na eerdere behandeling met chemotherapie die fluoropyrimidine en platina bevat.

Carcinoom van de oesofagus of gastro-oesofageale overgang (OC of GEJC)

Adjuvante behandeling van OC of GEJC bij volwassenen, nadat bij eerdere neoadjuvante behandeling met chemoradiotherapie nog pathologische restziekte is aangetoond, als monotherapie.

Adenocarcinoom van de maag, gastro-oesofagele overgang (GEJC) of oesofagus

Eerstelijnsbehandeling van HER2-negatief gevorderd of gemetastaseerd adenocarcinoom van de maag, gastro-oesofageale overgang of oesofagus bij volwassenen, bij wie de tumorgen PD-L1-expressie vertonen met een CPS (combined positive score) ≥ 5, in combinatie met fluoropyrimidine- en platinabevattende chemotherapie.

Indicaties

Gemetastaseerd colon- of rectumcarcinoom

in combinatie met chemotherapie die een fluoropyrimidine bevat.

Gemetastaseerd mammacarcinoom

als eerstelijnsbehandeling in combinatie met paclitaxel of capecitabine; de combinatie met capecitabine alleen geven als andere chemotherapie, waaronder taxanen en antracyclinen, niet geschikt is én als in de voorafgaande 12 maanden niet behandeld is met taxanen en antracyclinen.

Niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC)

Eerstelijnsbehandeling van niet-reseceerbaar, gevorderd, gemetastaseerd of gerecidiveerd NSCLC van het niet-plaveiselcel type:
- in combinatie met chemotherapie die platina bevat;
- bij epidermale groeifactorreceptor(EGFR)-activerende mutaties; in combinatie met erlotinib .

Gevorderd en/of gemetastaseerd niercelcarcinoom (RCC)

als eerstelijnsbehandeling in combinatie met interferon α-2a.

Epitheliaal ovariumcarcinoom, tubacarcinoom of primair peritoneaal carcinoom

als eerstelijnsbehandeling bij gevorderde ziekte; in combinatie met carboplatine en paclitaxel;
bij een eerste recidief van platina-gevoelige ziekte in combinatie met carboplatine en gemcitabine óf in combinatie met carboplatine en paclitaxel bij patiënten die niet eerder zijn behandeld met VEGF-remmende of VEGF-receptor bindende middelen (incl. bevacizumab);
bij platina-resistente en recidiverende ziekte in combinatie met paclitaxel, topotecan of doxorubicine (in gepeg. lipos.), bij patiënten die eerder maximaal twee chemotherapiekuren hebben ontvangen én die niet eerder zijn behandeld met VEGF-remmende of VEGF-receptorbindende middelen (incl. bevacizumab).

Aanhoudend, recidiverend of gemetastaseerd cervixcarcinoom

in combinatie met paclitaxel en cisplatine, óf als alternatief daarvoor paclitaxel en topotecan, bij patiënten die geen platinabevattende behandeling kunnen ontvangen.

Voor 'biosimilar' producten Alymsys, Aybintio, Mvasi, Oyavas, Vegzelma en Zirabev kunnen de geregistreerde indicaties afwijken, raadpleeg de officiële productinformatie.

Doseringen

Test bij de indicatie adenocarcinoom van de maag, gastro-oesofageale overgang of oesofagus voorafgaand aan de behandeling op de aanwezigheid van PD-L1-tumorexpressie.

Klap alles open Klap alles dicht

Melanoom

Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar met lichaamsgewicht ≥ 50 kg

Monotherapie: i.v. 240 mg elke 2 weken óf 480 mg elke 4 weken. De behandeling voortzetten zolang er klinische verbetering is of tot onaanvaardbare toxiciteit optreedt, met voor de adjuvante behandeling een maximale duur van 12 maanden.

In combinatie met ipilimumab: i.v. 1 mg/kg lichaamsgewicht elke 3 weken. Combineer de eerste 4 doses met ipilimumab i.v. 3 mg/kg. Hierna als monotherapie vervolgen met nivolumab i.v. 240 mg elke 2 weken of 480 mg elke 4 weken. Start hiermee 3 weken na de laatste toediening van de combinatietherapie (bij 240 mg elke 2 weken) óf 6 weken na de laatste toediening van de combinatietherapie (bij 480 mg elke 4 weken). De behandeling met nivolumab voortzetten zolang er klinische verbetering is of tot onaanvaardbare toxiciteit optreedt.

Kinderen ≥ 12 jaar met lichaamsgewicht < 50 kg

Monotherapie: i.v. 3 mg/kg lichaamsgewicht elke 2 weken óf 6 mg/kg elke 4 weken.

In combinatie met ipilimumab: i.v. 1 mg/kg lichaamsgewicht elke 3 weken. Combineer de eerste 4 doses met ipilimumab i.v. 3 mg/kg. Hierna als monotherapie vervolgen met nivolumab i.v. 3 mg/kg elke 2 weken óf 6 mg/kg elke 4 weken. Start hiermee 3 weken na de laatste toediening van de combinatietherapie (bij 3 mg/kg elke 2 weken} óf 6 weken na de laatste toediening van de combinatietherapie (bij 6 mg/kg elke 4 weken). De behandeling met nivolumab voortzetten zolang er klinische verbetering is, of tot onaanvaardbare toxiciteit optreedt.

Niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC)

Volwassenen

Monotherapie: i.v. 240 mg elke 2 weken óf 480 mg elke 4 weken. De behandeling voortzetten zolang er klinische verbetering is, of tot onaanvaardbare toxiciteit.

In combinatie met ipilimumab en chemotherapie: i.v. 360 mg elke 3 weken, in combinatie met ipilimumab i.v. 1 mg/kg lichaamsgewicht elke 6 weken en chemotherapie elke 3 weken. Na afronden van 2 cycli chemotherapie de behandeling voortzetten met i.v. 360 mg elke 3 weken, in combinatie met 1 mg/kg ipilimumab elke 6 weken. De behandeling voortzetten tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit optreedt, of tot 24 maanden bij patiënten zonder ziekteprogressie.

Neoadjuvante behandeling: i.v. 360 mg elke 3 weken, in combinatie met chemotherapie. De behandeling voortzetten zolang er klinische verbetering of onaanvaardbare toxiciteit optreedt, met een maximale duur van 12 maanden.

Maligne pleuraal mesothelioom (MPM)

Volwassenen

In combinatie met ipilimumab: i.v. 360 mg elke 3 weken, in combinatie met ipilimumab i.v. 1 mg/kg lichaamsgewicht elke 6 weken. De behandeling voortzetten tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit optreedt, of tot 24 maanden bij patiënten zonder ziekteprogressie.

Niercelcarcinoom (RCC)

Volwassenen

Monotherapie: i.v. 240 mg elke 2 weken óf 480 mg elke 4 weken. De behandeling voortzetten zolang er klinische verbetering is, of tot onaanvaardbare toxiciteit optreedt.

In combinatie met ipilimumab: i.v. 3 mg/kg lichaamsgewicht elke 3 weken, dit voor de eerste 4 doses, in combinatie met ipilimumab i.v. 1 mg/kg elke 6 weken. Hierna vervolgen als monotherapie nivolumab: i.v. 240 mg elke 2 weken óf 480 mg elke 4 weken. Geef de eerste dosis nivolumab 3 weken na de laatste toediening van de combinatietherapie bij gebruik van 240 mg/2 weken óf 6 weken bij gebruik van 480 mg/4 weken. De behandeling met nivolumab voortzetten zolang er klinische verbetering is, of tot onaanvaardbare toxiciteit optreedt.

In combinatie met cabozantinib: i.v. 240 mg elke 2 weken óf 480 mg om de 4 weken. De combinatiebehandeling voortzetten tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit optreedt, of voor nivolumab tot 24 maanden bij patiënten zonder ziekteprogressie.

Klassiek Hodgkin-lymfoom (cHL)

Volwassenen

Monotherapie: i.v. 240 mg elke 2 weken. De behandeling voortzetten zolang er klinische verbetering is, of tot onaanvaardbare toxiciteit optreedt.

Plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-/halsgebied (SCCHN)

Volwassenen

Monotherapie: i.v. 240 mg elke 2 weken. De behandeling voortzetten zolang er klinische verbetering is, of tot onaanvaardbare toxiciteit optreedt.

Urotheelcelcarcinoom

Volwassenen

Monotherapie: i.v. 240 mg elke 2 weken. De behandeling voortzetten zolang er klinische verbetering is, of tot onaanvaardbare toxiciteit optreedt.

Combinatietherapie: i.v. 360 mg elke 3 weken gedurende max. 6 cycli, gevolgd door nivolumab monotherapie i.v. 240 mg elke 2 weken óf 480 mg elke 4 weken, in combinatie met cisplatine en gemcitabine. De behandeling voortzetten tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit optreedt, met een maximale duur van 24 maanden.

Spierinvasief urotheelcelcarcinoom (MIUC) (adjuvante behandeling)

Volwassenen

Monotherapie: i.v. 240 mg elke 2 weken óf 480 mg elke 4 weken. De behandeling voortzetten zolang er klinische verbetering is of tot onaanvaardbare toxiciteit optreedt, met een maximale duur van 12 maanden.

dMMR of MSI-H colorectaalcarcinoom

Volwassenen

In combinatie met ipilimumab: i.v. 3 mg/kg lichaamsgewicht elke 3 weken, dit voor de eerste 4 doses, in combinatie met ipilimumab#doseringen i.v. 1 mg/kg. 3 weken na de combinatietherapie de behandeling vervolgen met nivolumab monotherapie i.v. 240 mg elke 2 weken. De behandeling met nivolumab voortzetten zolang er klinische verbetering is, of tot onaanvaardbare toxiciteit optreedt.

Oesofageaal plaveiselcelcarcinoom

Volwassenen

In combinatie met ipilimumab: i.v. 3 mg/kg lichaamsgewicht elke 2 weken óf i.v. 360 mg elke 3 weken, in combinatie met ipilimumab i.v. 1 mg/kg lichaamsgewicht elke 6 weken. De behandeling voortzetten tot ziekteprogressie of tot onaanvaardbare toxiciteit optreedt, of tot 24 maanden bij patiënten zonder ziekteprogressie.

In combinatie met chemotherapie: i.v. 240 mg elke 2 weken óf i.v. 480 mg elke 4 weken. De behandeling voortzetten tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit optreedt, of tot 24 maanden bij patiënten zonder ziekteprogressie.

Monotherapie: i.v. 240 mg elke 2 weken. De behandeling voortzetten zolang er klinische verbetering is of tot onaanvaardbare toxiciteit optreedt.

Carcinoom van de oesofagus of gastro-oesofageale overgang (OC of GEJC) (adjuvante behandeling)

Volwassenen

Monotherapie: i.v. 240 mg elke 2 weken gedurende 16 weken, gevolgd door 480 mg elke 4 weken óf direct starten met 480 mg elke 4 weken. De behandeling voortzetten zolang er klinische verbetering is of tot onaanvaardbare toxiciteit optreedt, met een maximale duur van 12 maanden,

Adenocarcinoom van de maag, gastro-oesofageale overgang of oesofagus

Volwassenen

In combinatie met chemotherapie: i.v. 360 mg elke 3 weken óf i.v. 240 mg elke 2 weken. De behandeling voortzetten tot ziekteprogressie of onacceptabele toxiciteit optreedt, of tot 24 maanden bij patiënten zonder ziekteprogressie.

Er zijn atypische responsen (bv. initiële transiënte toename in tumorgrootte of kleine, nieuwe laesies in de eerste paar maanden, gevolgd door krimp van de tumor) waargenomen; het wordt aanbevolen bij klinisch stabiele patiënten de behandeling voort te blijven zetten tot progressie van de ziekte daadwerkelijk is bevestigd.

Ouderen: een dosisaanpassing is in het algemeen niet nodig bij ouderen ≥ 65 jaar. Bij de indicaties SCCHN, adjuvant melanoom en eerstelijns-RCC in combinatie met cabozantinib zijn er onvoldoende gegevens over het gebruik bij ouderen ≥ 75 jaar; bij de indicatie cHL bij ouderen ≥ 65 jaar.

Verminderde nierfunctie: bij lichte of matige nierfunctiestoornis (GFR ≥ 30 ml/min/1,73 m²) is geen dosisaanpassing nodig. Er zijn weinig gegevens over het gebruik bij een ernstige nierfunctiestoornis (GFR < 30 ml/min/1,73 m²).

Verminderde leverfunctie: bij lichte leverfunctiestoornis is geen dosisaanpassing nodig. Er zijn weinig gegevens over het gebruik bij een matige of ernstige leverfunctiestoornis (totaal bilirubine > 1,5 × ULN en verhoging van ASAT); wees zeer voorzichtig.

Overzetten op ander toedieningsschema bij monotherapie: melanoom, niercelcarcinoom, OC, GEJC of MIUC (adjuvante behandeling): bij overzetten van 240 mg om de 2 weken naar 480 mg om de 4 weken, de eerste dosis van 480 mg geven 2 weken na de laatste 240 mg. Bij overzetten van 480 mg om de 4 weken naar 240 mg om de 2 weken, de eerste dosis van 240 mg geven 4 weken na de laatste 480 mg.

Dosisaanpassing of staken/onderbreken: dosisescalatie of - verhoging van nivolumab wordt niet aanbevolen bij mono- of combinatietherapie. Uitstel of staken van de behandeling kan nodig zijn afhankelijk van de individuele veiligheid en verdraaglijkheid. Zie voor gedetailleerde doseerrichtlijnen en aanwijzingen voor tijdelijk onderbreken of definitief staken bij immuungerelateerde bijwerkingen (en in combinatie met cabozantinib bij RCC ook leverenzymstijgingen) de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2, o.a. tabel 5 en rubriek 4.4). Staak nivolumab monotherapie of in combinatie met andere middelen definitief in geval van graad 4 of recidiverende graad 3 bijwerkingen, óf graad 2 of 3 bijwerkingen die aanhouden ondanks behandeling. Indien er in combinatie met ipilimumab aanleiding is één van beide middelen te onderbreken of te staken, ook het andere middel onderbreken of staken.

Ernstige bijwerkingen: zie voor gedetailleerde doseerrichtlijnen en aanwijzingen voor tijdelijk onderbreken of definitief staken bij immuungerelateerde bijwerkingen de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2, o.a. tabel 5 en rubriek 4.4), zie hiervoor de link onder 'Zie ook'.

Toediening

Dien toe als i.v.-infusie gedurende 30 minuten bij een dosis van 240, 360 mg of 1-3 mg/kg lichaamsgewicht of 480 mg bij adjuvante behandeling van oesofaguscarcinoom of melanoom. Dien toe als i.v.-infusie gedurende 60 minuten bij een dosis van 6 mg/kg lichaamsgewicht of van 480 mg voor de overige indicaties;
Bij het combineren met ipilimumab en/of chemotherapie, nivolumab als eerste toedienen, dan ipilimumab (indien van toepassing) en daarna eventueel chemotherapie op dezelfde dag;
Dien toe via een steriel niet-pyrogeen inline-filter met lage eiwitbinding (poriegrootte 0,2–1,2 microm);
Het totale volume van de infusie bij een lichaamsgewicht ≥ 40 kg is maximaal 160 ml; bij een lichaamsgewicht < 40 kg maximaal 4 ml/kg;
Niet als push- of bolusinjectie toedienen;
Gebruik aparte infuuszakken en filters voor iedere infusie.

Doseringen

Dosisvermindering vanwege bijwerkingen wordt niet aanbevolen; staak zo nodig (al dan niet tijdelijk) de behandeling.

Klap alles open Klap alles dicht

Gemetastaseerd colon- of rectumcarcinoom

Volwassenen (incl. ouderen ≥ 65 jaar)

5 mg/kg of 10 mg/kg lichaamsgewicht 1×/2 weken óf 7,5 mg/kg of 15 mg/kg lichaamsgewicht 1×/3 weken; in combinatie met chemotherapie die een fluoropyrimidine bevat. De behandeling voortzetten tot aan ziekteprogressie of toxiciteit.

Gemetastaseerd mammacarcinoom

Volwassenen (incl. ouderen ≥ 65 jaar)

10 mg/kg lichaamsgewicht 1×/2 weken óf 15 mg/kg lichaamsgewicht 1×/3 weken; in combinatie met paclitaxel#doseringen of capecitabine#doseringen. De behandeling voortzetten tot aan ziekteprogressie of toxiciteit.

Niet-kleincellig longcarcinoom

Volwassenen (incl. ouderen ≥ 65 jaar)

In combinatie met platinabevattende chemotherapie: 7,5 óf 15 mg/kg lichaamsgewicht 1×/3 weken; gedurende 6 behandelkuren. Daarna doorbehandelen met bevacizumab als monotherapie, dit voortzetten tot aan ziekteprogressie of toxiciteit.

In combinatie met erlotinib: bij (aangetoonde) EGFR-activerende mutaties, in combinatie met erlotinib#doseringen: 15 mg/kg lichaamsgewicht 1×/3 weken. Deze behandeling voortzetten tot aan ziekteprogressie of toxiciteit.

Gevorderd en/of gemetastaseerd niercelcarcinoom

Volwassenen (incl. ouderen ≥ 65 jaar)

10 mg/kg lichaamsgewicht 1×/2 weken. De behandeling voortzetten tot aan ziekteprogressie of toxiciteit.

Eerstelijnsbehandeling van gevorderd epitheliaal ovarium-, tuba-, of primair peritoneaal carcinoom

Volwassenen (incl. ouderen ≥ 65 jaar)

15 mg/kg lichaamsgewicht 1×/3 weken; in combinatie met carboplatine#doseringen en paclitaxel#doseringen gedurende 6 behandelkuren. Daarna de behandeling als bevacizumab monotherapie voortzetten tot maximaal 15 maanden of tot aan ziekteprogressie of toxiciteit.

Behandeling van platina-gevoelig recidief van gevorderd epitheliaal ovarium-, tuba-, of primair peritoneaal carcinoom

Volwassenen (incl. ouderen ≥ 65 jaar)

15 mg/kg lichaamsgewicht 1×/3 weken; in combinatie met carboplatine#doseringen en gemcitabine#doseringen gedurende 6 tot 10 behandelkuren óf in combinatie met carboplatine en paclitaxel#doseringen gedurende 6 tot 8 behandelkuren. Daarna de behandeling als bevacizumab monotherapie voortzetten tot aan ziekteprogressie of toxiciteit.

Platina-resistent recidiverend epitheliaal ovarium-, tubu-, of primair peritoneaal carcinoom

Volwassenen (incl. ouderen ≥ 65 jaar)

10 mg/kg lichaamsgewicht 1×/2 weken; wanneer gecombineerd met topotecan#doseringen dan is de dosering bevacizumab 15 mg/kg lichaamsgewicht 1×/3 weken. De behandeling voortzetten tot aan ziekteprogressie of onacceptabele toxiciteit.

Aanhoudend, recidiverend of gemetastaseerd cervixcarcinoom

Volwassenen (incl. ouderen ≥ 65 jaar)

15 mg/kg lichaamsgewicht 1×/3 weken. De behandeling voortzetten tot aan ziekteprogressie of onacceptabele toxiciteit.

Verminderde nierfunctie: er kan geen doseringsadvies gegeven worden vanwege het ontbreken van gegevens.

Verminderde leverfunctie: er kan geen doseringsadvies gegeven worden vanwege het ontbreken van gegevens.

Toediening

De flacon niet schudden.
Toedienen als intraveneuze infusie.
Het concentraat verdunnen (géén glucose-oplossingen) tot een uiteindelijke concentratie van 1,4–16,5 mg/ml. Toedienen als intraveneuze infusie, de aanvangsdosis in 90 minuten volgend op chemotherapie; als deze goed wordt verdragen, de tweede infusie eventueel in 60 min toedienen; als deze ook goed wordt verdragen, de daarop volgende infusies eventueel in 30 min toedienen.

Bijwerkingen

Een aantal bijwerkingen bij nivolumab monotherapie en/of combinatietherapie met ipilimumab of cabozantinib hebben een immuungerelateerde achtergrond. Zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Monotherapie

Zeer vaak (> 10%): diarree, misselijkheid, verminderde eetlust, obstipatie, buikpijn. Bovensteluchtweginfectie. Dyspneu, hoesten. Jeuk, huiduitslag (bv. erythemateus, maculopapuleus, papulosquameus, vesiculeus, folliculair, pustuleus, gegeneraliseerd, dermatitis (ook acneïform, allergisch, psoriasiform, exfoliatief), geneesmiddeleneruptie, pemfigoïd). Spierpijn, artralgie. Vermoeidheid, hoofdpijn, koorts. Hyperglykemie . Hyper- of hypokaliëmie, hyponatriëmie, hypomagnesiëmie, hypo- of hypercalciëmie. Anemie, leukopenie, lymfopenie, trombocytopenie. Stijging van de spiegel van ASAT, ALAT, alkalische fosfatase, lipase, amylase, creatinine.

Vaak (1-10%): hypertensie. Tachycardie, atriumfibrilleren. (Immuungerelateerde) pneumonitis of interstitiële longziekte (fatale afloop is gemeld), pleurale effusie. Stomatitis, droge mond, braken, colitis. Infusiegerelateerde reactie, overgevoeligheid. Droge ogen, wazig zien. Droge huid, erytheem, vitiligo, alopecia, urticaria. Duizeligheid, perifere neuropathie. Artritis. nierfalen (fatale afloop is gemeld). Pijn op de borst, oedeem. Gewichtsverlies. Hypo- of hyperthyroïdie, thyroïditis. Hypoglykemie. Dehydratie, hypermagnesiëmie, hypernatriëmie, stijging totaal bilirubine.

Soms (0,1-1%): myocarditis, aritmie, pericardiale aandoeningen (pericarditis, pericardiale effusie, cardiale tamponade, Dressler-syndroom). Pneumonie (fatale afloop is gemeld), bronchitis, longinfiltratie. Gastritis. Hepatitis (fatale afloop is gemeld). Pancreatitis. Aseptische meningitis. Tubulo-interstitiële nefritis Polyneuropathie, auto-immuun neuropathie (zoals parese van N. facialis en N. abducens). Uveïtis. Rosacea, psoriasis, erythema multiforme. Polymyalgia rheumatica. Bijnierinsufficiëntie, hypopituïtarisme, hypofysitis, diabetes mellitus. Metabole acidose.

Zelden (0,01-0,1%): anafylactische reactie. Myocarditis. Vasculitis. Duodenumulcus, pancreatische exocriene insufficiëntie, coeliakie. Cholestase. Guillain-Barrésyndroom, demyelinisatie, myastheen syndroom, encefalitis (fataal verloop is gemeld). Myopathie, myositis, rabdomyolyse, syndroom van Sjögren. Toxische epidermale necrolyse (TEN), Stevens-Johnsonsyndroom; fatale afloop is bij beide gemeld. Histiocytaire necrotiserende lymfadenitis (ziekte van Kikuchi). Diabetische ketoacidose, hypoparathyroïdie.

Verder zijn gemeld: tumorlysissyndroom. Myelitis (incl. myelitis transversa). Sarcoïdose, afstoting van transplantaat. Hemofagocytaire lymfohistiocytose. Syndroom van Vogt-Koyanagi-Harada (vooral bij patiënten van Aziatische afkomst; met de symptomen acute ernstige uveïtis, visusdaling, depigmentatie in en rondom de ogen en neurologische afwijkingen). Lichen sclerosus en andere lichen huidziekten.

In combinatie met ipilimumab bij melanoom

Zeer vaak (> 10%): dyspneu. Misselijkheid, braken, colitis, diarree (tot ca. 43%), buikpijn. Jeuk (tot ca. 36%), huiduitslag (tot ca. 52%; bv. erythemateus, maculopapuleus, papulosquameus, vesiculeus, folliculair, pustuleus, gegeneraliseerd, dermatitis (ook acneïform, allergisch, psoriasiform, exfoliatief), geneesmiddeleneruptie, pemfigoïd). Hoofdpijn. Artralgie, spierpijn, botpijn, rugpijn, pijn in extremiteiten, kaak, wervels en borstkas. Vermoeidheid (tot ca. 48%), koorts. Verminderde eetlust. Hypo- of hyperthyroïdie. Hypo- of hyperglykemie. Hyper- of hypokaliëmie, hyponatriëmie, hypomagnesiëmie, hypo- of hypercalciëmie. Lymfopenie, leukopenie, neutropenie, trombocytopenie, anemie. Stijging ASAT, ALAT, alkalische fosfatase, totaal bilirubine, lipase, amylase, creatinine.

Vaak (1–10%): hypertensie. Tachycardie. Bovensteluchtweginfectie, pneumonie (fatale afloop is gemeld), (immuungerelateerde) pneumonitis of interstitiële longziekte (fatale afloop is gemeld), longembolie, pleurale effusie, hoesten. Conjunctivitis. Perifere neuropathie, duizeligheid. Uveïtis, wazig zien. Stomatitis, droge mond, obstipatie. Pancreatitis. Hepatitis (fatale afloop is gemeld). Infusiegerelateerde reactie, overgevoeligheid. Droge huid, erytheem, urticaria, vitiligo, alopecia. Artritis, spierspasmen, spierzwakte. Oedeem (waaronder perifeer oedeem), dehydratie. Nierfalen (fatale afloop is gemeld). Pijn op de borst, koude rillingen. Hypopituïtarisme, hypofysitis, thyroïditis, bijnierinsufficiëntie, ontstaan van of verergering van diabetes mellitus. Eosinofilie. Hypermagnesiëmie, hypernatriëmie. Gewichtsverlies.

Soms (0,1–1%): atriumfibrilleren, ventriculaire aritmie, myocarditis. Bronchitis. Aseptische meningitis. Duodenitis, gastritis, darmperforatie. Tubulo-interstitiële nefritis. Polyneuropathie, auto-immuun neuropathie (bv. parese van N. facialis en N. abducens), peroneusparese, Guillain-Barré-syndroom, neuritis, encefalitis (fataal verloop is gemeld), myastenia gravis. Spondyloartropathie, polymyalgia rheumatica, myopathie, myositis, rabdomyolyse, syndroom van Sjögren. Sarcoïdose. Psoriasis. Diabetische ketoacidose. Metabole acidose.

Zelden (0,01–0,1%): toxische epidermale necrolyse (TEN; fatale afloop is gemeld), Stevens-Johnsonsyndroom. Sereuze retinaloslating.

Verder zijn gemeld: afstoting van een orgaantransplantaat. Tumorlysissyndroom. Syndroom van Vogt-Koyanagi-Harada (vooral bij een Aziatische afkomst; met de symptomen acute ernstige uveïtis, visusdaling, depigmentatie in en rondom de ogen en neurologische afwijkingen). Pericardiale aandoeningen (pericarditis, pericardiale effusie, harttamponnade, syndroom van Dressler). Hemofagocytaire lymfohistiocytose (HLH) (waarbij het lichaam teveel histiocyten en lymfocyten aanmaakt, mogelijke symptomen zijn: hepatosplenomegalie, huiduitslag, lymfadenopathie, ademhalingsproblemen, gemakkelijk verkrijgen van hematomen, nierafwijkingen, hartproblemen).

In combinatie met ipilimumab bij RCC en dMMR of MSI-H CRC

Zeer vaak (> 10%): bovensteluchtweginfectie. Hypothyroïdie, hyperthyroïdie. Verminderde eetlust. Hoofdpijn, duizeligheid. Hypertensie. Dyspneu, hoesten. Misselijkheid, braken, buikpijn, obstipatie, diarree. Huiduitslag, jeuk, droge huid. Spierpijn, artralgie. Vermoeidheid, koorts, (perifeer) oedeem. Hypo- of hyperglykemie, hypo- of hypercalciëmie, hypo- of hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie, hyponatriëmie. Lymfopenie, leukopenie, neutropenie, trombocytopenie, anemie. Stijging spiegels van ASAT, ALAT, alkalische fosfatase, totaal bilirubine, lipase, amylase, creatinine.

Vaak (1-10%): pneumonie, bronchitis, conjunctivitis. Infusiegerelateerde reactie, overgevoeligheid. Bijnierinsufficiëntie, hypofysitis, thyroïditis, diabetes mellitus. Dehydratie. Perifere neuropathie. Wazig zien. Tachycardie. Pneumonitis, pleurale effusie, hoesten. Colitis, stomatitis, pancreatitis, droge mond. Hepatitis. Erytheem, alopecia, urticaria. Artritis, spierspasmen, spierzwakte. (Acuut) nierfalen. Pijn, pijn op de borst, koude rillingen. Hypermagnesiëmie, hypernatriëmie, gewichtsverlies.

Soms (0,1-1%): aseptische meningitis. Eosinofilie. Sarcoïdose. Diabetische ketoacidose, hypopituïtarisme. Polyneuropathie, auto-immuun neuropathie (waaronder parese van nervus facialis en nervus abducens), myastenia gravis, encefalitis. Uveïtis. (Ventriculaire) aritmie, myocarditis. Stevens-Johnsonsyndroom, vitiligo, erythema multiforme, psoriasis. Polymyalgia rheumatica, (poly)myositis, rabdomyolyse. tubulo-interstitiële nefritis.

Zelden (0,01-0,1%): sereuze retinaloslating.

Verder is gemeld: hemofagocytaire lymfohistiocytose.

Combinatie met ipilimumab bij OSCC en MPM

Zeer vaak (> 10%): pneumonie. Hypothyroïdie. Braken, obstipatie, diarree. Verminderde eetlust. Huiduitslag, jeuk. Spierpijn. Vermoeidheid, koorts. Anemie, hyperglykemie, lymfopenie, hyponatriëmie, stijging ASAT, stijging ALAT, stijging alkalische fosfatase, hypocalciëmie, hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie, stijging creatinine, hypokaliëmie, hypercalciëmie, trombocytopenie, stijging totaal bilirubine, stijging lipase, stijging amylase, hyperglykemie.

Vaak (1-10%): bovensteluchtweginfectie. Infusiegerelateerde reactie, overgevoeligheid. Hyperthyroïdie, bijnierinsufficiëntie, hypofysitis, hypopituïtarisme. Pneumonitis. Colitis, pancreatitis. Hepatitis. Artritis. (Acuut) nierfalen. Leukopenie, neutropenie, hypernatriëmie, hypermagnesiëmie. .

Soms (0,1-1%): thyroïditis. Encefalitis. Myocarditis. Myositis. Uveïtis. Niet-infectieuze cystitis.

Bij ouderen ≥ 75 jaar met MPM die werden behandeld met ipilimumab en nivolumab, werd in klinisch onderzoek een duidelijk hogere frequentie waargenomen van ernstige bijwerkingen en staken wegens bijwerkingen dan bij jongere patiënten.

In combinatie met chemotherapie

Zeer vaak (> 10%): bovensteluchtweginfectie, pneumonie. Verminderde eetlust. Perifere neuropathie. Hoest. Misselijkheid, braken, buikpijn, obstipatie, diarree. Huiduitslag, jeuk. Spierpijn. Vermoeidheid, koorts, (perifeer) oedeem. Hyponatriëmie, hyper- en hypokaliëmie, hypocalciëmie, hyper- en hypoglykemie, hypoalbuminemie, hypomagnesiëmie. Anemie, trombocytopenie, leukopenie, lymfopenie, neutropenie. Stijging ALAT, ASAT, alkalische fosfatase, lipase, amylase, totaal bilirubine en creatinine in het bloed.

Vaak (1-10%): pneumonitis, dyspneu. Hoofdpijn, malaise. Tachycardie, atriumfibrilleren. Trombose, hypertensie, vasculitis. Colitis, droge mond. Hyperpigmentatie van de huid, alopecia, droge huid, erytheem, hand-voetsyndroom,. Paresthesie, duizeligheid. Overgevoeligheid, infusiegerelateerde reactie. Droge ogen, wazig zien. Artralgie, spierzwakte. Nierfalen. Hypothyroïdie, hyperthyroïdie. Hypercalciëmie, hypermagnesiëmie, hypofosfatemie, hypernatriëmie. Febriele neutropenie.

Soms (0,1-1%): myocarditis. Pancreatitis. Niet-infectieuze cystitis, nefritis. Uveïtis. Hypopituïtarisme, hypofysitis, diabetes mellitus, bijnierinsufficiëntie. Eosinofilie.

Zelden (0,01-0,1%): Guillain-Barré-syndroom.

Verder zijn gemeld: pancreatische exocriene insufficiëntie, coeliakie.

In combinatie met ipilimumab en chemotherapie

Zeer vaak (> 10%): Misselijkheid, braken, diarree. Huiduitslag, jeuk. Verminderde eetlust. Vermoeidheid. Hypothyroïdie. Hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, hyponatriëmie. Lymfopenie, leukopenie, neutropenie, trombocytopenie, anemie. Stijging ASAT, ALAT, alkalische fosfatase, lipase, amylase, creatinine.

Vaak (1-10%): Conjunctivitis, pneumonie, luchtweginfectie. Nierfalen (waaronder acute nierschade). Infusiegerelateerde reactie, overgevoeligheid. Perifere neuropathie, duizeligheid. Obstipatie, stomatitis, buikpijn, colitis, droge mond, pancreatitis. Koorts, (perifeer) oedeem). Hepatitis. spierpijn, artralgie, artritis. Droge ogen. Dyspneu, hoest. Alopecia, droge huid, erytheem, urticaria. Febriele neutropenie. Hyperthyroïdie, hypoalbuminemie, hypofosfatemie, dehydratie, bijnierinsufficiëntie, hypofysitis, thyroïditis. Stijging totaal bilirubine, TSH.

Soms (0,1-1%): hypertensie. Tachycardie, bradycardie, atriumfibrilleren. Nefritis. Polyneuropathie, auto-immuun neuropathie, encefalitis. Pleurale effusie. Spierzwakte, spierspasmen, polymyalgia rheumatica. Wazig zien, episcleritis. Psoriasis, vitiligo, Stevens-Johnsonsyndroom. Koude rillingen, pijn op de borst. Eosinofilie. Hypopituïtarisme, hypoparathyroïdie. Stijging γ-GT.

Verder zijn gemeld: lichen sclerosus en andere lichen-varianten. Myelitis (incl. myelitis transversa).

In combinatie met cabozantinib

Zeer vaak (> 10%): bovensteluchtweginfectie. Hypertensie. Dysfonie, dyspneu, hoesten. Verminderde eetlust. Misselijkheid, braken, obstipatie, buikpijn, dyspepsie, diarree. Dysgeusie, duizeligheid, hoofdpijn. Hand-voetsyndroom, huiduitslag, jeuk. Spierpijn, artralgie, spierspasmen. Gewichtsverlies. Vermoeidheid, koorts, oedeem. Hypothyroïdie, hyperthyroïdie. Proteïnurie. Trombocytopenie, anemie, leukopenie, neutropenie, lymfopenie. Hypofosfatemie, hyper- en hypocalciëmie, hyper- en hypomagnesiëmie, hyper- en hyponatriëmie, hyper- en hypoglykemie, hyper- en hypokaliëmie. Stijging ALAT, ASAT, alkalische fosfatase, lipase, amylase, creatinine en totaal bilirubine in het bloed.

Vaak (1-10%): longontsteking. Overgevoeligheid, incl. anafylactische reactie. Trombose. Atriumfibrilleren, tachycardie. Bijnierinsufficiëntie. Uitdroging. Perifere neuropathie. Tinnitus. Droge ogen, wazig zien. Eosinofilie. Pneumonitis, longembolie, bloedneus, pleurale effusie. Colitis, gastritis, orale pijn, droge mond, aambeien. Hepatitis. Alopecia, droge huid, erytheem, haarkleurverandering. Artritis. Nierfalen, acuut nierletsel. Pijn, pijn op de borst. Hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie.

Soms (0,1-1%): infusiegerelateerde reactie. hypofysitis, thyroïditis. Auto-immuun encefalitis, syndroom van Guillain-Barré, myasthenisch syndroom. Uveïtis, Myocarditis, Pancreatitis, perforatie van de dunne darm, glossodynie. Psoriasis, urticaria. Myopathie, osteonecrose van de kaak, fistel. Nefritis.

Verder zijn gemeld: Lichen sclerosus en andere lichen-varianten, pancreatische exocriene insufficiëntie, coeliakie.

Bijwerkingen

De frequenties waarmee bijwerkingen optreden, kunnen verschillen per indicatie. Verder zijn nog bijwerkingen mogelijk van de oncolytica waarmee bevacizumab kan worden gecombineerd. Zie hiervoor de afzonderlijke geneesmiddelteksten.

Zeer vaak (> 10%): hypertensie (> 40%), veneuze trombo-embolie. Dyspneu, hoest, rinitis, bloedneus. Smaakstoornis, spraakstoornis (waaronder dysartrie, dysfonie), hoofdpijn, perifere sensorische neuropathie. Oogaandoening, tranenvloed. Anorexie, stomatitis, misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, buikpijn. Asthenie, vermoeidheid. Gewrichtspijn, spierpijn. Ovariumfalen. Exfoliatieve dermatitis, droge huid, huidverkleuring, gestoorde wondgenezing. Proteïnurie (soms door microangiopathische hemolytische anemie). Koorts, slijmvliesontsteking. Gewichtsverlies. Leukopenie, trombocytopenie, (febriele) neutropenie. Hypomagnesiëmie, hyponatriëmie.

Vaak (1-10%): supraventriculaire tachycardie, congestief hartfalen. Hypoxie. Arteriële trombo-embolie, cerebrovasculair accident, diepveneuze trombose, pulmonale embolie. Bloedingen (waaronder tumorgeassocieerde bloedingen zoals melena, rectale bloeding of longbloeding), hemoptoë. Sepsis, abces, cellulitis, urineweginfectie. Maag-darmperforatie, darmobstructie, ileus, buikpijn, andere gastro-intestinale stoornis. Fistels (ook buiten het maag-darmkanaal en soms leidend tot een fatale afloop). Syncope, slaperigheid, lethargie. Hand-voetsyndroom. Overgevoeligheid, infusiereactie. Spierzwakte, rugpijn, pijn in het bekken. Dehydratie. Anemie, lymfocytopenie.

Zelden (0,01-0,1%): necrotiserende fasciitis. Reversibel posterieur leuko-encefalopathie syndroom (RPLS). Anafylactische shock.

Zeer zelden (< 0,01%): hypertensieve encefalopathie.

Verder zijn gemeld: pulmonale hypertensie. Ernstige complicaties bij wondgenezing (waaronder anastomotische complicaties). Nasale septum perforatie. Osteonecrose van de kaak, niet-mandibulaire osteonecrose. Maagulcus. Galblaasperforatie. Aneurysma, arteriële dissectie, renale trombotische microangiopathie.

Bij een leeftijd > 65 jaar zijn trombo-embolische complicaties, hypertensie, proteïnurie, leukopenie, neutropenie, trombocytopenie, misselijkheid, diarree, hoofdpijn, perifere sensorische neuropathie, vermoeidheid en alopecia vaker gemeld.

Interacties

Vóór het starten van nivolumab het gebruik van systemische corticosteroïden en andere immunosuppressiva vermijden, in verband met mogelijke beïnvloeding van de farmacodynamiek. Ná het starten van nivolumab kunnen systemische corticosteroïden en andere immunosuppressiva echter wél gebruikt worden om immuungerelateerde bijwerkingen te bestrijden.

Interacties

Bij combinatie van bevacizumab en sunitinib bij gemetastaseerd niercelcarcinoom kan microangiopathische hemolytische anemie (MAHA) optreden.

Bij gemetastaseerd colon- of rectumcarcinoom niet gelijktijdig gebruiken met anti-EGFR monoklonale antilichamen (zoals panitumumab en cetuximab), vanwege eerder bereiken van toxiciteit en verminderde progressie-vrije en/of totale overlevingsduur.

Bij combinatie met platina- of taxaanbevattende therapie is er meer kans op ernstige neutropenie (evt. met koorts), of een infectie (met of zonder ernstige neutropenie), waarbij soms fatale afloop is beschreven. Dit is voornamelijk gezien bij patiënten die deze therapieën kregen voor NSCLC en gemetastaseerde borstkanker.

Wees voorzichtig bij voorafgaand of gelijktijdig gebruik van intraveneus toegediende bisfosfonaten, vanwege toename van de kans op osteonecrose van de kaak.

De werkzaamheid en veiligheid in combinatie met radiotherapie is niet vastgesteld. Voorafgaande bestraling kan een risicofactor zijn voor het ontstaan van fistels of een gastro-intestinale perforatie (zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen).

Zwangerschap

Humaan IgG4 passeert de placenta.

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren in supratherapeutische doseringen schadelijk gebleken (dosisafhankelijke stijging in foetusverlies en verhoogde neonatale mortaliteit). Bij PD-1 'knock out'-muizen zijn tevens immunologische stoornissen bij de nakomelingen geconstateerd.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende én tot ten minste 5 maanden na de therapie.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij mensen, onvoldoende gegevens. Bij gebruik van bevacizumab (monotherapie of in combinatietherapie) zijn foetale afwijkingen gemeld. Bij dieren bij hogere doses schadelijk gebleken (skeletafwijkingen, foetale absorptie).

Farmacologisch effect: Gebruik van anti-VEGF middelen kunnen de embryonale en foetale ontwikkeling negatief beïnvloeden; het zou kunnen leiden tot miskramen, hypertensie en pre-eclampsie.

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.

Vruchtbaarheid: Raad een vrouw voorafgaand aan de behandeling aan om advies in te winnen over cryopreservatie van eicellen, omdat bevacizumab tot verminderde vruchtbaarheid (meestal reversibel) kan leiden.

Overige: Een vruchtbare vrouw dient effectieve anticonceptie te gebruiken tijdens en gedurende ten minste zes maanden na de therapie.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in moedermelk: Onbekend. Humaan IgG wordt echter wel uitgescheiden in de moedermelk. Een nadelig effect op de zuigeling kan daarom niet worden uitgesloten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Het is echter bekend dat IgG-antilichamen worden uitgescheiden in de moedermelk. Een nadelig effect op de zuigeling kan niet worden uitgesloten.

Advies: Het geven van borstvoeding ontraden tijdens én gedurende ten minste zes maanden ná de therapie.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

overgevoeligheid voor muriene eiwitten.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Zwangerschap.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij de combinatie met ipilimumab zijn cardiopulmonale bijwerkingen (o.a. atriumfibrillatie, ventriculaire aritmie, longembolie) gezien. Controleer voortdurend nauwgezet op cardiale en pulmonale bijwerkingen. Controleer vóór aanvang en regelmatig tijdens de behandeling op klinische tekenen, symptomen en laboratoriumafwijkingen die kunnen wijzen op verstoringen van de water- en elektrolytenbalans. Staak de combinatiebehandeling bij levensbedreigende of opnieuw optredende, ernstige cardiale en pulmonale bijwerkingen.

Controleer bij aanvang van en periodiek tijdens de behandeling de schildklierfunctie. Bij symptomatische hypothyroïdie de behandeling onderbreken en hormonale substitutietherapie starten. Bij symptomatische hyperthyroïdie het gebruik van nivolumab achterwege laten en indien nodig antithyroïde medicatie starten. Staak nivolumab of nivolumab plus ipilimumab definitief bij een levensbedreigend karakter van de schildklierstoornis (bv. thyrotoxische storm).

Controleer voortdurend tijdens én tot ten minste 5 maanden na de therapie op het optreden van immuungerelateerde bijwerkingen (met name pneumonitis, gastritis, duodenitis, colitis, hepatitis, nefritis, endocrinopathie (o.a. hypopituïtarisme), spiertoxiciteit (myositis, myocarditis en rabdomyolyse), huiduitslag en verder pancreatitis, uveïtis (incl. syndroom van Vogt-Koyanagi-Harada), demyelinisatie, neuropathie, Guillain-Barré-syndroom, myasthenia gravis, myastheen syndroom, aseptische meningitis, encefalitis, sarcoïdose en hemofagocytaire lymfohistiocytose (HLH)). Deze bijwerkingen komen voor bij zowel nivolumab monotherapie als in combinatie met ipilimumab, bij verschillende doseringen en bij de verschillende tumortypes. In klinisch onderzoek was echter definitief staken van de behandeling vaker nodig bij de combinatie met ipilimumab of cabozantinib dan bij monotherapie. Op basis van de ernst van een immuungerelateerde bijwerking de behandeling staken en corticosteroïden toedienen. Na verbetering de behandeling met corticosteroïden langzaam afbouwen gedurende ten minste een maand. Andere immunosuppressiva kunnen worden toegevoegd indien geen verbetering optreedt. Nivolumab niet hervatten zolang immunosuppressieve doses corticosteroïden of andere immunosuppressiva worden gegeven. De behandeling definitief staken in geval van CTCAE-graad 2 of 3 bijwerkingen die aanhouden ondanks behandeling en in geval van graad 4 of opnieuw optredende graad 3 bijwerkingen. Gebruik bij een eerdere ernstige immuungerelateerde bijwerking van de huid door gebruik van immunostimulerende oncolytica moet worden afgewogen.

Afstoting van transplantaat is gemeld bij PD-1-remmers; weeg bij dergelijke patiënten zorgvuldig het voordeel van de therapie tegen het verwachte voordeel van de therapie.

Bij ernstige infusiereacties de behandeling staken; bij lichte of matige infusiereacties kan de toediening worden voortgezet onder nauwlettende controle.

Bij verschillende indicaties is in klinisch onderzoek een vertraagd effect gezien van nivolumab, vaak bij kenmerken voor een slechtere prognose en/of agressieve ziekte. Houd hier rekening mee. Zie voor details de officiële productinformatie CBG/EMA rubriek 4.4.

Onderzoeksgegevens: wees zeer voorzichtig bij matige tot ernstige leverfunctiestoornis (totaal bilirubine > 1,5 × ULN en een verhoogde ASAT-waarde) vanwege onvoldoende gegevens; er zijn tevens onvoldoende gegevens bij een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min). De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 18 jaar zijn niet vastgesteld, behalve bij kinderen ≥ 12 jaar met melanoom. Bij de indicaties SCCHN, adjuvant melanoom en adjuvant OC of GEJC zijn er onvoldoende gegevens over het gebruik bij ouderen ≥ 75 jaar, bij de indicatie cHL bij ouderen ≥ 65 jaar. Zie voor informatie over patiënten met specifieke kenmerken die uitgesloten werden van klinisch onderzoek per indicatie de officiële productinformatie CBG/EMA rubriek 4.4.

Waarschuwingen en voorzorgen

Wegens de negatieve invloed op de wondgenezing (incl. anastomotische complicaties), de behandeling niet beginnen binnen een maand na een operatie of totdat de wond genezen is.

Overweeg in verband met het risico op osteonecrose van de kaak een gebitsonderzoek en eventueel preventieve tandheelkunde vóór aanvang van de behandeling en vermijd tijdens de behandeling invasieve tandheelkundige ingrepen.

Vóór aanvang van en regelmatig tijdens de behandeling controleren op proteïnurie. Staak de behandeling definitief bij optreden van een graad 4-proteïnurie (nefrotisch syndroom).

Hypertensie komt zeer vaak voor. Vóór de start van de behandeling moet een reeds bestaande hypertensie adequaat onder controle zijn. Gebruik géén diuretica als antihypertensivum als ook cisplatine wordt gegeven. Controleer regelmatig tijdens de therapie de bloeddruk en staak de behandeling als deze niet meer onder controle gehouden kan worden om hypertensieve crisis of hypertensieve encefalopathie te voorkómen.

Afname van de linkerventrikel ejectiefractie tot aan symptomatisch hartfalen is gemeld. Wees voorzichtig bij risicofactoren voor hartfalen en bij bestaande cardiovasculaire aandoeningen. Er is meer kans op hartfalen bij de behandeling van gemetastaseerd mammacarcinoom indien is voorbehandeld met antracyclinen of radiotherapie op de linker borstwand.

Arteriële en veneuze trombo-embolie kunnen optreden. Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van arteriële trombo-embolie, diabetes mellitus of een leeftijd > 65 jaar. Bij de behandeling van cervixcarcinoom met bevacizumab in combinatie met paclitaxel en cisplatine is er meer kans op veneuze trombo-embolische complicaties. De behandeling definitief staken bij arteriële trombo–embolische complicaties en bij graad 4 veneuze trombo-embolische reacties (zoals een longembolie).

Gebruik van bevacizumab gaat gepaard met meer kans op bloedingen, vooral tumor-geassocieerde bloedingen. Wees voorzichtig bij een aangeboren bloedingsneiging, verworven coagulopathie, onbehandelde hersenmetastasen en bij behandeling met anticoagulantia voor de start van de behandeling. Bij een ontsteking in de buikholte is er meer kans op gastro-intestinale bloedingen. Patiënten met NSCLC en een recente pulmonale bloeding/hemoptoë niet behandelen met bevacizumab. De behandeling definitief staken bij ≥ graad 3-bloedingen.

De kans op aneurysma en arteriële dissectie is groter bij gebruik van remmers van de VEGF-route, ook indien geen sprake is van hypertensie. Weeg voor aanvang van de behandeling af of bij aanwezigheid van risicofactoren (bv. hypertensie, een voorgeschiedenis van aneurysma) een behandeling met bevacizumab is geïndiceerd.

Bij een ontsteking in de buikholte is er meer kans op een gastro-intestinale perforatie. Bij aanhoudend, recidiverend of gemetastaseerd cervixcarcinoom zijn gastro-intestinale perforaties gezien na voorafgaande bekkenbestraling.

Fistelvorming kan op verschillende momenten tijdens de behandeling optreden, variërend van binnen 1 week tot meer dan 1 jaar na de start ervan, maar meestal binnen 6 maanden. De meeste fistels binnen het maag-darmkanaal treden op bij de behandeling van gemetastaseerd niercelkanker of colorectaal carcinoom en bij ovariumcarcinoom (incidentie ca. 2–3%). Fistels die buiten het maag-darmkanaal gevormd worden zijn o.a. bronchopleurale fistels, fistels van galblaas, blaas of het vrouwelijk geslachtsorgaan. Bij de behandeling van aanhoudend, recidiverend of gemetastaseerd cervixcarcinoom kunnen bijvoorbeeld fistels tussen maag-darmkanaal en vagina voorkomen (incidentie ca. 8%); hier is meer kans op bij voorafgaande bekkenbestraling. Mogelijk is er tevens sprake van een darmobstructie en is operatief ingrijpen noodzakelijk. De behandeling definitief staken bij elke soort graad 4-fistels.

Controleer tijdens en na de toediening nauwlettend op overgevoeligheids- of infusiereacties (waaronder anafylactische shock). Indien een reactie optreedt, de infusie staken en een passende behandeling geven. Systematische premedicatie is niet vereist.

Necrotiserende fasciitis komt zelden voor, maar kan fataal verlopen. De aandoening is meestal secundair aan complicaties bij wondgenezing, maag-darmperforatie of vorming van fistels. Bij de eerste tekenen van de aandoening de behandeling met bevacizumab staken en gepaste (operatieve) maatregelen nemen.

Bij symptomen van reversibel posterieur leuko-encefalopathie syndroom (hoofdpijn, veranderde gemoedstoestand, convulsies, visuele stoornissen, met of zonder hypertensie) de behandeling staken en een MRI van de hersenen maken. Er zijn geen gegevens over de veiligheid van een herstart met bevacizumab na bevestiging van RPLS en verbetering van de daarbij behorende klachten.

Niet onderzocht: de veiligheid en werkzaamheid bij een nier- of leverfunctiestoornis, bij gelijktijdige radiotherapie en bij kinderen < 18 jaar zijn niet onderzocht.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met nivolumab contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Humaan immunoglobuline G4 (IgG4) monoklonaal antilichaam, geproduceerd in ovariumcellen van de Chinese hamster met behulp van recombinant-DNA-techniek. Nivolumab bindt zich aan de geprogrammeerde celdood-1(PD-1)-receptor en voorkómt daardoor de interactie tussen de PD-1-receptor en de liganden PD-L1 en PD-L2, die tot expressie kunnen komen in tumoren of andere cellen in de micro-omgeving van de tumor. Hechting van PD-1 aan deze liganden zorgt voor de remming van T-cel-proliferatie en secretie van cytokinen. Door blokkering hiervan maakt nivolumab T-celrespons mogelijk, waaronder anti-tumorrespons.

Kinetische gegevens

Metabolisering	(waarschijnlijk) op dezelfde wijze als endogeen IgG via katabolische routes tot kleine peptiden en aminozuren.
T _1/2el	ca. 27 dagen.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Eigenschappen

Gehumaniseerd monoklonaal antilichaam (IgG1), vervaardigd uit een zoogdiercellijn (Chinese hamsterovarium). Bevacizumab bindt zich aan de vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF), waardoor de binding van VEGF aan de receptoren VEGFR-1 (Flt-1) en VEGFR-2 (KDR) op het oppervlak van endotheelcellen belemmerd wordt. Remt hiermee de vorming van bloedvaten in tumoren en zodoende de tumorgroei.

Alymsys, Aybintio, Mvasi, Oyavas, Vegzelma en Zirabev zijn biosimilars van Avastin, en zijn hiermee in hoge mate vergelijkbaar. Voor meer informatie over biosimilars, zie Biosimilars in de EU - Informatie voor zorgverleners (europa.eu).

Kinetische gegevens

Metabolisering	als endogeen IgG, dus via proteolytisch katabolisme in het gehele lichaam (incl. endotheelcellen).
Eliminatie	niet in de eerste plaats afhankelijk van lever of nieren.
T _1/2el	18–20 dagen. De binding aan (FcRn–)receptoren resulteert in een relatief lange eliminatiehalfwaardetijd.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

nivolumab hoort bij de groep monoklonale antilichamen bij maligniteiten.

Groepsinformatie

bevacizumab (intraveneus) hoort bij de groep monoklonale antilichamen bij maligniteiten.