Samenstelling

Samenstelling

Advies

Combinatiepreparaten die paracetamol bevatten worden afgeraden. Redenen hiervoor zijn twijfel over het bestaan van een toegevoegde waarde, meer kans op bijwerkingen en het niet goed individueel instelbaar zijn van de dosis.

Bij acute nociceptieve pijn

Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.

Bij acute hevige nociceptieve pijn

(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.

Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn

Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.

Bij chronische kanker-gerelateerde pijn

Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.

Bij dysmenorroe kan plaatselijke warmte de pijn verlichten; als geneesmiddel kan paracetamol of een NSAID (ibuprofen, naproxen, diclofenac) worden gebruikt. NSAID’s lijken effectiever door remming van de prostaglandineproductie en daarmee de uteruscontractie. Hormonale anticonceptie (sub-50 combinatiepil, hormoonspiraal) kan de pijn ook verlichten.

Advies

Combinatiepreparaten die paracetamol bevatten worden afgeraden. Redenen hiervoor zijn twijfel over het bestaan van een toegevoegde waarde, meer kans op bijwerkingen of het niet goed individueel instelbaar zijn van de dosis.

Bij acute nociceptieve pijn

Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.

Bij acute hevige nociceptieve pijn

(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.

Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn

Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.

Bij chronische kanker-gerelateerde pijn

Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.

Indicaties

Lichte tot matige pijn (hoofd-, kies-, zenuw-, spier- en menstruatiepijn, spit, pijn na vaccinatie). Koorts (en pijn) bij griep en verkoudheid.

Gerelateerde informatie

• dysmenorroe
• pijn

Indicaties

• Symptomatische behandeling van matige tot hevige pijn, uitsluitend bij patiënten ≥12 jaar waarvoor behandeling met combinatie van paracetamol en tramadol nodig is.

Gerelateerde informatie

• pijn

Doseringen

Zo kort mogelijk behandelen. Als de pijn > 5 dagen of de koorts > 3 dagen aanhoudt of verergert, dient de patiënt de zelfbehandeling te staken en een arts te raadplegen. Max. 60 mg/kg/dag (tot max. 2 g) bij: volwassenen < 50 kg; dehydratie; chronische ondervoeding; chronisch alcoholisme.

Ouderen: Start met de laagst mogelijke dosering en overweeg een maagbeschermer.

Verminderde nierfunctie: bij een GFR 10–50 ml/min: 500 mg paracetamol/6 uur; bij een GFR < 10 ml/min: 500 mg/8 uur.

Verminderde leverfunctie: bij onvoldoende werking van de lever de dosis aanpassen; gebruik bij een milde tot matige leverinsufficiëntie (incl. syndroom van Gilbert) max. 60 mg/kg/dag (tot max. 2 g) door de dosis te verlagen of het dosisinterval te verlengen. Wees zeer voorzichtig bij een ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore > 9).

Toediening: De tabletten innemen met een ruime hoeveelheid water. PPC Linn tabletten eventueel uiteen laten vallen in een ruime hoeveelheid water, goed omroeren en opdrinken.

Doseringen

Pas in principe de laagste analgetisch effectieve dosis toe.

Toediening: De tabletten in hun geheel innemen met voldoende vloeistof; niet breken of kauwen.

Bijwerkingen

Maag-darmstoornissen zoals misselijkheid, braken, buikpijn, flatulentie, obstipatie of diarree, dyspeptische klachten, zuurbranden, haematemesis, bloedverlies uit maag-darmkanaal, ulceratieve stomatitis, maag-darmulcera, (soms fatale) bloeding en perforatie (vooral bij ouderen), gastritis. Verergering colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Overgevoeligheidsreacties, voornamelijk exantheem, urticaria, koorts; ook moeilijke ademhaling, zweten, misselijkheid, hypotensie, shock. Oedeem, hypertensie en hartfalen zijn gemeld bij behandeling met NSAID's. Na langdurig gebruik van hoge doses paracetamol zijn nefropathieën (interstitiële nefritis, tubulaire necrose) gezien. Leverfalen, acute hepatitis. Leverbeschadiging kan reeds optreden na doses van 6 g (bij kinderen > 150 mg/kg), hogere doses veroorzaken irreversibele levernecrose. Ook is leverbeschadiging gerapporteerd na chronisch gebruik van 3–4 g.

Zelden (0,01-0,1%): agranulocytose (na langdurig gebruik), trombocytopenie, trombocytopenische purpura, leukopenie, pancytopenie, hemolytische anemie (bij G6PD-deficiëntie). Depressie, verwardheid, hallucinaties. Duizeligheid, tremor, hoofdpijn. Gezichtsstoornissen. Malaise, sedatie.

Zeer zelden (< 0,01%): huiduitslag, jeuk, systemische reacties als gegeneraliseerde pustulosus of urticaria met angio-oedeem, hypoglykemie, geneesmiddel-geïnduceerde dermatose, erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse, anafylaxie. Bronchospasmen bij overgevoeligheid voor NSAID's (analgetisch astma). Steriele pyurie, anurie, hematurie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): misselijkheid. Duizeligheid. Slaperigheid.

Vaak (1-10%): braken, obstipatie, diarree, buikpijn, droge mond, dyspepsie, flatulentie. Hoofdpijn, beven, psychische reacties (cognitieve en sensorische stoornissen), stemmingsveranderingen (angst, nervositeit, euforie), verwardheid, slaapstoornissen. Hyperhidrose, jeuk.

Soms (0,1-1%): dysfagie, melena. Dyspneu. Hypertensie, hartkloppingen, tachycardie, aritmie, thoracale pijn. Spiercontracties, paresthesie, geheugenverlies. Albuminurie, mictiestoornissen (dysurie, urineretentie). Huiduitslag, urticaria. Rillingen, opvliegers. Depressie, hallucinaties, nachtmerries, tinnitus. Stijging van transaminasen.

Zelden (< 0,1%): convulsies, syncope, ataxie, spraakstoornis, delier. Wazig zien, miose, mydriase. Asthenie, anorexie. Allergische reacties (bronchospasme, angio-oedeem), anafylaxie. Ademhalingsdepressie. Overgevoeligheidsreacties. Agranulocytose (na langdurig gebruik), trombocytopenie en hemolytische anemie.

Zeer zelden (< 0,01%): misbruik.

Verder zijn gemeld: hypoglykemie, serotoninesyndroom, hik.

Voor andere bijwerkingen zie:

• paracetamol#bijwerkingen
• tramadol#bijwerkingen

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdig gebruik van andere NSAID's, SSRI's en corticosteroïden vermeerdert de kans op gastro-intestinale complicaties (m.n. ouderen zijn hiervoor gevoelig).

NSAID's kunnen de werking van vitamine K-antagonisten versterken.

Chronisch gebruik van NSAID's remt de trombocytenaggregatieremmende werking van acetylsalicylzuur.

Paracetamol wordt gemetaboliseerd door UGT1A1, SULT1A1 en NAT, en daarnaast door CYP2E1 en CYP2D6.

Bij chronisch alcoholgebruik of bij combinatie met enzyminductoren zoals rifampicine, barbituraten, tricyclische antidepressiva en sint-janskruid kan reeds bij therapeutische doseringen hepatotoxiciteit optreden door versnelde en verhoogde vorming van toxische metabolieten.

De plasmaspiegel van digoxine, fenytoïne, sulfonylureumderivaten, lithium en methotrexaat (verhoogde toxiciteit) kan worden verhoogd.

Isoniazide verhindert het metabolisme van paracetamol, waardoor de kans op toxiciteit van paracetamol toeneemt.

Bij combinatie met flucloxacilline neemt de kans toe op metabole acidose met verhoogde aniongap (HAGMA), met name bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie, sepsis, ondervoeding en andere bronnen van glutathiondeficiëntie, en ook bij patiënten die maximale doses paracetamol gebruiken. Zorgvuldige controle, incl. meting van 5-oxoproline in de urine, wordt aanbevolen.

Ritonavir kan de plasmaspiegels van NSAID's verhogen.

NSAID's kunnen het effect van bloeddrukverlagende middelen verminderen en de nefrotoxiciteit van ACE-remmers, ciclosporine, tacrolimus of diuretica versterken.

Bij combinatie met chinolonen kunnen convulsies optreden.

Actieve kool en colestyramine kunnen de absorptie van paracetamol verminderen.

Metoclopramide en domperidon kunnen de absorptie van paracetamol versnellen.

Colestyramine niet binnen 1 uur na toediening van paracetamol innemen, omdat dan de absorptie vermindert.

Bij gelijktijdig chronisch gebruik van paracetamol en zidovudine komt neutropenie vaker voor, vermoedelijk door een verminderd metabolisme van zidovudine.

Paracetamol kan de halfwaardetijd van chlooramfenicol doen toenemen.

Bij gelijktijdig gebruik van ontkroesende haarmiddelen kan het haar afbreken.

Interacties

Combinatie met MAO-remmers is gecontra-indiceerd. Vermijd het gelijktijdig of korter dan 2 weken tevoren gebruik van MAO-remmers.

Gelijktijdig gebruik van alcohol of andere centraal depressieve stoffen (zoals anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, gabapentine, pregabaline, hypnotica en sedativa) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, versterkte sedering). Bij combinatie met gabapentinoïden kan bovendien hypotensie optreden.

Combinatie met sedativa zoals benzodiazepinen kan leiden tot sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. Beperk de combinatie tot patiënten bij wie geen andere behandeling mogelijk is, en gebruik een zo laag mogelijke dosis en zo kort mogelijk. Volg de patiënt nauwkeurig.

De kans op convulsies kan toenemen door gelijktijdig gebruik van SSRI's, SNRI's of tricyclische antidepressiva, antipsychotica en andere middelen die de aanvalsdrempel voor insulten kunnen verlagen, zoals bupropion en mirtazapine.

Combinatie met serotonerge middelen (SSRI's, SNRI's, triptanen, MAO-remmers, tricyclische antidepressiva, en mirtazapine) kan het serotoninesyndroom veroorzaken. Als combinatie noodzakelijk is, de patiënt nauwlettend volgen, vooral in het begin van de behandeling en bij dosisverhogingen. Overweeg bij vermoeden van serotoninesyndroom dosisverlaging of staken van de behandeling, afhankelijk van de ernst van de symptomen.

Combinatie met partiële opioïd-agonisten/antagonisten zoals buprenorfine of nalbufine kan het analgetisch effect verminderen en onthoudingsverschijnselen geven.

Controleer periodiek de protrombinetijd bij comedicatie met vitamine K-antagonisten, verhoogde INR met ernstige bloedingen en ecchymosen zijn gemeld.

Colestyramine kan de absorptie van paracetamol verminderen; niet < 1 uur na paracetamol toedienen; metoclopramide en domperidon kunnen de absorptiesnelheid van paracetamol verhogen.

Carbamazepine kan door enzyminductie de plasmaspiegel van tramadol en O-desmethyltramadol verlagen en het analgetisch effect verminderen.

Enzyminductoren zoals carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital, rifampicine en sint-janskruid kunnen de levertoxiciteit van paracetamol doen toenemen.

Bij chronisch alcoholgebruik kan eerder hepatotoxiciteit optreden bij overdosering van paracetamol door versnelde en verhoogde vorming van toxische metabolieten.

Ritonavir kan de serumconcentratie van tramadol verhogen.

Pre- of postoperatief toegediend ondansetron kan de behoefte aan tramadol doen toenemen.

Bij gelijktijdig chronisch gebruik van paracetamol en zidovudine komt neutropenie vaker voor, vermoedelijk door een verminderd metabolisme van zidovudine.

Isoniazide kan de levertoxiciteit van paracetamol versterken.

Paracetamol kan de halfwaardetijd van chlooramfenicol verlengen.

Voorzichtigheid is geboden als paracetamol gelijktijdig met flucloxacilline wordt toegediend, vanwege een verhoogd risico op metabole acidose met verhoogde anion gap (HAGMA), met name bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie, sepsis, ondervoeding en andere bronnen van glutathiondeficiëntie (bv. chronisch alcoholisme), alsmede bij patiënten die maximale dagelijkse doses paracetamol gebruiken. Nauwgezette controle, inclusief meting van urinaire 5-oxoproline, wordt aanbevolen.

Bij normale doseringen kunnen tolerantie en onthoudingsverschijnselen optreden. De kans neemt toe bij langer gebruik. Bij misbruikgevoelige patiënten alleen kortdurend en onder toezicht toepassen. Bouw gebruik geleidelijk af om onthoudingsverschijnselen te voorkomen.

Zwangerschap

Paracetamol en propyfenazon passeren de placenta.

Teratogenese: Epidemiologisch onderzoek suggereert dat gebruik van NSAID's in de vroege fase van de zwangerschap het risico van miskramen, cardiale malformaties en gastroschisis vergroot. Voor paracetamol spreken onderzoeken elkaar tegen. Epidemiologische studies naar neurologische ontwikkelingsstoornissen bij kinderen die in de baarmoeder aan paracetamol zijn blootgesteld, laten geen eenduidig resultaat zien.

Farmacologisch effect: Bij gebruik van propyfenazon tijdens het 3^e trimester zijn farmacologische effecten zoals weeënremming en verlengde bloedingstijd bij de moeder, en bij de foetus voortijdige vernauwing (al in het 2^e trimester) of sluiting van de ductus arteriosus Botalli, bloedstollingsstoornis met als gevolg bloeding, nierfunctiestoornissen of nierinsufficiëntie met oligohydramnie (vanaf week 20), en pulmonale hypertensie mogelijk. Coffeïne kan bij overmatig gebruik mogelijk leiden tot een laag geboortegewicht of een miskraam.

Advies: Tijdens de eerste helft van de zwangerschap niet gebruiken tenzij op strikte indicatie, en dan alleen bij klachten, in zo laag mogelijke dosering voor een zo kort mogelijke duur (max. 1 week). Overweeg als NSAID's op indicatie langdurig of in een hoge dosering worden gebruikt (zoals bij reumatoïde artritis), vanaf 20 weken regelmatige controle van de hoeveelheid vruchtwater en controle op vernauwing van de ductus arteriosus. Gebruik is gecontra-indiceerd tijdens het 3^e trimester en tijdens de partus.

Vruchtbaarheid: Het gebruik van propyfenazon kan (reversibel) de vruchtbaarheid nadelig beïnvloeden en wordt niet aanbevolen bij vrouwen die zwanger willen worden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Paracetamol en tramadol passeren de placenta.

Teratogenese: Bij de mens onvoldoende gegevens (tramadol). Voor paracetamol spreken onderzoeken elkaar tegen. Voor paracetamol zie ook paracetamol#zwangerschap.

Farmacologisch effect: Chronisch gebruik van tramadol kan leiden tot neonatale onthoudingsverschijnselen. Toepassing van tramadol aan het eind van de zwangerschap kan ademhalingsdepressie bij de pasgeborenen veroorzaken.

Advies: Gebruik ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja; propyfenazon, paracetamol, coffeïne.

Farmacologisch effect: coffeïne kan bij hoge doseringen prikkelbaarheid bij de zuigeling veroorzaken.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, paracetamol en tramadol. Circa 0,1% van de dosis tramadol wordt uitgescheiden in de moedermelk, omgerekend is dat ca. 3% van de maternale dosis voor de baby.

Farmacologisch effect: tramadol: als de moeder gedurende maximaal enkele dagen een opioïde gebruikt, is de kans klein dat dit effect heeft op het kind. De kans neemt toe bij hogere dosering en langer durend gebruik. Eventuele effecten zijn: ademhalingsdepressie, sufheid, meer slapen, slecht drinken, obstipatie, misselijkheid, braken, niet toenemen in gewicht.

Advies: (Chronisch) gebruik ontraden of het geven van borstvoeding staken; na een enkele dosis is staken van de borstvoeding meestal niet nodig.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• overgevoeligheid voor pyrazolinonderivaten;
• afwijkingen in het bloedbeeld:
• ulcus pepticum en maag-darmbloedingen, zowel actief als herhaaldelijk in de voorgeschiedenis;
• eerder opgetreden gastro-intestinale bloeding of perforatie als gevolg van gebruik van NSAID's;
• opgetreden astma-aanval, urticaria, angio-oedeem, neuspoliepen of rinitis na gebruik van een NSAID;
• ernstig hartfalen;
• acute porfyrie.

Voor meer contra-indicaties, zie de rubriek Zwangerschap.

Contra-indicaties

• ernstige leverinsufficiëntie;
• ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/min);
• overgevoeligheid voor opioïden;
• epilepsie die niet onder controle is door middel van behandeling; terughoudendheid is geboden bij (behandelde) epilepsie, bij kans op convulsies, hersentrauma, verhoogde intracraniële druk, shock en convulsieve aandoeningen.

Waarschuwingen en voorzorgen

Om het optreden van bijwerkingen te beperken zo laag mogelijk doseren en voor een zo kort mogelijke periode. Langdurig of veelvuldig gebruik wordt ontraden.

Wees voorzichtig als er meer kans is op gastro-intestinale complicaties bv. bij ouderen; begin dan met de laagst mogelijke dosering en overweeg een combinatie met maagbeschermende middelen.

Bij optreden van gastro-intestinale ulceratie of bloedingen de behandeling staken.

Wees ook voorzichtig bij colitis ulcerosa, ziekte van Crohn, milde tot ernstige lever- en matige tot ernstige nierfunctiestoornissen, acute hepatitis, hemolytische anemie, alcoholisme, dehydratie, chronische ondervoeding of een voorgeschiedenis van hypertensie en/of hartfalen en andere condities die tot vochtretentie predisponeren.

Niet combineren met paracetamol of NSAID-bevattende middelen.

Bij patiënten met glutathiondepletie, bijvoorbeeld bij sepsis, neemt de kans op metabole acidose toe.

Bij astma-patiënten kan een bronchospasme worden uitgelokt, als kruisreactie op paracetamol bij patiënten die gevoelig zijn voor acetylsalicylzuur.

Bij gebruik > drie maanden kan geneesmiddelafhankelijke hoofdpijn ontstaan; staak de behandeling.

Wegens verwantschap van propyfenazon met stoffen die veranderingen (o.a. leukopenie) in het bloedbeeld kunnen veroorzaken, dient men hierop attent te zijn en bij langer durende toepassing het bloedbeeld regelmatig te controleren. (Ook) bij patiënten met een gestoorde bloedaanmaak het bloedbeeld regelmatig controleren.

Laesies van mond- en keelslijmvlies, keelpijn en/of koorts kunnen wijzen op agranulocytose: staak de behandeling.

Bij de eerste tekenen van huiduitslag, mucosale laesies of andere tekenen van overgevoeligheid de behandeling staken, aangezien ernstige en soms fatale huidreacties met NSAID's zijn gemeld, meestal in de eerste maand van de behandeling.

Vanwege de coffeïne voorzichtig zijn bij epileptische aandoeningen.

Niet geschikt voor kinderen.

Waarschuwingen en voorzorgen

Tramadol kan, vooral bij langdurig gebruik, gewenning, psychische en fysische afhankelijkheid veroorzaken. Daarom dient bij patiënten die neigen tot misbruik of afhankelijkheid, de behandeling met tramadol kort en intermitterend te zijn. Gebruik bij verslavingsgevoelige patiënten is niet aan te bevelen, tenzij een zeer strikte medicatiecontrole wordt uitgevoerd. Stel vooraf behandeldoelen, behandelduur en stopzettingsplan vast met de patiënt. Beoordeel regelmatig of de behandeling kan worden gestaakt, en of dosisaanpassing nodig is. Patiënten met een persoonlijke of een familiaire voorgeschiedenis (ouders of broers en zussen) van stoornissen in het gebruik van middelen (waaronder een stoornis in het gebruik van alcohol), huidige tabaksgebruikers of patiënten met een persoonlijke voorgeschiedenis van andere psychische stoornissen (bv. ernstige depressie, angst- en persoonlijkheidsstoornissen) lopen een verhoogd risico op een opioïdgebruiksstoornis (OUD). Controleer de patiënt op drugzoekend gedrag, bv. te vroeg vragen om een herhaalrecept. Voor meer informatie over verantwoord omgaan met opioïden, zie Opiaten.nl. Voor informatie voor de patiënt, zie gebruik van sterke pijnstillers en stoppen met sterke pijnstillers op thuisarts.nl.

Bij abrupt staken kunnen onthoudingsverschijnselen optreden, bouw daarom langzaam af. Voor de IVM Handreiking afbouw opioïden, zie Afbouwschema's. Ontwenningsverschijnselen zijn: agitatie, angst, nervositeit, slapeloosheid, hyperkinesie, tremor, gastro-intestinale verschijnselen. Zelden, bij abrupt staken: paniekaanvallen, hallucinaties, paresthesie, tinnitus.

Niet aanbevolen bij ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 10 ml/min), overweeg bij lichte tot matige nier- en/of leverfunctiestoornis verlenging van het toedieningsinterval.

Wees voorzichtig bij craniaal trauma, aanleg voor convulsieve aandoeningen, veranderd bewustzijn, verhoogde intra-craniale druk.

Wees terughoudend bij overmatige slijmvorming in de luchtwegen, astma, ernstige respiratoire insufficiëntie of verminderde ademreserve (m.n. bij gelijktijdig gebruik van centraal depressieve middelen of indien de aanbevolen dosering wordt overschreden).

Wees voorzichtig bij galwegaandoeningen.

Niet toepassen bij kinderen met een verminderde ademhalingsfunctie. Bij postoperatieve toepassing bij kinderen zorgvuldig monitoren op symptomen van opioïdtoxiciteit zoals ademhalingsdepressie.

Opioïden kunnen slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen veroorzaken, waaronder centrale slaapapneu (CSA) en slaapgerelateerde hypoxemie. Overweeg verlaging van de opioïddosering bij patiënten met CSA.

Het serotoninesyndroom is gemeld, bij gebruik van tramadol al dan niet in combinatie met andere serotonerge middelen.

Houd bij gebrek aan adequate pijnbeheersing rekening met de mogelijkheid van hyperalgesie, tolerantie of progressie van de onderliggende ziekte.

De remming of inductie van CYP3A4 of CYP2D6 kan van invloed zijn op de plasmaconcentratie van tramadol of de actieve metaboliet daarvan. Bij een tekort aan CYP2D6 wordt mogelijk een ontoereikend effect van tramadol bereikt; bij een ultra-rapid metabolizer kan juist bij een normale dosering al toxiciteit optreden.

Opioïden kunnen reversibele bijnierinsufficiëntie veroorzaken. Symptomen zijn ernstige buikpijn, misselijkheid en braken, hypotensie, extreme vermoeidheid, verminderde eetlust en gewichtsafname.

De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen tot 12 jaar zijn niet vastgesteld. Na postoperatieve toediening aan kinderen zijn levensbedreigende bijwerkingen opgetreden. Toepassing bij kinderen met een (mogelijk) verminderde ademhalingsfunctie wordt afgeraden.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Zie paracetamol, paracetamol#overdosering.

Overdosering

Symptomen

De eerste 24 uur vaak anorexie, misselijkheid, braken en malaise. Bewusteloosheid treedt in het algemeen niet op. Nierbeschadiging kan optreden, in zeldzame gevallen pancreatitis. Ademhalingsdepressie, depressie van het centrale zenuwstelsel (van stupor tot coma), miose, hypothermie, bradycardie, hypotensie en shock. Als gevolg van tramadol zijn overdoseringsverschijnselen van opioïden te verwachten; ook het serotoninesyndroom is gemeld.

Een dosis van 25 g paracetamol wordt als dodelijk beschouwd. Leverbeschadiging (geelzucht, levernecrose) treedt op indien de paracetamoldosis de verwerkingscapaciteit overbelast; dat is bij doses van 6 g of meer (bij kinderen > 140 mg/kg).

Therapie

Maag spoelen en acetylcysteïne toedienen (binnen 24 uur na inname van de overdosis). I.v.: 0,4 mg naloxon, zo nodig na 2–3 min herhalen; max. 1,2 mg; kinderen: 10 microg/kg lichaamsgewicht. Convulsies bestrijden met diazepam. Door naloxon is er meer kans op stuipen.

Zie voor meer informatie over de symptomen en behandeling ook vergiftigingen.info en/of toxicologie.org/opioïden en toxicologie.org/paracetamol.

Eigenschappen

Paracetamol en propyfenazon hebben een analgetische en antipyretische werking. Propyfenazon is een NSAID. Coffeïne heeft een centraal stimulerend effect.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Paracetamol heeft analgetische en antipyretische werking. Tramadol is een opiaatagonist met een matig analgetische werking. Daarnaast heeft tramadol een antitussief effect.

Informatie over farmacokinetische eigenschappen

• paracetamol#eigenschappen
• tramadol#eigenschappen

Groepsinformatie

paracetamol/propyfenazon/coffeïne hoort bij de groep aceetanilidederivaten.

• acetylsalicylzuur/paracetamol/coffeïne (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol (N02BE01) Vergelijk
• paracetamol/ascorbinezuur (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/codeïne (N02AJ06) Vergelijk
• paracetamol/coffeïne (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/coffeïne/ascorbinezuur (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/ibuprofen (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/tramadol (N02AJ13) Vergelijk

Groepsinformatie

paracetamol/tramadol hoort bij de groep aceetanilidederivaten.

• acetylsalicylzuur/paracetamol/coffeïne (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol (N02BE01) Vergelijk
• paracetamol/ascorbinezuur (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/codeïne (N02AJ06) Vergelijk
• paracetamol/coffeïne (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/coffeïne/ascorbinezuur (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/ibuprofen (N02BE51) Vergelijk
• paracetamol/propyfenazon/coffeïne (N02BE51) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• aceetanilidederivaten

Indicaties

• dysmenorroe
• pijn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• aceetanilidederivaten

Indicaties

• pijn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)