Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Pentacarinat (isetionaat) Sanofi SA
- Toedieningsvorm
- Poeder (gelyofiliseerd) voor injectievloeistof
- Sterkte
- 300 mg
- Verpakkingsvorm
- flacon
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Flagyl (als benzoaat) Sanofi SA
- Toedieningsvorm
- Suspensie
- Sterkte
- 40 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 100 ml
Metronidazol Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, filmomhuld
- Sterkte
- 250 mg, 500 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Pentamidine injecties dienen slechts te worden voorgeschreven door of in overleg met een gespecialiseerde arts met brede ervaring in de behandeling van AIDS.
Bij de behandeling van Pneumocystis jiroveci-pneumonie heeft, op grond van de effectiviteit, cotrimoxazol de voorkeur. Indien cotrimoxazol niet wordt verdragen gaat, met name op basis van een gunstiger bijwerkingenprofiel maar ook vanwege het toedieningsgemak, de voorkeur uit naar atovaquon boven pentamidine injecties.
Advies
Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica doorgaans aangewezen. De verwekker ervan bepaalt de keuze voor een antibioticum, zie tabel 9 van de Verwijzing: SWAB-richtlijn CAP. Bij een onbekende verwekker bepaalt de ernst van de CAP, de initiële keuze van het antibioticum:
• bij een milde pneumonie bij volwassenen en kinderen is oraal amoxicilline eerste keus;
• behandel een matig-ernstige pneumonie bij voorkeur met intraveneus benzylpenicilline of amoxicilline;
• behandel een ernstige pneumonie op een verpleegafdeling met intraveneus cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim;
• geef bij een ernstige pneumonie op de IC intraveneus ciprofloxacine gecombineerd met cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim, óf monotherapie met intraveneus moxifloxacine.
Bij een CAP veroorzaakt door anaerobe bacteriën is oraal of i.v. metronidazol derde keus.
De medicamenteuze behandeling van soa’s is afhankelijk van het type verwekker en het resistentiepatroon. Geef voorlichting over veilig vrijen en partnerwaarschuwing. Kies bij trichomoniasis voor een eenmalige orale gift metronidazol.
Proctocolitis, leverabces en giardiasis veroorzaakt door amoeben: hierbij is behandeling met metronidazol eerste keus.
Voor anaerobe infecties zijn metronidazol en clindamycine middelen van eerste keus.
Bij acute faryngotonsillitis is bestrijding van de pijn met paracetamol, eerste keus. Antibiotica zijn zelden geïndiceerd. Bij ernstige faryngotonsillitis, bij immuundeficiëntie of op advies van de GGD kan gekozen worden voor een smalspectrum penicilline zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline. Bij een penicilline-overgevoeligheid is azitromycine gedurende3 dagen eerste keus. Bij een peritonsillair infiltraat of bij onvoldoende effect van een behandeling met smalspectrum penicillinen wordt gekozen voor amoxicilline/clavulaanzuur.
Bij ernstige infectieuze acute diarree, diarree bij immuungecompromitteerde patiënten of een Clostridioides difficile-infectie (CDI) is antibiotische behandeling aangewezen. Behandel met oraal metronidazol bij een eerste ongecompliceerde CDI bij een niet-kwetsbare ambulante patiënt.
Offlabel: Eradicatie van H. pylori: Behandel door H. pylori veroorzaakte peptische ulcera (bij een ulcus duodeni is geen positieve test nodig) gedurende 7 dagen met de combinatie van een protonpompremmer (bij voorkeur esomeprazol) en twee antibiotica (bij voorkeur amoxicilline en claritromycine). Continueer daarna gedurende 4 weken alleen de protonpompremmer. Als 2 weken na eradicatie bij blijvende klachten de test op H. pylori positief blijft, geef dan gedurende 14 dagen een antibioticakuur met een hogere dosis amoxicilline en met oraal metronidazol (bij volwassenen offlabel, bij kinderen onlabel) i.p.v. claritromycine. Voor verdere informatie zie in Maagklachten Stappenplan 3: Eradicatie van H. pylori.
Voor metronidazol is voor de overige indicaties geen advies vastgesteld over de plaats in de medicamenteuze behandeling.
Bij het voorschrijven van dit geneesmiddel dient volgens de Regeling Geneesmiddelenwet de reden van voorschrijven op het recept te worden vermeld.
Indicaties
- Pneumonie veroorzaakt door Pneumocystis jiroveci bij patiënten met AIDS, indien cotrimoxazol is gecontra-indiceerd óf ineffectief is gebleken.
Indicaties
Infecties veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn voor metronidazol:
- urethritis en vaginitis veroorzaakt door Trichomonas vaginalis (trichomoniasis) of Gardnerella vaginalis (bacteriële vaginose);
- giardiasis;
- amoebiasis, hierbij verdient het aanbeveling tegelijkertijd met of na metronidazol een ander contactamoebicide geneesmiddel toe te dienen, en bij suppuratieve leverabcessen, deze te aspireren;
- anaerobe infecties (op geleide van gevoeligheidsonderzoek) zoals diarree veroorzaakt door Clostridioides difficile, of acute necrotiserende ulceratieve tonsillitis of gingivitis (angina van Plaut-Vincent);
- Eradicatie van Helicobacter pylori (bij volwassenen offlabel, bij kinderen onlabel).
Profylaxe van:
- postoperatieve infecties door anaerobe micro-organismen zoals Bacteroides spp. en anaerobe streptokokken.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Pneumonie door Pneumocystis jiroveci bij patiënten met AIDS
Volwassenen en kinderen ≥ 1 maand
i.v. 4 mg/kg lichaamsgewicht 1×/dag bij een liggende patiënt (vanwege de kans op hypotensie en syncope). De doseergegevens bij kinderen zijn afkomstig van het Kinderformularium van het NKFK.
Behandelduur: Meestal is 14 dagen behandelen voldoende; zo niet dan de therapie nog 1 week voortzetten.
Bij een reeds gestoorde nierfunctie (creatinineklaring < 10 ml/min): in levensbedreigende situaties: 4 mg/kg 1×/dag gedurende 7–10 dagen, daarna 4 mg/kg om de dag totdat de kuur is afgemaakt. In minder ernstige situaties: 4 mg/kg om de dag tijdens de gehele behandelduur. Bij een creatinineklaring ≥ 10 ml/min is geen dosisaanpassing nodig.
Bij stijging van de serumcreatininespiegels met meer dan 88 micromol/l (1 mg/dl): de dagdosis met 30–50% verminderen om verslechtering van de nierfunctie te vermijden.
Bij leverinsufficiëntie: voorzichtig zijn vanwege het ontbreken van gegevens over de toepassing hierbij. Bij verdere verslechtering van de leverfunctie een afweging maken tussen de voor- en nadelen van voortzetting van de therapie met pentamidine.
Toediening: Pentamidine, na reconstitutie en verdere verdunning, bij voorkeur toedienen via langzame i.v.-infusie gedurende ten minste 60 min. Vermijd een bolusinjectie. De i.v.-toediening verdient de voorkeur vanwege de lokale toxische effecten bij i.m.-toediening. Niet mengen met andere infusievloeistoffen dan water voor injectie, glucose voor infusie of natriumchloride-oplossing (0,9%).
Doseringen
De suspensie bevat ethanol (zie rubriek Samenstelling); gebruik bij kinderen zo mogelijk de tablet.
Trichomoniasis
Volwassenen en adolescenten
Volgens de fabrikant: beide partners: eenmalige dosis van 2000 mg óf 200–250 mg 3×/dag gedurende 7 dagen óf 400–500 mg 2×/dag gedurende 5–7 dagen. Zie ook rubriek Advies.
Volgens het SWAB-advies trichomonas vaginitis (2024): bij een leeftijd ≥ 18 jaar: 500 mg 2×/dag gedurende 7 dagen of 2000 mg eenmalig.
Kinderen
Volgens de fabrikant bij kinderen < 10 jaar: 15–30 mg/kg lichaamsgewicht per dag in 2–3 giften gedurende 7 dagen óf een eenmalige dosis van 40 mg/kg lichaamsgewicht, max. 2000 mg per dosis. De pagina metronidazol op het Kinderformularium van het NKFK vermeldt deze dosering voor de leeftijd van 1 maand tot 18 jaar (en heeft als aanvulling bij de behandeling gedurende een week: max. 800 mg/dag) en daarnaast dat geen onderzoek is verricht naar het gebruik van metronidazol bij kinderen voor deze indicatie.
Gardnerella vaginalis
Volwassenen
Volgens de fabrikant: 500 mg 2×/dag gedurende 7 dagen.
Kinderen 12–17 jaar
Volgens de fabrikant: 400 mg 2×/dag gedurende 5–7 dagen óf een eenmalige dosis van 2000 mg.
Giardiasis
Als algemene richtlijn: 15–40 mg/kg lichaamsgewicht per dag in 2–3 giften.
Volwassenen en kinderen ≥ 10 jaar
Volgens de fabrikant: 400 mg 3×/dag gedurende 5 dagen óf 500 mg 2×/dag gedurende 7–10 dagen óf 2000 mg 1×/dag gedurende 3 dagen. Zie voor de dosering en behandelduur bij een leeftijd ≥ 18 jaar ook het SWAB-advies gastroenteritis - Giardia lamblia.
Kinderen < 10 jaar
Volgens de fabrikant: 1–2 jaar: 500 mg 1×/dag gedurende 3 dagen; 3–6 jaar: 600–800 mg 1×/dag gedurende 3 dagen; 7–9 jaar: 1000 mg 1×/dag gedurende 3 dagen.
Volgens de pagina metronidazol op het Kinderformularium van het NKFK is de dosering bij kinderen vanaf 1 maand tot 18 jaar: 50 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 1 dosis, max. 2000 mg/dag. Behandelduur: 3 dagen. Alternatief behandelschema: 15–30 mg/kg/dag in 3 doses, gedurende 7–10 dagen, max. 1500 mg/dag.
Amoebiasis
Volgens de fabrikant als algemene richtlijn: 35–50 mg/kg lichaamsgewicht per dag in 3 giften gedurende 5–10 dagen, maximaal 2400 mg/dag.
Volwassenen en kinderen ≥ 10 jaar
Volgens de fabrikant: 400–800 mg 3×/dag gedurende 5–10 dagen.
Volgens het SWAB-advies gastroenteritis - Entamoeba histolytica (2023): bij een leeftijd ≥ 18 jaar: 750 mg 3×/dag. Behandelduur: 5–7 dagen, en volgens het SWAB-advies bij een amoebenabces in de lever / amoebendysenterie (2020): 7–10 dagen. Na de therapie met metronidazol om intra-luminaal cystedragerschap te behandelen: oraal clioquinol 250 mg 3×/dag gedurende 10 dagen.
Kinderen < 10 jaar
Volgens de fabrikant: 1–2 jaar: 100–200 mg 3×/dag gedurende 5–10 dagen; 3–6 jaar: 100–200 mg 4×/dag gedurende 5–10 dagen; 7–9 jaar: 200–400 mg 3×/dag gedurende 5–10 dagen.
Kinderen van 1 maand tot 18 jaar
Volgens de pagina metronidazol op het Kinderformularium van het NKFK: 35–50 mg/kg lichaamsgewicht per dag in 3 giften gedurende 5–10 dagen, maximaal 2400 mg/dag. Na de therapie met metronidazol om intra-luminaal cystedragerschap te behandelen: oraal clioquinol 15 mg/kg/dag (max. 750 mg/dag) verdeeld over 3 doses gedurende 10 dagen.
Anaerobe infecties en angina van Plaut-Vincent
Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar
Volgens de fabrikant: 750 mg 3×/dag óf 500 mg 3–4×/dag gedurende 7 dagen, zo nodig langer. Zie als het een Clostridioides difficile betreft, voor de dosering en behandelduur, ook de SWAB-adviezen Clostridium difficile (volwassenen) of antibiotica-geassocieerde diarree - Clostridium difficile (kinderen) (dat is de oude naam van Clostridioides difficile).
Kinderen ≥ 8 weken tot 12 jaar
Volgens de fabrikant: 20–30 mg/kg lichaamsgewicht 1×/per dag óf 7,5 mg/kg 3×/dag (elke 8 uur). Maximaal 40 mg/kg/dag, afhankelijk van de ernst van de infectie. Behandelduur: Gewoonlijk 7 dagen, zo nodig langer. Zie als het een Clostridioides difficile betreft, voor de behandelduur en dosering ook het SWAB-advies antibiotica-geassocieerde diarree - Clostridium difficile (kinderen) (dat is de oude naam van Clostridioides difficile.
Kinderen < 8 weken (incl. à terme neonaten)
Volgens de fabrikant: 15 mg/kg lichaamsgewicht 1×/dag óf 7,5 mg/kg 2×/dag (elke 12 uur). Bij neonaten geboren na een zwangerschapsduur < 40 weken kan accumulatie van metronidazol optreden tijdens de eerste levensweek; controleer daarom bij voorkeur na enkele dagen van behandeling de serumconcentratie metronidazol. Volgens de pagina metronidazol op het Kinderformularium van het NKFK wordt de hiervoor genoemde orale dosering toegepast bij kinderen < 1 maand. Bij kinderen vanaf 1 maand: oraal 20–30 mg/kg/dag in 1–3 doses, max. 2000 mg/dag. Zie als het een Clostridioides difficile betreft, voor de behandelduur en dosering ook het SWAB-advies antibiotica-geassocieerde diarree - Clostridium difficile (kinderen) (dat is de oude naam van Clostridioides difficile.
Als peri-operatieve profylaxe
Algemeen
Volgens de fabrikant zal oraal metronidazol in de regel preventief toegediend worden 24 uur voor operatie tot minimaal 4 uur na het sluiten van de wond, of langer, afhankelijk van het risico op contaminatie.
Volwassenen
Volgens de fabrikant: pre-operatief: 1 g als één enkele dosis, gevolgd door 500 mg 3×/dag (elke 8 uur) gedurende 24 uur tot preoperatief vasten. Bij gynaecologische ingrepen postoperatief zonodig nog oraal 500 mg 3×/dag (gedurende 24 uur). Zie voor meer informatie over chirurgische profylaxe de SWAB-sectie Chirurgische profylaxe.
Kinderen ≥ 12 jaar
Volgens de fabrikant: pre-operatief: 1 g als één enkele dosis, gevolgd door 500 mg 3×/dag (elke 8 uur) gedurende 24 uur tot preoperatief vasten.
Kinderen < 12 jaar
Volgens de fabrikant: 20–30 mg/kg lichaamsgewicht als één enkele dosis, 1–3 uur vóór de ingreep.
Neonaten geboren na een zwangerschapsduur < 40 weken
Volgens de fabrikant: 10 mg/kg als één enkele dosis, 1–3 uur vóór de ingreep.
Helicobacter pylori-eradicatie
Volwassenen (offlabel)
Metronidazol, als onderdeel van tripeltherapie, komt in aanmerking bij een penicillineallergie (als vervanging van amoxicilline) óf na het falen van de eerste tripeltherapie (dan als vervanging van claritromycine. Volgens de NHG-Standaard Maagklachten (2021): dosering metronidazol 500 mg 2× per dag gedurende 7 dagen (voor de eerste behandeling) of 14 dagen (voor een tweede behandeling, naar aanleiding van een positieve controletest). Volgens het SWAB-advies Helicobacter pylori (2023) is de dosering metronidazol 500 mg 2×/dag (geef na falen van de eerste eradicatiepoging metronidazol 500 mg 3×/dag) en is de behandelduur 14 dagen. De tripeltherapie bestaat verder uit een protonpompremmer (meestal esomeprazol, overweeg bij ouderen pantoprazol). Voor meer informatie, waaronder over de duur van de therapie met een protonpompremmer, raadpleeg de rubriek Advies of zie in de indicatietekst over Maagklachten Stappenplan 3: Eradicatie van H. pylori.
Kinderen < 18 jaar
Volgens de fabrikant: als onderdeel van een combinatiebehandeling, 20 mg/kg per dag met een maximum van 1000 mg/dag in 2 giften van 500 mg/keer. Behandelduur: 7-14 dagen.
Volgens de pagina metronidazol op het Kinderformularium van het NKFK: metronidazol 20-30 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 2 doses, max. 1000 mg/dag. Behandelduur: 14 dagen. Het betreft tripeltherapie met amoxicilline (oraal 50 mg/kg/dag in 2 doses (max. 2 g/dag), tenzij er sprake is van claritromycine- of metronidazolresistentie, geef dan een hoge dosis amoxicilline van 80-90 mg/kg/dag)) én een protonpompremmer (bv. (es)omeprazol oraal 1,5-2,5 mg/kg/dag in 2 doses). Volgens het SWAB-advies Helicobacter pylori (2020) is de dosering voor omeprazol 1 mg/kg lichaamsgewicht/24 uur (in 1–2 doses, max. 40 mg/dag) en is de behandelduur voor de tripeltherapie 10–14 dagen (voor de eerste behandeling) of 14 dagen (voor een tweede behandeling, naar aanleiding van controle op eradicatie, en dan met de andere keus eradicatietherapie, d.w.z. vervang metronidazol door claritromycine of vice versa).
Ernstig gestoorde leverfunctie: De dagelijkse dosering verlagen tot 1/3 van de gebruikelijke dosering bij de betreffende indicatie, toe te dienen in 1 gift.
Verminderde nierfunctie: Geen dosisaanpassing nodig (volgens de KNMP, de SWAB-pagina metronidazol en de pagina metronidazol op het Kinderformularium van het NKFK).
Bij hemodialyse: Volgens de fabrikant: metronidazol en metabolieten worden gedurende een 8 uur durende hemodialyse volledig geëlimineerd; de gebruikelijke dosering metronidazol bij de betreffende indicatie daarom direct na de hemodialyse (weer) toedienen.
Overig, behandelduur: In vitro testen met niet-humaan materiaal hebben mutagene en karyotoxische eigenschappen van metronidazol laten zien; alleen op strikte indicatie een behandelduur van 10 dagen overschrijden.
Toediening
- De tabletten innemen tijdens of na een maaltijd.
- De suspensie schudden voor gebruik.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): lokale reacties op de injectie-/infusieplaats zoals pijn, induratie, abcesvorming en spiernecrose (vooral bij i.m.-toediening). Stijging ureum en creatinine, acuut nierfalen, macroscopische hematurie.
Vaak (1-10%): hypotensie, overmatig blozen. Syncope, duizeligheid. Misselijkheid, braken, smaakstoornis. Huiduitslag. Anemie, leukopenie, trombocytopenie. Hypoglykemie, hyperglykemie, diabetes mellitus (met of zonder voorgaande hypoglykemie, is gemeld tot enkele maanden na het staken van de behandeling), hyperkaliëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie. Afwijkende leverfunctiewaarden.
Zelden (0,01-0,1%): pancreatitis. Verlengd QT-interval, hartaritmieën.
Verder zijn gemeld: bradycardie, 'torsade de pointes'. Overgevoeligheidsreacties, waaronder angio-oedeem, anafylactische reactie, anafylactische shock, Stevens-Johnsonsyndroom. Tijdens de i.v.-infusie kunnen paresthesie van de extremiteiten en faciale en periorale hypo-esthesie optreden; deze verdwijnen na onderbreking of voltooiing van het infuus. Na i.m.-toediening kan rabdomyolyse optreden.
Als gevolg van ernstige hypotensie, hypoglykemie, acute pancreatitis en cardiale aritmieën zijn gevallen met fatale afloop gemeld.
Bijwerkingen
Vaak: (1-10%): superinfecties met bijvoorbeeld Candida. Dysurie.
Soms (0,1-1%): asthenie.
Zelden (0,01-0,1%): anafylaxie (incl. anafylactische shock), Jarisch-Herxheimer reactie. ECG-veranderingen zoals afvlakking van de T-top. Convulsies.
Zeer zelden (< 0,01%): allergische huidreacties zoals jeuk, urticaria, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), erythema multiforma. (Reversibele) symptomen van encefalopathie (bv. verwardheid) en subacuut cerebellair syndroom (bv. ataxie, dysartrie, tremor en nystagmus). Psychotische stoornissen, hallucinaties. Pseudomembraneuze colitis. Hepatitis (cholestatisch, hepatocellulair of gemengd), icterus. (Reversibele) pancreatitis. Spierspasmen, spierpijn, gewrichtspijn. (Reversibele) stijging van leverenzymwaarden (ASAT, ALAT, alkalische fosfatase, bilirubine). Agranulocytose, neutropenie, voorbijgaande leukopenie, trombocytopenie, pancytopenie.
Verder zijn gemeld: angio-oedeem. Tachycardie, hartkloppingen. Dyspneu. Koorts. Beslagen tong en tongverkleuring (mogelijk als gevolg van een Candida-infectie), harige tong, glossitis, stomatitis, droge mond, smaakstoornis (onaangename metaalsmaak, bittere smaak), anorexie, misselijkheid, braken, epigastrische pijn, diarree, obstipatie. Dysfagie (veroorzaakt door effecten op het CZS). Leverfalen (wanneer gebruikt in combinatie met een ander antibioticum). Hoofdpijn, duizeligheid, slaperigheid, slapeloosheid, coördinatiestoornissen (ataxie), (bij intensieve of langdurige behandeling) perifere neuropathie of voorbijgaande epileptiforme aanvallen, myoclonus, hypo-esthesie, paresthesie, aseptische meningitis. Depressie, prikkelbaarheid. Voorbijgaande visusstoornissen (diplopie, myopie, wazig zien, veranderingen in kleurenzien), opticus neuropathie/neuritis, oculogyrische crisis. Beschadiging/verlies van gehoor (incl. sensineuraal gehoorverlies), tinnitus. Somberheid. Overmatig blozen, huiduitslag, acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulosus (AGEP), 'fixed drug eruption', toxische epidermale necrolyse (TEN). Tromboflebitis. Aangezichtszwelling, overmatig zweten. Aplastische anemie, eosinofilie. Donkerverkleuring van urine (door metabolieten). Malaise, perifeer oedeem, pijn op de borst, koude rillingen. Reactie op de injectieplaats.
Volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn bij kinderen verder nog gemeld: buikpijn. Cerebellaire disfunctie met visusstoornissen, vertigo en ataxie. Sensorische of autonome neuropathie.
Interacties
Wees voorzichtig met het combineren met geneesmiddelen die het volgende kunnen veroorzaken:
- bloeddrukverlaging;
- nefrotoxiciteit (bv. aminoglycosiden, amfotericine B, foscarnet, ganciclovir, vancomycine en aldesleukine);
- hepatotoxiciteit (bv. bosentan, rifampicine, nevirapine);
- verlenging van het QT-interval (bv. amiodaron, disopyramide, kinidine, sotalol, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica, methadon, macroliden, fluorchinolonen, enkele antimycotica);
- hyperkaliëmie (bv. ACE-remmers, kaliumsparende diuretica zoals spironolacton, kaliumzouten, heparine, trimethoprim, tacrolimus en ciclosporine);
- hypocalciëmie (bv. foscarnet).
Interacties
De werking van vitamine K-antagonisten kan worden versterkt door afname van hun metabolisme; controleer de INR vaker.
Van lithium kan de plasmaspiegel stijgen, wat kan leiden tot nefrotoxische reacties; controleer de lithiumplasmaconcentratie, creatinine en elektrolyten.
Van busulfan, capecitabine en 5-fluoro-uracil kunnen de spiegels ook stijgen. Dit kan toxiciteit met ernstige gevolgen geven.
Ook van ciclosporine kan de serumspiegel toenemen; volg die spiegel evenals de creatininespiegel.
Fenytoïne of fenobarbital kan de antimicrobiële werkzaamheid van metronidazol verminderen, door inductie van de leverenzymactiviteit.
HIV-proteaseremmers en cimetidine kunnen de plasmaspiegel van metronidazol verhogen.
Van CYP3A4-substraten zoals amiodaron, carbamazepine en kinidine kan de plasmaspiegel stijgen door metronidazol. Controleer zo nodig deze plasmaspiegels.
Colestyramine kan de absorptie van metronidazol vertragen of verminderen.
Bij gelijktijdig gebruik van disulfiram en metronidazol zijn verwardheid en psychotische reacties gemeld. Vermijd metronidazol bij patiënten die de voorafgaande 2 weken disulfiram hebben gebruikt.
Vermijd combinatie met infusievloeistof of een oraal middel dat alcohol en/of propyleenglycol bevat (sommige dranken en capsules), zowel tijdens als gedurende minstens 72 uur na de behandeling; dit vanwege de mogelijkheid van een disulfiram-achtige reactie met een versnelde hartslag, rood aanlopen, hevige transpiratie, hoofdpijn en braken.
Let op, mogelijke interactie met kruidengeneesmiddelen.
Zwangerschap
Pentamidine passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren zijn geen teratogene afwijkingen gezien, wel is bij therapeutische doseringen embryoverlies geconstateerd.
Advies: Gebruik ontraden.
Zwangerschap
Metronidazol passeert de placenta.
Teratogenese: De toediening van metronidazol aan de moeder is in één enkele dierstudie in verband gebracht met een carcinogeen of mutageen risico, echter bij de mens laten gegevens over een groot aantal zwangerschappen geen toename zien van het aantal aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten.
Advies: Kan worden gebruikt. Bij behandeling van trichomoniasis tijdens de zwangerschap, gaat de voorkeur uit naar een eenmalige dosis van 2 g oraal metronidazol.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend. Een nadelig effect voor de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies:Volgens de fabrikant van pentamidine is toepassing tijdens lactatie gecontra-indiceerd, tenzij de toediening absoluut noodzakelijk is. Bij een maternale HIV-infectie borstvoeding ontraden omdat de kans bestaat op overdracht van HIV.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in een redelijke hoeveelheid. De relatieve kinddosis ligt rond de 12-13.5%. Metronidazol wordt ook aan zuigelingen gegeven. De dosering via de borstvoeding is lager dan wat het kind bij directe toediening krijgt. Na eenmalige toediening wordt de hoogste concentratie bereikt na 2–4 uur. De melk kan een onaangename metaalsmaak krijgen.
Farmacologisch effect: De halfwaardetijd bij zuigelingen, vooral bij prematuren, is verlengd, waardoor stapeling kan optreden. Er zijn echter geen duidelijke aanwijzingen voor nadelige effecten op de zuigeling bij (oraal) gebruik van eenmalig 2 gram of gebruik van 250 mg driemaaldaags tot een duur van 10 dagen.
Advies: Kan als een eenmalige dosis worden gebruikt, overweeg de dosis te geven na de laatste voeding van de dag. Ook het gebruik van een meerdaagse kuur is waarschijnlijk veilig. Bij meerdaagse kuren eventueel de borstvoeding onderbreken tot 12 uur na het staken van de behandeling met metronidazol, als de borst geweigerd wordt (vanwege de mogelijke metaalsmaak).
Contra-indicaties
Zie rubriek Lactatie
Contra-indicaties
- Overgevoeligheid voor (nitro-)imidazoolderivaten.
Waarschuwingen en voorzorgen
Wees extra voorzichtig bij hyper- of hypotensie, hyper- of hypoglykemie, lever- en/of nierinsufficiëntie, anemie, leukopenie of trombocytopenie. De uitgangswaarde van de bloeddruk bepalen; tijdens en na toediening de bloeddruk controleren totdat de behandeling is beëindigd.
Tijdens de behandeling: dagelijks het serumcreatinine, bloedureum, volledig bloedbeeld, bloedglucose (nuchter), serumelektrolyten en urine-analyse controleren; tweemaal per week het serummagnesium controleren; wekelijks leverfunctietesten (bilirubine, alkalisch fosfatase, ASAT, ALAT) uitvoeren alsmede het serumcalcium bepalen. De leverfunctietesten iedere 3-5 dagen controleren, indien tevens andere potentieel hepatotoxische middelen worden gebruikt. Bij achteruitgang van de leverfunctie voortzetting van de therapie evalueren. Let op! Bepaal ook regelmatig ná de behandeling nog enkele maanden de glucosespiegels.
Wees voorzichtig bij risicofactoren voor QT-verlenging zoals significante bradycardie (< 50 slagen/min), een voorgeschiedenis van ventriculaire aritmieën, ongecorrigeerde hypokaliëmie of hypomagnesiëmie, relevante hartziekten (zoals hartfalen en coronaire aandoeningen; zoals na een myocardinfarct), congenitale of verworven QT-verlenging en comedicatie met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (zie rubriek Interacties). Regelmatig een ECG maken. Bij een QT-interval > 500 ms constante hartbewaking overwegen; bij een QT-interval > 550 ms niet toepassen.
Tijdens bereiding en toediening contact met huid of slijmvliezen vermijden.
Onderzoeksgegevens: Er zijn weinig gegevens over het gebruik bij kinderen. Er zijn geen gegevens over de werkzaamheid en veiligheid bij verminderde leverfunctie.
Waarschuwingen en voorzorgen
Geen alcoholische dranken gebruiken tijdens en gedurende ten minste 72 uur na beëindiging van de behandeling vanwege de mogelijkheid van een disulfiram-achtige reactie met braken, hoofdpijn, versnelde hartslag, hevige transpiratie en rood aanlopen.
Als voor trichomoniasis slechts één van de partners wordt behandeld, moeten zij zich van seksueel contact onthouden. Na eliminatie van Trichomonas vaginalis kan een gonokokkeninfectie persisteren.
Wees voorzichtig bij ernstige leverfunctiestoornissen en hepatische encefalopathie, vanwege mogelijke stapeling van metronidazol; lager doseren is noodzakelijk (zie onderin rubriek Dosering). Ernstige hepatotoxicteit en acuut leverfalen, soms met fatale afloop, zijn gemeld bij patiënten met het syndroom van Cockayne; gebruik in deze populatie daarom alleen op stricte indicatie als er geen alternatieve behandeling beschikbaar is. De leverfunctie controleren voor aanvang, tijdens en na afloop van de behandeling. Wees alert op eerste tekenen van potentiële leverbeschadiging en staak de behandeling bij het optreden hiervan.
Controleer regelmatig klinisch en ook relevante laboratoriumparameters, waaronder het volledig bloedbeeld, in geval van:
- langdurige behandeling of bij hoge doses;
- een eerder voorgevallen bloeddyscrasie;
- een ernstige infectie;
- ernstige leverinsufficiëntie.
Ernstige neurologische stoornissen (convulsies, perifere of optische neuropathieën, myoclonus) zijn gemeld; staak de behandeling bij het optreden van centrale bijwerkingen. Bestaande aandoeningen van het centrale zenuwstelsel kunnen verergeren. Perifere neuropathie door metronidazol wordt voornamelijk gekenmerkt door gevoelloosheid of paresthesie van een arm of been.
Kruisovergevoeligheid met andere imidazolverbindingen kan optreden. Staak onmiddellijk de behandeling bij het optreden van symptomen van Stevens-Johnson-syndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN) of acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP).
Verminderde nierfunctie: Controleer op tekenen van toxiciteit door stapeling van toxische metabolieten.
De behandelduur is korter dan 10 dagen, vanwege mogelijke schade aan de menselijke kiemcellen.
De metabolieten kunnen de urine donkerbruin kleuren.
Overdosering
Symptomen
hartritmestoornissen, waaronder 'torsade de pointes'.
Voor meer informatie over een overdosering met parenteraal toegediend pentamidine neem contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Maag-darmklachten, ataxie, verwardheid, convulsies, perifere neuropathie.
Zie voor meer symptomen en de behandeling de monografie op vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Pentamidine is een antiprotozoicum. Het interfereert met het nucleaire metabolisme in protozoa door remming van de synthese van DNA, RNA, fosfolipiden en eiwitten. Het werkingsmechanisme dat hieraan ten grondslag ligt kan verschillen afhankelijk van de soort protozo.
Gevoelig zijn o.a. Trypanosoma en Leishmania. Pentamidine werkt tevens fungicide tegen de gist-achtige schimmel Pneumocystis jiroveci door remming van het glucosemetabolisme, het intracellulair aminozuurtransport én de RNA- en eiwitsynthese ervan.
Kinetische gegevens
| F | i.m.: onvolledig. |
| T max | ca. 40 min (i.m.). |
| Overig | snelle verspreiding en binding in perifere weefsels. De hoogste concentraties worden gevonden in de longen, lever, nieren, bijnieren, milt en pancreas. Pentamidine penetreert de bloed-hersenbarrière slecht. |
| Metabolisering | geen gegevens bekend. |
| Eliminatie | gering deel met de urine, onveranderd en zeer traag, waarschijnlijk door het langzame vrijkomen uit de weefsels. |
| T 1/2el | na herhaalde i.v.- of i.m.-toediening: 5–9 dagen. Door trage diffusie vanuit de weefsels duurt het zeer lang voordat pentamidine geheel is uitgescheiden. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Nitro-imidazoolderivaat. Metronidazol heeft zelf géén antimicrobiële werking. Onder anaerobe omstandigheden worden vanuit metronidazol nitrosoradicalen gevormd door microbiële enzymen (pyruvaat-ferridoxine oxidoreductase). Deze radicalen binden aan het microbiële DNA wat leidt tot breuken in het DNA en celdood.
Gewoonlijk gevoelig zijn:
- Niet-obligaat aerobe Gram-positieve micro-organismen;
- Anaeroben: Bacteroides fragilis, Clostridioides difficile, Clostridium perfringens, Eubacterium spp., Fusobacterium spp., Peptococcus spp., Peptoniphilus spp., Peptostreptococcus spp., Porphyromonas spp., Prevotella spp. en Veillonella spp.
- Overig: Balantidium coli, Blastocystis spp., Entamoeba histolytica (zowel een weefsel- als een contactamoebicide werking), Gardnerella vaginalis, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis en sommige spirocheten.
Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij: Actinobacillus actinomycetemcomitans en Helicobacter pylori.
Ongevoelig zijn: Actinomyces spp., Cutibacterium acnes (voorheen Propionibacterium acnes) en Lactobacillus.
Intrinsiek resistent zijn:
- alle obligaat aerobe bacteriën;
- Gram-positieve micro-organismen: Enterococcus spp., Staphylococcus spp. en Streptococcus spp.
- Gram-negatieve micro-organismen: Enterobacteriaceae en Haemophilus spp.
Kinetische gegevens
| Resorptie | goed. Suspensie: na splitsing van metronidazolbenzoaat in het maag-darmkanaal komt metronidazol vrij. |
| F | > 90%. Ten opzichte van de tablet is de relatieve beschikbaarheid van de suspensie 80%. |
| T max | 1–3 uur (tablet), ca. 6 uur (suspensie). |
| V d | 0,51– 1,0 l/kg. |
| Overig | Metronidazol wordt na systemische toediening bijna volledig verdeeld over het lichaam; concentraties in speeksel, gal en cerebrospinaalvocht (bij ontstoken hersenvliezen) komen overeen met de plasmaconcentratie. In de maag, lever, nieren en blaas kunnen hogere concentraties gemeten worden. |
| Metabolisering | in de lever via CYP3A4 en CYP2C9 door glucuronidering, hydroxylering en oxidatie tot 5 metabolieten. De hydroxymetaboliet heeft een activiteit van 30–65% ten opzichte van die van metronidazol, de azijnzuurmetaboliet heeft een activiteit van ca. 5%. |
| Eliminatie | met de urine ca. 34-80%, met de feces ca. 24%. Metronidazol en metabolieten worden middels hemodialyse geëlimineerd (volledig zelfs; indien de dialysesessie 8 uur zou duren). Peritoneale dialyse verwijdert metronidazol niet uit de circulatie. |
| T 1/2el | ca. 7–8 uur (metronidazol), ca. 10–13 uur (hydroxymetaboliet). Een verminderde leverfunctie kan de plasmahalfwaardetijd van metronidazol verhogen; de klaring bij een ernstig verminderde leverfunctie kan ca. 65% afnemen. |
| T 1/2el | bij hemodialyse: ca. 2,5 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
pentamidine (parenteraal) hoort bij de groep antiprotozoïca, overige.
Groepsinformatie
metronidazol (oraal) hoort bij de groep antiprotozoïca, overige.
Kosten
Kosten laden…Kosten
Kosten laden…Zie ook
Geneesmiddelgroep
Externe links
Zie ook
Geneesmiddelgroep
Indicaties
- acute diarree
- acute faryngotonsillitis
- community-acquired pneumonie (CAP)
- maagklachten
- seksueel overdraagbare aandoeningen