Samenstelling

Samenstelling

Advies

Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.

Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.

Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. De patiënt krijgt levenslang acetylsalicylzuur in combinatie met een P2Y12-remmer gedurende in principe 12 maanden. Verder bestaat de behandeling in het algemeen uit een cholesterolverlager, een lipofiele selectieve β-blokker en een ACE-remmer.

Preventie van atherotrombotische complicaties bij coronaire hartziekte (CHZ) of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (PAV): In een fase 3-studie is aangetoond dat toevoeging van rivaroxaban aan acetylsalicylzuur de kans op atherotrombotische complicaties bij volwassenen met CHZ of PAV met een hoog risico op ischemische events verlaagt. Voor de vaststelling van de kans op ischemische events wordt geadviseerd om een SMART-risicoscore van ≥ 20% of een vergelijkbare tool of criterium te hanteren. De verlaging van de kans op cardiovasculair overlijden, een myocardinfarct en een beroerte gaan hierbij wel gepaard met een toename van de kans op bloedingen. Rivaroxaban is nog niet voor deze indicatie opgenomen in de behandelrichtlijnen.

Maak voor het beleid bij symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden onderscheid tussen acute ischemie van het (onder)been en chronisch obstructief arterieel vaatlijden. Verwijs bij verdenking op acute ischemie met spoed voor antistolling met heparine en zo nodig revascularisatie. Geef zo nodig pijnstilling. Het beleid bij chronisch obstructief arterieel vaatlijden omvat in alle gevallen cardiovasculair risicomanagement, incl. een trombocytenaggregatieremmer. Bij claudicatio intermittens is gesuperviseerde looptraining geïndiceerd. Verwijs bij kritieke ischemie voor aanvullend onderzoek en aanvullende behandeling. Het effect van geneesmiddelen die de arteriële doorbloeding gunstig zouden beïnvloeden, zoals pentoxifylline of iloprost, is zeer beperkt.

De keuze voor tromboseprofylaxe ter preventie van veneuze trombo-embolie(VTE) wordt bepaald door de soort ingreep, het bloedingsrisico en individuele risicofactoren. Bij grote orthopedische ingrepen is tromboseprofylaxe in alle gevallen geïndiceerd. Bij een preoperatief niet-ontstolde patiënt is een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) eerste keus. Tweede keus bij een electieve totale heup- of knievervangende operatie is een DOAC (dabigatran, apixaban of rivaroxaban) of fondaparinux. Bij heupfractuurchirurgie is fondaparinux tweede keus. Bij artroscopie van de knie is profylaxe doorgaans niet nodig. Overweeg een LMWH bij een risicopatiënt of bij een patiënt die een complexe ingreep ondergaat. Bij rugchirurgie is tromboseprofylaxe geïndiceerd bij een patiënt met één of meer additionele risicofactoren voor VTE. Kies voor een LMWH of mechanische profylaxe. Bij een patiënt zonder additionele risicofactoren voor VTE kan tromboseproflaxe worden overwogen. DOAC’s kunnen veilig worden toegepast bij ouderen (> 75 jaar). Zie voor meer informatie Antistolling VKA's en DOAC's (preventie en behandeling trombo-embolie) op ephorapp.nl.

Na een TIA of herseninfarct bestaat de secundaire preventie uit antitrombotische behandeling met clopidogrel monotherapie, acetylsalicylzuur (ASA) in combinatie met dipyridamol, of, bij intolerantie of een contra-indicatie, monotherapie met acetylsalicylzuur. Geef dit voor onbepaalde duur. Geef, bij een TIA of herseninfarct als gevolg van atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron, na ASA een DOAC of een vitamine K-antagonist. Bij een hoogrisico TIA of ‘minor stroke’ is een behandeling gedurende ≤ 21 dagen met clopidogrel en acetylsalicylzuur een optie, mits gestart binnen 24 uur na ontstaan van de uitvalsverschijnselen. Deze duale behandeling wordt gevolgd door clopidogrel monotherapie of door dipyridamol in combinatie met acetylsalicylzuur. Na een intracerebrale bloeding bestaat secundaire preventie enkel uit bloeddrukverlagende therapie.

Geef bij atriumfibrilleren een anticoagulans bij vrouwen met een CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 3, bij mannen met een CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 2, vanwege een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties. Bij vrouwen met een CHA₂DS₂-VASc-score 2 en bij mannen met een score 1 is het onduidelijk of het voordeel van orale anticoagulantia opweegt tegen het risico op bijwerkingen, zoals bloedingen. Overweeg verwijzing naar de tweedelijnszorg. Eerste keus bij nieuw vastgesteld atriumfibrilleren is een directwerkend oraal anticoagulans (DOAC). Tweede keus is een vitamine K-antagonist (VKA). Zowel het NHG als de NVVC spreken geen voorkeur uit voor een van de DOAC’s. Er lijkt geen verschil in effectiviteit. Kies op basis van patiëntkenmerken en voorkeur.

Behandel een veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombo-embolie of longembolie) initieel met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC) (voorkeur) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA), gevolgd door een onderhoudsbehandeling met een DOAC resp. een VKA. De behandelduur is minimaal 3 maanden, en hangt o.a. af van of er sprake is van een uitlokkende factor of een recidief, en het bloedingsrisico. Wees terughoudend met DOAC’s bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (APS), VKA’s zijn effectiever in het voorkomen van een recidief van trombose bij APS.

Offlabel: De medicamenteuze behandeling van een oppervlakkige tromboflebitis is vooral gericht op pijnstilling. Overweeg behandeling met fondaparinux (voorkeur) of rivaroxaban (offlabel) bij bepaalde risicofactoren voor uitbreiding. Overweeg in de tweedelijnszorg behandeling met een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) (offlabel) als alternatief.

• ZIN-rapport 2015 rivaroxaban Xarelto® diep veneuze trombose, pulmonale embolie, preventie recidief DVT, PE bij volwassenen herbeoordeling
• ZIN-rapport 2019 rivaroxaban Xarelto® preventie van atherotrombotische complicaties bij volwassen patiënten met CHZ of PAV met een hoog risico op ischemische events

Advies

De keuze voor tromboseprofylaxe ter preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) wordt bepaald door de soort ingreep, het bloedingsrisico en individuele risicofactoren. Bij grote orthopedische ingrepen is tromboseprofylaxe in alle gevallen geïndiceerd. Bij een preoperatief niet-ontstolde patiënt is een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) eerste keus. Tweede keus bij een electieve totale heup- of knievervangende operatie is een DOAC (dabigatran, apixaban of rivaroxaban) of fondaparinux. Bij heupfractuurchirurgie is fondaparinux tweede keus. Bij artroscopie van de knie is profylaxe doorgaans niet nodig. Overweeg een LMWH bij een risicopatiënt of bij een patiënt die een complexe ingreep ondergaat. Bij rugchirurgie is tromboseprofylaxe geïndiceerd bij een patiënt met één of meer additionele risicofactoren voor VTE. Kies voor een LMWH of mechanische profylaxe. Bij een patiënt zonder additionele risicofactoren voor VTE kan tromboseproflaxe worden overwogen. DOAC’s kunnen veilig worden toegepast bij ouderen (> 75 jaar). Zie voor meer informatie Antistolling VKA's en DOAC's (preventie en behandeling trombo-embolie) op ephorapp.nl.

Na een TIA of herseninfarct bestaat de secundaire preventie uit antitrombotische behandeling met clopidogrel monotherapie, acetylsalicylzuur (ASA) in combinatie met dipyridamol, of, bij intolerantie of een contra-indicatie, monotherapie met acetylsalicylzuur. Geef dit voor onbepaalde duur. Geef, bij een TIA of herseninfarct als gevolg van atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron, na ASA een DOAC of een vitamine K-antagonist. Bij een hoogrisico TIA of ‘minor stroke’ is een behandeling gedurende ≤ 21 dagen met clopidogrel en acetylsalicylzuur een optie, mits gestart binnen 24 uur na ontstaan van de uitvalsverschijnselen. Deze duale behandeling wordt gevolgd door clopidogrel monotherapie of door dipyridamol in combinatie met acetylsalicylzuur. Na een intracerebrale bloeding bestaat secundaire preventie enkel uit bloeddrukverlagende therapie.

Geef bij atriumfibrilleren een anticoagulans bij vrouwen met een CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 3, bij mannen met een CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 2, vanwege een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties. Bij vrouwen met een CHA₂DS₂-VASc-score 2 en bij mannen met een score 1 is het onduidelijk of het voordeel van orale anticoagulantia opweegt tegen het risico op bijwerkingen, zoals bloedingen. Overweeg verwijzing naar de tweedelijnszorg. Eerste keus bij nieuw vastgesteld atriumfibrilleren is een directwerkend oraal anticoagulans (DOAC). Tweede keus is een vitamine K-antagonist (VKA). Zowel het NHG als de NVVC spreken geen voorkeur uit voor een van de DOAC’s. Er lijkt geen verschil in effectiviteit. Kies op basis van patiëntkenmerken en voorkeur.

Behandel een veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombo-embolie of longembolie) initieel met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC) (voorkeur) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA), gevolgd door een onderhoudsbehandeling met een DOAC resp. een VKA. De behandelduur is minimaal 3 maanden, en hangt o.a. af van of er sprake is van een uitlokkende factor of een recidief, en het bloedingsrisico. Wees terughoudend met DOAC’s bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (APS), VKA’s zijn effectiever in het voorkomen van een recidief van trombose bij APS.

• ZIN-rapport 2015 apixaban Eliquis® behandeling en preventie van DVT en PE

Indicaties

Bij volwassenen

• Preventie van atherotrombotische complicaties na een acuut coronair syndroom (ACS) met verhoogde cardiale biomarkers, in combinatie met acetylsalicylzuur met of zonder clopidogrel.
• Preventie van atherotrombotische complicaties bij coronaire hartziekte (CHZ) of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (PAV) met veel kans op ischemische voorvallen, in combinatie met acetylsalicylzuur.
• Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij het ondergaan van een electieve heup- of knievervangende operatie.
• Preventie van een cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij volwassenen met non–valvulair atriumfibrilleren met minimaal één risicofactor zoals congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd ≥ 75 jaar, diabetes mellitus, een eerder CVA of eerdere TIA.
• Behandeling van diep–veneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE) en preventie van recidief DVT en PE.
• Offlabel: behandeling van oppervlakkige tromboflebitis.

Bij kinderen

• Behandeling van veneuze trombo-embolie (VTE) en preventie van een recidief bij voldragen neonaten, zuigelingen en kinderen < 18 jaar, na een initiële parenterale antistollingsbehandeling van minimaal 5 dagen.

Gerelateerde informatie

• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
• atriumfibrilleren
• coronairlijden
• perifeer arterieel vaatlijden
• preventie van een veneuze trombo-embolie bij orthopedische ingrepen
• secundaire preventie na een TIA/CVA
• trombo-embolie, behandeling

Indicaties

Bij volwassenen

• Preventie van veneuze trombo-embolische aandoeningen na een electieve heup- of knievervangende operatie.
• Preventie van een cerebrovasculair accident (CVA) en een systemische embolie bij non-valvulair atriumfibrilleren (nvAF) met minimaal één risicofactor zoals symptomatisch hartfalen ≥ NYHA-klasse II, hypertensie, leeftijd ≥ 75 jaar, diabetes mellitus, een eerder CVA of eerdere TIA.
• Behandeling van diepveneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE) en preventie van recidiverende DVT en PE.

Bij kinderen

• Behandeling van veneuze trombo-embolie (VTE) en preventie van een recidief bij kinderen van 28 dagen tot 18 jaar oud. Voor kinderen met een lichaamsgewicht < 35 kg is in Nederland geen geschikte toedieningsvorm beschikbaar.

Gerelateerde informatie

• atriumfibrilleren
• preventie van een veneuze trombo-embolie bij orthopedische ingrepen
• secundaire preventie na een TIA/CVA
• trombo-embolie, behandeling

Doseringen

Toediening

• De suspensie en tabletten van 15 en 20 mg innemen met voedsel. De tabletten van 2,5 en 10 mg kunnen met of zonder voedsel ingenomen worden.
• Bij slikproblemen de tablet vlak vóór gebruik vermalen en mengen met water of appelmoes en dan oraal innemen; direct hierna voedsel nemen bij tabletten van 15 of 20 mg.
• De suspensie of vermalen tablet mag ook via een (neus-)maagsonde worden toegediend, in een kleine hoeveelheid water; de sonde na toediening met water spoelen. Na toediening van de suspensie of een tablet van 15 of 20 mg via de sonde de dosis onmiddellijk laten volgen door sondevoeding. Vermijd toediening via een sonde waarvan de tip distaal van de maag ligt, vanwege afname van de absorptie en daaraan gerelateerde afname van de blootstelling aan rivaroxaban, mogelijk met subtherapeutisch effect tot gevolg (zie Resorptie in Kinetiek).

Doseringen

Overstappen van en naar apixaban

Overstappen van parenterale anticoagulantia naar apixaban of vice versa: overstappen bij de eerstvolgende geplande dosis; middelen niet tegelijkertijd gebruiken.

Overstappen van een vitamine K-antagonist naar apixaban: de vitamine K-antagonist stoppen en apixaban starten bij een INR < 2,0.

Overstappen van apixaban naar een vitamine K-antagonist: start behandeling met de vitamine K-antagonist naast apixaban gedurende minstens 2 dagen en bepaal de INR (juist vóór een geplande dosis apixaban); gebruik beide middelen naast elkaar totdat de INR ≥ 2.0 is.

Verminderde leverfunctie

Bij volwassenen met lichte of matige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 5–9) is geen dosisaanpassing nodig, toepassing bij een ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore ≥ 10) wordt ontraden. Toepassing is gecontra-indiceerd bij een leverziekte die gepaard gaat mét coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico. Er zijn geen gegevens bij kinderen met een verminderde leverfunctie. Voor meer informatie zie de rubrieken Waarschuwingen en voorzorgen en Contra-indicaties.

Gemiste dosis

Een gemiste ochtenddosis onmiddellijk inhalen, eventueel tegelijk met de avonddosis. Een gemiste avonddosis alleen dezelfde avond nog innemen; géén twee doses innemen de volgende ochtend. De volgende dag doorgaan met de gebruikelijke tweemaaldaagse doses.

Toediening

Bij slikproblemen de tabletten fijn maken en oplossen in water, 5% glucose-oplossing, appelsap of mengen door appelmoes en direct innemen. Voor toediening via nasogastrische sonde kunnen de tabletten worden fijngemaakt en opgelost in 60 ml water of in 5% glucose-oplossing en direct toegediend worden. Fijngemaakte tabletten zijn tot 4 uur stabiel in water, 5% glucose-oplossing, appelsap of appelmoes.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): anemie. Duizeligheid, hoofdpijn. Hemorragie van de ogen, hemorragie van het maag-darmkanaal, postprocedurele hemorragie (incl. postoperatieve anemie en wondhemorragie), urogenitale hemorragie (incl. abnormale vaginale of toegenomen menstruele bloedingen), epistaxis, tandvleesbloeding. Bloed ophoesten. Hypotensie. Misselijkheid, braken, obstipatie, diarree, abdominale en gastro-intestinale pijn, dyspepsie. (Gegeneraliseerde) pruritus, huiduitslag, ecchymose, (sub–)cutane hemorragie, kneuzing, pijn in extremiteiten, hematoom. Koorts. Perifeer oedeem. Verminderde kracht en energie (incl. vermoeidheid, asthenie). Verhoogde transaminasenwaarden. Verminderde nierfunctie (incl. verhoogde creatinine–, ureumconcentraties).

Soms (0,1-1%): trombocytose (incl. verhoogde aantallen plaatjes), trombocytopenie. Tachycardie. Allergische reactie, allergische dermatitis, angio-oedeem, allergisch oedeem. Cerebrale/intracraniële hemorragie, syncope. Droge mond. Urticaria. Hemartrose. Malaise. Leverfunctiestoornis. Verhoogde γ-GT, lipase, amylase, bloedbilirubine, LDH en alkalische fosfatase.

Zelden (0,01-0,1%): spierhemorragie. Geelzucht. Cholestase, hepatitis (incl. hepatocellulaire schade). Verhoogd geconjugeerd bilirubine. Pseudo–aneurysmavorming na percutane interventie. Gelokaliseerd oedeem bij een electieve heup- of knievervangende operatie.

Zeer zelden (< 0,01%): anafylactische reacties (incl. shock). Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse. DRESS-syndroom. Eosinofiele pneumonie.

Verder zijn gemeld: compartimentsyndroom ten gevolge van een bloeding. (Acuut) nierfalen door hypoperfusie bij bloeding, nefropathie.

Bovenstaande bijwerkingen en frequenties zijn op basis van gebruik door volwassenen; bij kinderen werden de volgende bijwerkingen vaker gemeld dan bij volwassenen: hoofdpijn, koorts, epistaxis, braken, tachycardie, verhoogd bilirubine, trombocytopenie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Preventie van veneuze trombo-embolie bij operatieve knie- of heupvervanging

Vaak (1-10%): anemie (incl. postoperatieve en hemorragische anemie), bloedingen, (waaronder hematoom), kneuzing. Misselijkheid.

Soms (0,1-1%): trombocytopenie. Hypotensie. Neusbloeding, maag-darmbloeding, hematurie, abnormale vaginale bloeding, urogenitale bloeding, postprocedurele bloeding. Jeuk. Verhoogde waarden in bloed van ALAT, ASAT, γ-GT, alkalisch fosfatase en bilirubine.

Zelden (0,01-0,1%): overgevoeligheid, allergisch oedeem, anafylaxie. Oogbloeding, haemoptysis, gingivale bloeding, rectale bloeding, spierbloeding. Alopecia.

Verder zijn gemeld: intracraniële of intraspinale bloeding, bloeding in het ademhalingsstelsel, mondbloeding, intra-abdominale bloeding, retroperitoneale bloeding, hemorroïdale bloeding, bloeding op een toedieningsplaats, bloeding na trauma. Angio-oedeem. Positieve test op occult bloed. Huiduitslag, cutane vasculitis.

Preventie van CVA en systemische embolie

Vaak (1-10%): anemie (incl. postoperatieve en hemorragische anemie). Bloedingen waaronder hematoom, oogbloeding, neusbloeding, maag-darmbloeding, rectale bloeding, gingivale bloeding, hematurie. Hypotensie. Misselijkheid. Kneuzing. Verhoogde waarde in bloed van γ-GT.

Soms (0,1-1%): trombocytopenie. Overgevoeligheidsreactie, allergisch oedeem, anafylaxie. Intracraniële of intraspinale bloeding, intra-abdominale bloeding, haemoptysis, hemorroïdale bloeding, mondbloeding, abnormale vaginale bloeding, urogenitale bloeding, bloeding op een toedieningsplaats, postprocedurele bloeding, bloeding na trauma. Positieve test op occult bloed. Huiduitslag, jeuk, alopecia. Verhoogde waarden in bloed van ALAT, ASAT, alkalisch fosfatase en bilirubine.

Zelden (0,01-0,1%): bloeding in het ademhalingsstelsel, retroperitoneale bloeding, spierbloeding.

Verder zijn gemeld: angio-oedeem, cutane vasculitis.

Behandeling van DVT en PE, en preventie van recidiverende DVT en PE

Vaak (1-10%): anemie (incl. postoperatieve en hemorragische anemie), trombocytopenie. Bloedingen waaronder hematoom, neusbloeding, mondbloeding, gingivale bloeding, maag-darmbloeding, rectale bloeding, abnormale vaginale bloeding, urogenitale bloeding, hematurie. Misselijkheid. Huiduitslag. Kneuzing. Verhoogde waarden in bloed van γ-GT, ALAT.

Soms (0,1-1%): overgevoeligheidsreactie, allergisch oedeem, anafylaxie. Hypotensie. Oogbloeding, haemoptysis, hemorroïdale bloeding, bloeding op een toedieningsplaats, postprocedurele bloeding, spierbloeding, bloeding na trauma. Positieve test op occult bloed. Jeuk, alopecia. Verhoogde waarden in bloed van ASAT, alkalisch fosfatase en bilirubine.

Zelden (0,01-0,1%): intracraniële of intraspinale bloeding, bloeding in het ademhalingsstelsel.

Verder zijn gemeld: intra-abdominale bloeding, retroperitoneale bloeding. Angio-oedeem. Cutane vasculitis.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdige behandeling met andere antistollingsmiddelen zoals niet-gefractioneerde heparine (UFH), laagmoleculaire heparinen (o.a. enoxaparine, dalteparine), heparinederivaten (o.a. fondaparinux), orale antistollingsmiddelen (o.a. dabigatran, apixaban, vitamine K-antagonisten) is gecontra-indiceerd behalve bij wisselen van antistollingsmiddel of bij gebruik van UFH in een dosering om de centrale veneuze of arteriële katheter open te houden.

Vanwege de toegenomen kans op bloedingen voorzichtig zijn bij het gelijktijdig behandelen met NSAID's (incl. acetylsalicylzuur) en trombocytenaggregatieremmers. Ook voorzichtig zijn bij combinatie met SSRI's of SNRI's vanwege meer kans op bloedingen.

Bij overschakelen van een vitamine K-antagonist op rivaroxaban of andersom rekening houden met een meer dan additieve verhoging van de INR–waarde.

Rivaroxaban is een substraat voor P-glycoproteïne, CYP3A4 en CYP2J2. Gelijktijdige toediening van geneesmiddelen die sterke remmers zijn van zowel CYP3A4 als van P-glycoproteïne (ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, HIV-proteaseremmers) wordt niet aanbevolen in verband met een mogelijk klinisch belangrijke stijging van de plasmaconcentratie van rivaroxaban. Er zijn geen gegevens over kinderen die rivaroxaban gebruiken in combinatie met sterke remmers van zowel CYP3A4 als Pgp. Ook gelijktijdig gebruik van middelen die CYP3A4 en P-glycoproteïne in mindere mate remmen, of die slechts één eliminatieroute remmen (zoals claritromycine, erytromycine, fluconazol) kan de plasmaconcentratie van rivaroxaban verhogen; dit kan bij hoog-risicopatiënten (zoals bij een matige nierinsufficiëntie) klinisch relevant zijn. Gelijktijdig gebruik van rivaroxaban met sterke CYP3A4-inductoren (bv. rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital of sint-janskruid) kan leiden tot lagere plasmaconcentraties van rivaroxaban; combinatie vermijden of de patiënt nauwlettend controleren op symptomen van trombose.

Er is melding gedaan dat levetiracetam de plasmaspiegel van rivaroxaban verlaagde.

Interacties

Gelijktijdig gebruik met andere anticoagulantia (zoals dabigatran, rivaroxaban, heparine(derivaten), vitamine K-antagonisten) is gecontra-indiceerd, behalve tijdens de overstap van en naar apixaban.

Gelijktijdig gebruik met andere trombocytenaggregatieremmers (zoals GPIIb/IIIa-receptorantagonisten, dipyridamol) of trombolytische middelen wordt afgeraden. Gelijktijdig gebruik met ongefractioneerd heparine om een arteriële/veneuze katheter open te houden of tijdens katheterablatie voor atriumfibrilleren is wel toegestaan. Omdat er meer kans is op bloedingen, voorzichtig toepassen bij gelijktijdig gebruik met SSRI's, SNRI's, NSAID's incl. acetylsalicylzuur en/of P2Y12-remmers.

Apixaban is een substraat voor CYP3A4/5 en P-glycoproteïne (Pgp). Gelijktijdige toediening van geneesmiddelen die sterke remmers zijn van CYP3A4 en Pgp (zoals ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, HIV-proteaseremmers zoals ritonavir) wordt niet aanbevolen in verband met een mogelijk klinisch belangrijke stijging van de plasmaconcentratie van apixaban. Gelijktijdig gebruik van apixaban met sterke CYP3A4- én Pgp-inductoren (zoals rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital of sint-janskruid) kan leiden tot lagere plasmaconcentraties van apixaban; combinatie met apixaban niet gebruiken voor de behandeling van DVT en PE, bij de andere indicaties de combinatie alleen voorzichtig toepassen.

Geactiveerde kool kan de blootstelling aan apixaban verminderen.

Zwangerschap

Er zijn aanwijzingen dat rivaroxaban de placenta passeert.

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid bij klinisch relevante plasmaconcentraties (o.a. post-implantatieverlies, vertraagde/versnelde ossificatie, misvormingen, placentaire afwijkingen).

Farmacologisch effect: Bloedingscomplicaties.

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.

Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens de therapie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren, geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Advies: Gebruik ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend (bij de mens), ja (bij dieren).

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Waarschijnlijk wel. Ja, bij dieren. Bij dieren werd een hoge ratio melk/moederplasma vastgesteld, mogelijk vanwege actief transport in de melk.

Farmacologisch effect: Dit middel wordt oraal opgenomen. Risico voor de zuigeling kan niet worden uitgesloten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• klinisch significante actieve bloeding;
• leveraandoening gepaard gaande met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico, waaronder levercirrose (Child-Pughscore 7–15);
• laesie of aandoening met significant meer kans op ernstige bloedingen zoals:
  • (recente) gastro-ulceratie;
  • (verdenking op) oesofagusvarices;
  • maligne neoplasmata met een hoog risico op bloedingen;
  • recent letsel/operatie aan hersenen, ruggenmerg of ogen;
  • recente intracraniële bloeding;
  • arterioveneuze malformaties;
  • vasculair aneurysma;
  • ernstige bloedvatafwijking in de hersenen of het ruggenmerg.
• Bij acuut coronair syndroom tevens: toepassing bij patiënten met een CVA en/of TIA in de voorgeschiedenis.
• Bij coronaire hartziekte (CHZ) of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (PAV) tevens: hemorragisch of lacunair CVA in de voorgeschiedenis of een ischemisch, niet-lacunair CVA in de afgelopen maand.

Mogelijk wordt gebruik ontraden bij morbide obesitas of na bariatrische chirurgie; neem in deze gevallen contact op met de apotheker.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap, Lactatie en Interacties.

Contra-indicaties

• actieve klinisch significante bloeding;
• leverziekte die gepaard gaat met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico;
• laesie of aandoening met significant meer kans op ernstige bloedingen zoals:
  • (recente) gastro-ulceratie;
  • (verdenking op) oesofagusvarices;
  • maligne neoplasmata met meer kans op bloedingen;
  • recent letsel/operatie aan hersenen, ruggenmerg of ogen;
  • recente intracraniële bloeding;
  • arterioveneuze malformaties;
  • vasculair aneurysma;
  • ernstige bloedvatafwijking in de hersenen of het ruggenmerg.

Mogelijk wordt gebruik ontraden bij morbide obesitas of na bariatrische chirurgie; neem in deze gevallen contact op met de apotheker.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Rivaroxaban niet gebruiken ter preventie van trombose bij patiënten met een klepprothese, incl. na transkatheteraortaklepvervanging (TAVR). Stop de behandeling bij patiënten die TAVR ondergaan, en ga over op de standaardbehandeling. Uit klinisch onderzoek zijn bij gebruik na een klepprothese ernstige bijwerkingen gemeld, zoals hogere sterfte, trombo-embolieën en bloedingen.

Schrijf geen DOAC's voor bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (APS), met name bij veel kans op trombo-embolische aandoeningen (dit is: positief getest op alledrie de antifosfolipidetesten). Rivaroxaban is bij deze patiënten in verband gebracht met meer kans op een recidief van trombose in vergelijking met warfarine; dit geldt mogelijk ook voor de andere DOAC's. Beoordeel of de behandeling met een DOAC voortgezet moet worden bij patiënten met APS, met name bij een toegenomen kans op trombo-embolische aandoeningen en overweeg om over te stappen op een vitamine K-antagonist.

Bij meer kans op bloedingen en bij langdurig gebruik is extra controle noodzakelijk op tekenen van complicaties door bloedingen en anemie. Laboratoriumonderzoek van hemoglobine of hematocriet kan nuttig zijn voor het ontdekken van occult bloedverlies of het kwantificeren van manifest bloedverlies. Hoewel geen routinematige controle van de rivaroxabanblootstelling noodzakelijk is, kan het meten van de concentratie met een gekalibreerde kwantitatieve anti-factor Xa-bepaling in uitzonderlijke gevallen (bv. bij overdosering of spoedoperatie) nuttig zijn.

Rivaroxaban wordt niet aangeraden bij ziekten en aandoeningen met een toegenomen bloedingsneiging (bloedingsstoornissen, ernstige hypertensie die niet onder controle is, gastro-intestinale ziekten zonder actieve ulceratie, vasculaire retinopathie, bronchiëctasie of pulmonale bloeding in de voorgeschiedenis). Bij hogere leeftijd is de bloedingskans toegenomen. Wees bij de behandeling van ACS of bij CHZ/PAV voorzichtig bij een leeftijd ≥ 75 jaar of lichaamsgewicht < 60 kg. Wees tevens voorzichtig bij CHZ-patiënten met ernstig symptomatisch hartfalen, omdat deze patiënten mogelijk minder baat hebben bij de behandeling. Er zijn weinig gegevens bij kinderen met cerebraal veneuze en sinustrombose die een CZS-infectie hebben; bij deze kinderen het voordeel van behandeling extra nauwkeurig afwegen tegen het bloedingsrisico.

Maak bij patiënten met actieve kanker een nauwkeurige afweging tussen de kans op een veneuze trombo–embolie en de toegenomen kans op bloedingen. Tumoren in het maag-darmkanaal of urogenitale kanaal zijn in verband gebracht met een verhoogd risico op bloedingen tijdens behandeling met rivaroxaban. Zie ook de rubriek Contra-indicaties.

Bij volwassen patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min) kunnen de plasmaconcentraties van rivaroxaban significant verhoogd zijn (gem. 1,6×), wat kan leiden tot meer kans op bloedingen. Het gebruik wordt niet aanbevolen bij een creatinineklaring < 15 ml/min en voorzichtigheid is geboden bij volwassenen met een creatinineklaring 15–29 ml/min. Bij kinderen > 1 jaar met een creatinineklaring < 50 ml/min of bij kinderen < 1 jaar met serumcreatinine-resultaten boven het 97,5^e percentiel wordt gebruik ontraden vanwege onvoldoende gegevens. Verder voorzichtig zijn bij gebruik van rivaroxaban door volwassenen met matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 30–49 ml/min) die gelijktijdig andere geneesmiddelen krijgen die plasmaconcentraties van rivaroxaban verhogen (zoals sterke CYP3A4–remmers).

Rivaroxaban kan met voorzichtigheid gebruikt worden bij levercirrose met matige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 7–9) wanneer dit niet gepaard gaat met coagulopathie.

Controleer na spinale/epidurale anesthesie of punctie regelmatig op symptomen van neurologische stoornissen (zoals gevoelloosheid of verzwakking van de benen, darm-of blaasdisfunctie) als gevolg van meer kans op een epiduraal of spinaal hematoom bij gebruik van anticoagulantia ter preventie van trombo-embolische complicaties. Het plaatsen of verwijderen van een epidurale katheter of een lumbale punctie kan het beste worden uitgevoerd als het anticoagulerende effect van rivaroxaban als laag wordt ingeschat; wanneer dit moment is, verschilt per patiënt. Bij rivaroxaban 10 mg: Een epidurale katheter mag niet eerder worden verwijderd dan 18 uur na de laatste toediening van rivaroxaban; de volgende dosis rivaroxaban mag niet eerder worden toegediend dan 6 uur na het verwijderen van de katheter. Bij rivaroxaban 15, 20 mg: Een epidurale katheter mag niet eerder worden verwijderd dan 18 uur bij jonge volwassen patiënten en 26 uur bij oudere patiënten (de leeftijden zijn niet gespecificeerd door de fabrikant) na de laatste toediening van rivaroxaban; de volgende dosis rivaroxaban mag niet eerder worden toegediend dan 6 uur na het verwijderen van de katheter. Rivaroxaban 10, 15, 20 mg: Bij een traumatische punctie moet het toedienen van rivaroxaban 24 uur worden uitgesteld. Er is geen klinische ervaring met rivaroxaban 2,5 mg samen met trombocytenaggregatieremmers in deze situaties. Er zijn geen gegevens over het moment van plaatsing of verwijdering van een neuraxiale katheter bij kinderen; bij kinderen rivaroxaban staken en een kortwerkend parenteraal antistollingsmiddel overwegen.

Rivaroxaban indien mogelijk minimaal 24 uur vóór een invasieve ingreep stoppen bij gebruik van de suspensie of tabletten van 10, 15 of 20 mg; bij gebruik van rivaroxaban 2,5 mg minimaal 12 uur vóór de ingreep stoppen. Zo spoedig mogelijk na de interventie opnieuw met rivaroxaban starten.

Volgens de NIV-richtlijn Antitrombotisch beleid, module periprocedureel beleid DOAC's (2021) is tijdelijk staken van een DOAC niet nodig bij een vooraf geschat laag risico op bloedingen zoals bij een i.m.-injectie < 1 ml.

Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van rivaroxaban niet nodig bij extracties, parodontale behandeling, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft rivaroxaban niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij een combinatie van rivaroxaban met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de voorschrijver of het veilig is kortdurend de medicatie aan te passen. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).

Rivaroxaban onmiddellijk staken bij de eerste tekenen van ernstige huiduitslag (in grootte toenemende, intense uitslag en/of blaarvorming) of andere tekenen van overgevoeligheid en het gelijktijdig optreden van mucosale laesies, vanwege meer kans op Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse of het DRESS-syndroom. Bij de meeste meldingen trad dit op in de eerste weken van de behandeling.

Onderzoeksgegevens

• De veiligheid en werkzaamheid van rivaroxaban in combinatie met trombocytenaggregatieremmers is onderzocht bij:
  • recent ACS in combinatie met acetylsalicylzuur (ASA), alleen of ASA plus clopidogrel;
  • recente revascularisatieprocedure voor symptomatisch PAV in combinatie met ASA, alleen of indien van toepassing met ASA in combinatie met kortdurend gebruik van clopidogrel;
  • bij CHZ/PAV met een hoog risico op ischemische events, in combinatie met ASA alleen.
• Er is relatief weinig ervaring bij patiënten met een gereduceerde dagelijkse dosis van 15 mg rivaroxaban (of 10 mg bij een matig-ernstige nierinsufficiëntie) naast een P2Y12-remmer gedurende maximaal 12 maanden bij non-valvulair atriumfibrilleren die PCI met stentplaatsing ondergaan. Er zijn geen gegevens over zulke patiënten die een voorgeschiedenis hebben van een CVA of TIA.
• Er is onvoldoende ervaring bij kinderen (< 18 jaar), behalve ter behandeling van VTE of ter preventie van recidiverende VTE. Er zijn geen gegevens bij kinderen met leverinsufficiëntie.
• De veiligheid en werkzaamheid van rivaroxaban bij hemodynamisch instabiele PE of wanneer trombolyse of pulmonale embolectomie nodig is, zijn niet onderzocht.

Hulpstoffen: Natriumbenzoaat, in de suspensie, kan geelzucht bij pasgeborenen < 4 weken verergeren.

Waarschuwingen en voorzorgen

Schrijf geen DOAC's voor bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (APS), met name bij veel kans op trombo-embolische aandoeningen (dit is: positief getest op alledrie de antifosfolipidetesten). Rivaroxaban is bij deze patiënten in verband gebracht met meer kans op een recidief van trombose in vergelijking met warfarine; dit geldt mogelijk ook voor de andere DOAC's. Beoordeel of de behandeling met een DOAC voortgezet moet worden bij patiënten met APS, met name bij een toegenomen kans op trombo-embolische aandoeningen en overweeg om over te stappen op een vitamine K-antagonist.

Wees extra voorzichtig bij aandoeningen met een toegenomen bloedingsneiging; ook bij een hogere leeftijd of laag lichaamsgewicht is er meer kans op bloedingen. Staak de behandeling bij optreden van een ernstige bloeding. Onderbreek de behandeling met apixaban vóór een operatie of andere procedure met een bloedingsrisico, bij een matig of groot risico minstens 48 uur van tevoren, bij een klein risico ten minste 24 uur; herstart de behandeling zo snel mogelijk. Bij katheterablatie voor atriumfibrilleren hoeft de behandeling met apixaban niet onderbroken te worden.

Maak bij patiënten met actieve kanker een nauwkeurige afweging tussen de kans op een veneuze trombo–embolie en de toegenomen kans op bloedingen.

Volgens de NIV-richtlijn Antitrombotisch beleid, module periprocedureel beleid DOAC's (2021) is tijdelijk staken van een DOAC niet nodig bij een vooraf geschat laag risico op bloedingen zoals bij een i.m.-injectie < 1 ml.

Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van apixaban niet nodig bij extracties, parodontale behandeling, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft apixaban niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij een combinatie van apixaban met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de voorschrijver of het veilig is kortdurend de medicatie aan te passen. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).

Bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15–29 ml/min) kunnen de plasmaconcentraties van apixaban significant zijn verhoogd, wat leidt tot meer kans op bloedingen. Het gebruik wordt niet aanbevolen bij een creatinineklaring < 15 ml/min en dialyse; voorzichtig toepassen bij volwassenen met een creatinineklaring van 15–29 ml/min vanwege de verhoogde plasmaspiegels van apixaban. Bij kinderen met een creatinineklaring 15–29 ml/min wordt gebruik niet aanbevolen, vanwege onvoldoende gegevens.

Controleer de leverfunctie voor het begin van de behandeling. Indien niet gecontra-indiceerd kan apixaban met voorzichtigheid worden gebruikt bij lichte of matige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 5–9); het gebruik bij ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore ≥ 10) wordt ontraden. Er is geen ervaring van het gebruik bij patiënten met ALAT/ASAT > 2× ULN of totaal bilirubine ≥ 1,5× ULN; apixaban alleen gebruiken onder nauwkeurige controle van deze waarden voor en tijdens de behandeling. Er zijn geen gegevens bij kinderen met een verminderde leverfunctie.

Epidurale of intrathecale verblijfskatheters bij volwassenen ten minste 5 uur vóór de eerste dosis van apixaban verwijderen. Als dit niet mogelijk of niet wenselijk is, dan tussen de laatste dosis apixaban en het verwijderen van de katheter een tijdsinterval van 20–30 uur aanhouden (tweemaal de halfwaardetijd) en de laatste dosis weglaten. De volgende dosis ten minste 5 uur na het verwijderen van de katheter geven. Patiënten na spinale of epidurale anesthesie of punctie nauwlettend controleren op tekenen van een neurologische functiestoornis. Bij kinderen waarbij een epidurale of intrathecale verblijfskatheter geplaatst of verwijderd moet worden de behandeling met dabigatran tijdelijk staken vanwege onvoldoende gegevens; overweeg een kortwerkend parenteraal antistollingsmiddel.

Apixaban kan de resultaten van stollingstests (PT, aPTT, INR) beïnvloeden, de uitkomsten zijn zeer variabel.

Onderzoeksgegevens: Gebruik wordt niet aangeraden bij hemodynamisch instabiele PE-patiënten of als trombolyse of pulmonale embolectomie nodig is en bij patiënten met een prothetische hartklep vanwege onvoldoende gegevens betreffende veiligheid en werkzaamheid. Er is relatief weinig ervaring bij patiënten met nvAF en acuut coronair syndroom (ACS) en/of percutane coronaire interventie (PCI); in combinatie met een P2Y₁₂-remmer traden meer ernstige of klinisch relevante niet-ernstige bloedingen op, als ook acetylsalicylzuur werd gebruikt. In onderzoek bij hoog-risico patiënten (gekenmerkt door meerdere cardiale en niet-cardiale comorbiditeiten) zonder nvAF, die acetylsalicylzuur of de combinatie acetylsalicylzuur en clopidogrel kregen, werd voor apixaban een significante toename gemeld in het risico op ernstige bloedingen (vergeleken met placebo). De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 28 dagen zijn onvoldoende vastgesteld.

Overdosering

Symptomen

Bloedingen.

Therapie

Als antidotum voor rivaroxaban bij levensbedreigende of ongecontroleerde bloedingen is voor volwassenen andexanet alfa beschikbaar. Zie voor meer informatie over een vergiftiging met rivaroxaban de monografie op toxicologie.org/monografie/DOAC's en/of vergiftigingen.info.

Overdosering

Symptomen

Bloedingen.

Therapie

Als antidotum voor apixaban bij levensbedreigende of ongecontroleerde bloedingen bij volwassenen is andexanet alfa beschikbaar.

Zie voor meer informatie over een vergiftiging met apixaban de monografie op toxicologie.org/DOAC's en/of vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Rivaroxaban is een zeer selectieve, directe factor Xa-remmer. Remming van factor Xa onderbreekt zowel de intrinsieke als de extrinsieke route van de bloedstollingscascade.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Reversibele, krachtige, directe en selectieve remmer van stollingsfactor Xa. Hierdoor remt apixaban de vorming van trombine en stolsels.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

rivaroxaban hoort bij de groep directwerkende orale anticoagulantia.

• apixaban (B01AF02) Vergelijk
• dabigatran (B01AE07) Vergelijk
• edoxaban (B01AF03) Vergelijk

Groepsinformatie

apixaban hoort bij de groep directwerkende orale anticoagulantia.

• dabigatran (B01AE07) Vergelijk
• edoxaban (B01AF03) Vergelijk
• rivaroxaban (B01AF01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• directwerkende orale anticoagulantia

Indicaties

• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
• atriumfibrilleren
• coronairlijden
• perifeer arterieel vaatlijden
• preventie van een veneuze trombo-embolie bij orthopedische ingrepen
• secundaire preventie na een TIA/CVA
• trombo-embolie, behandeling

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• directwerkende orale anticoagulantia

Indicaties

• atriumfibrilleren
• preventie van een veneuze trombo-embolie bij orthopedische ingrepen
• secundaire preventie na een TIA/CVA
• trombo-embolie, behandeling

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Geneesmiddelen bij ouderen