Samenstelling

Samenstelling

Advies

Patiënten met cystische fibrose (CF), ook wel taaislijmziekte of mucoviscidose genoemd, worden primair behandeld in een CF-centrum. Onderdelen van de behandeling zijn: fysiotherapie met aandacht voor speciale ademhalingstechnieken en conditietraining. Verder: calorierijke voeding met suppletie van vitaminen en zo nodig pancreatine. Behandel luchtweginfecties snel met antibiotica, geef mucolytische therapie en ‘cystic fibrosis transmembrane conductance regulator’ (CFTR)-modulatoren bij bepaalde genmutaties.

Bij luchtweginfecties bij CF is de keuze van antibiotica afhankelijk van de verwekker, mate van kolonisatie, eerdere effecten van antibiotica bij de patiënt en het resistentiepatroon.

De meeste CF-patiënten met een chronische P. aeruginosa-infectie worden behandeld met een onderhoudsbehandeling van een inhalatie antibioticum, eventueel aangevuld met azitromycine per os. Beschikbare antibiotica per inhalatie voor deze indicatie zijn: aztreonam, colistine, levofloxacine en tobramycine. De keuze voor een inhalatie antibioticum wordt in de praktijk door factoren als verdraagzaamheid, gevaar van bijwerkingen (bijvoorbeeld tobramycine en kans op oto- en nefrotoxiciteit, eerdere tendinitis bij fluorochinolonen), therapietrouw (frequentie en duur vernevelen) en de gevoeligheid in een antibiogram bepaald. Zie voor meer informatie over de behandeling van CF-patiënten met een chronische infectie met Pseudomonas aeruginosa de pagina Behandeling van chronische P. aeruginosa, onderdeel van de kwaliteitsstandaard Cystic Fibrosis (2019) op richtlijnendatabase.nl.

Advies

Niet-tuberculeuze mycobacteriële longinfecties: Amikacine liposomale suspensie voor inhalatie (ALIS) is geïndiceerd voor de behandeling van patiënten met niet-tuberculeuze mycobacteriële longziekten die worden veroorzaakt door het Mycobacterium avium-complex. ALIS toegevoegd aan een antibacterieel behandelschema heeft een plaats na een behandeling van ten minste 6 maanden op een op de ATS-richtlijn Diagnosis, Treatment, and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases gebaseerd antibacterieel behandelschema bij volwassen patiënten zonder cystische fibrose met beperkte behandelopties.

Aan de vergoeding van amikacine liposomale suspensie zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

• ZIN-rapport 2020 amikacine Arikayce® bij longinfecties door mycobacterium avium Complex (MAC)

Indicaties

• Onderhoudsbehandeling van chronische longinfectie met Pseudomonas aeruginosa bij cystische fibrose patiënten van 6 jaar en ouder.

Indicaties

• Behandeling van niet-tuberculeuze mycobacteriële longinfecties veroorzaakt door het Mycobacterium avium-complex bij volwassenen die geen cystische fibrose hebben, en bij wie er beperkte behandelopties zijn.

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (ook) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Tobramycine van tdm-monografie.org.

Verminderde nierfunctie: Bij een veranderende nierfunctie de serumconcentratie van tobramycine vaker controleren en reduceer zo nodig de dosering of pas het toedieningsinterval aan. Zie ook rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.

Toediening

• Inhaleren in zittende of staande positie, terwijl normaal wordt geademd via het mondstuk van de vernevelaar of de Podhaler.
• Bij gebruik van de vernevelvloeistof inademen gedurende ca. 15 minuten via de PARI LC PLUS vernevelaar bij Tobi, Bramitop en de generieke verneveloplossing en ca. 4 minuten via de Tolero-vernevelaar bij gebruik van Vantobra.
• Bij gebruik van het inhalatiepoeder de inhoud van iedere capsule inhaleren met 2 inhalaties. Gooi na elke week de gebruikte Podhaler met bewaarkoker weg en neem een nieuwe in gebruik.

Bij meerdere respiratoire behandelingen deze in de volgende volgorde uitvoeren:

1. bronchodilatator;
2. mucolyticum;
3. thoraxfysiotherapie;
4. andere inhalatiegeneesmiddelen;
5. als laatste tobramycine verneveloplossing of inhalatiepoeder.

Doseringen

Een vergeten dosis niet inhalen, de volgende dosis de volgende dag toedienen. Geen dubbele dosis geven om de overgeslagen dosis in te halen.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig, omdat amikacine niet in de lever wordt gemetaboliseerd. Geïnhaleerd liposomaal amikacine is niet onderzocht bij patiënten met leverinsufficiëntie.

Verminderde nierfunctie: Dit middel is niet onderzocht bij een verminderde nierfunctie, toepassing bij een ernstig verminderde nierfunctie is gecontra-indiceerd.

Toediening

• Breng vóór toediening op kamertemperatuur en schud de flacon krachtig tot de inhoud uniform en goed gemengd is;
• Alleen oraal inhaleren via het Lamira vernevelsysteem (handvernevelaar, aerosolkop en regeleenheid). Niet toedienen via een andere route of door middel van een ander inhalatiesysteem;
• Plaats geen andere geneesmiddelen in de Lamira handvernevelaar.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): (productieve) hoest, haemoptysis, dyspneu, dysfonie, orofaryngeale pijn. Koorts.

Vaak (1-10%): tinnitus. Bloedneus, neusverstopping, rhonchi, piepen, bronchospasmen, afonie, keelirritatie, smaakstoornis. Beklemmend gevoel of skeletspierpijn op de borst. Misselijkheid, braken, diarree. (Huid)uitslag.

Soms (0,1-1%): schimmelinfecties, waaronder orale candidiasis. Hoofdpijn. Draaiduizeligheid, hypoacusie, neurosensorische doofheid. Daling van FEV₁. Speekselvloed, glossitis, droge slijmvliezen, faryngitis. Pijn in de (boven)buik. Asthenie. Klachten op de borst. Verhoogde transaminasewaarden.

Zelden (0,01-0,1%): rinitis, laryngitis, astma. Duizeligheid. Gehoorverlies. Mondulcera. Anorexie. Pijn op de borst.

Zeer zelden (< 0,01%): overgevoeligheid, urticaria. Hypoxie, hyperventilatie, sinusitis. Lymfadenopathie. Somnolentie. Oorpijn. Malaise. Rugpijn.

Verder zijn gemeld: spierpijn. Luchtweginfectie, neuspoliepen en otitis media. Sputumverkleuring.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): hoesten, dyspneu, haemoptysis, dysfonie.

Vaak (1-10%): hoofdpijn, duizeligheid, smaakstoornis, afonie, evenwichtsstoornis. Tinnitus, doofheid. Keelirritatie, orofaryngeale pijn, allergische alveolitis, chronische obstructieve longziekte, piepende ademhaling, productieve hoest, toegenomen sputumproductie, bronchospasme, pneumonitis, ontsteking van de stembanden. Infectieuze exacerbatie van bronchiëctasie, laryngitis, orale candidiasis. Verminderde nierfunctie. Misselijkheid, braken, diarree, droge mond, verminderde eetlust. Spierpijn, gewrichtspijn. Huiduitslag, jeuk. Vermoeidheid. Koorts, ongemakkelijk gevoel op de borst. Afname van het lichaamsgewicht.

Soms (0,1-1%): angst.

Verder zijn gemeld: overgevoeligheidsreacties incl. anafylactische reacties.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Nefro- en/of ototoxiciteit

• Bij een eerdere langdurige systemische behandeling met aminoglycosiden controle van de nierfunctie en het gehoor overwegen, vóórdat de behandeling wordt ingesteld.
• Vermijd combinatie met parenterale aminoglycosiden of diuretische stoffen (o.a. furosemide, ureum of intraveneus en oraal mannitol), vanwege het risico op nefro- en/of ototoxiciteit. Als dit niet mogelijk is de patiënt nauwgezet controleren en houd bij parenterale toediening van aminoglycosiden rekening met cumulatieve toxiciteit; controleer in dit geval de tobramycine serumconcentratie.
• Wees voorzichtig bij de combinatie met andere geneesmiddelen met een nefro- en/of ototoxisch effect zoals amfotericine B, polymyxinen (bv. colistine), sommige cefalosporinen, ciclosporine, tacrolimus en platinaverbindingen (bv. cisplatine).

Bij combinatie met botulinetoxine of cholinesteraseremmers is verlenging van de neuromusculaire blokkade mogelijk.

Interacties

Er is geen klinisch onderzoek verricht naar interacties van geïnhaleerd liposomaal amikacine.

Gecontra-indiceerd is het gebruik samen met een (ander) aminoglycoside, via welke toedieningsweg dan ook.

Gelijktijdig en/of aansluitend gebruik van andere geneesmiddelen met een neurotoxisch, nefrotoxisch of ototoxisch potentieel, die de toxiciteit van aminoglycosiden versterken (bv. diuretica als furosemide en i.v. mannitol) wordt niet aanbevolen.

Theoretisch zijn interacties mogelijk zoals gemeld bij intraveneuze toediening van amikacine, zie hiervoor amikacine (intraveneus). Wel zijn de serumconcentraties na inhalatie lager dan die na intraveneuze toediening van amikacine, wat mogelijk de kans op deze interacties doet afnemen.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor teratogene effecten.

Farmacologisch effect: Hoge systemische serumconcentraties van aminoglycosiden kunnen leiden tot oto- en/of nefrotoxiciteit bij de foetus.

Advies: De systemische blootstelling na inhalatie is zeer laag, echter uit voorzorg alleen op strikte indicatie gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Amikacine passeert de placenta.

Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, onvoldoende gegevens over gebruik van geïnhaleerd liposomaal amikacine. Van parenteraal toegediend amikacine zijn in dieronderzoek geen teratogene afwijkingen gemeld.

Farmacologisch effect: Aminoglycosiden hebben in hoge doseringen een oto- en nefrotoxisch effect. Er zijn meldingen van volledige, irreversibele, bilaterale congenitale doofheid bij kinderen van wie de moeder de aminoglycoside streptomycine kreeg tijdens de zwangerschap. Ook bij kanamycine is ototoxiciteit gemeld. Bij gebruik van systemisch gentamicine is beschadiging van foetale nieren gemeld.

Advies: Uit voorzorg gebruik ontraden.

Vruchtbaarheid: In dieronderzoek is geen effect op de vruchtbaarheid gemeld.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, na systemische toediening in kleine hoeveelheden. De hoeveelheid tobramycine uitgescheiden in de moedermelk na inhalatie is onbekend maar wordt zeer laag geschat, gezien de geringe biologische beschikbaarheid. De orale absorptie van aminoglycosiden is mogelijk groter bij prematuren en jonge zuigelingen, door een minder goed ontwikkelde darmwand. Daarnaast wordt het antibioticum door hen langzamer uit het lichaam verwijderd.

Farmacologisch effect: In theorie is het mogelijk dat de darmflora van de zuigeling wordt beïnvloed. Dit leidt hooguit tot diarree.

Advies: Het gebruik óf het geven van borstvoeding ontraden bij prematuren en jonge zuigelingen, vanwege mogelijke oto- of nefrotoxiciteit bij het kind. Kan waarschijnlijk veilig gebruikt worden tijdens de borstvoeding aan de wat oudere zuigeling (≥ ~2 maanden).

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend bij liposomaal amikacine (inhalatie). In geringe mate bij niet-liposomaal amikacine (intraveneus). De systemische blootstelling na inhalatie van liposomaal amikacine is naar verwachting echter laag vergeleken met intraveneuze toediening van amikacine.

Farmacologisch effect: Aminoglycosiden worden waarschijnlijk nauwelijks uit het maag-darmkanaal van de zuigeling opgenomen, bij jonge zuigelingen en prematuren is er mogelijk wel opname doordat de darmwand minder goed ontwikkeld is. Er is beperkte ervaring met intraveneuze toepassing van amikacine tijdens de borstvoeding. Bij prematuren en jonge zuigelingen kan mogelijk stapeling optreden doordat het middel langzamer wordt verwijderd uit het lichaam. In theorie kan de darmflora worden verstoord. Dit leidt hooguit tot diarree.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor aminoglycosiden.

Contra-indicaties

• Gelijktijdige toediening met een aminoglycoside, via welke toedieningsweg dan ook;
• Ernstige nierinsufficiëntie;
• Overgevoeligheid voor soja;
• Overgevoeligheid voor aminoglycosiden.

Zie ook de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Ototoxiciteit (=auditieve én vestibulaire toxiciteit) en nefrotoxiciteit zijn gemeld bij parenterale toediening van aminoglycosiden; wees voorzichtig bij bestaande nier-, gehoor-, of evenwichtsstoornissen.

• Overweeg bij auditieve disfunctie of bij meer kans hierop (bv. eerdere parenterale toediening van aminoglycosiden), een audiologische beoordeling vóór aanvang van de behandeling. Bij optreden of verergering van klachten als oorsuizen of gehoorverlies eveneens auditief onderzoek laten verrichten.
• Bepaal de ureum- en creatinineconcentraties vóór de start van de therapie en na iedere 6 volledige cycli van tobramycine-inhalatietherapie. Regelmatige controle van de nierfunctie is vooral van belang bij ouderen.
• Bij bekende of vermoede gehoor- of nierdisfunctie, de tobramycinespiegel controleren via venapunctie (géén vingerprik vanwege mogelijke besmetting van het monster) na 2 of 3 toedieningen en ook om de 3–4 dagen tijdens de verdere behandeling.
• Bij een veranderende nierfunctie de serumconcentratie van tobramycine vaker controleren en reduceer zo nodig de dosering of pas het toedieningsinterval aan. Indien nodig de behandeling tijdelijk staken tot de serumconcentratie is gedaald < 2 microg/ml. Patiënten met een ernstig verminderde nierfunctie (serumcreatinine ≥ 177 micromol/l en ureum ≥ 14,3 mmol/l) waren niet geïncludeerd in het klinisch onderzoek.
• Patiënten met mitochondriale DNA-mutaties, in het bijzonder de nucleotide 1555 A>G substitutie in het 12S rRNA-gen, lopen mogelijk een groter risico op ototoxiciteit, zelfs als de serumspiegels binnen het aanbevolen bereik vallen. In geval van een familiaire voorgeschiedenis aan moeders kant van aminoglycoside-geïnduceerde doofheid of bekende mitochondriale DNA-mutaties in het 12S rRNA-gen een andere behandeling als alternatief voor aminoglycosiden overwegen.

De eerste dosis onder toezicht toedienen, na het gebruik van een bronchodilatator als dat onderdeel is van het huidige behandelschema van de patiënt, in verband met het risico op bronchospasmen. Meet de FEV₁ vóór en na inhalatie; bij klinische achteruitgang van de longfunctie additionele of een andere anti-pseudomonas behandeling overwegen. Maak een baten/risico-analyse bij bronchospasmen die door deze behandeling zijn geïnduceerd; bij een gebleken allergische reactie de behandeling staken. Het inhalatiepoeder geeft vaker aanleiding tot hoesten dan de vernevelvloeistof, vooral bij kinderen < 13 jaar; overweeg in geval van hoesten het gebruik van de vernevelvloeistof. Bij patiënten met ernstige actieve haemoptysis de voordelen van (het continueren van) de behandeling afwegen tegen risico's van het opwekken van verdere hemorragie.

Bij neuromusculaire stoornissen (zoals Parkinsonisme, myasthenia gravis) voorzichtig zijn vanwege de kans op verergering van spierzwakte als gevolg van een mogelijk curare-achtige werking op de neuromusculaire functie.

De ontwikkeling van antibiotica-resistente Pseudomonas aeruginosa en superinfecties met andere pathogenen zijn een potentieel risico. In klinische studies werden toenamen gezien in de aminoglycoside minimale inhibitoire concentraties (MIC) voor de onderzochte P. aeruginosa-isolaten. Deze MIC-toenamen waren grotendeels reversibel ten tijde van perioden zonder behandeling.

De veiligheid en effectiviteit zijn vastgesteld voor de langetermijnbehandeling van chronische pulmonale infectie door Pseudomonas aeruginosa tot een duur van 96 weken (12 cycli). Er zijn echter geen gegevens over de effectiviteit en veiligheid bij:

• kinderen jonger dan 6 jaar;
• een FEV₁ < 25% of > 75% van de voorspelde waarde (> 80% volgens de fabrikant van Tobi);
• kolonisatie met Burkholderia cepacia;
• status na orgaantransplantatie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Kruisovergevoeligheid met andere aminoglycosiden kan optreden; ga voor instelling van de behandeling na of er eerder overgevoeligheidsreacties op aminoglycosiden hebben plaatsgevonden (zie ook de rubriek Contra-indicaties).

Wanneer allergische alveolitis optreedt, de behandeling met geïnhaleerd liposomaal amikacine staken en een medisch passende behandeling instellen.

Bronchospasme is gemeld; bij een voorgeschiedenis van reactieve luchtwegaandoeningen, astma of bronchospasmen eerst een kortwerkende bronchodilatator gebruiken.

Exacerbatie van onderliggende longaandoening zoals (infectieuze) exacerbatie van COPD of bronchiëctasie is gemeld; wees voorzichtig met het starten van de behandeling bij patiënten met deze aandoeningen. Overweeg het staken van de behandeling met geïnhaleerd liposomaal amikacine bij tekenen van exacerbatie.

Ototoxiciteit (waaronder doofheid, (draai)duizeligheid, presyncope en oorsuizen) is gemeld. Controleer auditieve en vestibulaire functies bij alle patiënten. Frequente monitoring wordt geadviseerd bij patiënten met bekende of vermoedelijke auditieve of vestibulaire disfunctie. Overweeg de behandeling met geïnhaleerd liposomaal amikacine te staken bij het optreden van ototoxiciteit. Patiënten met mitochondriale DNA-mutaties, in het bijzonder de nucleotide 1555 A>G substitutie in het 12S rRNA-gen, lopen een groter risico op ototoxiciteit, zelfs als de serumspiegels binnen het aanbevolen bereik vallen. In geval van een familiaire voorgeschiedenis van aminoglycoside-geïnduceerde doofheid of bekende mitochondriale DNA-mutaties in het 12S rRNA-gen een andere behandeling als alternatief voor aminoglycosiden overwegen.

Controleer periodiek de nierfunctie bij alle patiënten, monitor frequenter bij patiënten met een pre-existent verminderde nierfunctie. Overweeg de behandeling met geïnhaleerd liposomaal amikacine te staken bij het optreden van nefrotoxiciteit.

Neuromusculaire stoornissen, zoals spierzwakte, perifere neuropathie en evenwichtsstoornis zijn gemeld. Aminoglycosiden kunnen spierzwakte verergeren vanwege een curare-achtig effect op de neuromusculaire verbinding. Gebruik bij patiënten met myasthenia gravis wordt daarom niet aanbevolen. Controleer patiënten met enige bekende of vermoede neuromusculaire stoornissen nauwlettend.

De werkzaamheid en veiligheid bij kinderen (< 18 jaar) zijn niet vastgesteld.

Overdosering

Symptomen

Bij toediening via aerosol ernstige heesheid. Bij accidenteel inslikken is toxiciteit onwaarschijnlijk (geringe absorptie in geval van een intact maag-darmstelsel). Bij abusievelijke intraveneuze toediening zijn oto- en nefrotoxiciteit en neuromusculaire blokkade waargenomen.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging na de inhalatie van tobramycine contact om met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Bij een bestaande verminderde nierfunctie, doofheid of vestibulaire stoornis, of bij verminderde neuromusculaire transmissie: verergering van de bestaande stoornis.

Neem voor meer informatie over een overdosering met geïnhaleerd liposomaal amikacine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Semisynthetisch aminoglycoside. Tobramycine verstoort de eiwitsynthese in de bacterie (door binding aan de 30S-subunit van het ribosoom) wat leidt tot een veranderde cel-permeabiliteit, progressieve disruptie van het celmembraan en uiteindelijk tot celdood. Het heeft een sterk bactericide werking.

Doorgaans gevoelig zijn: Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae en Staphylococcus aureus.

Gedurende chronische therapie kan de gevoeligheid van Pseudomonas aeruginosa afnemen via verschillende resistentiemechanismen. Kruisresistentie voor andere aminoglycosiden kan voorkomen.

Ongevoelig zijn: Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia en Alcaligenes xylosoxidans.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Amikacine in liposomale formulering. Amikacine is een semisynthetisch aminoglycoside met een sterk bactericide werking. Het bindt aan een specifiek receptoreiwit van de 30S-subeenheid van de bacteriële ribosomen en interfereert met een initiatiecomplex tussen messenger-RNA en de 30S-subeenheid. Dit leidt tot remming van de bacteriële eiwitsynthese. Een mechanisme van resistentie tegen amikacine in mycobacteriën lijkt een verband te hebben met mutaties in het rrs-gen van het 16S-ribosomaal RNA.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

tobramycine (inhalatie) hoort bij de groep aminoglycosiden.

• amikacine (inhalatie) (J01GB06) Vergelijk
• amikacine (intraveneus) (J01GB06) Vergelijk
• gentamicine (implantatie) (J01GB03) Vergelijk
• gentamicine (parenteraal) (J01GB03) Vergelijk
• tobramycine (systemisch) (J01GB01) Vergelijk

Groepsinformatie

amikacine (inhalatie) hoort bij de groep aminoglycosiden.

• amikacine (intraveneus) (J01GB06) Vergelijk
• gentamicine (implantatie) (J01GB03) Vergelijk
• gentamicine (parenteraal) (J01GB03) Vergelijk
• tobramycine (inhalatie) (J01GB01) Vergelijk
• tobramycine (systemisch) (J01GB01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• aminoglycosiden

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• aminoglycosiden

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Kinderformularium (NKFK)