cystische fibrose

Door neonatale screening naar cystische fibrose (CF) met behulp van de hielprik komt de ziekte voornamelijk aan het licht bij pasgeborenen. Dit brengt gezondheidswinst met zich mee, omdat na vroegtijdige opsporing snel kan worden begonnen met behandeling en medicatie 1.

Behandeling en controle vinden plaats in gezondheidscentra gespecialiseerd in CF. Een CF-behandelteam is multidisciplinair en kan bestaan uit een (kinder-)longarts (meestal hoofdbehandelaar), kinder-MDL-arts, KNO-arts, CF-verpleegkundige of -consulent, fysiotherapeut, diëtist, medisch maatschappelijk werker, psycholoog, medisch microbioloog en ziekenhuisapotheker 2. Voor een actueel overzicht van de CF-centra en hun multidisciplinaire teams zie NCFS.

Niet-medicamenteuze behandelingen

• Fysiotherapie met aandacht voor speciale ademhalingstechnieken om taai slijm uit de longen op te hoesten. Dit wordt ‘airway clearance therapy’ (ACT) genoemd.
• Conditietraining om de algemene weerstand te verhogen en de conditie van organen en spieren op peil te houden. Hierdoor kunnen obstipatie en luchtwegproblemen worden voorkomen en kan vastzittend taai slijm makkelijker worden opgehoest. Extra zuurstof kan tijdens trainingen nodig zijn, afhankelijk van de ernst van beschadiging van de longen.
• De voedingstoestand verbeteren met een calorierijk dieet en extra vitaminen. Sondevoeding is soms noodzakelijk 1 2 3.

Medicamenteuze behandelingen

Mucolytica

Van de slijmverdunnende middelen (mucolytica) geeft de NICE-richtlijn (2017) de voorkeur aan dornase alfa (rhDNase). Hypertone zoutoplossing (NaCl 3–7%) kan hieraan worden toegevoegd bij onvoldoende effect, of als monotherapie worden gegeven 3.

In de NICE-richtlijn heeft mannitol inhalatiepoeder een plaats. Dit middel is in Nederland echter niet in de handel.

Antibiotica

Antibiotica kunnen profylactisch, pre-emptief, als onderhoudsbehandeling, als behandeling van een symptomatische infectie en als eradicatietherapie bij luchtweginfecties gegeven worden.

De keuze van een antibioticum is afhankelijk van de verwekker, mate van kolonisatie, eerdere effecten van antibiotica bij de patiënt en het resistentiepatroon. Probeer voor het starten met een antibioticum de verwekker te identificeren, of pas de behandeling aan wanneer een specifieke bacterie geïdentificeerd is.

De meest voorkomende bacteriële verwekkers van longinfecties bij patiënten met CF (in 2020) zijn: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Stenothrophomonas maltophilia en Haemophilus influenzae 1.

CFTR-regulatoren

Voor de behandeling van CF bij patiënten ≥ 6 jaar met ten minste één F508del-mutatie in het CFTR-gen heeft ivacaftor/tezacaftor/elexacaftor in combinatie met ivacaftor de voorkeur ten opzichte van de andere CFTR-regulatoren én de standaard symptomatische behandeling. Voor de overige indicaties (d.w.z. CFTR-genmutaties zonder F508del-mutatie en patiënten < 6 jaar) kunnen de andere CFTR-regulatoren (lumacaftor/ivacaftor en ivacaftor monotherapie) worden voorgeschreven voor de indicaties waarvoor zij geregistreerd zijn 4. Zie hiervoor de geneesmiddelteksten, waar een link in de rubriek advies staat naar de bijlage 2-voorwaarden.

Voor de behandeling van CF bij patiënten van ≥ 6 maanden met een specifieke 'gating'-mutatie (genoemd in bijlage 2) of een R117H-mutatie in het CFTR-gen is er een therapeutische meerwaarde voor ivacaftor ten opzichte van standaard symptomatische behandeling.

Over het gebruik van CFTR-regulatoren is nog veel onzekerheid qua effectiviteit en veiligheid op lange termijn. Om doelmatig gebruik van de CFTR-regulatoren te stimuleren wordt er daarom geadviseerd om de behandeling regelmatig te evalueren aan de hand van de stopcriteria die worden gesteld in de Kwaliteitsstandaard Cystic Fibrosis (2019) 2

Toelichting

Voor de behandeling van CF bij patiënten van 1-5 jaar met een homozygote F508del mutatie heeft lumacaftor/ivacaftor een therapeutische meerwaarde ten opzichte van de standaard symptomatische behandeling en zorgt voor een klinisch relevante afname van de zweetchlorideconcentratie. Er zijn geen gegevens bekend over het effect van lumacaftor/ivacaftor op de longfunctie bij kinderen van 1-3 jaar. De gevonden verlaging van de zweetchlorideconcentratie bij kinderen van 1-5 jaar komt ongeveer overeen met de verlaging die gezien wordt bij volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar die lumacaftor/ivacaftor gebruikten. Om die reden is het aannemelijk dat het effect op de longfunctie en de pulmonale exacerbaties op de lange termijn, gelijk zal zijn aan het effect dat gevonden werd op deze uitkomstmaten bij patiënten vanaf 12 jaar.

Er zijn geen gegevens bekend over het effect van ivacaftor op de longfunctie bij kinderen van 6 maanden tot 6 jaar. In open-label enkelarmige studies werd gevonden dat het gebruik van ivacaftor bij kinderen van 6 maanden tot 6 jaar zorgde voor een klinisch relevante verlaging van de zweetchlorideconcentratie. De gevonden verlaging van de zweetchlorideconcentratie bij kinderen van 6 maanden tot 6 jaar komt ongeveer overeen met de verlaging die gezien wordt bij volwassenen en kinderen ≥ 6 jaar die ivacaftor gebruikten. Om die reden is het aannemelijk dat het effect op de longfunctie en de pulmonale exacerbaties op de lange termijn gelijk zullen zijn aan het effect dat gevonden werd op deze uitkomstmaten bij patiënten ≥ 6 jaar.

Overige middelen

• Geef pancreatine suppletie aan patiënten met exocriene pancreas-insufficiëntie 3.
• Geef ursodeoxycholzuur als behandeling van cholesterolgalstenen 3. Cholesterolgalstenen kunnen ontstaan door een tekort aan galzuren en teveel cholesterol.
• Deficiënties van vet-oplosbare vitaminen zoals vitamine A, D, E en K dienen gesuppleerd te worden 3. Start bij exocriene pancreasinsufficiëntie direct na de diagnose met suppletie van de vet-oplosbare vitaminen 2.

Vaccinaties

Het RIVM Rijksvaccinatieprogramma (waarin vaccinatie tegen Haemophilus influenzae, pneumokokken en Neisseria meningitidis C zitten) dient gevolgd te worden. Daarbij komen alle CF-patiënten vanaf de leeftijd van 6 maanden in aanmerking voor de jaarlijkse influenza-vaccinatie (griepprik) 2.