triptoreline

Samenstelling

Advies

Zie voor de behandeling van prostaatcarcinoom de geldende behandelrichtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Urologie op richtlijnendatabase.nl.

Zie voor de behandeling van borstkanker (mammacarcinoom) de geldende behandelrichtlijn op de richtlijnendatabase.nl.

Behandel endometriose-gerelateerde pijn farmacologisch met een analgeticum (paracetamol en/of een NSAID) en/of een gecombineerd hormonaal anticonceptivum of progestageen (oraal, IUD, implantaat). In de tweedelijnszorg kan een gonadoreline-agonist worden gegeven. Overweeg operatieve behandeling afhankelijk van individuele voorkeur, effectiviteit en risico’s.

Fertiliteitsbehandeling vindt plaats in de tweede- of derdelijnszorg. Medicamenteuze ovulatie-inductie wordt toegepast bij ovulatiestoornissen zoals polycysteus ovarium syndroom (PCOS). Bij de behandeling van PCOS is letrozol (offlabel) eerste en clomifeen tweede keus. Andere fertiliteitsbehandelingen, die bij diverse indicaties kunnen worden toegepast, zijn intra‐uteriene inseminatie (met of zonder milde ovariële hyperstimulatie), in-vitro fertilisatie (IVF) en intracytoplasmatische sperma‐injectie (ICSI). Bij IVF/ICSI vindt gecontroleerde ovariële hyperstimulatie plaats met gonadotrofinen, in combinatie met gonadoreline-agonisten of gonadoreline-antagonisten, afhankelijk van het gekozen schema.

Indicaties

• Lokaal gevorderd of gemetastaseerd hormoonafhankelijk prostaatcarcinoom.
• Hoog-risico gelokaliseerd of lokaal gevorderd hormoonafhankelijk prostaatcarcinoom, in combinatie met radiotherapie.
• Als adjuvante behandeling, in combinatie met tamoxifen of een aromataseremmer, van hormoonreceptor-positief mammacarcinoom in een vroegtijdig stadium bij vrouwen met een hoog risico op recidief en een bevestigde premenopauzale status na beëindiging van de chemotherapie.
• Preoperatief, ter reductie van de myoom-grootte om symptomen van bloedingen en pijn bij symptomatische uteriene myomen te verminderen.
• Symptomatische endometriose, bevestigd door middel van laparoscopie, indien operatieve behandeling niet primair is geïndiceerd.
• Centrale pubertas praecox:
  • Decapeptyl 'CR': bij meisjes < 9 jaar, jongens < 10 jaar;
  • Pamorelin: bij kinderen van ≥ 2 jaar met eerste symptomen bij meisjes < 8 jaar en bij jongens < 10 jaar.
• Down-regulatie van de hypofyse vóór en tijdens gecontroleerde ovariële hyperstimulatie bij kunstmatige voortplantingstechnieken.
• In combinatie met psychotherapie: vermindering van seksuele drift bij volwassen mannen met ernstige seksuele afwijkingen.

Gerelateerde informatie

• endometriose
• fertiliteitsbehandeling

Doseringen

Bij een verminderde nier- of leverfunctie is geen dosisaanpassing nodig.

NB: De plaats van injectie iedere keer wisselen. Intravasculaire injectie van de preparaten met verlengde afgifte absoluut vermijden.

Bijwerkingen

Bij aanvang van de behandeling, ten gevolge van voorbijgaande stijging van testosteron- of oestrogeenconcentratie (gedurende 1–2 weken): toename van symptomen van prostaatkanker (urinaire symptomen, metastatische pijn); toename van symptomen van endometriose (bekkenpijn, dysmenorroe).

Langdurig gebruik kan leiden tot botverlies (zie Waarschuwingen en voorzorgen).

Bij mannen

Zeer vaak (> 10%): verminderd libido. Botpijn, rugpijn, paresthesie in de onderste ledematen. Dysurie. Erectiestoornis (waaronder ejaculatiestoornis). Hyperhidrose. Opvliegers. Asthenie.

Vaak (1-10%): overgevoeligheid. Depressie, stemmingswisselingen, prikkelbaarheid, slaapstoornis. Hoofdpijn, duizeligheid. Droge mond, misselijkheid. Myalgie, artralgie, pijn in ledematen. Gynaecomastie, bekkenpijn. Hypertensie. Vermoeidheid, reactie op de injectieplaats (o.a. pijn, erytheem en ontsteking), oedeem, gewichtstoename.

Soms (0,1-1%): anafylactische reactie. Verandering in eetlust, diabetes mellitus, jicht, hyperlipidemie. Tinnitus, vertigo, paresthesie. Visuele beperking. Embolie, trombocytose. Palpitaties. Verergerd astma, dyspneu, epistaxis. Braken, buikpijn, obstipatie, diarree. Hypotrichose, alopecia, acne, erytheem, jeuk, huiduitslag, urticaria. Spierkramp, spierzwakte. Nycturie, urineretentie. Testisatrofie, pijn in testes, borstpijn. Gewichtsafname, lethargie, slaperigheid, perifeer oedeem, rillingen. Stijging leverenzymwaarden, stijging bloedcreatinine en -ureum.

Zelden (0,01-0,1%): nasofaryngitis. Verwardheid, verminderde activiteit, euforie. Geheugenstoornis. Hypotensie. Orthopneu. Dysgeusie, flatulentie. Blaren, purpura. Stijfheid van gewrichten of spieren, zwelling van gewrichten, osteoartritis. Moeite met staan, griepachtige ziekte, koorts.

Verder zijn gemeld: angst. Maagpijn. Angioneurotisch oedeem. Urine-incontinentie. QT-verlenging. Hypofysaire apoplexie (na initiële toediening bij patiënten met een hypofyse-adenoom).

Bij langetermijnbehandeling met GnRH-agonisten in combinatie met radiotherapie kunnen meer bijwerkingen optreden, voornamelijk gastro-intestinaal en gerelateerd aan radiotherapie.

Bij vrouwen

Zeer vaak (> 10%): slaapstoornis, stemmingsstoornis, verminderd libido. Hoofdpijn. Opvliegers. Acne, hyperhidrose, seborroe. Borstaandoening, vaginale bloeding of onttrekkingsbloeding (in de eerste maand van het gebruik), dyspareunie, bekkenpijn, vulvovaginale droogte. Asthenie.

Vaak (1-10%): overgevoeligheid. Depressie, zenuwachtigheid. Duizeligheid. Misselijkheid, buikpijn. Artralgie, spierspasmen, pijn in ledematen. Pijnlijke borsten. Reactie op de injectieplaats (o.a. pijn, zwelling, erytheem en ontsteking), perifeer oedeem, vermoeidheid, gewichtstoename.

Soms (0,1-1%): verminderde eetlust, vochtretentie. Emotionele labiliteit, angst, desoriëntatie. Dysgeusie, hypo-esthesie, syncope, geheugenstoornis, aandachtstoornis, paresthesie, tremor. Droge ogen, visuele beperking. Vertigo. Palpitaties. Dyspneu, epistaxis. Droge mond, aften in de mond, braken, opgezette buik, flatulentie. Alopecia, hirsutisme, onychoclase, droge huid, jeuk, huiduitslag. Rugpijn, myalgie. Coïtale bloeding, cystokèle, menstruatiestoornis, ovariumcyste, vaginale afscheiding. Gewichtsverlies.

Verder zijn gemeld: anafylactische shock. Verwardheidstoestand. Hypertensie. Diarree. Angioneurotisch oedeem. Urticaria. Verlies van botmineraaldichtheid, spierzwakte. Koorts, malaise. Stijging leverenzymwaarden, stijging cholesterol.

Bij toepassing bij kunstmatige voortplantingstechnieken kan de combinatie met gonadotrofinen leiden tot ovariële hyperstimulatie en hypertrofie.

Tevens bij vrouwen met borstkanker, in combinatie met tamoxifen of een aromataseremmer

Zeer vaak (> 10%): aandoening van de skeletspieren (in combinatie met een aromataseremmer of tamoxifen: 89% resp. 76%), osteoporose (in combinatie met een aromataseremmer of tamoxifen: 39% resp. 25%). Urine-incontinentie. Hypertensie.

Vaak (1-10%): diabetes mellitus, hyperglykemie. Fractuur. Embolie.

Soms (0,1-1%): myocardischemie. Cerebrale ischemie, bloeding in het centraal zenuwstelsel.

Zelden (0,01-0,1%): QT-verlenging.

Verder is gemeld: hypofysaire apoplexie (na initiële toediening bij patiënten met een hypofyse-adenoom).

Bij kinderen

Zeer vaak (≥ 10%): lichte tot matige vaginale bloeding, waaronder onttrekkingsbloeding (in de eerste maand).

Vaak (1-10%): buikpijn. Reactie op de injectieplaats (erytheem, ontsteking, pijn). Overgevoeligheid. Gewichtstoename. Hoofdpijn. Stemmingswisseling, depressie. Acne. Opvliegers.

Soms (0,1-1%): anafylactische reactie. Gezichtsstoornissen. Misselijkheid, braken, obstipatie. Malaise. Obesitas. Nekpijn. Borstpijn. Epistaxis. Jeuk, huiduitslag, urticaria.

Verder zijn gemeld: myalgie. Idiopathische intracraniële hypertensie. Nervositeit, (affectie) labiliteit. Angioneurotisch oedeem, alopecia, erytheem. Epifysiolyse capitis femoris, spierzwakte. Genitale bloeding. Hypertensie, stijging prolactine in bloed.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die de afgifte van gonadotrofinen uit de hypofyse beïnvloeden.

Androgeendeprivatietherapie kan het QT-interval verlengen; wees voorzichtig met gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (o.a. amiodaron, disopyramide, domperidon, ibutilide, kinidine, methadon, sotalol, macrolide antibiotica, chinolonen, imidazool–antimycotica, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica).

Zwangerschap

Bij de meeste geregistreerde indicaties niet van toepassing.

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Er is een theoretisch risico op abortus of foetale afwijkingen. Accidenteel gebruik van gonadoreline-agonisten bij een beperkt aantal zwangeren heeft niet tot schadelijke effecten geleid.

Advies: Gebruik ontraden.

Overige: Vóór aanvang van de behandeling zwangerschap uitsluiten. Bij andere toepassing dan IVF: Een potentieel vruchtbare vrouw dient adequate niet-hormonale anticonceptie toe te passen totdat de menstruatie terugkeert.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in moedermelk: Onbekend. Nadelige effecten op de zuigeling zijn niet waarschijnlijk, omdat gonadoreline-agonisten in zeer geringe hoeveelheden worden opgenomen in het maag-darmkanaal van de zuigeling.

Advies: Er kan geen advies worden gegeven, vanwege onvoldoende gegevens.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• overgevoeligheid voor GnRH-analogen;
• bij vermindering van seksuele drift bij mannen: ernstige osteoporose;
• bij mammacarcinoom bij premenopauzale vrouwen: starten van een aromataseremmer voordat adequate ovariële suppressie met triptoreline is bereikt.

Waarschuwingen en voorzorgen

Algemeen

Er is meer kans op (ernstige) depressie bij behandeling met gonadoreline-agonisten; de patiënt hiervoor waarschuwen. Bij het optreden van symptomen een geschikte behandeling inzetten. Controleer patiënten met depressie (in de voorgeschiedenis) nauwlettend.

Gebruik kan gepaard gaan met toegenomen botverlies (ca. 1%/maand tijdens 6 mnd. behandeling), en leiden tot osteoporose en toename van de kans op botfracturen. Risicofactoren zijn o.a. chronisch alcoholmisbruik, roken, langdurig gebruik van anti-epileptica of corticosteroïden, osteoporose in de familie-anamnese en ondervoeding. Bij aanwezigheid van risicofactoren de baten en nadelen van de therapie zorgvuldig afwegen. Voorafgaande en tijdens de behandeling de botdichtheid controleren. Zonodig zijn preventief veranderingen van levensstijl en adequate inname van calcium en vitamine D via de voeding van belang. Gelijktijdig gebruik van een bisfosfonaat kan het botverlies verminderen. Na staken van de behandeling met triptoreline neemt de botdichtheid meestal binnen 6–9 maanden weer grotendeels toe.

Behandeling kan een hypofyse-adenoom aan het licht brengen zich uitend in hypofysaire apoplexie met als kenmerken: plotselinge hoofdpijn, gezichtsstoornissen, oftalmoplegie, braken, veranderingen in de mentale toestand en soms cardiovasculaire shock.

Secundaire lymfocytose kan optreden bij behandeling en lijkt te wijzen op de betrokkenheid van gonadale hormonen bij de involutie van de thymus.

Voor mannen

Androgeendeprivatietherapie kan het QT-interval verlengen. Bij aanwezigheid van risicofactoren voor QT-verlenging zoals hypocalciëmie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, relevante hartziekte, bradycardie, comedicatie met geneesmiddelen die QT-interval verlengen en congenitaal of verworven QT-verlenging: het gebruik afwegen. Tevens is door androgeendeprivatie de kans op metabole veranderingen of hart- en vaatziekten mogelijk toegenomen; bij patiënten met veel kans daarop, het gebruik afwegen.

Bij prostaatcarcinoom: In de eerste weken van behandeling kunnen de symptomen (vnl. kankergerelateerde pijn zoals botpijn, soms urinewegobstructie, achteruitgang nierfunctie, spiervermoeidheid, lymfatisch oedeem van de benen en neurologische compressie met spierzwakte en paresthesieën van de benen) toenemen als gevolg van de tijdelijk verhoogde testosteronconcentratie in het plasma; combinatie met anti-androgenen aan het begin van de behandeling kan deze reacties grotendeels voorkomen. Extra voorzichtig zijn bij metastasen in urinewegen of wervels; urinewegobstructie en wervelcompressie zijn in enkele gevallen bij het begin van de therapie opgetreden. Het therapeutische effect controleren aan de hand van het prostaatspecifiek antigeen (PSA) en de plasmatestosteronspiegel (max. 1 nanog/ml). De duur van de behandeling van androgeendeprivatie-therapie voor patiënten met hoog-risico gelokaliseerd of lokaal gevorderd prostaatcarcinoom die radiotherapie ontvangen, is 2–3 jaar. De behandeling met een GnRH-agonist dient te worden voortgezet bij patiënten met gemetastaseerd, castratieresistent prostaatcarcinoom die niet operatief zijn gecastreerd en die ook abirateron of enzalutamide krijgen.

Bij vermindering seksuele drift: De behandeling moet begonnen en gecontroleerd worden door een psychiater. Door de initiële verhoging van de testosteronspiegels kan in het begin van de behandeling een toename van de seksuele drift optreden. Dit kan tevens optreden bij het stopzetten van de behandeling door een toegenomen gevoeligheid voor testosteron. In verband hiermee, toevoeging van een anti-androgeen overwegen bij het begin en het staken van behandeling.

Voor vrouwen

Bij mammacarcinoom: Vóór starten van triptoreline (na chemotherapie) de premenopauzale status bevestigen, op basis van de bloedspiegels van estradiol en FSH; dit om onnodige behandeling te vermijden in geval van chemotherapie-geïnduceerde menopauze. Vóór start van een aromataseremmer ovariële suppressie door triptoreline bevestigen door lage bloedspiegels van estradiol en FSH. Herhaal deze metingen om de 3 maanden tijdens combinatietherapie met een aromataseremmer; wees bedacht op reboundstijging van de oestrogeenspiegel onder invloed van de aromataseremmer. De FSH-spiegel is laag bij een gonadotrofine-geïnduceerde menopauze, in tegenstelling tot bij een natuurlijke menopauze. Bij staken van de behandeling met triptoreline, ook de aromataseremmer staken binnen 1 maand na de laatste toediening van triptoreline. Controleer regelmatig de bloedglucosespiegel, wegens de kans op hyperglykemie en diabetes. Controleer regelmatig cardiovasculaire risicofactoren en bloeddruk, wegens de kans op hypertensie.

Bij endometriose of uteriene myomen: Tijdens behandeling blijft de menstruatie uit, deze treedt weer op 7–12 weken na de laatste injectie. Bij optreden van metrorragie tijdens behandeling (uitgezonderd in de eerste maand) de plasma-oestrogeenspiegel controleren. Indien deze < 50 picog/ml is, geassocieerde organische laesies uitsluiten. Gedurende behandeling de uterus- en myoomomvang bepalen door echoscopie. Een disproportioneel snelle reductie van de uterusgrootte ten opzichte van de reductie van het myoomweefsel kan (in zeldzame gevallen) leiden tot bloedingen en sepsis.

Bij gecontroleerde ovariële hyperstimulatie: ovulatie-inductie dient onder zorgvuldige medische controle plaats te vinden om het risico van hyperstimulatie van de ovaria zoveel mogelijk te beperken. Bij kunstmatige voortplantingstechnieken is er meer kans op ectopische en meerlingzwangerschap.

Voor kinderen

Vóór behandeling pseudopubertas praecox (gonadale tumor, bijniertumor of hyperplasie) en gonadotrofine-onafhankelijke pubertas praecox (testiculaire toxicose, familiaire Leydig cel hyperplasie) uitsluiten.

Gebruik bij kinderen met progressieve hersentumoren zorgvuldig overwegen.

Bij meisjes kan in de eerste maand vaginale bloeding met lichte of matige intensiteit optreden. De toekomstige reproductieve functie en vruchtbaarheid lijken niet te worden beïnvloed door behandeling met GnRH-agonisten, maar voldoende gegevens ontbreken nog. Bij de meeste meisjes treedt regelmatige menstruatie gemiddeld 1 jaar na staken van de behandeling op.

Idiopathische intracraniële hypertensie (IIH) is gemeld. Waarschuw de patiënt voor symptomen van IIH, waaronder ernstige of terugkerende hoofdpijn, zichtstoornissen en tinnitus. Overweeg het gebruik van triptoreline te staken bij optreden van IIH.

De piekbotmassa in de late adolescentie lijkt niet door de behandeling beïnvloed te worden.

Na staken van de behandeling kan een verschoven femorale epifyse worden gezien.

Eigenschappen

Gonadoreline (GnRH-)agonist. Sterkwerkend, synthetisch analogon van het hypothalamushormoon gonadoreline(LH-RH). Triptoreline zet de hypofyse aan tot productie van LH en FSH. Bij voortgezet gebruik treedt echter suppressie op door uitputting en ongevoelig worden van de gonadotrope hypofysecellen; hierdoor daalt bij mannen de testosteronspiegel na circa 2-4 weken tot castratieniveau, bij vrouwen daalt de oestrogeenspiegel tot postmenopauzale waarden. Bij kunstmatige voortplantingstechnieken maakt down-regulatie met triptoreline vóór de behandeling met gonadotrofinen een betere controle van de ovulatie-inductie mogelijk. Bij kinderen worden zowel de basale als de GnRH-gestimuleerde LH- en FSH-spiegels onderdrukt.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

triptoreline hoort bij de groep gonadoreline-agonisten.

• busereline (L02AE01) Vergelijk
• gonadoreline (H01CA01) Vergelijk
• gosereline (L02AE03) Vergelijk
• leuproreline (L02AE02) Vergelijk
• nafareline (H01CA02) Vergelijk

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• gonadoreline-agonisten

Indicaties

• endometriose
• fertiliteitsbehandeling

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)