fertiliteitsbehandeling

Er zijn verschillende fertiliteitsbehandelingen mogelijk in de tweedelijnszorg, afhankelijk van de gestelde diagnose. De belangrijkste zijn ovulatie‐inductie, intra‐uteriene inseminatie (IUI), in‐vitro fertilisatie (IVF) en intracytoplasmatische sperma‐injectie (ICSI, variant van IVF). De medicamenteuze ondersteuning bij deze behandelingen wordt in deze tekst besproken.

Bij azoöspermie is er de mogelijkheid om zaadcellen via een operatieve ingreep te verkrijgen uit de bijbal (MESA; microchirurgische epididymale sperma extractie). Een variant hierop is testiculaire sperma extractie (TESE), waarbij de zaadcellen uit de teelbal (testikel) komen. Bruikbare zaadcellen worden ingevroren en opgeslagen voor een ICSI-behandeling op een later moment 1.

Fertiliteitsbehandelingen geven géén garantie op een succesvolle zwangerschap. Het percentage doorgaande zwangerschappen van alle gestarte IVF/ICSI-cycli in Nederland bedroeg in 2020 42% 2.

Fertiliteitsbehandelingen kunnen risico’s met zich meebrengen; bij zowel ovulatie-inductie als gecontroleerde ovariële hyperstimulatie is er meer kans op een meerlingzwangerschap. Bij gecontroleerde ovariële hyperstimulatie is er ook risico op het ontwikkelen van het ovarieel hyperstimulatiesyndroom (OHSS).

Een meerlingzwangerschap brengt extra risico’s met zich mee voor moeder en kinderen, zoals vroeggeboorte, het achterblijven in groei, hoge bloeddruk en anemie 3. Bij IVF/ICSI-behandelingen is het meerlingpercentage in 2020 3% 2 (ter vergelijking: zonder fertiliteitsbehandeling is de kans op een spontane meerlingzwangerschap ca. 1,5% 3).

Het ovarieel hyperstimulatiesyndroom is een complicatie van een fertiliteitsbehandeling, waarbij de ovaria meerdere follikels produceren en er verhoogde vascularisatie van de ovaria ontstaat. Door deze overmatige groei kan (tijdelijke) schade ontstaan aan de bloedvaten van de ovaria; deze gaan vocht lekken wat in de interstitiële ruimte terecht komt. Symptomen zijn o.a. een opgezette buik, buikpijn, misselijkheid of braken, sterke gewichtstoename, benauwdheid en duizelingen. De kans op OHSS bij medicatie die de eicelrijping bevordert is ca. 2% 4 5.

Niet-medicamenteus beleid

Voorafgaand aan fertiliteitsbehandelingen is het van belang om de vrouw (het paar) zo goed mogelijk geïnformeerd en zo gezond mogelijk aan een zwangerschap te laten beginnen. Besteed aandacht aan:

• gezonde voeding;
• gewichtsreductie bij overgewicht of obesitas;
• stoppen met roken en alcohol;
• voldoende lichaamsbeweging;
• optimaliseren van de psychische gezondheid.

Bij vrouwen met polycysteus ovarium syndroom (PCOS) wordt verder aanbevolen om tijdens de zwangerschap de glucosehuishouding te monitoren, in verband met een verhoogd risico op diabetes gravidarum en diabetes mellitus 6.

Medicamenteuze ovulatie-inductie (bij PCOS)

Bij vrouwen met PCOS en verminderde vruchtbaarheid door anovulatie wordt ovulatie-inductietherapie toegepast, medicamenteus of operatief 6. De adviezen hieronder betreffen medicamenteuze ovulatie-inductie.

Orale ovulatie-inductie

Gebruik letrozol (offlabel) als middel van eerste keuze bij anovulatoire vrouwen met PCOS, die geen andere fertiliteitsbelemmerende aandoening hebben. De kans op een zwangerschap en een levend geboren kind is hoger dan bij clomifeen. Aangezien letrozol offlabel wordt toegepast, moet de vrouw goed worden voorgelicht over de bewijskracht en de bijwerkingen van het middel (zie de richtlijnmodule 'Behandeling vruchtbaarheidsproblemen bij PCOS' 6).

Kies voor clomifeen als letrozol niet beschikbaar is, of niet gewenst wordt omdat het gebruik offlabel is. Clomifeen is geregistreerd voor anovulatoire subfertiliteit. Behandeling met clomifeen vereist specialistische zorg.

Metformine wordt offlabel toegepast bij PCOS om verschillende redenen. Het wordt naast leefstijladviezen gegeven als behandeling voor overgewicht of obesitas, hirsutisme en het metabool syndroom. Overweeg metformine in combinatie met clomifeen ter bevordering van ovulatie-inductie bij PCOS en overgewicht. Aangezien metformine offlabel wordt toegepast, moet de vrouw goed worden voorgelicht over de bewijskracht en de bijwerkingen van het middel (zie de richtlijnmodule 'Behandeling vruchtbaarheidsproblemen bij PCOS' 6).

Gonadotrofinen

Overweeg ovulatie-inductie met gonadotrofinen als tweedelijnstherapie bij anovulatoire vrouwen met PCOS, zonder andere fertiliteitsbelemmerende factoren, waarbij ovulatie-inductie met orale middelen niet heeft geleid tot conceptie of wanneer vrouwen wegens ernstige bijwerkingen orale medicatie niet kunnen verdragen. Nadelen zijn dat behandeling met gonadotrofinen dagelijkse injecties vereist en intensieve monitoring met echografie; daarnaast neemt de kans op een meerlingzwangerschap toe en zijn de kosten hoger dan die van orale middelen.

De volgende gonadotrofinen zijn geregistreerd voor ovulatie-inductie:

• follitropine alfa
• follitropine bèta
• follitropine delta
• follitropine/lutropine
• lutropine
• menopauzegonadotrofine
• urofollitropine

IUI

Een IUI-behandeling kan zowel in een natuurlijke cyclus als in een gestimuleerde cyclus plaatsvinden. Als voor milde ovariële hyperstimulatie (MOH) wordt gekozen, dan worden de ovaria gestimuleerd met FSH-injecties (follitropine of menopauzegonadotrofine). Follikelgroei wordt gemonitord door middel van vaginale echoscopie. Als de follikel groot genoeg is, wordt de ovulatie in gang gezet door een hCG-injectie. De ovulatie zal dan 38-40 uur later plaatsvinden. De inseminatie wordt net hiervoor gepland. Op dezelfde dag heeft de man vers sperma ingeleverd. Het sperma wordt in het laboratorium opgewerkt om zo veel mogelijk goed bewegende zaadcellen te verkrijgen 7.

Er kunnen tussen de 3 en 9 cycli IUI+MOH worden geadviseerd, alvorens over te gaan op IVF 8.

IVF/ICSI

IVF wordt uitgevoerd in een IVF-centrum. Een behandelcyclus heeft één episode van gecontroleerde ovariële hyperstimulatie, gevolgd door een eicelpunctie en één moment van terugplaatsing van embryo’s, en eindigt met zwangerschap of menstruatie. Het aantal cycli dat uiteindelijk wordt doorlopen is afhankelijk van de kans op zwangerschap en verschilt per subfertiel paar.

Hieronder worden globaal de 5 stappen van een IVF-behandelcyclus beschreven 4 7.

1. Starten

Bij de conventionele behandeling bij IVF – het lange schema - wordt een gonadoreline-agonist aan het begin van de behandeling gegeven om 'down'-regulatie van de hypofyse (GnRH-receptoren) te bewerkstelligen. Hierdoor worden endogene regulatiemechanismen tijdens de ovulatie uitgeschakeld en wordt een endogene LH-piek voorkomen. Na ongeveer een week wordt ovariële stimulatie gestart met een gonadotrofine; zie stap 2. De volgende middelen zijn in Nederland geregistreerd: nafareline en triptoreline.

Een lang schema heeft verschillende voordelen ten opzichte van een kort schema (zie hierna). Zo wordt er in de praktijk een krachtigere onderdrukking gezien van de LH-piek en vinden er minder escape-ovulaties plaats. Het lange schema is bewezen gunstiger in het geval van endometriose of bij oudere patiënten. Daarbij is een agonist een krachtigere onderdrukker waardoor ovariumpuncties makkelijker in te plannen zijn.

In plaats van een gonadoreline-agonist kan gebruik worden gemaakt van een gonadoreline-antagonist, dit is het korte schema. De volgorde is dan andersom. De behandeling start met toediening van een gonadotrofine (zie stap 2) en vanaf dag 5 of 6 van de ovariële stimulatie wordt een gonadoreline-antagonist gegeven, ter preventie van een endogene LH-piek. De volgende middelen zijn in Nederland geregistreerd: cetrorelix en ganirelix.

2. Gecontroleerde ovariële hyperstimulatie

Het stimuleren van de groei van meerdere follikels gebeurt door subcutane toediening van natuurlijke of synthetische gonadotrofinen zoals:

• follitropine (FSH) (follitropine alfa, follitropine bèta, follitropine delta, urofollitropine)
• menopauzegonadotrofine

FSH zorgt voor groei en rijping van follikels en productie van oestrogeen. Menopauzegonadotrofine heeft FSH- en LH-activiteit; het biologische effect komt voornamelijk overeen met dat van FSH.

Follikelgroei wordt regelmatig gemonitord door middel van vaginale echoscopie en soms door controle van plasma-estradiol, geproduceerd door de ovaria. Wanneer de follikels gerijpt zijn, meestal binnen 1-2 weken, worden de gonadoreline-agonist of antagonist en het gonadotrofine gestaakt. En wordt een éénmalige injectie met hCG (choriongonadotrofine of choriongonadotropine alfa) gegeven om de ovulatie op te wekken en het begin van de luteïnisatie van de follikel te induceren. hCG heeft de werking van het luteïniserend hormoon (LH).

3. Eicelpunctie

Binnen 36 uur na de hCG-injectie worden de rijpe follikels trans-vaginaal onder echoscopisch zicht leeggezogen om de eicellen te verkrijgen. Na de punctie start ondersteuning van de luteale fase, waarbij het endometrium wordt voorbereid op plaatsing van het embryo. De volgende middelen zijn in Nederland hiervoor geregistreerd: choriongonadotrofine, dydrogesteron en progesteron (vaginaal, of anders parenteraal).

Op dezelfde dag als de punctie levert de man vers sperma in. Het sperma wordt in het laboratorium opgewerkt om zo veel mogelijk goed bewegende zaadcellen te verkrijgen.

4. In-vitrofertilisatie

In het laboratorium worden de eicellen en zaadcellen bij elkaar gebracht voor bevruchting. Indien is gekozen voor ICSI dan vindt op dit moment de intracytoplasmatische injectie van de zaadcel in de eicel plaats.

5. Embryotransfer

Als er bevruchting is opgetreden wordt drie tot vijf dagen na de punctie één embryo in de uterus geplaatst. Na de plaatsing kan de vrouw progesteron blijven gebruiken om de kans op innesteling te verhogen.

Zijn er meer embryo’s ontstaan dan bestaat de mogelijkheid deze in te vriezen voor een volgende poging (cryopreservatie). Slechts bij uitzondering – hogere leeftijd vrouw of een derde eicelpunctie – kan ervoor gekozen worden om twee embryo’s tegelijkertijd terug te plaatsen. De Embryowet 9 biedt aanvullende informatie.